5 IORDNINGSTÄLLANDE 5.1 Allmänt Med iordningställande av läkemedel menas: Uppdelning av tabletter, kapslar och andra avdelade läkemedelsdoser samt uppmätning av flytande läkemedel och injektionsvätska till en enskild patient Upplösning av torrsubstans Tillsats av infusionskoncentrat till infusionsvätska Flödesinställning och övriga förberedelser för att tillföra läkemedel i form av medicinsk gas till en patient 5.2 Ansvar Arbetsrutinerna ska anpassas så att nedanstående krav kan tillgodoses. Sjuksköterska, läkare, tandläkare eller farmaceut Läkemedel ska iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten, utom i sådana fall som anges i SOSFS 2000:1 med ändringar (4 kap, 1 ). 42
Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt administrera perorala radioaktiva läkemedel. Sjukgymnaster/fysioterapeuter får iordningställa och administrera läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi. Sjukhusfysiker och sjukgymnaster/ fysioterapeuter Studerande som genomgår verksamhetsförlagd utbildning inom hälsooch sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare. Studerande Den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform samt dosen och doseringstidpunkten mot ordinationshandlingen. I den ordinationshandling som används inom sluten hälso- och sjukvård ska genom signering framgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandet och administreringen av varje ordinerat läkemedel. Kontroll Signering Som nämnts är det endast sjuksköterska eller motsvarande som ska iordningställa/administrera de ordinerade doserna. Annan personal får assistera en sjuksköterska eller läkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Att assistera innebär att ge handräckning på den behöriges ansvar. Se kap 1.6 Sjuksköterskans ansvar och kap 1.9 Delegering. Assistera 5.3 Iordningställande av dos parenterala läkemedel Iordningställande av läkemedel ska ske i en ostörd miljö. Det är viktigt att arbeta aseptiskt. Kontrollera: i ordinationshandlingen att det är rätt läkemedel i rätt mängd och rätt styrka att utgångsdatumet inte har överskridits att vätskan är normal till färg och utseende att ampull, injektionsflaska, infusionspåse, spruta och kanyl är felfria. efter tillsats att ingen fällning uppstått eller andra synbara förändringar skett Arbetsinstruktion Tillsatserna ska göras omedelbart före användningen och innehållet måste blandas efter varje tillsats. 43
Brytningsdatum Brytningsdatum ska noteras på flergångsförpackningar på grund av begränsade hållbarhetstider, t ex salvor, mixtur, ögondroppar. För läkemedel med kortare hållbarhet än 24 timmar antecknas även klockslag, se kap 4.5 Användningstider och hållbarhet. Beredning av läkemedel Sjuksköterska på avdelning/enhet får endast bereda: Läkemedel som pga. begränsad hållbarhet måste beredas i direkt anslutning till administrering (t ex injektions- och infusionssubstans). Tillsats av läkemedel (t ex infusionskoncentrat till infusionsvätska, som är avsedd för omedelbar administrering). Verksamhetschefen är ansvarig för beredningsverksamheten. Beredning får utföras av sjuksköterska eller motsvarande. Personalen ska ha erforderlig teoretisk och praktisk utbildning i arbetet. Med ovanstående undantag ska dock all beredning göras på sjukhusapoteket med de resurser som finns där i form av godkända tillverkningslokaler och speciellt utbildad personal. Märkning injektionsvätskor För injektionsläkemedel gäller, i de fall administreringen inte sker i direkt anslutning till iordningställandet, att sprutan ska vara signerad och märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och tidpunkt för iordningställandet. Om patienten ska ges fler än ett injektionsläkemedel vid ett och samma tillfälle, ska varje spruta alltid märkas med signerade uppgifter om patientens identitet samt läkemedelsnamn och styrka. Det kan vara en fördel att använda förtryckta etiketter. Spruta med uppdraget injektionsläkemedel ska alltid förbli engångsspruta och får ej återfyllas. Märkning infusionsvätskor För alla infusionsvätskor gäller att behållaren ska märkas med patientens identitet, namnetiketten ur Kliniska portalen kan med fördel användas. 44
Vid tillsatser ska även en etikett fyllas i och sättas på behållaren. Det ska finnas uppgifter om patientens identitet, datum, tillsatsers art och mängd, klockslag för tillsats, starttid för infusionen och infusionshastighet samt signum av den som gjort tillsatsen. Läkemedel i endosampuller/endossprutor ska användas i första hand. Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet stick genom gummimembranet. Om läkemedlet endast finns tillgängligt i flerdosflaska bör beredningen ske i läkemedelsrummet. Konserverade injektionsvätskor i flerdosbehållare får sparas i högst en vecka, oavsett mängd läkemedel som återstår (se även kap 4.5 Användningstider och hållbarhet). Smittspridning Injektionsläkemedel dras upp med grov kanyl ur engångsampuller men med tunn kanyl ur flergångsampuller för att skona gummimembranet. Uppdragningskanyl Tänk på att vid små volymer dra upp en extra mängd injektionsvätska, för att kunna fylla injektionskanylen vid injektionen. Ta bort uppdragningskanylen ur flerdosbehållare. S k spikar för uppdragning i spruta ur flerdosbehållare rekommenderas ej pga infektionsrisk. Vid spädningar ska i första hand natriumklorid eller sterilt vatten i plastampuller (10 och 20 ml) för engångsbruk användas. Infusionsvätskor i plastpåsar kräver en speciell arbetsteknik. Någon luftningskanyl behövs inte, och aggregat utan inbyggd luftning bör användas. Tillsatskanylerna ska vara tunna. Instruktioner för olika infusionspåsar kan hämtas på tillverkarnas hemsidor, från Fresenius (FreeFlex infusionspåse, TPN trekammarpåsar), från Braun (Ecoflac plus) och från Baxter (Viaflo) Infusionspåsar Vissa antibiotika ges som intermittent infusion, varvid torrsubstansen blandas med sterilt vatten eller natriumklorid med hjälp av en speciell överföringsadapter. Intermittentinfusion Spädningsschema för antibiotika, Antibiotikaspädningsschema, finns framtaget och kan hämtas från Läkemedelskommitténs hemsida. Om avdelningen/enheten gör lokala justeringar ska de fastställas/undertecknas av ansvarig läkare på avdelningen/enheten. Spädningsschema för antibiotika 45
Hjälpmedel 5.4 Iordningställande av dos perorala läkemedel Läkemedel i flaska eller burk iordningställs alltid med något hjälpmedel, exempelvis med sked, pincett eller handskar. Tablettdelare bör användas för att få en god doseringsnoggrannhet, när halva tabletter ordinerats. Lös tablett, hel eller delad, får ej återföras till originalförpackning efter uttag. Flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare eller pipett. Ges flytande läkemedel peroralt med hjälp av spruta och ev sond, ska en speciellt färgad spruta avsedd för detta ändamål användas. Specifik enteral/oral spruta är ofta märkt av tillverkaren. Om inte förmärkt spruta används ska sprutan förses med etikett "Endast för sondmatning". Märkning perorala läkemedel Läkemedel som ej är avsett att intas omedelbart ska iordningställas i lämplig förpackning. Denna förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, tidpunkt för dosintag signum av den som iordningställt läkemedlet. För läkemedel som lämnas med till patienter på permission, dagpatienter, hemsjukvård och mottagningar (även inom primärvården). se avsnitt Undvik behandlingsavbrott i kap 8.3. Läkemedelspåse Det finns olika sätt att förpacka läkemedel som ska tas med hem, t ex läkemedelspåse eller dosett (se även kap 8.5 Dosdispensering). Det vanligaste sättet är att dela ut läkemedel i läkemedelspåsar, vilka då måste uppta alla väsentliga upplysningar. Sväljes hela Vissa tabletter och kapslar måste sväljas hela, pga. att de har förlängd effekt (depottabletter/depotkapslar) eller är överdragna med ett skikt som motstår saltsyra i magsäcken (enterotabletter). Andra bör sväljas 46
hela för att de innehåller cytostatika, smakar illa eller av andra skäl. Om läkemedlet inte kan sväljas helt är det viktigt att alltid förvissa sig om att det får delas eller krossas annars bör annan beredningsform övervägas. Dokumentet Sväljes hela eller FASS kan konsulteras. Vid krossning av tabletter ska en sk tablettkross användas. Vid all krossning av läkemedel måste allergirisken beaktas. Framför allt gäller detta antibiotika. Tablettkrossen ska alltid rengöras efter användning. Tablettkross Läkemedel bör inte blandas med sondnäringen utan administreras separat. Speciellt färgad spruta avsedd för administrering av läkemedel i sond ska användas. Specifik enteral/oral spruta är ofta märkt av tillverkaren. Om inte förmärkt spruta används ska sprutan förses med etikett "Endast för sondmatning". Observera att extra noggranna rutiner måste iakttas, när patienten har både sond och en intravenös infartsväg. Förväxling mellan infartsvägar ska inte kunna ske, se Vårdhandboken. På Läkemedelsverkets hemsida finns ett kunskapsstöd om enteral administrering av läkemedel via slang genom näsan/munnen eller genom bukväggen direkt till magen eller tarmen. Läkemedel via sond 5.5. Cytostatika och andra läkemedel med risk för bestående toxisk effekt I Arbetsmiljöverkets AFS 2005:5 finns föreskrifter om handhavande av cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Den största risken för exponering är vid beredning och administrering. De vanligaste kontaminationsvägarna är: Aerosolbildning i samband med beredning, t ex övertryck vid spädning av torrampull m m Stänk, läckage eller aerosolbildning vid justering av volym och luft från spruta Läckage vid överföring av lösning till spruta eller infusionsvätska samt kopplingar, t ex vid injicering Damning vid krossning eller delning av tabletter Ångbildning från intorkat spill samt omhändertagande av avfall Kontaminationsvägar Varje enhet måste bedöma i vilken omfattning man använder läkemedlen samt vilka risker det medför och därefter göra sina egna lokala instruktioner. Riskbedömning 47
Frågor att ställa vid en lokal riskbedömning: Vilka läkemedel hanterar vi på enheten samt i vilken omfattning? Vad har läkemedlen för egenskaper? (t ex toxikologiska egenskaper, farmakokinetik?) Vilka moment finns? (t ex beredning, administrering, avfallshantering, patientvård) Vilka kontaktvägar finns? (t ex inandning, hudkontakt) Föreligger kontamineringsrisk? Vad kan hända om något går snett? (t ex läckage, spill, utrustningsfel) Vilka skyddsåtgärder behövs? (t ex skyddsutrustning) Läkemedelsval; beredningsform? Behov av underhåll/kontroll, t ex teknisk utrustning, skyddsutrustning Utbildning/övning Uppföljning Cytostatika Cytostatika tillreds av farmacevt från sjukhusapoteket vid central anläggning vid Universitetssjukhuset i Örebro och då i särskilda arbetsbänkar, s k isolatorer, som skyddar såväl personal som produkt från kontaminering. Onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro har tagit fram Hanteringsanvisningar för cytostatika. Andra läkemedel med risk för överkänslighet och bestående toxisk effekt En del läkemedelssubstanser kan framkalla allergi (överkänslighet) hos sjukvårdspersonal. Exempel på sådana läkemedel är främst olika antibiotika. Instruktion för tillredning av t ex antibiotika återfinns nedan i kap 5.6 Hygien i samband med läkemedelshantering. Skyddsinformation Arbetsmiljölagstiftningen kräver att läkemedelsföretag ska lämna information till hälso- och sjukvården om sådana läkemedel, där risk för ohälsa kan tänkas uppstå vid hanteringen samt hur sådana risker kan undvikas. Produktspecifika skyddsinformationsblad kan hämtas för de flesta läkemedel från FASS (ruta Skyddsinfo är då markerad). 5.6 Hygien i samband med läkemedelshantering Vid all beredning av läkemedel är det viktigt att arbetet sker aseptiskt så att risken för kontamination av läkemedlet minimeras. Vid beredning av vissa läkemedel, t ex antibiotika och cytostatika, behöver dessutom personen som bereder skyddas mot direktkontakt med läkemedlet. Skriftliga hygien- och arbetsinstruktioner för läkemedelhantering/ 48
beredning ska ingå i den lokala instruktionen för avdelningen/enheten. Förslag på riktlinjer är följande: Allmänt Håll god ordning i läkemedelsförrådet bl a genom regelbunden genomgång av läkemedlen. Städning av golv ska utföras minst tre gånger per vecka. Beroende på rummets funktion och användningsfrekvens bör städning i vissa fall ske oftare. Bänkar avtorkas dagligen med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Synliga fläckar ska först tvättas bort med vatten. Även hyllor hålls rena genom regelbunden avtorkning. Kylskåp rengöres en gång per månad. Handhavande av riskavfall, kasserat material och annat källsorterat avfall sker med god hygien och enligt landstingets källsorteringsanvisningar (intranät) Se kap 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd och Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd som finns att tillgå på Läkemedelskommitténs hemsida. Handhygien Utför noggrann desinfektion av händerna före all hantering av läkemedel. Använd handdesinfektionsmedel före och efter patientkontakt. Se till att handdesinfektion finns lättillgängligt, t ex i läkemedelsrum, på läkemedelsvagn och i patientrum. Handhygien Beredning av läkemedel Tillredning av läkemedel bör ske i läkemedelsrummet på en speciellt avsedd plats. Arbetsytan torkas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid före tillredning. Gummimembran på injektionsflaskor samt ampuller desinfekteras med sprit före punktion/brytning. Undvik kontakt med den desinfekterade ytan. Flergångsförpackningar märks med datum, klockslag och signum vid första punktionen (se kap 4.5 Användningstider och hållbarhet). Ta bort uppdragningskanylen ur förpackningen. Ta en ny spruta vid varje uppdragningstillfälle. Beredning Beredning av läkemedel som kan ge toxisk effekt Beredning av t ex antibiotika bör ske på en speciellt avskild plats för att undvika kontamination vid beredning av andra läkemedel. Ett absorberande underlag används för att minska spridning av ev spill. 49 Toxisk effekt
Arbetsytan torkas med vatten (avlägsnar ev spill bättre) och därefter med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Skyddsrock ska användas och vara lokalbunden. Arbetsdräkt som kontamineras vid beredningen ska bytas direkt. Om det finns risk för stänk i ögonen ska skyddsglasögon eller visir användas. Handskar och speciella filterförsedda uppdragningskanyler används lämpligen för att skydda personen från direktkontakt med läkemedlet. För ytterligare hanteringsrutiner, se kap 5.5 Cytostatika och andra läkemedel med risk för bestående toxisk effekt 50
Läkemedelsvagnar Arbetsytan inklusive tangentbord torkas dagligen och vid behov med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Genomgång/städning av hela vagnen görs en gång i månaden. Speciell hållare för handdesinfektion på läkemedelsvagn finns att beställa. Läkemedelsvagnar Vätskevagnar Rengöring och genomgång utförs av sjukhusapoteket. Avdelningen ansvarar för att vätskevagnen förses med skyddsplast innan den körs till sjukhusapoteket för påfyllning. Vätskevagnar 51