ATT LEVA PÅ NYTT EFTER EN HJÄRTINFARKT

Hälsa och samhälle ATT LEVA PÅ NYTT EFTER EN HJÄRTINFARKT EN LITTERATURSTUDIE OM DE FAKTORER SOM INVERKAR VID LIVSSTILSFÖRÄNDRINGAR EFTER EN HJÄRTINFARKT KATARINA V ANDERSSON PETRA GUSTAFSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

ATT LEVA PÅ NYTT EFTER EN HJÄRTINFARKT EN LITTERATURSTUDIE OM DE FAKTORER SOM INVERKAR VID LIVSSTILSFÖRÄNDRINGAR EFTER EN HJÄRTINFARKT KATARINA V ANDERSSON PETRA GUSTAFSSON Andersson, K & Gustafsson, P. Att leva på nytt efter en hjärtinfarkt. En litteraturstudie om de faktorer som inverkar vid livsstilsförändringar efter en hjärtinfarkt. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. För många människor innebär en hjärtinfarkt en tro på att det är slut med det yrkesverksamma livet, fritidsaktiviteter och samliv. Flertalet av de riskfaktorer som orsakat hjärtinfarkten anses gå att förändra genom att ändra på personens livsstil. Dock är det många personer som har svårt att ta tag i sådana förändringar efter infarkten. En fungerande relation mellan vårdgivare och patient ligger till grund för att omvårdnads- och förändringsprocessen ska bli så fulländad som möjligt. Syftet med litteraturstudien är att beskriva de faktorer som inverkar på patienters livsstilsförändringar efter en hjärtinfarkt samt beskriva vilken betydelse sjuksköterskans stödjande och vägledande roll har för dessa patienter. Detta är en klassisk litteraturstudie som baseras på elva vetenskapliga artiklar. De teman som växte fram under arbetets gång är undervisning, stöd och motivation, och coping. Resultatet visar att personer som drabbas av en hjärtinfarkt påverkas av flertalet faktorer, där undervisning är den huvudsakliga faktorn. Även vårdpersonal och anhöriga har en viktig och stödjande roll vid förändring av livsstilen. Nyckelord: Coping, hjärtinfarkt, livsstilsförändring, sjuksköterska, socialt stöd, undervisning. 1

TO LIVE AGAIN AFTER AN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION A LITERATURE REVIEW ABOUT FACTORS THAT INFLUENCE WITH LIFESTYLE CHANGES AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION KATARINA V ANDERSSON PETRA GUSTAFSSON Andersson, K & Gustafsson, P. To live again after an acute myocardial infarction. A literature review about factors that influence with lifestyle changes after acute myocardial infarction. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006. To many people it s a belief that an acute myocardial infarction is the end of their career, social life and most sport activities as well. The majority of the risk factors that is caused by an acute myocardial infarction are considered to be changeable by altering a person s lifestyle. Unfortunately there is a quite a few people that have difficulty s making such changes on there own after an acute myocardial infarction. A working relationship between caregiver and patient is the basic ground for the healthcare- and changing process to be as complete possible. The aim of this literature review is to describe the factors that influence a patients lifestyle changes after an acute myocardial infarction and also to describe what meaning the nurses supportive and guiding role has for these patients. This is a classic literature review that is based on eleven scientific articles. The themes that emerged during the writing of this review are teaching, support and motivation, and coping. The result shows that people that had an acute myocardial infarction are often affected by multiple factors, where education is the main factor. Even healthcare personal and relatives has an important and also a supportive role in the change of lifestyle. Keywords: Coping, myocardial infarction, lifestyle changes, nurse, social support, teaching. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 5 Definition 5 Riskfaktorer 5 Epidemiologi 5 Patofysiologi 5 Symtomatologi 6 Farmakologisk behandling 6 Icke farmakologisk behandling 7 Livsstilsförändring 7 Sjuksköterskan 8 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 9 Lagstiftning 9 Socialt stöd 10 Coping 10 Patientundervisning 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 TEORETISK REFERENSRAM 12 METOD 12 Datainsamling 12 Dataanalys 12 RESULTAT 13 Undervisning 13 Professionell undervisning 14 Betydelsefull undervisning 15 Sjuksköterskan 15 Stöd och motivation 16 Socialt stöd 16 Brist på socialt stöd 17 Coping 17 Stress 17 Copingstrategier 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Professionell undervisning 20 Betydelsefull undervisning 21 Sjuksköterskan 21 Socialt stöd 22 Brist på socialt stöd 23 Stress 23 Copingstrategier 24 Slutsats 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 3

INLEDNING Hjärtinfarkt är ett ämne som ständigt är på tal och som det forskas mycket om. Ett för oss blivande sjuksköterskor intressant ämne att utforska. Kunskap om hjärtinfarkt kommer vi ha stor nytta av var vi än inom sjukvården väljer att arbeta. Efter att ha varit ute i den kliniska verksamheten kan vi klargöra hur viktigt det är att undervisa patienter på ett bra sätt. En av sjuksköterskans kanske viktigaste arbetsuppgift är just att undervisa andra människor. Syftet med sjuksköterskans undervisning är att stärka och stödja patientens inställning och kontroll över sin sjukdomssituation så att han ska kunna hantera det dagliga livets krav. Sjuksköterskan blir expert på att undervisa och vägleda patienter genom en sjukdomsperiod (Klang Söderkvist, 2001). Alla patienter med etablerad kranskärlssjukdom bör ta del av sekundärpreventiva åtgärder. För att få en välfungerande sekundärprevention är det viktigt att patienterna blir medlemmar av det terapeutiska teamet, i teamet görs överenskommelser mellan vårdgivare och patienter och där läkare, sjuksköterskor med flera inom sjukhus- och primärvården samarbetar. Ur ett patientperspektiv är det viktigt att tydliga individuella målsättningar sätts upp och att de åtgärder som inleds på sjukhus följs upp inom primärvården. Något som visat sig vara väldigt framgångsrikt är att läkare har hjälp av speciellt utbildade kranskärlssjuksköterskor för undervisning, rådgivning, kontroll och uppföljning (Socialstyrelsen, 2001). För att patienten ska orka med livsstilsförändringar efter hjärtinfarkten krävs en balans mellan vardagens krav och patientens inre och yttre resurser (Carnevali, 1999). En ömsesidig påverkan mellan oro, ängslan och graden av självförtroende är typiska faktorer som spelar in i livsstilsförändringen. En direkt förändring av livsstilen efter en hjärtinfarkt kan skapa oro och ängslan hos många. Det behövs positiva upplevelser såsom kärlek från familj och vänner, uppskattning från omgivningen och respekt från sjuksköterskan för att patientens inre styrka åter igen skall byggas upp (Lidell, 2000). I arbetet benämns sjuksköterskan som hon och patienten som han. 4

BAKGRUND I bakgrunden beskrivs riskfaktorer, epidemiologi, patofysiologi och symtomatologi vid hjärtinfarkt. Även farmakologisk samt icke farmakologisk behandling bearbetas. Under rubriken sjuksköterskan presenteras sjuksköterskans betydelse för patienter när det gäller omvårdnad vid hjärtinfarkt. Redogörelse av patientundervisning sker under titeln patientundervisning. Även anhörigas inverkan på patienter och aktuell lagstiftning redovisas under olika rubriker. Slutligen beskrivs patienters förändring av livsstil under överskriften livsstilsförändringar. Definition Hjärtinfarkt innebär plötsligt försämrat blodflöde i en kransartär medförande skadlig ischemi i myokardiet (Ericson & Ericson, 2002, s 38). Riskfaktorer Det är inte helt klarlagt varför en del av världens befolkning drabbas av hjärtinfarkt, men åtskilliga studier har gjorts i ämnet. Det finns vissa riskfaktorer som ökar risken för hjärtinfarkt. Opåverkbara faktorer är ärftlighet, ålder och manligt kön, d v s inget kan göras för att reducera risken. De fyra viktigaste faktorerna som visar ett statistiskt samband med hjärtinfarkt är blodfettsrubbning, hypertoni, diabetes mellitus och rökning. Ett samband finns också mellan negativ social miljö och låg fysisk aktivitet. Alla dessa faktorer är påverkbara och det kan göras något åt dem för att reducera risken att drabbas av hjärtinfarkt (Persson, 2003). Epidemiologi Risken att insjukna i hjärtinfarkt ökar kraftigt med stigande ålder. Fram till slutet av 1970-talet ökade risken att insjukna i hjärtinfarkt. Sedan har både incidensen och mortaliteten sjunkit dramatiskt. Det finns stora sociala skillnader vad gäller dödligheten i hjärtinfarkt. En kvinnlig arbetare löper 60-80 % större risk att insjukna jämfört med en högre kvinnlig tjänsteman. Vad gäller arbetarmännen är det 50 % större risk för dem att insjukna eller dö i hjärtinfarkt jämfört med manliga högre tjänstemän (Socialstyrelsen, 2005 a). Under perioden 1987-2002 inträffade i Sverige 640 000 fall av akut hjärtinfarkt fördelade på ca 502 000 personer. Av dem dog 255 000 personer i akut hjärtinfarkt. Antalet insjuknande i hjärtinfarkter sjönk för varje år fram till 2000. Mellan år 2000-2002 ökade antalet insjuknade med ca 9 % (Socialstyrelsen, 2005 b). Detta är en följd av att Socialstyrelsen då kom med nya diagnoskriterier för hjärtinfarkt. Patofysiologi En hjärtinfarkt uppstår då ett kranskärl stängs av helt av en tromb. Kärl som är aterosklerotiska har plack inlagrade i kärlväggen som kan rupturera. Rupturerar detta sätts koagulationsprocessen igång, och en tromb bildas. Detta i sin tur kan ockludera kärlet. Trombocyterna och endotelcellerna frisätter även ämnen som leder till spasm av kärlet vilket ytterligare försämrar blodflödet och förvärrar ischemin. Hjärtmuskelcellerna perifert om tromben blir utan syre. Cellerna förlorar sin arbetsförmåga och dess innehåll av bl a CK-MB och Troponin-I (T) läcker ut som 5

kan påvisas i blodprover. Efter 30 minuter av syre- och näringsbrist har hjärtmuskelcellerna oåterkalleliga skador och dör, en hjärtinfarkt har uppstått och detta leder till ett antal symtom (Hedner, 2004). Symtomatologi Symtomen vid hjärtinfarkt kan vara mycket varierande, alltifrån inga symtom alls en s k tyst infarkt, till plötslig död. Det vanligaste symtomet är dock plötsliga retrosternala smärtor utlösta under vila eller vid ansträngning. Smärtan har samma karaktär som vid angina pectoris, men brukar vara mer intensiv och ihållande (Persson, 2003). Sitter smärtorna i längre än 15 minuter och inte viker på snabbverkande nitropreparat inges misstanke på hjärtinfarkt. Andra symtom kan vara kallsvettighet som tyder på ett sympaticuspådrag, vilket är ett tecken på en allvarlig situation som kan bero på hög smärtintensitet eller på att infarkten sänkt hjärtminutvolymen och blodtrycket så att kroppen kompenserar detta med ett pådrag av sympaticus (Hedner, 2004). Ibland är andra tecken såsom ångest, takypné, dyspné mer påtagliga än smärtan i bröstet vilket oftare ses hos främst kvinnor. Illamående och kräkning påvisar en allvarligare form av infarkt (Ericson & Ericson, 2002). Många gånger skiljer symtomen sig mellan män och kvinnor och ett flertal studier visas att kvinnors symtom vid hjärtinfarkt är atypiska, d v s de är inte sådana som beskrivs i läroboken (Schenck-Gustafsson, 2003). Farmakologisk behandling Målsättningen med behandlingen är att lindra smärta och ångest, förlänga livet, minska skada och komplikationer samt förhindra återinsjuknande. Ju tidigare behandling vid en hjärtinfarkt desto bättre blir resultatet (Socialstyrelsen, 2000). Den akuta behandlingen karaktäriseras av så snabb diagnostik och terapi som möjligt. Anledningen till detta beror på att skadan är reversibel inom 30 minuter efter en totalocklusion i ett kranskärl. Målsättningen är också att tiden från dess att smärtan började till start av trombolysbehandling ska vara så kort som möjligt. Då kan tromben i kranskärlet lösas och infarktens storlek begränsas. Smärtlindring är en viktig del i behandlingen. Smärtan är många gånger intensiv och kan framkalla ångest (a a). Behandling under det akuta skedet Oftast ges morfinpreparat för effektiv smärtlindring. Det har även en viss kärlvidgande effekt vilket minskar hjärtbelastningen. Syrgas på mask syresätter blodet maximalt så att hjärtats transportkapacitet utnyttjas optimalt. Betablockerare ger smärtlindring genom att selektivt hämma hjärtats adrenerga β 1 -receptorer så att myokardiets syrebehov minskar. Dessa sänker även blodtrycket som i sin tur sänker belastningen på hjärtat. Nitropreparat ges på nytt i försök att lösa kärlspasmen. Nitroglycerin har även en dilaterande effekt på kroppens övriga vener vilket minskar det venösa återflödet till hjärtat. Trombolys löser upp fibrinet i trombosen. Med hjälp av trombolys kan det tilltäppta kärlet öppnas igen så att infarktens utbredning minskas. Trombolytisk behandling ska påbörjas så snart som möjligt efter symtomdebut. Trombolys ges när man klart kan diagnostisera en tromb i kranskärlet. 6

PCI (Perkutan Coronar Intervention) utförs ibland akut under infarktens initiala skede då trombolysbehandling inte varit resultatrik exempelvis vid en stor infarkt med kvarstående ST-höjning. ASA (Acetylsalicylsyra) och/eller Plavix ges omedelbart vid misstanke om hjärtinfarkt. Detta hämmar trombocyternas aggregationstendens. ACE-hämmare ges vid kraftig ST-höjning eller med stort läckage av enzymerna troponin och CK-MB. Det ges även till dem med hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion efter hjärtinfarkt. ACE-hämmare minskar både morbiditet och mortalitet under de första dagarna efter insjuknandet (Ericson & Ericson, 2002). Icke farmakologisk behandling Målet med den icke-farmakologiska behandlingen är att återställa den fysiologiska, psykologiska och sociala förmågan till vad den var före insjuknandet (Socialstyrelsen, 1998). Innan patienten skrivs ut från avdelningen ges undervisning om riskfaktorer, symtom som kan uppkomma och hur patienten bör agera om dessa uppkommer. Även undervisning om kost, blodfetter, matvanor och stress belyses. Undervisning som ges till patienter skall vara individualiserad men bör alltid innehålla information om sjukdomen och en rådgivning om den fortsatta livsstilen (Ericson & Ericson 2002). Individuellt anpassad information innebär att informationen ibland måste begränsas men får inte förlora sin tydlighet. För att öka patientens möjlighet att komma ihåg information bör den ges både skriftligt och muntligt och även komma successivt (Fridlund, 1998). De vanligaste råden om livsstilsförändringar som ges till patienter är motion och konditionsträning, rök- och snusstopp samt matvanor och dietråd. Den individuella rådgivningen kräver god kunskap om patientens behov och tid för dessa. Undervisningen sköts mestadels av kranskärlssjuksköterskan som koordinerar och anpassar åtgärderna till varje patient. I planeringen och genomförandet är det betydelsefullt om en nära anhörig till patienten deltar. Anhöriga bör också undervisas i hjärt- lungräddning. Patienter erbjuds även hjärtrehabilitering i grupp där sjuksköterskor, läkare, dietister och sjukgymnaster samarbetar för att patienten skall få så optimalt stöd som möjligt. Programmet baseras i första hand på patienternas behov av kunskap och inte på vad vårdteamet anser att de skall kunna. Flera studier har påvisat att sådana rehabiliteringsprogram efter en infarkt ökar både den fysiska och psykiska hälsan. Sjuksköterskans främsta uppgift i programmen är att följa upp tidigare information från avdelningen och ge fördjupning om eventuella läkemedel (Socialstyrelsen, 1998). Livsstilsförändring Då man vill påverka en persons livsstil är det viktigt att man tar hänsyn till personens sociala bakgrundsfaktorer (Svensk medicin, 2004). Livsstilen är ett uttryck för hur människor väljer att leva utifrån sin livssituation. Den uttrycker identitet och social tillhörighet. Valet av livsstil visar sig på många sätt, t ex i hur man klär sig, vad man äter och dricker, om man röker eller inte och vad man gör på fritiden (Socialstyrelsen, 2005 a). Drivkraften till en förändring tros vara patientens upplevelser, mål, värderingar och prioriteringar i förhållande till denna förändring. Patienten väljer själv hur han förhåller sig till förändringen. I samband med en förändring genomgår patienten olika faser. Från att inte vara beredd att göra en förändring till ambivalens, då patienten väger för och emot nuvarande beteende, vidare till förberedelsefasen, därefter handlingsfasen och slutligen vidmakthållandefasen. Återfall är vanligt i samband med alla livsstilsförändringar (Svensk medicin, 2004). 7

För sjuksköterskan är det väsentligt att skaffa sig en uppfattning om var patienten befinner sig i denna process och anpassa bemötandet efter detta. Det är bara i förberedelse- och handlingsfasen som rådgivning brukar vara givande (a a). En god känslomässig balans hos patienten är viktigt för att orka med livsstilsförändringar. Enligt flera författare är den gemensamma påverkan mellan oro, ängslan och graden av självkänsla en underliggande faktor i hur livsstilen hanteras. Att förändra sin livsstil efter en hjärtinfarkt kan uppfattas som ett hot och är på så vis ett negativt motiv och kan bidra till oro och ångest. Det som behövs är positiva motiv så som upplevelser av kärlek från närstående och upplevelser av respekt från vårdgivare. Det är i sådana här relationer som patientens emotionella styrka byggs upp (Lidell, 2000). När kroppen har hämtat sig fysiskt och de värsta känslospänningarna börjar avta är det vanligt att patienten återgår till de gamla rutinerna och därmed tidigare livsstil och beteende. För att undvika dessa händelser är det nödvändigt att sjuksköterskan känner till vilka typiska situationer som en patient med hjärtinfarkt kan hamna i och lära känna patientens känslighet (Fridlund, 1998). Sjuksköterskan Fridlund (2002) belyser i sin artikel typiska roller som sjuksköterskan går in i under hjärtrehabiliteringen. Hjärtrehabilitering har för avsikt att förebygga och reducera riskfaktorer samt stödja patientens självkänsla och tillfrisknande. Sjuksköterskans roll anpassas beroende på var patienten befinner sig i rehabiliteringsfasen. Den första fasen inkluderar de rehabiliterande handlingar som utförs på sjukhuset. Sjuksköterskan bör i denna fas vara en aktiv mottagare, rådgivare och förmedlare. Hon fokuserar främst på information och fysisk mobilisation. Nästa fas börjar då patienten skrivs ut från sjukhuset och varar mellan tre till sex månader. Sjuksköterskans roll förändras nu till att bli mer pedagog och tränare och hon stöttar nödvändiga livsstilsförändringar. Den slutliga fasen innefattar resten av personens liv och fokuserar på att få tillbaka och hålla kvar fysisk och psykisk förmåga samt att undvika riskfaktorer i patientens livsstil. Sjuksköterskans roll förändras inte under denna fas utan är densamma som i fas två (a a). Patienter upplever och reagerar främst över sjuksköterskans fysiska närvaro, känslomässiga närhet och verbala attityd. Även sjuksköterskans beteende, handling och kroppsspråk är typiska faktorer som patienter reflekterar över. Det är av stor vikt att sjuksköterskan uppträder på ett sådant vis att hon uppmuntrar patienten att känna tilltro till hennes kompetens som vårdgivare. För att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienter att främja och bevara hälsa och lära dem leva med upplevelser av sjukdomstillståndet är det viktigt att hon har kunskap inom flera olika områden. Det krävs inte bara kunskap om patienten, utan också om vad och vilka som omger och påverkar patienten. Optimal hälsa innefattar fysiskt, psykosocialt och andligt välbefinnande (Carnevali, 1999). Insjuknandet i hjärtinfarkt är oftast en mycket dramatisk händelse. När något så livsviktigt som hjärtat drabbas upplevs ett hot mot livets typiska värden såsom självkänslan, livet självt och mot det som känns avgörande för att hantera det dagliga livet. Som sjuksköterska är det därför viktigt att i sådana här situationer vara mottaglig, kunna förstå och analysera patienters behov (Fridlund, 1998). Bara genom att samtala med patienten kan sjuksköterskan komma fram till hur denne upplever sin situation och utifrån dessa kunskaper försöka stötta på bästa sätt. Hjärtinfarkt har alltid varit en skrämmande sjukdom och som hos många förknippas med risk för plötslig död. En person som drabbats av hjärtinfarkt går igenom en rad olika psykiska krisreaktioner. För att förstå sig på patienterna är det 8

viktigt att sjuksköterskan har kunskap om de vanliga krisreaktionerna (Haugland et al, 2002). Ett naturligt krisförlopp börjar enligt Cullberg (2003) med den s k akutfasen. Personen är chockad och det råder kaos i personens inre. Denna fas varar från någon timme upp till några dagar. Nästföljande fas är reaktionsfasen och typiska symtom för denna är depression, ångest, ilska och förtvivlan. Det kan ta upp till några månader innan denna avtar och personen successivt kommer in i bearbetningsfasen. Symtomen är snarlika som under reaktionsfasen men de visar sig betydligt mindre, avtar stegvis och varar från sex månader till ca 12 månader. Avslutningsvis går personen in i nyorienteringsfasen. Personen har nu upplevelsen under kontroll men är dock beroende av den yttre livssituationen (a a). Det är av stor vikt att sjuksköterskan är medveten om att människor är olika och på så vis hanterar kriser på olika sätt. En persons reaktioner beror i de flesta fall på kultur, arv, erfarenheter och miljö. Så fort som möjligt efter patientens insjuknade bör sjuksköterskan stärka patientens förhoppning om att bli frisk igen och hans vilja att leva vidare. Det är av stor betydelse att sjuksköterskan lyssnar på patienten och visar förståelse för hans situation. Även att hon visar att hon bryr sig om honom är viktigt (Haugland et al, 2002). För att patienten skall kunna återvinna välbefinnande är det betydelsefullt att omgivningen förstår och kan bidra till att lindra den känslomässiga smärta som aktiveras i samband med hjärtinfarkten (a a). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska Sjuksköterskans arbete ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2002). Socialstyrelsen anser att dessa etiska riktlinjer såväl som ett vetenskapligt förhållningssätt bör ligga till grund för sjuksköterskans arbete (Socialstyrelsen, 2005 c). Sjuksköterskans arbete styrs av hälso- och sjukvårdslagen och hon måste följa författningar, föreskrifter och andra regler i sitt arbete. En legitimerad sjuksköterska är ansvarig för omvårdnaden och skall ta hänsyn till etiska och omvårdnadsteoretiska aspekter i arbetet. Sjuksköterskan skall kunna ge undervisning till patienter och deras anhöriga angående sjukdomstillstånd, omvårdnaden och det förebyggande arbetet (a a). Lagstiftning I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges målet för all hälso- och sjukvård, både offentlig och privat. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för alla. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Kraven på en god vård betyder att den ska: vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling vara lätt tillgänglig bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 9

främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal (HSL 1982:763). Goda behandlingsresultat grundar sig i samarbetet mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal. Hjärt- och lungsjukas riksförbund arbetar för att hjärtsjuka skall få en effektiv rehabilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen så att de kan uppnå och bibehålla självständighet och funktionsförmåga. Genom en effektiv rehabilitering kan den som är hjärtsjuk återfå och behålla bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala förmåga så att han fortfarande kan leva ett innehållsrikt liv (a a). Socialt stöd Om någon i familjen drabbas av en hjärtinfarkt påverkas även resten av familjen. Familjemedlemmarna blir osäkra och oroliga, det är viktigt att de blir delaktiga redan från början och under det fortsatta förloppet. På så vis skapas en förutsättning för ömsesidig förståelse då patienten kommer hem (Socialstyrelsen, 2001). Ett stort känslomässigt stöd stärker enligt Fridlund (1998) självkänsla och självförtroende vilket i sin tur påverkar patientens förmåga att ta till sig undervisning på intellektuell nivå. För att patienten skall kunna återvinna välbefinnande är det betydelsefullt att omgivningen förstår och kan bidra till att lindra den känslomässiga smärta som aktiveras i samband med hjärtinfarkten. Sjuksköterskans skicklighet att möjliggöra och underlätta det känslomässiga stödet för anhöriga är därför en grundläggande faktor i rehabiliteringen. För att utveckla en ömsesidig förståelse mellan patient och närstående behöver sjuksköterskan involvera de närstående i omvårdnaden och även lyssna och ta del av deras behov. Ett flertal studier visar att upplevt känslomässigt stöd mellan patient och närstående har betydelse för välbefinnande, tillfrisknande och överlevnad (Lidell, 2000). Den sociala situationen är nära förknippad med motivationen och den kan vara ett stort stöd för patienten om den fungerar väl. En dåligt fungerande social situation kan däremot påverka negativt på många sätt (Revstedt, 2002). Coping Vanligen definieras stress som ett tillstånd en människa hamnar i vid mötet av ett krav (stimulus) som på det ena eller andra sättet måste bearbetas. Människan upplever sådana stimuli som antingen irrelevant, neutralt eller hotfullt. Denna process kallas för coping och de specifika åtgärder som används vid hanterandet av dessa stimuli kallas för copingstrategier. Exempel på sådana strategier är Problemfokuserade strategier: ser problemet objektivt, diskuterar problemet, försöker ändra på situationen, söker information, sätter upp mål och söker socialt stöd. Stödjande strategier: skjuta undan problemet och låta andra lösa det, skrattar bort det, sova, inte oroar sig, vänta ut problemet, accepterar situationen och dra sig undan situationen. Känslomässiga strategier: oro, äta/röka, bli arg, bli nervös, skylla på andra, förvänta det värsta och önskan att vara själv. Övriga: optimism, pessimism, förnekande, självömkan, droger, isolering och distansering (Klang Söderkvist, 2001). Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal har kunskap om hur människan ständigt utsätts för och hanterar stimulus (a a). 10

Patientundervisning Om och hur mycket undervisning som skall ges till patienten varierar från patient till patient och vilken livsstilsförändring det skall pratas om. Klang Söderkvists (2001) generella råd när det gäller undervisning är följande: 1. Ta reda på vilka kunskaper patienten har genom att fråga honom. 2. Om det finns brister i hans kunskaper - fråga honom om han vill ha mer information. 3. Ge konkret neutral faktainformation utan att blanda in värderingar. 4. Påpeka klart konsekvenserna av olika beteenden (t ex. Om patienten upphör med sin rökning respektive om patienten fortsätter att röka). 5. Om möjligt - ge skriftlig komplettering till den muntliga informationen. Människor har ett inre behov att själva bestämma och känna att de kan handskas med tillvaron. Majoriteten av de patienter som lyckas genomföra en förändring har förankrat denna i första hand i sig själva. Flertal studier visar att patienter blir mer inre motiverade när sjuksköterskan uppmuntrar och stöder deras egna initiativ än när de bara ger undervisning och säger åt patienten vad de bör göra. Ett patientcentrerat förhållningssätt visar sig alltså ha ett betydligt större inflytande på patientens beteende. Ett patientcentrerat förhållningssätt kan definieras så att sjuksköterskan är inställd på att utgå från just patientens situation och vad som är bra för denna patient och inte styra patienten mot ett bestämt mål (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Syftet med litteraturstudien är att undersöka vad det är som får människor att ändra livsstil efter en hjärtinfarkt och om sjuksköterskans vägledande roll är en påverkande faktor. Frågeställningar Vilka faktorer påverkar patienters livsstilförändringar efter en hjärtinfarkt? Vilken betydelse har sjuksköterskans stödjande och undervisande funktion för patienters livsstilsförändringar efter en hjärtinfarkt? TEORETISK REFERENSRAM Som teoretisk referensram har Carnevalis omvårdnadsmodell valts. Enligt Carnevali (1999) är hälsa en balans mellan kraven i det dagliga livet och resurserna som är tillgängliga för att klara av kraven. Sjuksköterskan ska identifiera och stärka patientens krav och inre respektive yttre resurser. Hälsa är ett tillstånd av balans mellan å ena sidan hälsorelaterade krav i dagligt liv och å andra sidan funktionell förmåga och yttre resurser, så att fysiskt, psykosocialt och andligt välbefinnande befrämjas och individen känner tillfredsställelse med sin livskvalitet (Carnevali, 1999, s 25). 11

Sjuksköterskans funktion är att hjälpa patienter att få en balans mellan kraven och resurserna i det dagliga livet. I Carnevalis Dagligt Liv Funktionellt Hälsotillståndmodellen framgår det att dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar med varandra. Det dagliga livet har inverkan på hur patienten fungerar och anger kraven på hans funktionella förmåga. Den funktionella förmågan påverkar i sin tur patientens möjlighet att leva sitt dagliga liv. I denna modell innebär detta att det måste tas hänsyn till båda kategorierna, d v s tittar sjuksköterskan på data om patientens dagliga liv tänker hon också på den funktionella förmågan som behövs för att klara av det. De båda kategorierna kan liknas vid en balansvåg. Balans kan uppnås på både högre och lägre nivåer, såväl vid de båda ytterligheterna som på de nivåerna någonstans mittemellan. Enligt den här modellen baseras definitionen av hälsobegreppet på närvaron av balans, som medverkar till välbefinnande och livskvalitet, oberoende av hälsotillstånd (a a). METOD För att svara på frågeställningarna och uppnå syftet valdes klassisk litteraturstudie som metod. Litteraturen till bakgrunden har författarna funnit på Hälsa & Samhälles bibliotek samt på stadsbiblioteket i Malmö. De vetenskapliga artiklarna granskades kritiskt enligt Polit et al (2001) (se bilaga 1) samt kvalitetsgranskades enligt Carlsson & Eiman (2003) (se bilaga 2-4). Datainsamling De vetenskapliga artiklarna söktes på databaserna PubMed, Elin och Cinahl. Begränsningar som gjordes var; human, att de skulle vara skrivna på engelska språket och att artiklarna inte skulle vara äldre än från 1995. Resultatet av sökningarna presenteras i tabell 1. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts samt en metaanalys. Totalt elva artiklar har bearbetats i resultatet. Artiklar som använts har funnits i fulltext och inga beställningar har gjorts. Endast de sökvägar som använts i resultatet visas i tabell 1, övriga sökningar anses sakna betydelse. Dataanalys Vid sökning av artiklar granskades abstract och artikeln skrevs sedan ut om den var relevant i förhållande till syfte och frågeställningar. Vidare granskades artiklarna med hjälp av Polit et al (2001) mall för artikelgranskning (se bilaga 1) samt kvalitetsbedömdes enligt Carlsson & Eiman (2003) (se bilaga 2-4). Alla artiklar har lästs och granskats av båda författarna. 12

Tabell 1. Redovisning av litteratursökning. Databas Sökord Antal träffar Antal lästa abstract Använda PubMed nurses role after 6 4 1 myocardial infarction PubMed nurse AND myocardial 17 9 1 infarction AND lifestyle PubMed myocardial infarction AND 112 18 1 gender AND information PubMed myocardial infarction AND 87 16 1 life style changes PubMed myocardial infarction AND 18 6 1 emotions AND lifestyle PubMed myocardial infarction AND 47 13 1 nurses role Elin myocardial infarction AND 9 2 1 life style changes Elin myocardial infarction AND 2 1 1 gender AND life style changes Elin myocardial infarction AND 132 19 1 lifestyle Elin myocardial infarction AND 4 2 1 lifestyle changes AND experience Cinahl Patients understandings of 1 1 1 heart attack: implications for prevention of recurrence RESULTAT Resultatet presenteras utifrån tre teman: undervisning, stöd och motivation, och coping, där varje tema består i ett antal subteman. Undervisning Flertalet studier har visat hur betydelsefullt det är att patienter arbetar med att reducera riskfaktorer då de drabbats av hjärtinfarkt. Trots detta är det även mängder av studier som redovisar att patienter inte kommer ihåg att de mottagit undervisning om riskfaktorer och livsstilsförändringar under sjukhusvistelsen (Timmins & Kaliszer, 2002). 13

Professionell undervisning I Scholte op Reimers et al (2002) undersökning om patienters kunskap om riskfaktorer efter en hjärtinfarkt konstaterades att patienter fått mer undervisning om riskfaktorer av läkare än av sjuksköterskor eller annan vårdpersonal (se figur 1). Det var 66 patienter som hade fått råd om rökavvänjning och av dessa rapporterade 22 % att undervisningen kommit från sjuksköterskan, 24 % från annan vårdpersonal och 71 % hade fått undervisning av läkare. 21 % av de 83 överviktiga patienterna hade fått undervisning om kosthållning av sjuksköterskan, 59 % från läkaren och 45 % från annan vårdpersonal. Hos de 98 patienterna med högt blodtryck hade även majoriteten av dessa fått undervisning av läkare (59 %) och sjuksköterskan hade undervisat 23 %. Det var 83 stycken patienter som fått undervisning om fysisk aktivitet och 23 % av dessa hade fått undervisning av sjuksköterskan, 57 % från läkaren och 31% från annan vårdpersonal. 36 % procent av alla de 288 deltagarna som mottagit undervisning om en eller flera riskfaktorer meddelade att de endast fått undervisning av en personalkategori, från antingen läkaren, sjuksköterskan eller annan vårdpersonal (Scholte op Reimers et al, 2002). Råd om blodtryckssänkning (n=98) Informerad av annan vårdpersonal Informerad av sjuksköterska Informerad av läkare Råd om rökavvänjning (n=66) 0 20 40 60 80 Figur 1. Patientundervisning från hälso- och sjukvårdspersonal (a a). Condon och McCarthys (2005) undersökning om patienters perspektiv på livsstilsförändringar efter en hjärtinfarkt visade att i helhet upplevde patienterna att de hade fått bra stöd i form av undervisning och att de var tillfreds med tiden på sjukhuset. Patienterna upplevde att de hade fått mer undervisning än stöd under sjukhusvistelsen. De kände sig trygga i vetskapen om att de kunde kontakta relevant personal via telefonen då de behövde få svar på frågor. En av deltagarna kommenterade det som så: Oh they (health professionals in hospital) are very good- they assured me anytime I want to find out anything I only have to ring them to find out and ask sure I couldn t ask for more (Condon & McCarthy: 2005, s 5). Wiles & Kinmounth (2001) redovisar att undervisningen som de intervjuade patienterna hade fått av personalen på sjukhuset haft starkt inflytande på dem. Det faktum att ha överlevt en hjärtinfarkt förenat med undervisning om återhämtning visade sig stärka patienternas självkänsla. Den muntliga undervisningen gavs också i 14

skriftlig form till patienterna. Typiska kommentarer från deltagarna angående undervisningen de erhållit: They explained to me that it was one part of it and that part dies and rejuvenates. It scars over evidently according to them I should get back to doing the things I was doing before (Wiles & Kinmonth, 2001, s 164). It says five to eight weeks in the book and I should be able to lead a normal life. As long as you do what they tell you to do that should be right (Wiles & Kinmonth, 2001, s 164). Då patienterna skrevs ut från sjukhuset såg de inte livsstilsförändringar som en långsiktig process. De ansåg att om de bara följde råden om bättre livsstil som de hade fått skulle de snabbt återhämta sig. En kvinna uttryckte det som så: I just want to get back to normal, you know so I m going by the instructions in the book, doing what they told me I can t wait to get started with this rehab because I want to go on holiday in the summer and I want to be better for that (Wiles & Kinmonth, 2001, s 165). Betydelsefull undervisning Vilken undervisning som är angelägen för patienterna respektive vilken undervisning sjuksköterskor ansåg patienterna bör ta del av efter en hjärtinfarkt redovisar Timmins & Kaliszer (2002) i sin studie. Deltagarna rangordnade kategorier som de ansåg vara av betydelse inför hemgång. Tabell 2. Rangordning av de kategorier som deltagarna ansåg vara av betydelse inför hemgång. Patienter Sjuksköterskor Kunskap om symtom 1 1 Info. om mediciner 2 3 Riskfaktorer 3 3 Anatomi & fysiologi 4 7 Diet rådgivning 5 6 Psykiska faktorer 6 5 Fysisk aktivitet 7 2 Patienterna ansåg att undervisning om typiska symtom och vad de skulle göra om de fick bröstsmärtor var av största vikt. Därefter kom undervisning om mediciner och på tredje plats kom riskfaktorer. Sjuksköterskorna tyckte precis som patienterna att symtom hanterandet var viktigast, på andra plats kom fysisk aktivitet och på delad tredje plats kom riskfaktorer och undervisning om mediciner. Utmärkande för resultatet var kategorin fysisk aktivitet där uppfattningen kring behovet skiljde sig stort mellan parterna (a a). Sjuksköterskan Sjuksköterskans omvårdnad och samspelet mellan patient och sjuksköterska påverkar enligt studien av Zrinyi & Horvath (2003) patienter både positivt och negativt. Patienter som var nöjda och tillfreds vid utskrivningen hade känt att sjuksköterskan 15

uppmärksammat dem och tagit sig tid till förklaring och diskussion. Enligt patienterna var det viktigt att sjuksköterskan var empatisk, kunnig och villig att lyssna då de förde en diskussion. Patienter som kände sig trygga i den undervisning de fick av sjuksköterskan tenderade att leva ett hälsosammare liv genom att de rökte mindre och motionerade mera. Motsatsen var också sann, patienter som inte var fullt så tillfreds med sjuksköterskans omvårdnad visade fler hinder för livsstilsförändring (Zrinyi & Horvath, 2003). Serrano-Martinez et al (2004) redovisar att besök hos sjuksköterskan reducerar riskfaktorer hos patienter och risken att drabbas av återfall minskas. Sjuksköterskans främsta arbetsuppgifter var att ge råd till en hälsosammare livsstil, kontrollera riskfaktorer och erbjuda personligt stöd. Skillnad kunde ses mellan de patienter som besökte sjuksköterskan regelbundet och de som inte gjorde det. Hos de patienter som kom regelbundet var användandet av mediciner betydligt mer förekommande. Även livsstilen var anmärkningsvärt mycket hälsosammare. Resultatet av denna studie indikerade på att regelbundna besök hos sjuksköterskan minskade återfallsrisken med 52 % (a a). Stöd och motivation Socialt stöd Kristofferzon et al (2003) resultat visade att männen involverade gärna sina närstående i rehabiliteringen och livsstilsförändringen till skillnad från kvinnorna som minimerade påverkan av sjukdomen och ville inte besvära andra med sina problem. Kvinnorna vände sig först och främst till barnen för att prata om symtom och liknande medan männen pratade med fruarna först. Kvinnorna kände mindre stöd från männen i deras livsstilsförändringar och relaterade detta till kommunikationsproblem. Männen prioriterar framförallt jobb och fysisk aktivitet medan hushållsgöra hjälpte kvinnorna att lättare hantera sjukdomen och gav dem självkänsla och identitet. Kvinnorna upplevde mindre emotionellt stöd och mindre förståelse från familj och vänner än vad männen gjorde (a a). Studien av Eriksson et al (1997) påvisade att de män som hade en livspartner sänkte sitt blodtryck nämnvärt mer än de som levde ensamma. Hos kvinnorna kunde ingen skillnad ses, vare sig de hade en livspartner eller inte. De som hade barn, både männen och kvinnorna, hade en ökad motivation till livsstilsförändring och sänkte även sitt blodtryck mer. Barnen fick föräldrarna att känna sig behövda och föräldrarna upplevde att barnen oavsett ålder var beroende av dem. Att ha någon som är beroende av en bidrar till att man tar bättre hand om sig själv. Även de kvinnor som hade god kontakt med grannarna sänkte sitt blodtryck mer, än de som inte hade det. Även kolleger och nära vänner var positiva faktorer vid livsstilsförändring. Behovet av kontakt och stöd från omgivningen var generellt sätt högre hos kvinnorna än hos männen (a a). Märkbar andel av deltagarna i studien av Condon & McCarthy (2005) kände en viss frustration över hur överbeskyddande familjen kunde vara i återhämtningsperioden efter en hjärtinfarkt. Detta resulterade i motstånd och spänning i hemmet. Familjen tog emot den drabbade som om han var beroende och sjuk medan han själv såg sig i en rehabiliteringsfas med målet att återgå till vardagen så fort som möjligt. Att återvinna och vidmakthålla självständigheten sågs som ett viktigt steg framåt av 16

patienterna, men för många var det här framsteget kvävt av familjens benägenhet att överbeskydda. En av deltagarna kommenterade det som så: My wife, my daughter and my son are a great support but they are a bit overprotective (pause) and I have a tendency to run away from it you know my reply to them when they are being overprotective and all this is look I am not an invalid I can walk (Condon & McCarthy: 2005, s 5). Osäkerheten som familjemedlemmarna upplevde visade sig genom att de konstant övervakade patienterna. Patienterna kände sig oftast tyngda över familjens överbeskyddande. En man sa: I keep saying to her don t be watching me I know (partner s name) is watching me like a hawk and I know she is on tender hooks over it... but there is no point in telling her, she watches me anyway (Condon & McCarthy: 2005, s 5). Brist på socialt stöd Socialt nätverksstöd kan omfattas av aktivt deltagande i livsstilsförändringen eller en känslomässig och stödjande attityd gentemot patienten. Anhörigas sätt att anpassa sig efter patientens behov och deras förmåga att motivera underlättar för patienterna i flertalet livsstilsförändringar. Patienter som inte hade anhöriga som deltog på ett sådant sätt upplevde i hög grad livsstilsförändringar som påfrestande och prioriterade annat (Kärner et al, 2005). Brist på socialt stöd och att ha ett socialt problem trodde man i studien av Eriksson et al (1997) sänkte möjligheten till att förändra sin livsstil, men för varken männen eller kvinnorna i studien spelade närvaron av sådana problem någon roll vad det gällde att inta en ny och hälsosammare livsstil. Däremot för männen var det så att de som inte hade psykiska problem tenderade att sänka sitt blodtryck mer och gå ner i vikt mer jämfört med dem som hade det (a a). Deltagarna i studien av Roebuck et al (2001) beskrev att personliga förhållanden ofta ledde till en känsla av irritation hos patienten på grund av att deras partner eller familjemedlemmar blev överbeskyddande. Deltagarna framställde frustration över att inte få utföra vissa aktiviteter (som vissa deltagare uppmanats att göra av sjukvårdspersonal, exempelvis lätt träning) p g a. att familjemedlemmarna var för överbeskyddande. Det var inte bara familjemedlemmar som var överbeskyddande utan även vänner och arbetskamrater. Anledningen till detta berodde troligtvis på att majoriteten av de anhöriga hade en begränsad förståelse för hjärtinfarkt. De var oroliga att om deltagaren stressade och tilläts göra för mycket skulle en ny hjärtinfarkt uppstå. Deltagare som fortfarande var anställda på sitt jobb kände en viss rädsla och osäkerhet över att komma tillbaka till sitt arbete. Flertalet deltagare uttryckte känslan av att deras arbetskamrater skulle vara rädda och ängsliga över att de kanske skulle falla död till marken vilken sekund som helst (a a). 17

Coping Stress I Condon & McCarthys (2005) undersökning tyckte majoriteten av deltagarna att livsstilsfaktorer var en bidragande orsak till hjärtinfarkt. Stress upplevdes vara ett stort problem hos många och en förekommande faktor i deras livsstil. Nio av tio deltagare ansåg att arbeta för mycket, känsla av vara otillräcklig och att ta på sig för många roller var bidragande faktorer till stress men som alla kunde identifiera sig i. De roller som förekom var familjeförsörjare, förälder, partner, hjälpare och hushållerska. Trots att stress var den faktor som förekom mest var det många som inte hade fått undervisning om hur de skulle hantera stress på daglig nivå av sjukvårdspersonal. Kommentar från en av deltagarna: I just take one day at a time (pause) sometimes it is hour by hour or even I could say it is minute by minute all I can say is that it is very tough (Condon & McCarthy: 2005, s 4). I artikeln av Clark (2002) associerade patienterna stress med vardagslivet snarare än att se det som en konsekvens av hjärtinfarkt. Flertalet tyckte dock att stress var en bidragande orsak till deras hjärtinfarkt. Patienterna upplevde stress då de hade höga krav på sig från arbetet, levde i en relation med problem och då de hade ett hektiskt liv. En man beskrev sin hjärtinfarkt som ett tecken på att dra ner på tempot och förändra sin livsstil lite grand (a a). Copingstrategier I metaanalysen av Kristofferzon et al (2003) granskades 41 artiklar, kvinnorna i en artikel tenderade att tona ner den inverkan hjärtinfarkten hade haft på dem. De hade problem med att tolka sina symtom och ville inte besvära andra med deras oro. I en annan artikel visade det sig att ju mindre sjuka männen kände sig efter hjärtinfarkten, desto större problem hade de att förstå och ta till sig vikten av livsstilsförändringar och rehabilitering. En artikel påvisar att hushållssysslor hjälpte kvinnorna att med copingstrategier klara av sin sjukdom och ge dem självförtroende. Kvinnor tog på sig majoriteten av hushållsarbetet och involverade inte familjen i livsstilsförändringar. Vidare berättar författarna i föregående artikel att män var mer oroade över deras förmåga att kunna gå tillbaka till arbetet och om deras fysiska svaghet. De vilade när de var hemma och involverade gärna sina makar i livsstilsförändringar. En annan studie visade att kvinnorna upplevde spändhet mellan de olika rollerna som fru, mor och arbetare och att de behövde stöd och hade en önskan om att bli självständiga (Kristofferzon et al, 2003). Två studier rapporterar könsskillnader i coping. Man fann i den ena studien att kvinnorna använde sig av fler copingstrategier än männen i alla coping dimensioner inklusive problem fokuserande, känsliga och undvikande strategier. I den andra visade det sig att kvinnorna använde sig mer av passiva strategier än männen, såsom depressiva reaktioner, förnekande och skuld. En tredje studie visar motsatsen, att det inte fanns några skillnader mellan könen vad det gällde att använda sig utav copingstrategier. Vidare rapporterar dessa författare att de copingstrategier som användes mest av både män och kvinnor var självförtroende, socialt stöd, problembaserat synsätt och bagatellisering. Sju av studierna i metaanalysen beskriver en variation av copingstrategier som använts av kvinnor med hjärtinfarkt. De olika copingstrategierna var både problem- 18

och känslobaserade. De problembaserade strategierna omfattade att söka hjälp från familjen, dela upplevelsen av hjärtinfarkt med vänner, att omprioritera och fokusera på erhållen styrka. De känslobaserade strategierna omfattades av att ge efter för sina egna behov, känslan av skuld och ilska, förnekande och känslan av att vara beroende (Kristofferzon et al, 2003). Kringgående copingstrategier så som alkohol- och drog konsumtion, frigörande och förnekande var kopplat till ångest, depression och fysiska begränsningar hos män. Personliga copingkällor så som självförtroende, kunnighet och sjukdomsinsikt var signifikant förutspått av känslomässiga och kognitiva anpassningar bland män som hade upplevt en hjärtinfarkt än de med bidragande copingresurser så som utbildning och socioekonomisk status (a a). DISKUSSION Diskussionskapitlet är uppdelat i metod- och resultatdiskussion. I metoddiskussionen belyser författarna genomförandet av litteraturstudien och tar upp de svagheter som uppkommit under arbetets gång. I resultatdiskussionen resonerar författarna kring resultatet som framkommit samt hur detta kan kopplas till bakgrundslitteratur och teoretisk referensram. Metoddiskussion Författarna valde att göra en litteraturstudie för att få ett så brett resultat som möjligt och få fram fler människors uppfattningar. Majoriteten av artiklarna hittades på databaserna PubMed och Elin. Endast en artikel hämtades från Cinahl och den hade setts i referenslistan i en annan studie och på så vis var sökorden hela artikelns titel. Sammanlagt användes elva artiklar till resultatet och dessa var både kvalitativa och kvantitativa artiklar och även en metaanalys. Artiklarna granskades enligt Polit et al (2001) kriterier för vetenskaplighet. En bedömningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) användes för att underlätta bedömningarna av artiklarnas kvalitet. Denna analysmodell användes eftersom den ansågs konkret och hade en översiktlig struktur. Författarna diskuterade med varandra under analysens gång angående modellens innebörd för att misstolkningar skulle förebyggas. Artiklar söktes från år 1995 till 2005, såhär i efterhand kan det tyckas att tio år gamla studier är inaktuella och ickerelevanta beroende på att utvecklingen går framåt och personers livsstilar förändras. Men majoriteten av de artiklar vi använt oss av för att besvara frågeställningarna är från 2001 till 2005, endast en artikel är från 1998. Fördelen med att söka i Elin var att den innehöll fler fulltextartiklar än PubMed. Nackdelen med Elin var att den inte rymde lika många artiklar som PubMed. Efter sökning i dessa databaser kändes sökområdet täckt, då flera av artiklarna förekom i båda databaserna. En svaghet i arbetet är att de artiklar som inte kunde fås upp i fulltext i PubMed inte söktes vidare i Elin och det förklarar att sökorden skiljer sig åt i de olika databaserna. Våra begränsade kunskaper och vår ringa erfarenhet av litteratursökning och analysering av vetenskapliga artiklar ser vi som en svaghet i arbetet trots våra ansträngningar att vara noggranna och sakriktiga. Arbetets styrka är att vi systematiskt och noggrant sökt igenom de databaser vi nämnt och läst ett stort antal abstrakt för att få fram relevanta artiklar. Alla artiklar var skrivna på engelska vilket kan ha påverkat validiteten i studien, eftersom de tolkades och översattes av författarna. För att förstärka resultatet i studien valde författarna att ta med ett antal beskrivande citat, som skrevs av på engelska för att inte innebörden skulle misstolkas. 19