Bild 1 Bättre strokevård i Norrbottens län www.nll.se/vitalinorr 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 1 Bild 2 Kommunikations- och sväljningssvårigheter efter stroke Länslogopedin NLL Susanne Larsson, logoped Kalix Carina Sandström, logoped Piteå Februari 2010 Bild 3 Länslogopedin NLL Ca 19 logopeder totalt (varav ca 3 tjänster för stroke/neuro) Tillhör div. Med. specialiteter, Rehab/Reuma egen verksamhetschef Alla sjukhusanknytna, även barnhab. Logoped finns på alla sjukhus. Finns ingen logoped i primärvård eller kommun från vaggan till graven 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 3
Bild 4 Vad gör en logoped? Utreder, diagnostiserar och behandlar kommunikations-, språk-, röst- och talsvårigheter samt ät- och sväljningssvårigheter. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 4 Bild 5 Dagen kommer att handla om Konsekvenser av stroke Kommunikation, språk, tal Hur man kan anpassa sitt bemötande, språk, tal som samtalspartner Konkreta råd i samtalet Sväljningssvårigheter efter stroke Vad man kan göra för att hjälpa individen äta och dricka med bibehållen livskvalité Möjlighet att ge synpunkter/ställa frågor 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 5 Bild 6 Konsekvenser av stroke kan vara: Kommunikationssvårigheter Språkliga svårigheter (afasi) Talmotoriska svårigheter (dysartri) Sväljningssvårigheter (dysfagi) Dessa svårigheter kan drabba till olika grad och i kombination. Varje person är unik. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 6
Bild 7 Vid stroke kan också andra problem medföra svårigheter i vardagen Apraxi Synfältsbortfall Neglekt Initiativsvårigheter Trötthet Depression Visuella perceptionssvårigheter Spatiala (rumsuppfattning) svårigheter Kognitiva svårigheter Påverkan på personlighet 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 7 Bild 8 Bedömning av logoped efter stroke Syfte att kartlägga kommunikationssvårigheter, ställa diagnos dvs skilja ut afasi från dysartri. Bedöma sväljningssvårigheter. Spontantal Repetitionsuppgifter Hörförståelse Situationsförståelse Läsförståelse Högläsning Skrift Kommunikation Munmotorik Röst Andning Artikulation Språkmelodi Talförståelighet Känsel Sväljning Mun- och tandstatus 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 8 Bild 9 KOMMUNIKATION LYSSNA TALA SPRÅK LÄSA SKRIVA 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 9
Bild 10 AFASI en förvärvad språkstörning, dvs en icke medfödd språkstörning pga en lokaliserad hjärnskada språkrubbning som uppkommit till följd av fokal hjärnskada. Afasi innebär nedsatt/ utslagen förmåga att använda sig av språkliga medel som att tala, förstå tal, läsa och skriva oförmåga eller nedsatt förmåga att använda sig av och/eller förstå språket 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 10 Bild 11 Bra att känna till om afasi En språklig påverkan Oftast lika svårt att få fram orden i tal som skrift Som regel alltid även en påverkan på språkförståelse Många personer med afasi har svårt att använda sig av komplicerade gester, utpekningar och röstvariation Var finns språket? Nätverk 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 11 Bild 12 Livet med afasi Functional is not enough-participation in real life is the end goal, Aura Kagan Att ha språk-eller talsvårigheter innebär inte att man inte har något att berätta 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 12
Bild 13 Kommunikation och språklig miljö Delaktighet i vardagen Att leva med Afasi Svårighetsgrad av afasi Egen identitet, attityder och känslor 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 13 Bild 14 Aktiviteter Kommunikation och konversation Sociala roller och åtaganden Relationer Delaktighet i vardagen Samhället, social service Framtiden och rådande policy Kommunikation och Att leva identitet, Attityder hos andra Egen Din syn på dej själv språklig miljö med afasi attityder gällande dig och afasin och känslor Afasi och vem du är Hjälp med Känslor kommunikation och konversation Språket och afasins svårighetsgrad Att förstå andra Prata Läsa Skriva 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 14 Bild 15 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 15
Bild 16 Insatser vid afasi som kan bli aktuella Ge råd till patient, närstående och personal om hur kommunikationen kan underlättas Visa och lära ut kommunikativa strategier Utprova ev hjälpmedel på anpassad nivå Behandling av språkliga svårigheter Patientens motivation och mål Vad tycker patienten är viktigast 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 16 Bild 17 Samtalet centralt för oss alla Ömsesidighet, bådas ansvar Social kommunikation Informationsöverföring Social informationsöverföring Kunna visa ja-nej är det tillräckligt? Att få känna sig som en kompetent person Att någon är intresserad av vad jag känner, tycker och tänker Att få delta i samtal, bli inbjuden 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 17 Bild 18 Du är en värdefull kommunikationspartner Bemötande och förhållningssätt det viktigaste Anpassa samtalssätt- och stil Större kommunikativt ansvar i samtal med person som har afasi Ta reda på bäst fungerande kommunikationssätt, bedömning av logoped är gjord efter stroke Uppmuntra och själv använda alternativa och kompletterande kommunikationssätt Att våga skämta tillkänner samtalspartnern kompetens 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 18
Bild 19 Allmänt om bemötande Tala direkt till personen och inte över huvudet på honom. Ögonkontakt viktig. Utnyttja kroppsspråk för jämställd nivå ex sitta ner Bortse från felaktiga ord eller felaktigt uttal. Försök förstå VAD personen försöker säga istället för att tänka på HUR personen säger det. Uppmuntra att göra sådant som han tyckte om att göra innan han blev sjuk; exempelvis att titta i tidningen, lyssna på musik och radio samt att se på TV. Att få delta, vara med, -känna sig delaktig 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 19 Bild 20 Tid en bristvara? Tid att lyssna Utnyttja tid och situation på bästa sätt Avbryt inte och var inte rädd om det uppstår en paus. Samtala i en lugn miljö Undvik störande ljud eller bullrig miljö. Tala en i taget om ni är flera. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 20 Bild 21 Att vara tydlig för att personen lättare ska kunna förstå dig Vänd dig mot personen när du talar så att han kan se din mun och dina ansiktsuttryck. Anpassa gärna ditt eget tal genom att tala i enkla meningar och prata långsamt och tydligt men naturligt. Att prata starkare hjälper inte Tala om en sak i taget Byt inte samtalsämne för snabbt eller för ofta. När du byter samtalsämne, tala då om vad du tänker prata om. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 21
Bild 22 Låtsas inte förstå Det är lätt att det blir missförstånd och fel om du låtsas förstå det personen försöker säga. Var försiktig med att rätta eller fylla i om personen säger fel eller inte kommer på ordet. Upprepa eller sammanfatta däremot gärna det som sagts för att minska risken för missförstånd. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 22 Bild 23 När ja kan bli nej Försäkra dig om att ja är ja och nej är nej Ibland kan personen ha svårt för att uttrycka ja och nej. Ja kan t ex åtföljas av en huvudskakning. Lita därför inte på svaret förrän du är helt säker på, dels att han har förstått frågan, dels att personen menar det han säger. Om du blir osäker på svaret kan du pröva att ställa motfrågor som: Menar du att 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 23 Bild 24 Kommunikationsförmågan kan variera Undvik för långa samtal om du märker att personen lätt blir trött. För de flesta personer med afasi är det en stor ansträngning att tala och att koncentrera sig på vad andra säger. Tänk på att förmågan att prata kan variera från tillfälle till tillfälle. Ibland kan orden lättare komma vid affekt 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 24
Bild 25 Hur man kan stödja kommunikationen Använd ditt eget kroppsspråk; miner, gester, och pekningar för att förtydliga det du säger och uppmuntra personen att använda sitt kroppsspråk för att hjälpa till att uttrycka det han vill säga. Ni kan också använda bilder eller papper och penna och rita enkla bilder eller skriva stödord. Prata om saker som intresserar personen och använd gärna bilder, foton och konkreta föremål. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 25 Bild 26 Sökandet efter, vad heter det nu..ord! Vid ordmobiliseringssvårigheter, vänta ge chans att säga själv Minska frustration/stress genom att bekräfta jag vet att du vet Om ordet inte kommer, fråga personen kan du säga på annat sätt? eller kan du visa? Alla sätt att förmedla sig är tillåtna och lika bra Om man tror sig veta, ge förslag menar du bilen? 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 26 Bild 27 Fortsättning på sökandet efter, vad heter det nu..ord! Ge förslag för att ringa in ämnet ex handlar det om någon person? Ge inte för många förslag samtidigt. Gärna skriva ned förslagen (huvudorden) så kan personen kanske peka ut det alternativ som stämmer Ett nedskrivet ord försvinner inte lika snabbt som ett sagt ord Det är alltså du som samtalspartner som skriver och båda som pekar 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 27
Bild 28 Konsten att ställa frågor Ställ öppna frågor i första hand vad tänker du på? Ge möjlighet att svara genom att erbjuda alternativ Ja-nej frågor? Otydliga frågor som man bör undvika kan vara när det gäller din träning, hur tycker du att det går, är det någonting som är svårt? vill du prata eller vill du inte prata?, vill du inte sitta i dagrummet? 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 28 Bild 29 SCA supported conversation for adults Personen med afasi tillkänns kompetens och SCA går ut på att ge personen möjlighet att åter visa sin kompetens (har förmåga att fatta beslut) I know that you know. Bekräfta kompetens genom vad du gör och vad du säger. Akta sig för att agera eller låta nedlåtande! 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 29 Bild 30 Dysartri Samlingsnamn för neurologiskt betingad talstörning Påverkan på muskulatur som är involverade i produktion av tal. Både andning, röst och artikulation kan drabbas till olika grad. Symtombilden kan variera beroende på bakomliggande orsak ex stroke, ALS, MS, parkinson Vid stroke vanligare efter högerhemisfärisk skada (svag vänster), skador i lillhjärna och hjärnstam Språket är helt bevarat! Förekommer ofta i kombination med sväljningssvårigheter 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 30
Bild 31 Vanliga svårigheter vid dysartri efter stroke Svårighet att koordinera andning/röst Kraftlös hoststöt Röstförändring ex svag, hes, nasal Påverkan på prosodi dvs satsmelodi ex monotont Påverkan på artikulationen ex otydlig/sluddrig Ansiktsförlamning Kan misstas för att vara berusad I olika grad svårt att kunna uppfatta vad personen säger Uttröttbarhet Möjlighet att göra sig förstådd varierar beroende på dagsform samt på omgivning 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 31 Bild 32 Insatser vid dysartri Ge råd till patient och närstående/personal om hur kommunikationen kan underlättas Andnings- och röstträning Träning av styrka och rörlighet i tunga, läppar, gom och käke Träna strategier för att förbättra talets förståelighet ex taltempo, betoning Prova ut kommunikationshjälpmedel 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 32 Bild 33 Bra att känna till om dysartri Att sänka taltempot ökar förståeligheten för en person som har dysartri Det är svårt att prata om munnen är torr, fukta Att säga det viktigaste först är en god idé Att ta kraften från magen kan öka röststyrkan Luften kanske bara räcker för att orka säga ett ord i taget (trots att man gärna skulle vilja berätta mer utförligt) 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 33
Bild 34 Råd i kommunikation med person som har dysartri Ge ögonkontakt, uppmärksamhet Stäng av ljud som stör Har du hörapparat så använd den Läs av kroppsspråk och gester Förvissa dig om samtalsämnet Säg till direkt om du inte hänger med, tröttande för personen att ta om 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 34 Bild 35 Fortsättning på råd i kommunikation med person som har dysartri Gör överenskommelser om hur kommunikationen ska gå till, ex säga ordet direkt man förstår vilket som bokstaveras Välj tidpunkt för viktiga samtalsämnen, ej för trött Använd ex bokstavstavla, papper och penna, tillgängligt! Sammanfatta muntligt för att återkoppla att man förstått rätt 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 35 Bild 36 Viktigt att tänka på i samtal med person som har dysartri Eftersom personens språkliga förståelse är bevarad behöver du inte prata med ett enklare språk. Ska man själv prata långsamt? I så fall varför? Inga svårigheter för personen att veta hur orden stavas eller att kunna formulera sig. Kan skriva fritt på papper/bokstavstavla eller på tangentbord om orken finns. 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 36
Bild 37 Kommunikationshjälpmedel Vad är ett kommunikationshjälpmedel? Hög- och lågteknologiska När väljer man vad? För vem? Hur används hjälpmedlet? Begränsningar Innehåll, individuellt anpassat, användbart Utformas av vem/vilka? Samtal i telefon 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 37 Bild 38 Dysfagi-sväljningssvårigheter Bild 39 Sväljningens faser och fasor Komplex koordination av viljemässig, automatisk och autonom aktivitet. Muskelsvar genom triggning av muskulära mönster pattern of respons. Engagerar ett 40-tal, mestadels pariga muskler i mun svalg och matstrupe. Kranialnerver involverade i sväljning är V, VII, IX, X, XI och XII. Oral förberedande fas: viljemässig Oral fas: viljemässig, transport munhåla - svalg (1-1,5 sek) Faryngeal fas: automatisk, transport svalg -matstrupe, samordning med andningen (< 1 sek) Esofageal fas: autonom 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 39
Bild 40 Figure 1 Diagrammatic illustration of motor events of swallowing reflex. GI Motility online (May 2006) doi:10.1038/gimo2 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 40 Bild 41 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 41 Bild 42 Förekomst Förekomst ca 6 procent hos den vuxna svenska befolkningen Svår dysfagi ca 1-2 procent Dysfagi och undernutrition i hög omfattning i sjukhus- och sjukhemspopulationer. Mer än hälften bland personer sjukhems- och långvårdpatienter Även akutsjukhusen många, kanske 1/3 av patienterna 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 42
Bild 43 Orsaker till sväljningsstörningar Vaskulära, ex stroke Neurogena, (neurologiska/neuromusk ulära/degenerativa sjukdomar såsom Alzheimer, Parkinson, MS, ALS,muskeldystrofi, myastenia gravis Degenerativa autoimmuna eller systemsjukdomar (RA, Sjögrens syndrom, polymyosit, diabetes) Neoplastiska ( tumörer i huvud- hals- inkl hjärna, hjärnstam, munhåla, svalg, larynx) Traumatiska (skador mot huvud- hals) 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 43 Bild 44 Orsaker till sväljningsstörningar forts Infektiösa ( candida, streptokocker, herpes simplex, cytomegalovirus, HIV, etc medikamentell behandling (kan påverka bla, salivation, slemhinna, motorikkemoterapi - strålbehandling ( slemhinneskador, inflammation, ödem, nedsatt salivproduktion) - kirurgi i munhåla, svalg, larynx, halskotpelare Morfologiska ( tex. bettproblem, medfödda kraniofaciala missbildningar, strikturer (ur Logopediboken, Per Svensson) 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 44 Bild 45 Misstanke om sväljningssvårigheter Patienten har en diagnos med dysfagi som känd komplikation Tidigare utredd för luftvägskomplikationer/ kända sväljningsbesvär Ofrivillig viktminskning Tecken på malnutrition, t. ex. avtackling, svårläkta sår, depression, apati Ändrade kostvanor, undviker att äta med andra, social isolering Hosta, kvävningsattack vid måltider Måltiderna tar lång tid Intorkning, muntorrhet Mycket slem i halsen, halsbränna, sura uppstötningar, andnödsattacker nattetid Luftvägsbesvär, hosta, astma Oklar feber Aspirationspneumoni (er) 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 45
Bild 46 Viktiga kliniska fynd att notera vid dysfagi samt åtgärda där det går Kognitiv nivåsänkning Är sängliggande Behöver matas Nedsatt rörlighet eller känsel i ansikte, mun, svalg, matstrupe Dåliga tänder/proteser Dregling; spill mellan tänderna Sväljer sällan eller aldrig undan sin saliv Rikligt med segt, trådigt, färgat eller skummigt sekret 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 46 Bild 47 Viktiga kliniska fynd att notera vid dysfagi, forts Hörbar, rosslig andning Gurglig röst efter sväljning Hostar under eller efter sväljning Intorkade/ missfärgade munslemhinnor Matrester i munnen Tar mer än 2-3 sek att svälja ner varje liten klunk Struphuvudet höjs obetydligt vid sväljning Kan inte hosta på uppmaning Kraftlös hoststöt eller harkling Påtaglig uttröttbarhet under måltiden 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 47 Bild 48 Dysfagi, sväljningssvårigheter vid stroke Närmare hälften av strokepatienter i akutskedet Spontanförbättringar sker dock ofta inom en månad Olika symtom utifrån lokalisation och blödning eller infarkt Vanligare vid hjärnblödning och hjärnstamsstroke sväljningscentrum Vänster hemisfär, främst orala fasen, sväljningsapraxi 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 48
Bild 49 Dysfagi vid stroke Högerhemisfärskador, faryngeala fasen, oftare aspiration Bilaterala skador högre frekvens av dysfagikomplikationer och medför svårare symtom Multipla stroke, ofta sväljningssvårigheter Vid okomplicerad stroke, 95 % återställda efter 9 veckor Första 3-4 veckorna, snabbaste tillfrisknandet, viktigt med uppföljning 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 49 Bild 50 Ätsvårigheter Vid ex stroke kan också andra problem än dysfagi ställa till svårigheter i matsituationen, t ex följande: Apraxi Synfältsbortfall Neglekt Initiativsvårigheter Trötthet Depression Visuella perceptionssvårigheter Spatiala (rumsuppfattning) svårigheter 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 50 Bild 51 Dysfagi: diagnostik Logopeden utreder ej bakomliggande orsak Sväljningsanamnes Klinisk sväljningsbedömning FUS - fiberendoskopisk undersökning av sväljning VRG - videoradiografi av sväljningsakt VRG - terapeutisk med logopedmedverkan, test av olika konsistenser och manipulationer 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 51
Bild 52 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 52 Bild 53 Laryngeal penetration 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 53 Bild 54 Dysfagi: logopediska insatser Allmänna råd Posturala tekniker (huvud- och kroppspositioner) Speciella sväljningsmanövrar Variation av bolusvolym, viskositet, smak, temperatur Oralsensorisk- sekretorisk stimulering Oralmotorisk träning 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 54
Bild 55 Datum Dysfagi-information Patient: Sväljningsproblem: Nutrition: Kost: Sväljningsteknik: Råd vid måltid: Uppföljning, När/Hur: Dryck: Kontakta logoped vid frågor! Länslogopedin NLL logoped Tel 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 55 Bild 56 Viktigt att känna till Munvård mycket viktig! Mängd bakterier avgörande för risk att få aspirationspneumoni PEG och ätande eller smakstimulans Viktigt att ge vatten någon liten tesked några ggr/dag! Orsaker till att få och bli av med PEG Ny sväljningsbedömning av logoped? Ta kontakt med logoped vid frågor. Heimlichs manöver Är hosta ett bra eller dåligt tecken, tyst aspiration 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 56 Bild 57 Konsekvenser av dysfagi Uttorkning och undernäring! Lunginflammation Akut kvävningsdöd Social isolering, depression Nedsatt livskvalité 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 57
Bild 58 Viktigt att se över Tandstatus, proteser att tugga med Munvård Mediciner, administrationsform och preparat Vikt regelbundet Kost- och vätskeregistrering vid behov Ta hjälp av dietist för råd kring balanserat närings- och vätskeintag Ta reda på givna råd utifrån sväljningsbedömning som gjorts 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 58 Bild 59 Hur kan vi underlätta ätandet och sväljandet? Sittställning, var hamnar morgonmedicinen? Äta när man är vaken och med på vad som händer Inte prata förrän man svalt undan maten Se över ätredskap, näsmugg sugrör? pipmugg? Bra eller? Tid att få svälja en tugga/klunk innan nästa Undvika att blanda konsistenser i samma tugga/klunk Vilka konsistenser fungerar baserat på den bedömning som logopeden gjort efter stroke 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 59 Bild 60 Observandum CRP stegring Slem Rosslighet efter intag Feber 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 60
Bild 61 Praktisk observation och övning i matningssituation Två-tre personer/grupp. Turas om att mata varandra med äpple alternativt ge vatten ur mugg, den tredje personen är observatör, skifta så att alla får prova på att mata, bli matad och att observera. Observera den som matas, vad händer/gör personen med; Ögonen Kroppen Mun Käke Hals Annat Prova på dessa två olika variationer av sittställning under ätandet/drickandet Sittande upprätt Sittande något bakåtlutad 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 61 Bild 62 Länktips Afasiförbundet www.afasi.se Afasiföreningen i Stockholm www.afasicenter.se Södra regionens kommunikationscentrum www.sokcentrum.se Svenska dysfagiförbundet www.dysfagi.se DART kommunikations- och dataresurscenter www.datr-gbg.org Stroke riksförbundet www.strokeforbundet.se 2010-02-10 Susanne Larsson, Carina Sandström BILD 62 Bild 63 Tack för uppmärksamheten! Medverkande i utarbetande och sammanställning av detta material Gunnar Erlandsson Katarina Hammas Susanne Larsson Carina Sandström Logopeder Länslogopedin NLL