Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling

Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling CHALMERS TEKNISKA HÖGSKOLA Avdelning för industriell kvalitetsutveckling Projektrapport Balanserad styrning av Utvecklingscentrum, Region Skåne Margareta Albinsson 2007 1

Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling Chalmers Projektrapport Bakgrund Region Skånes Utvecklingscentrum är en relativt ny enhet vars verksamhet är under ständig utveckling. På grund av den snabba utvecklingen har uppföljningen av enhetens arbete blivit eftersatt och behöver nu prioriteras. Utvecklingscentrum bör vara ett föredöme i uppföljning och kvalitetskontroll inom Region Skåne. Region Skånes redovisning och uppföljningsmodell är i huvudsak präglad av finansiellt orienterad information som framför allt fångar kvantitativa mått. Utvecklingscentrums verksamhet går utmärkt att följa via mer än ett hundratal team som deltagit i olika utbildningsprogram, enskilda individer som på olika sätt nåtts av system- och förbättringskunskap eller deltagit i olika utbildningar. Dessa mått ger dock en ofullständig och delvis missvisande bild av resultatet från verksamheten. Framför allt ger denna typ av mätningar inte svar på i vad mån kunden/ medborgaren tjänar på att medarbetarna i vården och den verksamhet de arbetar i utvecklar och förbättrar sin verksamhet. Det som mäts uppmärksammas (Herbert Simon 1954). Följs enbart aktiviteter som mäts kvantitativt riskera vi att premiera fel saker. Det är enkelt att mäta det enkla men svårare att mäta det viktiga. Det traditionella sättet att leda med siffror Management by numbers bör lämnas för Management by facts där istället det riktigt viktiga mäts. Utvecklingscentrums uppdrag Utvecklingscentrums uppdrag kan sammanfattas i tre huvuddelar Att bygga kunskap inom förbättringsområdet Att sprida den kunskap som finns samt att bidra till att ny forskning utvecklas och tas tillvara inom området. Utvecklingscentrums organisation Enheten bestod 2007 av 4 tillsvidareanställda personer samt tre projektanställda anställda. Till verksamheten är också ett 25-tal personer knutna på deltid, kopplat till de olika förbättringsarbeten som är på gång i Utvecklingscentrums regi. Syfte med att utveckla ett nytt sätt att styra Utvecklingscentrums verksamhet En verksamhet som har till uppgift att vara en kraftkälla som uthålligt stödjer förbättringsarbete och utveckling måste föregå med gott exempel. Verksamheten måste gå att följa upp på ett enkelt och transparent sätt. Det ska gå att avläsa effekterna av Utvecklingscentrums aktiviteter i egna eller andras mätningar. Det ska även vara enkelt för medarbetare och andra medaktörer att förstå och följa Utvecklingscentrums arbete. Ett annat syfte med en mätbar, transparent och tydlig verksamhet är att få ett bättre beslutsunderlag för förbättringsinsatserna och en långsiktighet i de utvecklingsarbeten som krävs för att uppnå ständiga förbättringar i vardagen Allt arbete som Utvecklingscentrum gör eller initierar ska därför ha fokus på medborgarens/kundens behov, eftersom det kvalitativa värdet för medborgaren uppstår i mötet med Region Skånes eller de Skånska kommunernas medarbetare. 2

Målsättning Utvecklingscentrum kommer att följa upp enhetens verksamhet ur olika perspektiv från och med 2008. Lärdomarna som dras ska vara tillgängliga för andra inom Regionens övriga verksamheter. Genom att följa upp verksamheten ur olika perspektiv, ökar kontrollen samtidigt som det går snabbare att upptäcka avvikelser. Det blir även enklare för medarbetare och andra medaktörer att förstå och följa Utvecklingscentrums arbete. Delaktigheten ökar. Arbetet ska präglas av allas engagemang och delaktighet. Ändrade förutsättningar Ny politisk ledning fr.o.m. 2007. Budgetramarna pekar ut att Region Skåne ska införa Balanserad styrning som huvudsakligt styrsystem från år 2008. Detta beslut påverkar Utvecklingscentrums arbete så tillvida att det som startade som ett internt arbete för enheten nu blir en del av helheten. Intresset för vårt arbete har blivit stort då flera enheter måste igenom samma resa som vi gjort. Behovet av stöd i själva processen att ta fram balanserade styrkort på olika nivåer och enheter har lett till att Utvecklingscentrum blivit involverad i helheten på ett helt annat sätt än vi räknat med/hoppats på från början. Varför balanserad styrning? Ambitionen med att införa balanserad styrning i Region Skåne är, som i andra organisationer, att beskriva och följa upp flera perspektiv inom verksamheterna, samt att skapa en koppling till organisationens mål och visioner. En bärande tanke i visions och målarbetet inom Region Skåne är medborgar- och brukarfokus. Det kommer till uttryck i regionens styrande dokument både för den regionala utvecklingen och för hälso- och sjukvården. Samma tankar går igen i Socialstyrelsens krav på verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården. Kraven på patientfokusering, jämlik vård, kunskapsorienterad vård, patientsäkerhet, tillgänglighet i rimlig tid men också effektivitet, förutsätter en flerdimensionell styrning där måluppfyllelse och resultat blir viktigare. Historiskt har planering och uppföljning kretsat mycket kring ekonomi och produktivitet. Ekonomiska resurser är förstås viktiga förutsättningar för verksamheten, men måste kopplas till vilket resultat insatserna leder till för brukare och medborgare. Vad åstadkommer vi för befolkningen med de skattemedel, den kompetens och den infrastruktur som vi förfogar över? Vilken effekt ger våra ansträngningar? Balanserad styrning ska kunna bidra till att ge svar på sådana frågor genom att bedöma och jämföra olika perspektiv. Ytterst är det ju medborgarna/vårdtagarna som själva måste ge viktig återkoppling till verksamheterna. Balanserad styrning förväntas också leda till ett mera komplett underlag för dialog mellan olika "nivåer" inom organisationen. Det förutsätter en aktiv medverkan från organisationens delar i planerings- och uppföljningsdialogerna. Alla måste känna igen sig. Långsiktighet och uthållighet är viktiga förutsättningar för att man ska lyckas. Processen att utforma och förankra styrmodellen tar tid och det finns risk för att detta inte beaktas. Samtidigt får vi ökade möjligheter till interna och externa jämförelser vilket ger ett mervärde. 3

Regionens styrsystem i relation till balanserad styrning Beslutet att införa balanserad styrning i Region Skåne gör att möjligheterna att målstyra verksamheten ökar, vilket ligger i linje med de visionsdokument som beslutats tidigare. Samtidigt är den besvärliga ekonomin i fokus. Det ställer naturligtvis krav på att den frågan hanteras. I sin tur tenderar ekonomin att leda till att perspektivet blir kortsiktigare än nödvändigt och att skymma övriga perspektiv på styrning. Traditionellt har ekonomi och produktivitet varit de allt överskuggande variablerna i budget och uppföljning. Ersättningsoch belöningssystem har anpassats till detta. Den uppdragsstyrning som håller på att utvecklas, har initialt också haft samma prägel. Planering och uppföljning måste få ett bredare anslag där alla perspektiven diskuteras och följs upp. Ersättnings- och belöningssystemen ska inriktas på att värdera resultat för brukare och medborgare och de effekter som kan redovisas. En av svårigheterna är ofta att det är svårt att mäta resultat, effekter och kvalitet i kvantitativa termer. Här behövs utvecklingsarbete men också mod att värdera resultat i flera dimensioner och i kvalitativa termer. Vilka alternativ till styrning finns? Historiskt är verksamhetens ekonomiska redovisning av dominerande betydelse i traditionella ekonomistyrningssystem. Utifrån samma, finansiellt orienterade information, försöker man sedan belysa alla de komplexa delar en verksamhet innehåller. Mycket talar för att denna väg inte i längden är framgångsrik om man också vill utveckla själva verksamheten. Att kunna mäta och följa upp verksamheten är viktigt. Utmaningen blir att i den dagliga verksamheten, där medarbetarna, ofta känner sig belastade av alla förfrågningar och krav på mätresultat, utarbeta former för uppföljning som engagerar medarbetarna och som de själva upplever nytta av annars kan upplevelsen bli att det är själva mätningen som är viktig inte verksamheten som bedrivs. Den styrmodell som är vanligast idag är det balanserade styrkortet. Det alternativ som nämns i litteraturen är Economic Value Added (EVA). Skillnaden ligger i att medan BSC tydliggör att verksamheten har fler intressenter än ägaren är EVA entydigt inriktad på ägaren. Den risk som Kapland & Norton tar upp kring BSC är att för många mätetal och mängden information kan skymma sikten för den väsentligaste informationen. En ledning kan självklart arbeta fram balanserade mått utan att använda någon form av modell. Som ett exempel kan nämnas Norrbottens läns landsting som arbetar med balanserade mått utan att benämna det som Balanserad styrning. I Norrbotten förs också diskussioner och det görs pilottester för att försöka hitta balanserade mått inom regional utveckling, något som är svårt att hitta i andra delar av landet. Varför har vi valt balanserat styrkort? Balanserad styrkort används sedan länge på flera av regionens förvaltningar och kliniker. Under slutet av 1990-talet påbörjades detta arbete i Region Skåne, men metoden fick aldrig ett genomgripande genomslag. De förvaltningar som idag använder BSC är Skånetrafiken, Universitetssjukhuset i Malmö, Helsingborgs lasarett, Ängelholms sjukhus, Centralsjukhuset i Kristianstad samt Primärvården i Skåne. Till detta finns enskilda kliniker på övriga förvaltningar som tagit till sig metodiken. 4

KEFU Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet, gjorde 2000 en studie av tolv enheter i Region Skåne som testade balanserad styrning. Deras slutord börjar med Efterbegynnelsen kommer budorden Att tydliggöra syftet med BSC och nyttan med verksamheten Att relatera BSC till verksamhetens dominerande styrprinciper Att stämma av visionen mot högre instanser och mot den politiska nivån Att bestämma om BSC är ett instrument för central prioritering eller lokal verksamhetsutveckling Att ha nyckelgrupper bland personalen med sig från början Att låta införandet av BSC få ta sin tid Att se BSC som ständigt pågående aktiviteter Att koppla BSC till tidigare och pågående projekt Att undvika att BSC kopplas till besparingsaktiviteter Att se upp för målkonflikter Att det finns ledare som engagerar sig i BSC Att situationsanpassa arbetsprocessen till verksamhetens förutsättningar Att komma igång snabbt Att se arbetsprocessen som viktigaren än slutresultat Att ha tydliga delmål för processen Att betona BSC som ett komplement till andra styrinstrument. Vad är Balanserad styrning? Balanserad styrning kan sägas vara effekten av att amerikanska företag såg ett behov av att öka sin konkurrenskraft gentemot sina japanska konkurrenter. Företagsledningarna ansåg att dåvarande styrsystem inte klarade av att ge tillräcklig information för företagsledningen; information kom för sent, var för aggregerad och förvrängd. ( Vården i balans M Bergsten Jörgen Dahlgren). Successivt utvecklades en metod som så småningom kom att få namnet Balanserad Scorecard. Metoden ger en vidare syn på verksamheten i termer av ekonomi, kund, processer och lärande. Upphovsmännen till metodiken är Robert S Kapland, professor vid Harvard Business School och David P Norton, VD för Renaissance Solution Inc. (numera Balanced Scorecard Collaborative). Balanced Scorecard presenterades första gången i Harvard Business Rewiew 1992. För mer detaljer, se böckerna - The Balanced Scorecard från strategi till handling (Kaplan, Norton) - The Strategy focused organization (Kaplan, Norton). Kapland och Norton menade att för att företagen ska få en översiktlig bild av verksamheten kan ledningen samla ett fåtal operationella och finansiella mått på ett och samma ställe, i ett BSC. De finansiella måtten bör kompletteras med exempelvis kundnöjdhetsindex och mått på de interna processerna. I den ursprungliga BSC-modellen delades måtten in i fyra perspektiv. Finansiellt perspektiv Kundperspektiv Interna processer Utvecklings-/lärandeperspektiv. En central tanke med den balanserade styrningen är att det ska finnas ett orsak-verkansamband mellan de olika perspektiven; genom att uppfylla sina mål inom utveckling/lärande, 5

interna processer och kundperspektiv, så kommer företaget att automatiskt att presentera ett bra finansiellt resultat. (Vården i balans M Bergsten Jörgen Dahlgren). Dock bör den finansiella delen anses vara det överordnande målet som bör finnas som en utgångspunkt när mål och mått väljs för de andra perspektiven. Det är nödvändigt att anpassa sitt BSC efter hur organisationen ser ut och vilken situation den befinner sig i. De fyra perspektiven kan inte ses som tvång, utan mer som en mall. En anpassning som är vanlig framför allt i Skandinavien är att lägga till ett femte perspektiv som behandlar personalen. Kapland och Norton ser dock helst att BSC inte har något medarbetarperspektiv, då de menar att det medför att fokus på verksamhetens strategi kan gå förlorat. I ursprungsmodellen inkluderade Kapland och Norton personalmåttet i utvecklingsoch lärandeperspektivet. En utgångspunkt för BSC är att arbetet med modellen ska utgå från ledningen. Ledningen ska utveckla visioner och mål. För att förankra dessa i organisationen är det viktigt att involvera alla enheter, men utgångspunkten är alltid ledningen. Sammanfattningsvis kan man säga att Det bör finnas en balans mellan olika typer av mått Det bör användas som top down-instrument av ledningen Det bör finnas ett orsak-verkan-samband mellan perspektiven Det bör finnas möjligheter för organisationen att fritt välja strategi Centrala begrepp Balanced Scorecard - Det amerikanska namnet på metoden. Finns idag inget svensk namn Balanserat styrkort - Slutprodukten eller de dokument som är resultatet av vårt arbete Balanserad styrning - Målet med vårt arbete. Kan också ses som ett förhållningsätt/synsätt 6

Vad kan vi lära av andra Den största svårigheten är inte att få folk att acceptera nya idéer utan få dem att lämna de gamla J Maynard Keynes Där andra tänker lika, tänks det inte så mycket Voltaire Dialogen är en självstyrande lärprocess Lyttkens En individ lär så länge hon lever, en organisation lever så länge den lär. Okänd Erfarenheter från Ystad Österlens sjukvårdsdistrikt (Vid en omorganisation upphörde sjukvårdsdistriktet som organisation vid årsskiftet 2006 2007) Sommaren 2000 tecknade Region Skåne ett femårigt avtal med Närsjukvården Österlen AB om att tillhanda närsjukvård för befolkningen i Simrishamn och Tomelilla. Ett närsjukvårdsabonnemang tecknades med entreprenören. Frågan som distriktet ställde sig var. Hur ska vi veta att det verkligen blev som vi tänkt, att rätt utveckling stimulerades och att vi kunde korrigera utmed vägen. Svaret blev att styra och följa upp verksamheten flerdimensionellt med balanserat styrkort. Erfarenheterna från arbetet med styrkort finns dokumenterat i skriften Mycket mer än bara pengar det balanserade styrkortets dynamiska effekter. Nyckelord som då går att läsa ut är Uthållighet Enkelhet Flexibilitet Ömsesidig nytta En annan förklaring är att det fanns ett yttre tryck i att båda parter var mycket angelägna om att arbetet skulle lyckas och att det fanns en vilja att hitta ett sätt för styrning av en entreprenad. Efterhand användes också den balanserade styrningen gentemot den offentliga vårdgivaren lasarettet i Ystad och primärvården i Skåne sydost. Även här tycker man sig ha nått framgångar och ger utryck för att arbetssättet fungera i en hälso- och sjukvårdsmiljö. Efter nedläggningen av sjukvårdsdistriktet har hela organisationen förändrats. Detta, samt att en ny entreprenör nu driver sjukhuset i Simrishamn, gör att det inte går att följa upp vad som hänt sedan den nye entreprenören tog över. Andra erfarenheter Västra Götaland Vilka framgångsfaktorer finns? Kari Aartojärvi - Massiv utbildning av handledare (250-300 personer fick utbildning på 2-3 dagar) - Ett gemensamt utbildningsmaterial och gemensam handbok säkerställde ett likartat arbetssätt - Lärandeseminarier där interna och externa "goda exempel" presenterade sitt arbete PV Skåne Bjarne Jensen Förankringen i verksamheten, vad vi tog fram i första skedet var ett verktyg för utveckling av enhetens/vårdcentralens arbete. En tydlig kravspecifikation för indikatorerna. Koncernledningen Region Skåne Anna Benemark Fördelen med att införa en gemensam verksamhetsstyrning enligt BS har varit att organisationens medarbetare får en gemensam begreppsapparat och karta att utgå ifrån. Genom att medarbetare förstår och ser styrningsstrukturen i Region 7

Vad har varit problem/hinder? - Integrationen med regionens budgetoch uppföljningsprocess var avgörande. Det var då vi fick det riktiga genomslaget. När budget och rapporter är uppbyggda enligt styrkortsmodell så blir det hela mycket enklare. Verksamheterna får också ett annat incitament att jobba med styrkort. - Stöd från politiken är viktig. När politiken skrev sin budget utifrån styrkortets perspektiv så gav det också fart till arbetet. - Fokus på verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete i styrkortsarbetet, dvs. att lyfta upp detta arbete (som ofta sker i skuggan av ekonomi- och PAarbete) - Att regionledningen inte drivit arbetet och inte tagit fram ett regionstyrkort. - Att regionkansliet inte mer aktivt själva arbetat med styrkort - Bristande projektresurser (Vi var för få personer i projektledningen) Uthållighet, successiv koppling till lönekriterier och nu till lönenivå och bonuslön (Incitament) Spridd organisation med ibland ointresserat och oengagerat ledarskap. Skåne, så blir det lättare att se sin egen roll samt ta ansvar för sin del i helheten. BS skapar diskussioner och delaktighet om vart vi ska och vad som skall prioriteras, vilket ökar viljan att bidra/ökat engagemang för att utveckla verksamheten. Vi har fått upp medborgaren eller våra kunder på agendan, så att vi på ett aktivt sätt kommer att använda oss av deras input i styrning och utveckling av Region Skånes verksamhet. Obalans mellan perspektiven, där ekonomiperspektivet är för dominerande. Att få en tydlighet i att Koncernledningen tydligt bejakar och använder sig av BS. Få tid till strategiska diskussioner med KL och KS Utmaningar framöver? Regionen behöver ta fram ett regionstyrkort och kommunicera regionens viktigaste strategiska frågor mycket tydligare. - Särskilt stöd till de förvaltningar som enligt vår utvärdering inte kommit så långt - Utveckling av våra IT-system, dels det Cockpit Communicator-system vi använder nu samt också utveckling av vårt Cognossystem, som har en styrkortsmodul Att koppla BSC till Vårdval Skåne, kvalitetsarbete och incitament i vården. Koppla ihop detta med våra nyckeltal, som kommer varje tertial samt göra nyckeltal tillgängliga on line. Ta fram en modell för koppling mellan KPP och ACG som kan användes som ett av underlagen för ersättning i ett framtida vårdvalssystem. Arbete med detta har påbörjats. Att KL utvecklar en strategi avseende BS. Vad är Region Skånes strategiska fokus för kommande period och hur arbetar vi internt för att genomföra den? Att KL leder och lever efter BS Att vi utformar en strategisk karta för Region Skåne med enbart några få strategisk fokus som går igenom perspektiven. Hur gör man? De grundstenar som gäller för allt annat förbättringsarbete gäller även när man arbetar med balanserat styrkort: Utgå från kundens behov Aktivt medarbetarskap Aktivt ledarskap Systemförståelse 8

Viktigt att tänka på Innan man startar ett arbete med att införa balanserad styrning måste verksamheten vara klar över varför gör vi detta annars är risken stor att slutprodukten bara sätts i en pärm och tvingas framleva resten av sina dagar i en damsamlande, anonym tillvaro. Syftet kan vara som för Utvecklingscentrums del, att behovet växte fram inifrån då de styrsystem som fanns känns som en administrativ belastning. Ett annat syfte är som för den politiska ledningen i Region Skåne, ett behov av att skapa en styrning som är tydlig, ger ökad delaktighet och helhetssyn. De skäl som anges i planeringsramarna för Region Skåne 2008 är behovet av att skapa en enhetlig form, en tydlig tidsplan och gemensamma begrepp i styrnings- och uppföljningsprocessen. Då flera av regionens verksamheter redan i dag använder BSC tyckte regionledningen att det var ett naturligt val att välja denna styrmodell även på det övergripande planet. En erfarenhet man kan dra från andra beslut som fattas övergripande är att det inte är självklart att medarbetarna anammar själva tänkandet även om styrkortet blir gjort. I samtal med verksamheter som arbetar med balanserat styrkort finns erfarenheter där stora delar av medarbetarna känner sig delaktiga medan andra inte hört talas om balanserad styrning och än mindre omfattas av tänkesättet. Andra syften som ofta återkommer i olika texter från verksamheter som använder sig av balanserad styrning. Behov av helhetssyn - En önskan att gå från fragmentisering till helhet. Behov att tydligare kundfokusering - I en kunskapsstyrd verksamhet med starka professioner som ofta bevakar sina egna intressen före kundnyttan kan ett verktyg som bejakar kundfokus som en grundförutsättning vara till hjälp. Behov av långsiktighet - I en politiskt styrd organisation får ofta majoritetsbyte dramatiska effekter. En mer genomarbetad och begriplig styr- och uppföljningsprocess kan förhoppningsvis bli mer långsiktig. Behov av bättre underlag för förbättringsarbete - Detta behov återfinns oftast indirekt och är oftast inget som olika ledningar lyfter fram spontant. Behov av ökad delaktighet och ansvarstagande från den enskilda medarbetaren - Detta förutsätter en stor delaktighet i själva arbetet. Det får inte bli en expertgrupp som överlämnar ett färdigt dokument till ledningen alternativt att ledningen själv tar fram hela konceptet utan dialog. En tredje variant kan vara att medarbetarna ger sig in i arbetet med liv och lust men upptäcker snart att ledningen lever sitt liv utan koppling vad som händer ute i verksamheten. Detta är inte ovanligt oavsett vilket förbättringsarbete det handlar om. Det är viktigt att inte betrakta arbetet med BSC som ett projekt med en början och ett slut, avskilt från övrig verksamhet och en egen organisation. Arbetet måste ske mitt i vardagen, mitt i linjen med ordinarie medarbetares engagemang. BSC löser inte heller alla problem i en verksamhet. Det viktigaste är istället att det skapas en kultur av ständiga förbättringar där BSC kan vara en positiv och sammanhållande kraft. Lära genom att göra Arbetet på Utvecklingscentrum började med att vi letade goda exempel och en enkel, lättfattlig handledning om balanserad styrning. Det i våra ögon bästa materialet var 9

Att skapa en verksamhetsstyrning med balanserad styrning En handledning för arbetet med balanserade styrkort av Kari Aartojärvi, Västra Götalands regionen. Då beslutet kom att hela regionens verksamhet skulle omfattas av balanserad styrning blev Utvecklingscentrums arbete en förebild för de enheter som inte tidigare arbetat med modellen. Frågan uppkom om vi själva skulle producera någon handbok men valet föll sig ganska naturligt att använda Västra Götalands handbok, som nu är väl spridd i regionen framför allt inom regional utvecklingsdelen. Vi startar Det praktiska arbetet började 070116 med en heldag för alla på enheten då vi hade bjudit in Kari Aartojärvi för att ge oss en första introduktion i ämnet. I praktiken hade ingen på Utvecklingscentrum tidigare arbetat med balanserat styrkort. Att vi var noviser har visat sig vara en stor fördel i det stöd som vi har kunnat ge andra enheter i samband med att beslutet om BSC kom att omfatta hela regionen. BSC är nämligen inte så enkelt och självklart som det kan tyckas. Vi har kunnat vara kritiska till mer komplicerade och onödigt krångliga handböcker som finns att tillgå. Gör det så enkelt som möjligt har blivit vårt ledord. Under våren återkom vi till diskussionen om hur vi skulle gå vidare. Trots att vi prata om detta vid varje avdelningsmöte kom vi egentligen ingen vart. Under våren genomgick också hela koncernledningen en genomgripande omorganisation. Hela havet stormade utanför oss utan att vi direkt blev på vekade men indirekt påverkades självklart alla av denna turbulens. Detta ledde till att de personer vi tänkt knyta till arbetet inte hade tid eller ork att intressera sig för vårt arbete. Nu börjar det hända något I april konstaterade hela enheten att nu måste vi ta oss samman och börja. En heldag avsattes. Lokal bokades utanför regionens lokaler. Vi bestämde oss för att helt enl. läroboken noggrant gå alla stegen i processen. 13 steg vid utveckling av balanserat styrkort 1 2 3 Verksamhetsidé Värderingar Intressenter 13 Återkoppling och lärande 4 Analys 5 6 Vision Strategiska mål 12 Åtgärder 7 Framgångsfaktorer 8 9 10 Aktiviteter 11 Resultatredovisning www.skane.se/utvecklingscentrum Källa: Fritt efter modell beskriven av Balanced Scorecard Collaborative AB 10

Steg 1: Verksamhetsidé Vad är syftet och uppdraget? I näringslivet kallas detta för affärsidén För oss liksom många andra kändes det ovant att börja med verksamhetsidén i stället för visionen. Det skapar en del oreda i processen då man är så van att tänka vision för verksamhetsidé. Först efter en hel dags olika diskussioner kunde vi landa i en beskrivning som kändes bra för oss alla. Denna förvirring har senare varit genomgående i de verksamheter som vi stöttat. Det har tydligt gått att känna igen de olika förvirringsstadier som varit signifikanta i vårt arbete liksom i andras. Utvecklingscentrums verksamhetsidé Vår verksamhet gör att andra kan förbättra mötet med medborgaren så att denne i sin tur upplever mötet (t.ex. med vården) som kvalitativt bra. Denna förändring bidrar till att transformera hela systemet. Steg 2: Värderingar Denna punkt kände vi oss bekväma i. I samband med starten av Utvecklingscentrum bollade vi denna fråga ett flertal gånger mellan oss. Vi behövde ingen lång tid för att bestämma att vi skulle hålla fast vid den värderingsgrund som redan fanns Denna fråga är dock inte så självklar för alla. Flera av oss på enheten har aktivt arbetat med utvecklingsprocessen Skånsk livskraft vård och hälsa och varit med och skapat värdegrunden för just Skånsk Livskraft. Ute i verksamheterna kan ofta denna typ av texter närmast upplevas som provokativa floskler. Ett förslag är inte fastna i denna frågeställning utan istället låta denna punkt vara öppen under hela processen. Utvecklingscentrums grundläggande värdering Utvecklingscentrums verksamhet handlar om vårt sätt att samverka och utgå från kärnan i verksamheten; mötet med kunden 11

I övrigt utgår vår verksamhet från följande regler och värderingar: * Visionen och värderingarna i Skånsk Livskraft vård och hälsa. Genomförandet av Skånsk Livskraft kommer att innebära en ny struktur för hälso- och sjukvården i Skåne: Medborgar- och patientorientering Aktiva arbetsplatser Ständigt lärande Systemtänkande Effektivitet och goda resultat * Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) * Region Skånes strategiska plattform och visionen Bättre liv i Skåne som innebär Nöjda kunder Stolta och motiverade medarbetare Effektiv verksamhet Främja hälsa, utveckling och tillväxt Erbjuda vård, resande och upplevelser av hög klass för alla i Skåne Professionell kunskapsorganisation som präglas av kundorientering, engagemang, ansvar och kompetens Tillväxt, Attraktionskraft, Bärkraft och Balans Befolkningens väl i centrum Ständiga förbättringar Lärande miljö Delaktighet och aktivt ledarskap * Region Skånes Kvalitetsdeklaration * Egna värderingar Utvecklingscentrum påbörjade själv en diskussion om vad som skulle gälla hos oss. Det ledde fram till en beskrivning i form av ett pilträd, se bilaga 3 3. Våra Intressenter Medborgarna Politiken - Regionfullmäktige - Regionstyrelsen Värdeskapande kärnverksamheter - Vårdverksamheter - Reg. utv.verksamheter - Kommunerna - Privat verksamheter Medarbetare och handledare Verksamhetsledning - Regiondirektör - Koncernledning - Koncernstab Universitet och högskolor Nationella kontakter - SKL Andra landsting och kommuner Media Externa leverantörer Rent generellt är många väldigt ovana vid att tänka på medborgaren som den viktigaste intressenten. Detta gäller inte enbart denna diskussion utan känns igen i de diskussioner olika kliniska verksamheter och team har. Än mer ovant verkar det vara för centralt placerade tjänstemän att spontant lyfta fram medborgaren som meningen med hela föreningen Fenomenet återkommer. 12

Två exempel Förbättringsarbete i en kommun kring barn som far illa. Trots en, som vi tyckte, övertydlig inledning från oss och ett mycket klokt inlägg av en skolpolitiker som utryckte sin glädje över vårt medborgarfokus lyckades inte en enda av sex grupper som arbetade med fiskbensdiagrammet spontant fånga någon kundrelaterad fråga. Det som istället spontant tog upp i fiskbensdiagrammen var sekretessproblem, olika blanketter, olika rutiner vid överrapportering skolorna emellan etc. Ledarutvecklingsprogram Ett annat exemplen är ett ledarutvecklingsprogram som startade hösten 2007. Här fick deltagarna också efter en tydlig inledning från oss en uppgift att göra en patientfokuserad processkarta. Inte heller här lyckades deltagarna att spontant få till kundfokuserade frågeställningar. Först när vi hjälpte dem och satta namn på patienten ex Sven Svensson 56 år med nyupptäckt diabetes, gick det att få dem på rätt spår Vi rekommenderar numera alla att namnge den patient/ kund man ska kartlägga. En erfarenhet vi har fått är att kommunalt anställda rent generellt har mycket lättare för att ha kunden/vårtagaren för ögonen. 4. Swotanalys/Kraftfältsanalys Swot styrkor, svagheter, möjligheter och hot Styrkor Behålla fokus på uppdraget Lyfta fram de styrande dokumenten Att undvika tunnelseende Att behålla varsamheten om varandra Att arbete med både formella och informella former Öppenhet och transparens Ge möjlighet till insyn Fortsatt kunskapsbyggande Erövra ny kompetens Mod att testa nytt Flexibilitet Missionsverksamhet Svagheter Öka förståelsen för vår särart och behov av synlighet Ostrukturerat arbete processkartan och checklistorna måste bli färdiga Sårbart att vara få Om vi tappar handledarna Möjligheter Genom de styrande dokumenten ges och får vi legitimitet Handledarnas delaktighet i utvecklingen Att ta hand om varandra och handledarna Vårda vår Webb och varumärke Fortsätta bygga kunskap med förbättringsledarutbildning motsvarande Att värna innehåll inte formen Att söka metodik som bejakar innehållet i de styrande dokumenten Styra med kunskap Ta hand om de nya handledarna Hot Om vi inte kan värna om handledarna Att vi inte kan behålla vår synlighet Att vi inte efterfrågas Att vi inte fortsätter utveckla kunskap och nya verktyg Att vi inte kan mäta effekter av vår verksamhet 13

Vi har testat både Swot-analysen och Kraftfältsanalysen. Vår bedömning är att kraftfältsanalysen känns nyare och mer effektiv att arbeta med. I regionens övergripande arbete används denna nu flitigt som ett centralt hjälpmedel att sortera och rensa i gamla visioner och mål för att skapa ett nytt utgångsläge. 5. Vision När vi efter många timmars diskussion och vändande och vridande på orden landande i denna text kändes det väldigt bra. Det är också en text som de medarbetare som inte deltagit från början i Utvecklingscentrums arbete är helt delaktiga i. Vad gäller det övergripande arbetet kan vi konstatera att det inte har funnits en övergipande vision i regionen. Trots koncerntänkandet har de två benen, regional utveckling samt hälsooch sjukvård haft vars sin vision. Om inte arbetet med BSC i regionen leder till något annat, så har det i alla fall klargjorts att en gemensam vision måste till. Detta arbete ska vara klart under våren 2008 Utvecklingscentrums vision Bidra till att transformera systemet och få medborgarna att uppleva mötet med Region Skånes verksamheter (vård, resor, upplevelser) som positivt och av hög kvalitet 14

6. Strategiska mål Denna punkt var den svåraste men också den mest intressanta att arbeta med. En svårighet är perspektiven. De ursprungliga perspektiven i Kaplan och Nortons modell är. finansiella kund, interna processer utvecklings/lärande perspektiv Regionen har valt att använda perspektiven Kund Ekonomi Verksamhet Medarbetare Utvecklingscentrum har valt att i huvudsak följa Regionens stuktur och perspektiv. Framför allt var medarbetarperspektivet svårt att fånga för oss. Förlösande för hela diskussionen var när vi hittade en matris som täckte Utvecklingscentrums verksamhet, enehterna/teamen samt kunden. Vår målsättning framöver är att hela koncernledningen och koncernstaben ska anamma vårt tänk. Det kan hjälpa till att fånga medborgarfokuset även i denna verksamhet. En diskussion som ofta uppstår är valen av perspektiv, framför allt har flera verksamheter en önskan att använda processperspektivet i stället för verksamhetsperspektivet samt utveckling/lärande i stället för medarbetarperspektivet. Idag känns det inte möjligt att göra denna förändring i Regionens övergripande stuktur men diskussioner måste hållas levande. Risken är som Kaplan och Norton skriver att medarbetarperspektivet skymmer sikten för andra viktiga perspektiv. Strategiska mål Perspektiv Medborgaren Enheten/teamet Utvecklingscentrum Kunden Upplever verksamheten som kundorienterad Har ett kundorienterat förhållningsätt Ger kunskap i kundorientering Effektivitet Process Upplever verksamheten som effektiv Upplever mötet logiskt och sammanhängande Använder sina resurser effektivt Ger sin del av helheten så att mötet känns tryggt och som en del i en helhet Ger verktyg och kunskap för effektivt arbete Ger systemkunskap Medarbetare Upplever sitt möte med medarbetarna som värdeskapande Ser värdet med att utveckla sin verksamhet så att den blir värde skapande för kunden Bygger, sprider och skapar kunskap om - Kundfokus - Helhetssyn - Delaktighet 7. Framgångsfaktorer Definierar vad som krävs för att vi ska nå framgång i de strategiska målen Framgångsfaktorer Resurser 15

- egen budget - kompetens - handledare Acceptans och stöd i ledningen Acceptans i organisationen Goda relationer med våra intressenter Kunskapsbyggande Uthållighet Koppling vision uppdrag styrning Anpassningsförmåga 8. - Anger det som ska mätas När vi kom till denna punkt och var väldigt nöjda över vår matris gällde det att hitta styrtal till våra strategiska mål. Detta är inte lätt. Hur mäter man indirekt resultat på medborgar och enheter? Perspektiv Medborgaren Enheten/teamet Utvecklingscentrum Kunden Effektivitet Förfrågan till kunden om upplevelsen av kundorientering Förfrågan till kunden om verksamheten upplevs som effektiv Medarbetarenkät Spring life Förfrågan till medarbetarna om upplevelsen av affektivt arbete Deltagarna i utbildningar och program har fått en djupare insikt i kundorientering Förfrågan till deltagare i program/utb om de har fått verktyg Process Förfrågan till kunden om upplevelsen Upplever sig som en del i helheten Deltagarna i program och utb. fått grundläggande kunskap i processorientering Medarbetare Fråga till kunden om bemötande Förfrågan till medarbetarna om värdet för dem själva med att arb. kundfokuserat Förfrågan till handledarna om Utvecklingscentrums förmåga att arbeta kundfokuserat 9. Sätter ambitionsnivån Denna del har vi inte arbetat färdigt med. Ambitionsnivån är en ren gissning och hämtad mer på känsla än på fakta. Det är också osäkert om det går att följa upp dessa måltal. Perspektiv Medborgaren Enheten/teamet Utvecklingscentrum Kunden Effektivitet Process Medarbetare > 50 % upplever kundorientering > 50 % upplever verksamheten som effektiv > 75 % upplever mötet sammanhängande > 75 % har fått gott bemötande > 75 % upplever sig som kundorienterat > 75 upplever sin verksamhet effektiv > 75 % upplever att de verkar i en helhet > 75 % upplever att de ger ett ökat värde 100 % 100 % 100 % 100 % 16

10. Aktiviteter Definierar vad som behöver göras får att nå de strategiska målen. Under denna punkt blev det uppenbart att vi måste inkludera handledargruppen för att ta fram vilka aktiviteter som är möjliga. De balanserade måtten kommer att mätas direkt och indirekt. Direkt vid de olika utbildningar och program vi bedriver, samt via frågeställningar till deltagarna. Kundens upplevelse kommer att mätas indirekt. Kundens perspektiv följs upp via generella enkäter till medborgaren/patienten verksamheternas egna uppföljningar av kundnöjdheten Utvecklingscentrum gör inga egna direkta mätningar gentemot kunden. Enheten/teamets perspektiv följs upp via riktade frågor i samband med program/utbildning samt i efterhand via intervju/enkäter Har Ni via program/utbildningar fått tillräcklig kunskap om kundfokusering, effektivitet och processer? Hur följer Ni kundens upplevelse av ert arbete? Vilka mål satte Ni för ert förbättringsarbete? I vilken utsträckning har de mål Ni satte uppnåtts i förhållande till, kund, effektivitet och processorientering? Vad var det som gjorde att ni lyckades alt misslyckades? Vad har stödet från Utvecklingscentrum betytt för era resultat? Vilket stöd skulle behövas framöver? Utvecklingscentrums perspektiv Hur upplever vi att aktiviteten har haft fokus på kunden, effektiviteten och processen? I vad mån upplever programansvariga och handledare att de bidragit till fokus på kunden, effektiviteten och processorienteringen Hur har det fungerat? För att få en uppfattning om hur vårt eget arbete har gått, har vi tagit fram en utvärderingsenkät. Tanken är, att utifrån en basmätning som gjordes i inledningen på vårt arbete, undersöka vad som hänt ett år efter starten samt när vi gått ett helt varv av processen. För enkät, se bilaga 2. Resultat första testet, se diagram till höger 17

Diskussion Att utarbeta en balanserad styrning har varit intressant och lärorikt. Om vårt arbete underlättar för oss framöver är för tidigt att säga. Inte heller går det att avläsa om Regionens totala arbete kommer att lyckas. En avgörande faktor är ledningens engagemang. Ser man på regionens totala arbete är den stora farhågan att region ledningen och region staben inte själva arbetar sig igenom processen och tar fram egna styrkort. Ett stort arbete har påbörjats för att få ekonomin i balans och i vad mån arbetet med den balanserade styrningen får en central roll i detta arbete är oklart i dag. Utifrån Utvecklingscentrums perspektiv har vi gemensamt arbetat fram de underlag som finns. Ledningens engagemang har funnits och alla har varit delaktiga. Det vi kan fråga oss är om det uppstår tillräcklig dynamik i en liten arbetsgrupp. I arbetet inför nästa cykel kommer vi att knyta handledargruppen närmare arbetet. Redan under hösten 2007 har delar av handledargruppen involverats och under våren kommer handledargruppen att aktivt jobba med styrkortet. En lärdom är att arbetet kräver både tid och engagemang. Att påbörja ett arbete med balanserad styrning innebär att det måste avsättas tid och gärna också en tydlig tidplan för arbetet. Det är lätt att de dagliga driftsfrågorna tar de utrymme från den avsatta tiden. Skall Utvecklingscentrum arbeta vidare och utveckla sin balanserade styrning måste arbetet få fortsatt prioritet och tid måste avsättas. Handledarna måste involveras mer. Utifrån själva arbetet finns ett antal lärdomar. - Enkel och tydlig handledning har varit till stor hjälp. Genom att noggrant följa instruktionerna i handboken har vi successivt tagit oss igenom de olika stegen i processen. Det är lätt att slarva och falla tillbaka i gamla hjulspår. Vårt egen process har varit till stöd för andra som påbörjat samma resa. Trotts den goda hjälp vi haft av Västra Götalands material bör vi fundera på att producera någon form av eget material där också andra för Region Skåne viktiga aspekter kan tas med. - Ovanan att på allvar sätta kunden i fokus har blivit tydligt i arbetet. I det egna arbetet liksom i de stöd aktiviteter som är gjorde i olika delar av regionen blir denna problematik synlig. Störst svårighet har de verksamheter som arbetar indirekt gentemot kunden, men även i den direkta vården kommer denna svårighet fram. Detta märks även i andra sammanhang. En annan stor svårighet är frågan om hur vi skall mäta och följa upp det verkliga värdet för kunden av vårt arbete. Svaret på denna fråga har vi inte i dag. - Perspektiven i den balanserade styrningen är i Kaplan och Nortons ursprungliga modell; finansiellt, kund, interna processer och utvecklings-/lärande perspektiv. I Regionens arbete kallas detta ekonomiskt, kund, verksamhets och medarbetarperspektiv. Vi ser en risk att områden som utveckling av ny kunskap, innovationer och framåtsyftande verksamhetsutveckling riskerar att tappas bort i de begrepp som är valda. Styrkorten riskerar att bli förvaltande i stället för utvecklande. I arbetet framöver måste vi hjälpa till med att fylla perspektiven med ett innehåll som speglar utveckling, lärande och innovationer. - Kommer den balanserade styrningen att utvecklas som metodik eller riskerar den att stagnera i sin form. Detta är ett framtidsperspektiv som är viktigt att ha med sig i arbetet. Kunskapsutvecklingen och forskningen inom området står inte stilla. Ny kunskap inom 18

området balanserad styrning är viktig att följa framöver. Framför allt kommer säkert medborgarena att sätta större press på att få valuta för sina skattepengar och då kanske det finansiella perspektivet får en något annan inriktning. Kanske går det mot ett tänkesätt som mer liknar det privata marknaden, där finansiärerna kräver tydliga resultat i form av vinster, där vinster i vårt fall är hög kvalitet och hög tillgänglighet. För att möta denna utveckling måste vården och andra offentligt finansierade verksamheter på ett helt annat sätt än idag fånga upp och möta medborgarnas behov och önskemål. Det skall bli intressant och följa om Balanserad styrning kan hjälpa till i denna utveckling. - De erfarenheter som KEFU presenterade 2000 i sina budord känns relevanta även idag sju år senare. Förhoppningsvis kan Region Skåne dra lärdomar av historien och av andras erfarenheter i arbetet med den Balanserade styrningen - Slutligen är det viktigt att verksamheterna har en känsla av sammanhang där balanserad styrning är en del av helheten. Inte ytterligare en pålaga bland andra pålagor som med jämna och ojämna mellanrum ramlar ner i en redan fullmatat verklighet. 19

Litteraturlista Kaplan RS, Norton DP. The balanced scorecard measures that drive performance. Harvard Business Review 70 (1) 71-79. 1992 Kaplan RS, Norton The Balanced Scorecard från strategi till handling 1999 Kaplan RS, Norton The Strategy focused organization 2000 Bo Bergman, Bengt Klefsjö. Kvalitet från behov till användning 1990, 2001 Viklund B, Lassen-Nielsen A, Sthål C. Mycket mer än bara pengar det balanserade styrkortet som dynamiskt ledningsverktyg. Sveriges kommuner och Landsting 2006 Aartojärvi K. Att skapa en verksamhet med balanserad styrning en handledning för arbetet med balanserat styrkort. Västra Götalandsregionen 2004 Aartojärvi K. Att skapa en verksamhet med balanserad styrning arbetshäfte med mallar. Västra Götalandsregionen 2002 Mikael Bergsten, Ersnt & Young, Jörgen Dahlgren, Universitet i Lindköping Lindvall Jan, Verksamhetsstyrning, Från traditionell ekonomi styrning till moderna verksamhetsstyrning 2001 Sveriges kommunförbund, Dialog och process, Centrala delar i konsten att styra 2001 Ulf Hallgårde, Andreas Johansson, Att införa balanced scorecard, En praktisk vägledning 1999 KEFU Balanced Scorecard i Landsting erfarenheter från tolv projekt i region Skåne 2000 Ekonomistyrningsverket; balanserat styrkort i statsförvaltning 2006 Karolinska Universitetssjukhuset, årsberättelse 2006 Planeringsramarna för Region Skåne 2008 med verksamhetsinriktning för åren 2008 2010 Landstingsförbundet Insiktsboken 2001 God Vård om ledningssystem för kvalitet och säkerhetsarbete i hälso- och sjukvård 2006 Skånsk Livskraft Vård och Hälsa regionfullmäktige beslut 2004 och 2005 Margareta Albinsson 071220 20

Bilaga 1. Beslut av regionstyrelsen om Etablering av ett utvecklingscentrum från dec 2004 Regionfullmäktige beslöt 2004-06-28- -29 att ett utvecklingscentrum skall etableras, från och med 2005. Inledningsvis kommer inriktningen att vara på verksamheter inom sektorn vård och hälsa men på sikt skall hela regionens verksamhet vara involverad. Syftet Syftet är att utvecklingscentrum skall vara en kraftkälla som uthålligt stödjer förbättringsarbete och utveckling. Mål Centrat skall vara en mötesplats som skall inspirera och ge möjligheter till alla medarbetare/yrkesgrupper i verksamheten att vilja, våga och kunna förbättra sin egen verksamhet i syfte att öka värdet för medborgaren. Utvecklingscentrum är en del av den samlade strategin för att uppnå uppsatta mål. Den nya inriktning som anges i Skånsk Livskraft vård och hälsa ställer krav på nya perspektiv och ett nytt arbetssätt. Värdet för medborgaren uppstår i det direkta mötet med vårdens medarbetare. Det är i detta direkta möte som vårt inre arbetssätt kan förbättras och resurserna optimeras. Utvecklingsresurserna måste därför satsas på de vårdnära processerna och teamen runt vårdtagaren. Att medverka till att skapa en kultur där ständiga förbättringar är det självklara är därför en viktig uppgift för centrat. Centrat skall kännetecknas av allas delaktighet, engagemang och samarbete. Utvecklingscentrum skall Tillvarata den utvecklingskraft som finns i verksamheterna Verka för att ny forskning och ökad kunskap tillvaratas Synliggöra och sprida den utveckling som redan pågår Skapa möjlighet till gemensamt lärande Visa på metodik och verktyg för förbättringsarbete Bidra till att mätmetoder och dokumentation av resultat utvecklas Bidra till en inre effektivitet av verksamheten Medverka till utveckling av det vårdnära ledarskapet/medarbetarskap Etablera omvärldskontakter Syftet Syftet är att utvecklingscentrum skall vara en kraftkälla som uthålligt stödjer förbättringsarbete och utveckling. Mål Centrat skall vara en mötesplats som skall inspirera och ge möjligheter till alla medarbetare/yrkesgrupper i verksamheten att vilja, våga och kunna förbättra sin egen verksamhet i syfte att öka värdet för medborgaren. Utvecklingscentrum är en del av den samlade strategin för att uppnå uppsatta mål. Den nya inriktning som anges i Skånsk Livskraft vård och hälsa ställer krav på nya perspektiv och ett nytt arbetssätt. Värdet för medborgaren uppstår i det direkta mötet med vårdens medarbetare. Det är i detta direkta möte som vårt inre arbetssätt kan förbättras och resurserna optimeras. Utvecklingsresurserna måste därför satsas på de vårdnära processerna och teamen runt vårdtagaren. Att medverka till att skapa en kultur där ständiga förbättringar är det självklara är därför en viktig uppgift för centrat. Centrat skall kännetecknas av allas delaktighet, engagemang och samarbete. 21

Utvecklingscentrums arbete med balanserad styrning, enkät Bilaga 2 Inget svar delvis inte Ämne 1. Att utveckla ett system för balanserad styrning är viktigt. Inget svar helt delvis inte. 2. Jag är införstådd med varför hela regionen skall arbete med balanserad styrning Inget svar helt delvis inte 3. Jag är delaktig i arbetet med framtagandet av den balanserade styrningen. Inget svar helt delvis inte 4. Mina åsikter tas tillvara. Inget svar helt delvis inte 5 Den balanserade styrningen kommer att underlätta mitt arbete. Inget svar helt delvis inte 5. Öppen fråga. 22

Bilaga 3 Egna värderingar Utvecklingscentrum påbörjade en egen värdediskussion, något som ledde fram till en beskrivning i form av ett pilträd, se nedan 23