Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Husie Jan mars 2009
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0702-82 81 71 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci AB 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Husie Malmö Stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö Stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom SDF Husie. I Husie har det genomförts 95 läkemedelsgenomgångar. 12 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 83 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 58 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 25 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 87 år och 59 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,5 läkemedel per person, från 7,7 till 7,2 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 1 290 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. En förbättring av kvalitetsindikatorerna skedde, t.ex. minskade andelen patienter med tre eller fler psykofarmaka från 33 % till 25 %. Även antikolinerga läkemedel och långverkande bensodiazepiner minskade (Fig 2). Avseende psykofarmaka minskade neuroleptika och sömnmedel markant. I övriga grupper var skillnaderna små. (Fig 3) Teamet identifierade 144 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 1,7 per vårdtagare) som ledde till 103 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 2,2 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 0,5 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i stadsdelarna Centrum, Rosengård, Södra Innerstaden, Fosie, Oxie och Hyllie inom ramen för det här projektet, samt i mindre omfattning i andra stadsdelar. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser stadsdel Husie. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. 4
När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2009 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom Husie SDF i Malmö. Vårdtagarna delades upp i två jämförelsegrupper beroende på antalet regelbundet doserade läkemedel. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare De särskilda boenden som ingått i studien är Bellisgården, Husiegård och Blombuketten. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 9 8 7 7,7 7,2 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 6 antal läkemedel 5 4 3 2 2,2 2 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 7,7 per person. Som mest hade en person 25 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,5 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 1 290 kr, motsvarande ca 10 %, per vårdtagare och år (från 12 322 till 11 032 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 58 vårdtagare) hade i genomsnitt 9,4 läkemedel i regelbunden dos och 2,5 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 14 067 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 8,8 läkemedel i regelbunden dos och 2,3 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 1 608 kr till 12 459 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 25 vårdtagare) hade i genomsnitt 3,7 läkemedel i regelbunden dos och 1,6 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 8 106 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit till i genomsnitt 3,6 per vårdtagare, och antalet vid behovsläkemedel till i genomsnitt 1,5. Läkemedelskostnaden sjönk med 521 kr till i genomsnitt 7 585 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen Socialstyrelsens indikatorer för kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling är ett verktyg som bl.a. används vid läkemedelsgenomgångar. Kvalitetsindikatorerna uppmärksammar läkemedel eller behandlingsregimer som är olämpliga till äldre, liksom läkemedel som ofta ordineras på felaktiga eller oklara indikationer. Läkemedel som är olämpliga till äldre omfattar t.ex. långverkande bensodiazepiner, p.g.a. risk för ackumulation vid nedsatt njurfunktion, antikolinerga läkemedel eftersom dessa bl.a. kan ge förvirring och påverka minnesfunktioner hos äldre, samt teofyllin i peroral form. NSAID och sömnmedel är exempel på läkemedel vars indikation ska omprövas ofta. Läkemedel som påtagligt ofta förskrivs på felaktiga eller oklara indikationer, eller där behandlingen kvarstår längre än nödvändigt, är t.ex. digoxin, loopdiuretika, protonpumpshämmare, SSRI eller neuroleptika. Det finns även kvalitetsindikatorer som är specifika för olika diagnoser. Flera av kvalitetsindikatorerna berör användningen av psykofarmaka. Användningen av psykofarmaka redovisas här istället på sid 8. I tabellen nedan finns exempel på läkemedel som ger träffar på några av kvalitetsindikatorerna. Alla kvalitetsindikatorer är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren, så länge man har tagit hänsyn till risk för biverkningar, lämplig dos och att indikationen är korrekt och aktuell. Ett exempel är C-interaktioner där dosjustering har skett. Kvalitetsindikatorerna är framför allt avsedda som rekommendationer på gruppnivå. För ytterligare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. En revidering av kvalitetsindikatorerna väntas bli klar under 2010. Fig. 2 Kvalitetsindikator Före Efter Exempel på läkemedel Långverkande bensodiazepiner 4 % 1 % Stesolid, Flunitrazepam Antikolinergika 8 % 5 % Atarax, Detrusitol 3 eller fler psykofarmaka 33 % 25 % Risperdal, Oxascand, Citalopram, Propavan Korrekt indikation Digoxin 6 % 5 % Digoxin Korrekt indikation loopdiuretika 29 % 28 % Impugan, Lasix retard Korrekt indikation PPI 22 % 20 % Omeprazol, Lanzo 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av neuroleptika, från 19 % till 11 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Detta gäller dock inte medel vid demenssjukdomar, där det istället är målgrupp 2 som står för den högsta andelen. Fig. 3 Neuroleptika Lugnande Sömnmedel Antidepressiva Demensläkemedel Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 26 % 14 % 48 % 48 % 52 % 47 % 57 % 57 % 9 % 10 % Målgrupp 2 4 % 4 % 44 % 40 % 40 % 36 % 24 % 28 % 20 % 20 % Samtliga 19 % 11 % 47 % 46 % 48 % 43 % 47 % 48 % 12 % 13 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedelordinationer som inte följer gällande rekommendationer var näst vanligast, tätt följt av ny eller obehandlad indikation och läkemedel som kan innebära ökade risker till äldre. Avvikande dosering omfattar t.ex. läkemedel som ska dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Teamet identifierade totalt 144 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 1,7 per vårdtagare, som ledde till totalt 103 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 2,2 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 129 problemen ledde till 92 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 15 problem, i genomsnitt 0,5 per vårdtagare. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 70 66 60 50 40 Antal 30 20 18 16 15 14 10 0 Läkemedel med oklar indikation Ej rekommenderade läkemedel Ny/obehandlad indikation Riskläkemedel Avvikande dosering 9
Fig. 5 Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av byte av läkemedel och dosminskning. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Fig. 6 Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (97 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Andelen utvärderade åtgärder och resultatet av utvärderingen skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. 10
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Den grupp som minskat mest är A11E, Vitamin B-komplex. Markanta minskningar har även skett i grupperna N05B, Sömnmedel, och N02A, Opioider. Fig. 7 Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod A06A Laxantia N02B Övriga analgetika och antipyretika N05C Sömnmedel och lugnande medel N06A Antidepressiva B01A Antikoagulantia N05B Lugnande medel och ataraktika D02A Hudskyddande och uppmjukande medel C03C Loop-diuretika N02A Opioider A11E Vitamin B-komplex inkl kombinationer Exempel på läkemedel Laktulos, Cilaxoral Alvedon, Panodil Propavan, Zopiklon Citalopram, Mirtazapin Trombyl, Waran Atarax, Sobril Canoderm, Fenuril Impugan, Lasix Retard Morfin, Tramadol Triobe, Malvitona 11
Diskussion Antalet regelbundet doserade läkemedel minskade med i genomsnitt 0,5 läkemedel per vårdtagare, från 7,7 till 7,2. Den huvudsakliga minskningen skedde i målgrupp 1, vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos. Av de tio vanligaste läkemedelsgrupperna var det Vitamin B-komplex inkl kombinationer som minskade mest. Detta beror framför allt på att Triobe ersatts med Behepan och Folacin, ett mer rationellt och kostnadseffektivt alternativ. Även användningen av sömnmedel minskade i samband med läkemedelsgenomgången, liksom opioider. Båda läkemedelsgrupperna kräver extra uppmärksamhet eftersom behandlingen ofta pågår längre tid än nödvändigt. Bland psykofarmaka kan även nämnas en markant minskning av neuroleptika, från 19 % till 11 % av vårdtagarna. Det är positivt eftersom senare studier har visat på bl.a. ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad dödlighet vid användning av neuroleptika till dementa. 1 I likhet med tidigare redovisade stadsdelar så var det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet oklarheter kring indikationen för läkemedelsbehandlingen. Indikationen är ofta både korrekt och aktuell vid insättningen av ett läkemedel, men uppföljning prioriteras inte och efter en längre tids behandling är det oklart om indikationen fortfarande är aktuell. Det kan gälla t.ex. smärtstillande efter en fraktur, blodtryckssänkande medel då senare blodtrycksmätningar visat på lågt blodtryck, eller insomningstabletter till vårdtagare som efter en period med sömnproblem återigen sover gott. I vissa fall har indikation funnits för läkemedlet i fråga, men varit oklar för den aktuella dosen. Frågetecken kring indikation eller effekt kan även vara relaterade till att utvärdering har skett, men inte dokumenterats. Det näst vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var läkemedel som kan innebära ökade risker vid behandling av äldre. Det kan t.ex. handla om antikolinerga läkemedel eller långverkande bensodiazepiner. Långverkande bensodiazepiner kan medföra dagtrötthet och ökad fallrisk eftersom den redan långa halveringstiden förlängs ytterligare hos äldre när njurfunktionen försämras. Den vanligaste åtgärden var utsättning av läkemedel, vilket stämmer väl överens med att indikationerna var oklara i många fall. Näst vanligast var byte av läkemedel. Flera kvalitetsindikatorer förbättrades, t.ex. minskade förbrukningen av långverkande bensodiazepiner. Särskilt glädjande är också att andelen patienter med 3 eller fler psykofarmaka minskade från 33 % till 25 %. Ökat antal läkemedel som påverkar psyket ses som en riskfaktor för äldre även om vart och ett av läkemedlen kan ha sin plats. 1 Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD003476 12
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 13
14
15
16
17
18
19