Slutrapport till Nationella STRAMA angående projektet: Rationell antibiotikaförskrivning till barn med övre luftvägsinfektioner - en interventionsstudie i Stockholmsområdet Av: Sofia Tägtström, Elin Dahlén, Sten Ronge, Björn Wettergren och Malin Rydh-Rinder. Sammanfattning Bakgrund: Antibiotikaförbrukningen till barn ökade mellan år 2005-2007 i Sverige. Stockholms län hade högst AB-användning i hela landet år 2007 i både bland barn och vuxna. Barn i Stockholm får mer än dubbelt så mycket antibiotika utskrivet som barn i områden med låg förskrivning. Syfte: Studera om multifacetterad intervention i Stockholms öppenvård minskar antibiotika (AB) förskrivningen till barn 0-17 år med övre luftvägsinfektioner (ÖLI). Metod: Randomiserad kontrollerad interventionsstudie av AB-förskrivningen till barn med ÖLI vid 15 vårdcentraler () respektive 16 kontroll i Stockholmsområdet. Interventionen bestod i informationsmöten med läkare och sjuksköterskor vid 15 vårdcentraler i Stockholmsområdet om AB-behandling till barn med fokus på otiter och tonsilliter. Enheterna fick även feedback på sin egen förskrivning. Som indirekt mått för ABförskrivningen har vi använt antal uthämtade AB-recept på Apotek. Mätning och statistisk analys av ABförsäljning och antalet läkarbesök för perioden januari 2006 till juni 2009. Resultat: AB-förskrivningen till barn minskade generellt under perioden januari 2006 till juni 2009, men ej statistiskt signifikant skillnad mellan de som fick vår information jämfört med kontroll. Minskningen i ABförskrivning var ca 23,5 % i interventionsgruppen jämfört med 22,9 % i kontrollgruppen under denna tidsperiod (mätt i receptkvot inom gruppen luftvägs-ab bland barn 0-17 år, receptkvot = antal AB-recept/läkarbesök). Under perioden första halvåret 2008 och första halvåret 2009, sågs en positiv trend med sjunkande ABförskrivning inom bägge grupperna av, dock mer uttalad i interventionsgruppen men ej statistiskt signifikant. Minskningen i AB-förskrivning var 19,5 % i interventionsgruppen och 10,5% i kontrollgruppen, mätt som receptkvot för gruppen luftvägs-ab bland barn 0-17 år. Denna tidsperiod sammanföll med när vi genomförde interventionerna inom projektet. Diskussion: Sammanfattningsvis kunde vi inte påvisa någon statistiskt signifikant skillnad i AB-förskrivning mellan de grupper som fick vår intervention jämfört med kontroll gruppen av. Vår studie sammanföll i tid med en ökad debatt i media kring detta ämne vilket kan ha bidragit till en utspädningseffekt av våra aktiviteter. En förvånande stor spridning noterades i AB-förskrivningen mellan olika arbetsplatser. Möjligen är det bättre att rikta sig specifikt till högförskrivande med liknande information i framtiden för att förhoppningsvis få tydligare effekt av sina insatser. Vi tror dock att information till förskrivare är en viktig del i arbetet för att fortsatt minska AB-förskrivningen till barn framför allt i storstadsmiljö. Bakgrund Antibiotikaförbrukningen till barn i Sverige har ökat mellan år 2005 till år 2007. ii Ökad antibiotikaanvändning leder till ökad förekomst av antibiotikaresistens, vilket är ett växande medicinskt problem. Antibiotikaförbrukningen till barn uppvisar stora geografiska variationer både inom Sverige och globalt. Barn i Stockholm får mer än dubbelt så mycket antibiotika utskrivet som barn i områden med låg förskrivning tex Jämtland och Dalarna. iii De stora skillnaderna bedöms inte kunna förklaras av skillnader i sjukdomspanorama utan till stor del avspegla andra faktorer såsom olika tillgänglighet till sjukvård, behandlingstraditioner mm. Cirka 90% av totala svenska antibiotikaförbrukningen sker i öppenvården. Antibiotikabehandling vid exempelvis okomplicerad otit, sinuit och tonsillit hos i övrigt friska barn ger i många fall marginella effekter. iv Att försöka påverka antibiotikaförskrivningen genom olika interventioner har studerats i flera arbeten. I en Cochrane-översikt av 39 interventionsstudier fann man bäst resultat i studier där flera interventioner kombinerades samtidigt. Dessa sk multi-faceted interventions v innehåller både patientinformation, utbildning av läkare och information till patienterna.
I ett multifacetterat interventionsprojekt i Jönköping år 1993-2005 fann man en stor nedgång i antibiotikaförskrivningen framförallt till barn. vi Ingen studie har dock gjorts i svensk storstadsmiljö där förskrivningen är störst och dessutom fortsätter att öka. Syfte Vi ville studera om multifacetterad intervention i Stockholms öppenvård minskar antibiotikaförskrivningen till barn med övre luftvägsinfektioner. Fokus i studien är att undersöka om riktad information till läkare och sjuksköterskor vid vårdcentraler i Stockholmsområdet kan minska förskrivningen av AB till barn med övre luftvägsinfektioner. Vårt mål är att bryta den stigande förskrivningstrenden och utvärdera denna modell i storstadsmiljö för ett fortsatt arbete mot onödig antibiotika förskrivning och mot ökad resistensutveckling. Metod Randomiserad kontrollerad interventionsstudie av AB-förskrivningen till barn med övre luftvägsinfektioner i öppenvård i Stockholmsområdet. Informationsmöten med läkare och sjuksköterskor vid 15 slumpmässigt utvalda vårdcentraler (), i Stockholmsområdet under vintern/våren 2008. Behandlingsrekommendationer, patientfall och AB-resistens diskuterades med fokus på otiter och tonsilliter hos barn. Varje enhet fick kortfattad återkoppling på vårdcentralens egen läkemedels- och antibiotikastatistik under mötet. Informationsmötena genomfördes vid ett tillfälle per och då under ca 1 timme. Samma läkare (en barnläkare och en ST-läkare i pediatrik) genomförde samtliga möten. Vid flertalet av mötena närvarade även infektionsläkare och apotekare. Närvaron bland läkarna vid arbetsplatserna var hög, i genomsnitt ca 8-10 deltagare per möte. Mottagandet var gott och diskussionerna upplevdes givande. Efter informationsmötena mailades presentationen ut som en påminnelse till alla som deltagit. I samband med Antibiotic Awareness day, 18 november 2008 kontaktades alla igen via mail med en påminnelse och uppdatering av projektet. Statistik angående AB-förskrivningen och antalet läkarbesök inhämtades för dessa 15 interventions- och 16 kontroll- och analyserades för tidsperioden januari 2006 till och med juni 2009. Som indirekt mått på AB-förskrivningen användes antal uthämtade AB-recept på Apotek per månad för respektive arbetsplats. Statistiken inhämtades via Apoteket ABs statistiksystem Xplain och Concise. Antal receptrader per månad för respektive enhet (Husläkarmottagning, Vårdcentral eller Närakut) analyserades utifrån enhetens arbetsplatskoder. Alla förskrivartyper inkluderades. Endast uthämtade recept på Apotek ingår i detta material. Data stratifierades sedan enligt åldersindelning nedan. Statistik angående läkarbesök för de olika arbetsplatserna togs fram av statistiker vid Stockholms läns landstings analysenhet vii. Endast fysiska läkarbesök inkluderades i analyserna. Statistiken har inkluderats månadsvis. För att jämföra med olika storlek och för att kunna relatera till olika besöksfrekvens har variabeln receptkvot använts (antal AB-recept per läkarbesök för barn i respektive åldersgrupp). Variabler: A. Indelning Vårdcentraler Utifrån totalt 40 i närområdet kring Sachsska barnsjukhuset dvs Södermalm, Nacka, Värmdö och södra stockholm, har vi randomiserat till två grupper med 20 i varje (interventions- respektive kontrollgrupp). Inför randomiseringen till de olika grupperna har vi diskuterat med statistiker. Vi har kontrollerat för olika storlek på och geografiskt område (innerstad respektive närförort). Vi har inte kontrollerat för vårdcentralernas AB-förskrivning före interventionen och inte heller kontrollerat för socioekonomiska faktorer. Ingen kontakt har tagits med kontroll- under studietiden.
B. Åldersindelning Åldersindelning enligt nedan användes vid samtliga analyser. Bägge kön har inkluderades i studien. 1. 0-1 år 2. 2-6 år 3. 7-17 år 4. 0-17 år C. Indelning av antibiotika Genom att använda ATC-koderna för olika typer av antibiotika, delade vi in AB-statistiken i tre olika grupper enligt nedan. Gruppen luftvägs-ab valdes för att exkludera urinvägsantibiotika och bättre överensstämma med STRAMAs indelning för luftvägsantibiotika. 1. Total Antibiotika= J01 exkl metenamin 2. Luftvägsantibiotika = Summan av ATC-grupperna J01CE (inklusive pcv) + J01CA04 (amoxicillin)+ J01CR (amoxicillin / klavulansyra) + J01DB05 (cefadroxil) + J01F (makrolider) D. Tidsperiod Tidsperioden januari 2006 tom juni 2009 användes för att studera data och trender över längre tid än den faktiska interventionsperioden. Bortfall Alla 20 som ingick i interventionsgruppen kontaktades initialt för att delta i studien, varav fem tackade nej till att medverka. Majoriteten angav hög arbetsbelastning som skäl för att ej delta, bland annat på grund av att vår studie sammanföll i tid med Vårdval Stockholms införande 1a januari 2008. I vår studie inkluderade vi initialt även några av närakuterna i stockholm. Vi genomförde informationsmöten under våren 2008 på närakuterna vid Nacka och Handens närsjukhus. Farsta och Rosenlund var kontrollnärakuter i studien. Men under uppföljningstiden (tom sommaren 2009) lades flera av dessa enheter ned och vi valde därför att inte inkludera närakuterna i våra fortsatta analyser, då det inte gick att få fram statistik gällande hela undersökningsperioden för samtliga enheter. Analys Materialet analyserades (luftvägs-ab och total-ab i de olika åldersgrupperna) med PASW/SPSS Statistics 18 med bla en ANOVA där intervention och kontroll- jämfördes. Receptkvot år 2007 inkluderades i modellen som en kovariat, dvs skillnaden mellan intervention och kontroll- justerades för 2007 års värden. Antaganden för modellen, normalfördelade residualer och homoskedastisitet testades och var uppfyllda. Analyserna har diskuterats och kontrollerats av statistiker Lina Benson vid KI SÖS.
Resultat Gruppen kontroll- hade redan före vår studie startade en lägre AB-förskrivning än de som ingick i interventionsgruppen och som fick vår information. Minskningen i ABförskrivning (mätt i receptkvot) inom gruppen luftvägs-ab 0-17 år från år 2006 till första halvåret 2009 är ca 23,5 % i interventionsgruppen jämfört med 22,9 % i kontrollgruppen. (Se figur 1 och tabell 1). I vår studie hittade vi ingen signifikant skillnad i AB-förskrivningen (mätt i receptkvot inom gruppen luftvägs-ab 0-17 år) mellan de som fick vår information jämfört med kontrollerna, för år 2008 (p=0,074) eller 2009 (p=0,814) med hänsyn till år 2007. Under perioden första halvåret 2008 till första halvåret 2009 (som sammanfaller i tid med projektets interventionsperiod) ses dock en minskning i AB-förskrivning med 19,7% i interventionsgruppen och 10,5% i Figur 1) Förändring av AB-förskrivning över tid i intervention- och kontroll grupp, mätt som receptkvot halvårsvis första halvåret 2006 till 2009 för gruppen luftvägs-ab 0-17 år. kontrollgruppen. Dock ej en signifikant minskning under denna tidsperiod (p =0,451), men en positiv trend som är mer uttalad i interventionsgruppen. (Se figur 1 och tabell 1). Index Receptkvot Intervention Kontroll Intervention Kontroll Intervention Kontroll Halvår 1 2006 0,24 0,22 100,0 100,0 Halvår 2 2006 0,22 0,22 91,0 99,1 Halvår 1 2007 0,25 0,22 104,5 101,3 Halvår 2 2007 0,21 0,20 89,2 89,9 Halvår 1 2008 0,23 0,19 95,3 86,6 100,0 100,0 Halvår 2 2008 0,20 0,17 82,1 78,3 86,2 90,4 Halvår 1 2009 0,18 0,17 76,5 77,5 80,3 89,5 dvs total minskning i receptkvot H1 2006-H1 2009: 23,5% 22,5% dvs total minskning i receptkvot H1 2008-H1 2009: 19,7% 10,5% Tabell 1) Utvecklingen av receptkvot för luftvägs-ab 0-17 år halvårsvis år 2006 till första halvåret 2009, för kontrollrespektive interventions- samt motsvarande förändring i indexvärde över tid. Inom åldersgruppen 0-1 år (luftvägsantibiotika) hittade vi ingen signifikant skillnad i AB-förskrivningen (mätt i receptkvot) mellan de som fick vår information jämfört med kontrollerna, för år 2008 (p=0,873) eller 2009 (p=0,834) med hänsyn till år 2007. Inte heller signifikant skillnad gällande ABförskrivningen luftvägsantibiotika inom åldersgruppen 2-6 år för år 2008 (p=0,454) eller 2009 (p=0,520) med hänsyn till år 2007.
AB-förskrivningen till barn i vår studie uppvisar stora säsongsvariationer, som väl återspeglar epidemierna av infektionssjukdomar. Generellt ses högre ABförskrivning till barn under vinterhalvåret och lägre förskrivning under sommarhalvåret. (Se figur 2). Figur 2) Receptkvot kvartalsvis 2006 till kvartal 2 2009 för gruppen luftvägs-ab 0-17 år med tydliga säsongsvariationer. Diskussion Under tiden vi genomfört vår studie kan vi notera ett trendbrott gällande AB-förbrukningen till barn i Stockholm, vilket är mycket glädjande. Mycket debatt kring ämnet i media kan ha bidragit till att en eventuell effekt av vår information varit svår att påvisa. Vi har svårt att förklara varför kontrollgruppen av hade en lägre AB-förskrivning jämfört med interventionsgruppen redan innan vår intervention startade. Vi har slumpmässigt valt ut vårdcentralerna till de båda grupperna, och i samråd med statistiker tagit hänsyn till storlek och geografiskt område (d v s innerstad respektive närförort) i vår randomisering. Vi har valt att inte studera enheternas individuella AB-statistik innan vi randomiserade grupperna, för att ej vara påverkade i vår studie. Men vi noterar en förvånande stor spridning i AB-förskrivningen mellan olika arbetsplatser. Möjligen är det bättre att rikta sig specifikt till högförskrivande med liknande information i framtiden för att förhoppningsvis få tydligare effekt av sina insatser. I stockholms läns landsting har läkarbesöken bland barn 0-17 år inom primärvården ökat med ca 17 % mellan år 2008 och 2009 viii. Under samma tidsperiod har AB-förskrivningen till barn 0-17 år generellt minskat med 13% inom hela stockholm (mätt som antal AB recept/1000 barn/år) ix. Trenden är således att trots ökat antal läkarbesök förskrivs färre AB recept i stockholm, dvs en mer restriktiv hållning gällande AB-behandling till barn. I de databaser vi använt för att ta fram statistik för AB-förbrukning finns inte information om diagnoser inkluderat. Därför vet vi inte exakt vilken diagnos som gett ursprung till receptet i fråga. Detta är en svaghet i vår studie. Men genom att analysera gruppen luftvägs-ab, har vi exkluderat AB mot urinvägsinfektioner och på så sätt försökt renodla våra analyser. Det är också en liten andel av all antibiotika till barn som är behandling mot urinvägsinfektioner, majoriteten av all AB-behandling till barn är mot på luftvägsinfektioner. x Inom ramen för projektet gavs enbart möjlighet till ett personligt besök för informationsmöte per enhet, detta kan sannolikt ha bidragit till studiens måttliga effekt. Denna studie har varit för liten för att kunna mäta förändringar i komplikationsfrekvens till otiter och tonsilliter. Både i Sverige och internationellt har man noga följt om minskad AB-användning kan leda till ökad förekomst av ex mastoiditer, men ej kunnat hitta ett sådant tydligt samband xi.
Som positiv följdeffekt av denna studie har vi märkt av ett ökat intresse för ytterligare informationsaktiviteter och samarbete mellan läkare inom öppenvård och slutenvård gällande infektionssjukdomar hos barn. Vi har därför genomfört att antal föreläsningar och aktiviteter enligt nedan: Föreläsning vid Allmänläkarforum 29e augusti 2008 Föreläsning för läkare vid Sachsska barnsjukhuset 19e maj 2008 Föreläsning för förskolepersonal inom temat Smitta i förskolan vintern 2009 i samarbete med Barnhälsovårdsenheten Stockholm syd Föreläsningar för ST läkare inom basgrupp syd och sydväst vintern/våren 2010 Föreläsning under AT läkardagen 21 april 2010 då samtliga AT läkare i stockholm var inbjudna Föräldrainformationsmaterial som kommer distribueras under hösten 2010, se punkt nedan Genom våra föreläsningar och utbildningsinsatser (förutom informationsmötena på ) har vi sannolikt nått ut även till läkare som arbetat vid kontroll och ej enbart de som ingick i interventionsgruppen, vilket kan ha bidragit till en viss utspädningseffekt. Föräldrainformationsmaterial I mötena med allmänläkare har framförts önskemål om ytterligare information att kunna ge till föräldrar, då en svårighet i arbetet med att minska AB-förskrivningen till barn är tidsbristen under läkarbesöken. För att stötta läkarna i deras arbete har vi tagit fram en informationsbroschyr inom ramen för projektet. Fokus ligger på information om förkylningar, feber och behandling av otit och tonsillit hos barn och riktar sig främst till föräldrar. Huvudbudskapet är att de flesta övre luftvägsinfektioner hos barn är virusorsakade, men även om bakteriell genes föreligger vid otit och tonsillit så är vinsten med antibiotikabehandling relativt liten. Råd om egenvård, samt information om när man bör söka läkarvård ingår. Faktagranskare är Christer Norman allmänläkare och Anna Granath ÖNH läkare. Broschyren kommer att produceras och distribueras till alla vårdcentraler och B i hela Stockholms läns landsting under hösten 2010. Sammanfattning Vi har genomfört en randomiserad kontrollerad interventionsstudie av AB-förskrivning till barn med ÖLI i öppenvård i Stockholmsområdet. Genom informationsmöten med läkare vid 15 st vårdcentraler i södra Stockholm fann vi en minskning i AB-förskrivningen med -19,7% i interventionsgruppen och -10,5% i kontrollgruppen (p =0,451) dock ej signifikant minskning under studieperioden första halvåret 2008 tom första halvåret 2009. Denna typ av interventionsstudie med enstaka informationsmöte ger en måttlig effekt. För att få mer varaktig förändring så krävs sannolikt upprepade tillfällen av information möjligen riktat mer specifikt till de som uppvisar hög förskrivning samt en fortsatt levande diskussion mellan barn- och allmänläkare om AB-behandling till barn med övre luftvägsinfektioner. Tack Vi vill framföra ett stort tack till Nationella STRAMA för stödet till detta projekt. Referensgrupp: Christer Norman, Distriktsläkare vid Salems samt STRAMA. Per Hedman, Infektionsläkare och informationsläkare Södersjukhuset. Elin Dahlén och Sten Ronge bägge leg Apotekare vid Medicinskt kunskapscentrum Stockholms läns landsting. Anna Granath biträdande överläkare vid ÖNH kliniken Karolinska Huddinge sjukhus.
i SWEDRES 2007, s 6 och SWEDRES 2008, s 12. A Report on Swedish Antimicobial Utilisation and Resistance in human medicine, STRAMA och Smittskyddsinstitutet. ii SWEDRES 2007, s 6, och SWEDRES 2008, s 12. A Report on Swedish Antimicobial Utilisation and Resistance in human medicine, STRAMA och Smittskyddsinstitutet, p 18 iii SWEDRES 2007, sid 11, A Report on Swedish Antimicrobial Utilisation and Resistance in human medicine, STRAMA och Smittskyddsinstitutet iv Spinks A, Glasziou PP, Del Mar C. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Sanders S, Glasziou PP, DelMar C, RoversMM. Antibiotics for acute otitismedia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. v SR Arnold, SE Straus. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care: Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 issue 4 vi Malmvall. Quality Management och Health Care, 2007, vol 16, No1, p 60-67. vii Fredrik Roos Statistiker vid Stockholms läns landstings analysenhet, HSN förvaltningen. viii Opublicerad statistik från Stockholms läns analysenhet genom statistiker Göran Lord 100505. ix Opublicerad statstik från Annika Hallin apotekare STRAMA 100504. x Från statistik av Annika Hallin Apotekare STRAMA maj 2010. xi Norman, Cars, Groth Läkartidningen 2007 nr 26-27, 2007, volym 104 s 1996-1997. Sharland, Kendall. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admission for peritonsillar abscess, mastoiditis and rhematic fever in children:time trend analysis. BMJ. 2005; 331:328-9