Debatten om Dodo-fågeln: Spelar behandlingsmetoden någon roll i klientarbete?
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-86885-10-6 Artikelnr 2011-4-15 Publicerad www.socialstyrelsen.se, april 2011 2
Förord Artikeln har skrivits på uppdrag av Socialstyrelsen. Författarna är professor Edward J. Mullen, Columbia University, sociologen Joseph Shuluk, Social Work Leadership Institute of the New York Academy of Medicine, samt professor Haluk Soydan, University of Southern California och Socialstyrelsen. Delar av artikeln består av material som har omarbetats, dels från en presentation den 24 september 2008 på Jyväskylä universitet, Jyväskylä, Finland och dels från en artikel i Journal of Social Work [1, 2]. En version av presentationen hölls på ett seminarium hos IMS, Socialstyrelsen, den 23 november 2009 och en sammanställd version presenterades på invigningssymposiet hos National Association of Social Workers, Social Work Policy Institute, den 16 januari 2009. Rapporten har språkgranskats av Synnöve Ljunggren. Stockholm i januari 2011 Anders Tegnell chef för avdelningen för kunskapsstyrning 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Dodofågeln i effektutvärderingar myt eller verklighet? 10 Hypotesen om Dodofågeln 10 Kritik av Dodofågelns dom 11 Vad visar effektutvärderingar i socialt arbete om Dodofågelhypotesen? 15 Översikter före 1990 16 Översikter efter 1990 17 Beror positiva resultat på att forskare är partiska? 18 Beror positivt resultat på publikationsbias? 19 Känner sig avhandlingsförfattare pressade att redovisa positiva resultat?20 Finns det bevis för att interventioner har olika effekter? 20 Spelar teoretiska modeller någon roll? 21 Finns det differentiella effekter? 22 Sammanfattning och slutsatser 23 Ett perspektiv på den framtida utvecklingen 24 Referenser 27 5
6
Sammanfattning Debatten om Dodofågelns dom, även kallad Dodofågelns hypotes, handlar om sociala interventioners verkningsmekanismer. Orsakas effekter av sociala interventioner av en för alla interventioner gemensam faktor (vanligast talar man om alliansen mellan terapeut och klient) eller är interventioners effekter avhängiga av de bakomliggande teorier och tekniker som används i olika interventioner? I denna artikel beskrivs först den historiska bakgrunden till Dodofågelns dom. Därefter redogörs för aktuell forskning om generella och specifika faktorer som visar att det vetenskapliga stödet för Dodofågelns dom är mycket svagt. Avslutningsvis sammanfattas forskning om interventioner i socialt arbete med hjälp av vetenskapliga översiktsartiklar. Resultaten visar att det finns ett starkt stöd för att en rad interventioner inom socialt arbete är effektiva för olika sociala problem och målgrupper. De refererade översikterna visar att ungefär två tredjedelar av de klienter som fått hjälp av socialarbetare har haft nytta av det. Dessa positiva resultat kvarstår även efter kontroll av publikationsbias och eventuell partiskhet i utvärderarnas tolkningar. Sökord: Dodofågelns dom, interventioner i socialt arbete, sociala interventioner, evidensbaserad praktik, effektivt socialt arbete, jämförande forskning, jämförande effektivitet 7
Inledning Det finns svenska forskare som hävdar att alla psykosociala behandlingsmetoder (interventioner, insatser) är ungefär lika effektiva i att hjälpa klienter och brukare [3, 4]. Dessa forskare menar att de skillnader i effekter som uppstår beror på det som psykosociala behandlingsmetoder har gemensamt, framför allt en varm och positiv relation mellan terapeut och klient. I det fall vi accepterar hållbarheten i argumentationen kring DBV (vår kommentar: Dodofågelns dom) kan konsekvenserna tryggt beskrivas som långtgående. Vi borde sluta med eller begränsa genomförandet av RCT-studier som jämför utfallet av olika typer av behandlingsinterventioner. Vi bör sluta betona nödvändigheten av manualer som ett medel för genomförandet av specifika terapeutiska ingredienser, och möjligen kanske också överge hela idén om EBP (vår kommentar: evidensbaserad praktik) / / Enligt min bedömning är det empiriska stödet för DBV mycket övertygande [3] Om detta påstående stämmer får det konsekvenser för allt socialt behandlingsarbete eftersom det då inte spelar någon roll vilken typ av behandling man väljer. Samhället behöver inte heller satsa stora resurser på psykoterapiutbildningar av olika slag. Men det har också en direkt påverkan på teorin om och införandet av en evidensbaserad praktik. Den evidensbaserade praktiken innebär en medveten och systematisk strävan att bygga vård och omsorg på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) för att öka möjligheten att hjälpa och undvika att skada. Men vetenskaplig kunskap räcker inte. Den behöver kompletteras med annan information om personens unika förutsättningar och önskemål, med kontextuella förhållanden och begränsande faktorer samt med den professionelles kompetens. Den vetenskapliga kunskapen blir därför en nödvändig men inte tillräcklig komponent för att kunna erbjuda den bästa hjälpen. Om det stämmer att alla behandlingsmetoder är lika effektiva finns det ingen anledning att göra systematiska översikter för att identifiera de metoder som fungerar bäst. Därmed faller också behovet av en evidensbaserad praktik. Debatten om Dodofågelns hypotes handlar om sociala interventioners verkningsmekanismer. Frågan är om sociala interventioners effekter beror på en gemensam faktor (vanligast talar man om alliansen mellan terapeut och klient) som alla interventioner kan tänkas innehålla eller om interventioners effekter är avhängiga av olika bakomliggande teorier och tekniker som används i olika interventioner. I denna artikel beskriver vi först debat- 8
tens historiska bakgrund, som har sitt ursprung i psykoterapin. Med tiden har debatten successivt kommit att beröra även andra psykosociala professioner. Inom socialt arbete har debatten varit något mer intensifierad och använts som ett argument mot framväxten av en evidensbaserad praktik. Därefter sammanfattar vi mer specifikt forskning om interventioner i socialt arbete. Vad kan man säga om effekter av det sociala arbetets interventioner genom att granska översiktsartiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter sedan 1990 1? Kan positiva effekter bero på att forskare är partiska (eng. biased)? Kan effekterna bero på publikationsbias, dvs. att det är enklare att publicera artiklar som bekräftar att en intervention har en effekt än artiklar där interventionen inte har det? Den centrala frågan är: Finns det evidens för att interventioner i socialt arbete har olika effekter; har interventioner i socialt arbete olika effekter beroende på problematik och målgrupp? 1 Det var ungefär då som den moderna litteraturöversiktsmetodologin inklusive metaanalytiska tekniker började utvecklas. 9
Dodofågeln i effektutvärderingar myt eller verklighet? Hypotesen om Dodofågeln År 1865 publicerade pseudonymen Lewis Carroll i England en barnbok, Alice s Adventures in Wonderland (svensk översättning, Alices äfventyr i sagolandet, 1870), numera kallad Alice i Underlandet [5]. Carrolls bok blandar på ett mästerligt sätt fantasi och mänsklig logik, och handlar om en liten flicka vid namn Alice som råkar ramla ner i ett hål i marken och kommer in i en värld befolkad av fantasifigurer. En av dessa figurer är den påhittiga Dodofågeln som bekymrar sig för att fåglarna i sällskapet är blöta i fjäderdräkten och behöver torka sig. Han utlyser en tävling för alla fåglar, som går ut på att alla ska springa runt sjön tills de blir torra. När fåglarna sprungit runt och är torra, frågar de Dodo vem som vann tävlingen. Den diplomatiske Dodo tänker länge och annonserar sen resultatet: Var och en har vunnit, alla måste få ett pris! Sedan publiceringen har Carrolls bok, som är full med genialiska påhitt om livets komplikationer, underhållit både barn och vuxna. Den har inspirerat till liknelser i olika sammanhang och samhällsforskare har inte varit sämre utan har hakat på Carolls språkbruk! Dodofågelns dom eller Dodofågel-hypotesen Hypotesen säger att alla psykosociala interventioner är ungefär lika effektiva. Den har sitt ursprung i psykoterapi och myntades första gången av Saul Rosenzweig 1936. Hypotesen säger att effekter av psykosociala interventioner i huvudsak beror på generella faktorer, såsom alliansen mellan terapeut och klient, och inte på specifika faktorer som rör en metods specifika teori och teknik År 1936, endast fyra år efter avslutade psykologistudier vid Harvard universitet, publicerade den amerikanska psykologen Saul Rosenzweig en artikel på tre och en halv sidor där han hävdade att olika teorier, som ger upphov till olika arbetstekniker och olika psykoterapeutiska förhållningssätt, var verksamma på grund av ett antal gemensamma faktorer (eng. common factors) [6]. I synnerhet menade han att kontakten mellan terapeut och patient 10
hade så stor inverkan att det skulle bli enbart små effektskillnader om man jämförde olika psykoterapeutiska interventioner, inklusive sådana som bygger på kristen tro (eng. Christian Science). Det han kallade specifika faktorer var bakomliggande teorier och tekniker, vilka inte skulle orsaka märkbara effektskillnader. Påståendet kallade han Dodofågelhypotesen. Rosenzweigs hypotes blev berömd trots att den saknade empiriskt stöd. Till stor del kan det förklaras av att metoder för mätning av sociala interventioners effekter var primitiva på 1930-talet och att stora delar av psykoterapi, psykologi och psykiatri var påverkade av filosofi och metafysik. Därmed spreds myten att det inte spelar någon roll vilken psykoterapi eller typ av social insats man väljer. Fyrtio år efter publiceringen av Rosenzweigs hypotes genomförde Luborsky, Singer och Luborsky en översikt över jämförande studier av behandlingsmodeller [7]. Enligt dessa forskare fanns inte någon evidens för att olika psykoterapier gav skillnader i behandlingseffekter. Det som förklarade skillnader i effekter angavs istället vara de generella faktorerna. Slutsatsen var alltså att alla psykoterapier kan betraktas som likvärdiga och alla måste få pris. Det finns dock ingen enighet om vad som räknas till generella faktorer. Det som ofta räknas in är den terapeutiska relationen (alliansen), förväntningar på att behandlingen ska vara framgångsrik och upplevd kontroll över problemet [8]. Ibland räknas även klient-karaktäristika till de generella faktorerna (t.ex. problematikens allvar, språklig begåvning). Kritik av Dodofågelns dom Dodofågelhypotesen fortsatte länge att dominera bland psykoterapeuter och psykoterapiforskare, även om det kom studier som helt eller delvis ifrågasatte den [9]. I takt med utvecklingen av mer sofistikerade mätmetoder och teoretiska modeller kom allt fler studier som ifrågasatte hypotesen. Redan 1980 visade Smith, Glass och Miller i en metaanalys av psykoterapier att när man studerade olika subgrupper av terapier kunde man se skillnader i terapiutfall [10]. Till exempel hade kognitiva och kognitiva-beteendebaserade terapier betydligt större effekter än psykodynamiska och humanistiska terapier. Skillnader i resultat hittade man också när man jämförde olika klientgrupper som hade behandlats med samma typ av psykoterapi. Weisz, Weiss, Alicke och Klotz (1987) och Weiss och Weisz (1995) visade i omfattande metaanalyser av interventioner för barn och ungdomar att kognitiva, kognitivabeteendebaserade och beteendebaserade terapier var signifikant mer effektiva än psykodynamiska och humanistiska terapier [11, 12]. Numera visar den samlade, kvalificerade forskningen om differentierade behandlingseffekter att Dodofågelhypotesen i princip saknar vetenskapligt stöd. Till exempel visar Stevens, Hynan och Allen i en metaanalys att specifika psykoterapeutiska behandlingskomponenter har större effekter än gemensamma faktorer, och att det framför allt gäller när klienter har svårare problem [13]. Chambless visar på fundamentala problem i det sätt som Luborsky med flera genomfört sina metaanalyser (t.ex. grova kategorier av behandlingsmetoder), vilket leder till falska slutsatser [14]. Chambless menar att det finns mycket 11
evidens för att specifika interventioner är effektiva för specifika personer i specifika situationer och med specifika problem. Chambless varnar för att Dodofågelhypotesen sätter klientsäkerheten i fara. Också Hunsley och Di Giulio visar i en omfattande genomgång av metaanalyser relaterade till Dodofågelhypotesen att den är falsk [15]. DeRubeis, Brotman och Gibbons visar att de fyra typer av psykiska störningar som de studerade svarar på behandlingsmetoder som verkar genom specifika faktorer och att likartade behandlingseffekter inte med nödvändighet förorsakas av generella faktorer, som till exempel alliansen mellan terapeut och klient [16]. Lilienfeld varnar för att Dodofågelhypotesen kan leda till att vi bortser från bevisligen skadliga effekter av vissa behandlingsmetoder 2 [17]. Om det finns interventioner som ger skadliga effekter och interventioner som inte ger skadliga effekter så finns det uppenbarligen en skillnad i effekter. Att bortse från detta faktum motverkar behandlande professioners etiska regel primum non nocere det vill säga: Först och främst gäller att inte skada patienten/klienten. Moderna kunskapsportaler (eng. clearinghouse) för evidensbaserade interventioner beskriver ofta interventioner som har olika starka effekter [18]. Exempelvis tillhandahåller The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (www.cebc4cw.org) för närvarande 23 effektiva interventioner med starkt vetenskapligt stöd och differentiella effekter inom barnoch ungdomsområden 3. Likaså tillhandahåller Socialstyrelsens Metodguide flera interventioner med differentierade effekter (www.socialstyrelsen.se). Det finns knappast någon oberoende metaanalys som har bekräftat Dodofågelns hypotes. För det första bygger metaanalyser som stödjer Dodofågelns hypotes på att 100-tals olika psykoterapier slagits samman i en handfull grupper. Detta förutsätter att terapierna är homogena, vilket förespråkare för olika terapier knappast accepterar. För det andra har de klumpat ihop ineffektiva interventioner med effektiva, vilket gör det svårt att urskilja effekten av de effektiva interventionerna. Det är också så att interventioner kan framstå som effektiva eller ineffektiva beroende på hur väl de har implementerats och med vilken programtrohet de har använts. Denna information har man inte tagit hänsyn till i analyserna. För det tredje har de klumpat ihop alla problem i en och samma kategori. Ett sådant tillvägagångssätt är inte bara teoretiskt orimligt (jfr. frågan: Är insulin eller antibiotika bäst?) utan också felaktig eftersom interventioner kan vara effektiva för en problematik men inte för en annan. För det fjärde har de uteslutit interventioner som är skadliga. Om dessa hade inkluderats skulle det rimligen ha visat på skillnader mellan olika interventioner. 2 Exempel på potentiellt skadliga interventioner är Attachment-terapi (holding och rebirthing) för aggressiva och olydiga barn; studiebesök på fängelse (scared straight) för antisociala ungdomar; institutioner med militärdisciplin (boot camps), gruppinriktade interventioner för kriminella ungdomsgäng och gruppinriktade interventioner för antisociala ungdomar; VÅGA (DARE) mot ungdomars drogmissbruk; återskapande av minnen (hypnos, styrd dagdröm) för utredning av förekomsten av sexuella övergrepp; stresshantering för traumatiserade personer med hjälp av Critical incident stress debriefing [17] 3 Antal ökar i takt med att kunskapsportalen byggs upp. 12
Ett annat resultat som ifrågasätter Dodofågelns hypotes är att det finns starka bevis för att datorstyrd kognitiv beteendeterapi (CCBT), där terapeut och klient inte träffas ansikte mot ansikte, ger ungefär samma resultat som konventionell kognitiv beteendeterapi [8]. Om den terapeutiska relationen är så viktig, hur kommer det sig då att webbaserad behandling är effektiv trots att klienten inte träffar terapeuten? En förklaring är att den terapeutiska relationen inte i sig hjälper utan att den ger förutsättningar för både generella och specifika effekter. I normal terapeutisk verksamhet finns både skickliga och mindre skickliga behandlare. Att webbaserad behandling är effektiv kan således till en del förklaras med att den minskar risken för mindre kompetenta terapeuter att försvårar tillfriskande. Det är viktigt att notera att kritiken mot Dodofågelns hypotes inte innebär att generella faktorer saknar betydelse. Tvärtom finns en bred enighet om att generella faktorer är viktiga, och då inte minst den terapeutiska alliansen mellan behandlare och klient [8]. De som hävdar Dodofågelns hypotes brukar emellertid framställa det som att de specifika faktorerna endast bidrar till en försumbar andel av effekterna. Den andel av effekten som ofta brukar knytas till specifika faktorer är mellan tio och femton procent. Det är ungefär samma andel som Beutler med kollegor anger för den terapeutiska alliansen [19]. I ett projekt som bedrivits på behandlingshem i Umeå kunde patientfaktorerna förklara 50 procent av variationen i förbättring (yngre förändrades mer än äldre, kvinnor mer än män och psykoser mindre än ickepsykoser) [20]. Faktorer som kunde knytas till psykoterapin svarade för nio procent av variationen i utfall och personalens upplevelse av krav, stöd och inflytande förklarade ytterligare 19 procent av variationen i utfall för patienterna. Att de specifika faktorerna förklarar tio till 15 procent är emellertid inte obetydligt. Det motsvarar korrelationer på 0,30 respektive 0,40 vilket inte anses som litet. En korrelation på 0,30 anses vara medium. Till exempel motsvarar 15 procent av variationen med att 69 procent i en behandlingsgrupp lyckas jämfört med 31 procent i en jämförelsegrupp [21] 4. Knappast någon behandlare skulle betrakta detta som en försumbar effekt. Sammanfattningsvis visar forskningen idag inom en rad behandlingsområden att Dodofågelhypotesen bygger på ett antal misstag i den vetenskapliga forskningsprocessen. Idag finns ett omfattande vetenskapligt stöd för att olika behandlingsmetoder kan ha differentierade effekter (varav en del är skadliga) för klienter och patienter. Det behövs dock mer forskning för att bättre förstå vad som är aktiva komponenter i såväl specifika som gemensamma behandlingsfaktorer. 4 Åtta procents förklarad varians motsvarar exempelvis 64 procents lyckade fall i en behandlingsgrupp och 36 procent i en jämförelsegrupp. 13
Argument mot Dodofågelns dom 1. Ett omfattande antal metaanalyser har identifierat differentierande effekter mellan olika insatser. 2. Behandling av olika typer av problem har inte hållits isär; blandning av äpplen och päron (Är insulin eller antibiotika bäst?) 3. Cirka 400 olika psykoterapier har indelats i en handfull grupper, vilket förutsätter att terapierna är homogena (men det har inte bevisats). 4. Effektiva och ineffektiva insatser har slagits samman och därmed blir det mer eller mindre omöjligt att identifiera differentierande effekter. 5. Eftersom det finns skadliga insatser (t.ex. Scared straight) betyder det att det finns skillnader som inte endast beror på generella faktorer. 6. Kognitiv beteendeterapi som genomförs via internet har effekt trots att terapeut och klient knappast alls träffas fysiskt. 7. Även om det stämmer att specifika faktorer endast förklarar 10-15 procent av variansen i effekter så är det en inte obetydlig effekt. 14
Vad visar effektutvärderingar i socialt arbete om Dodofågelhypotesen? 5 Den evidensbaserade praktiken föddes inom läkarvetenskapen. Bakgrunden var en oro över att många medicinska interventioner användes utan vetenskapliga belägg för deras effektivitet [22-24]. De tidiga förespråkarna för evidensbaserad medicin försökte åtgärda problemet genom att upprätta utbildningsprogram för att lära ut principerna för evidensbaserad medicin. De försökte också utarbeta nödvändiga färdigheter för att kunna bedöma forskningsbevis om interventionseffekter [25]. Trots att begreppet evidensbaserad medicin inte dök upp i tidskrifter förrän 1991 [26] började frågor rörande resultaten inom sjukvården dyka upp i början av 1970-talet [27]. Evidensbaserad praktik lanserades inte för socialt arbete förrän i slutet av 1990- talet [28], men frågor om de sociala interventionernas effektivitet och resultat dök upp tidigare än inom läkarvetenskapen. Inom socialt arbete började frågor ställas om interventioners effekter på 1960- och 1970-talet [29]. Störst uppmärksamhet ägnades åt resultatet av arbetet på mikronivå, som på den tiden kallades för socialt casework [30]. Eftersom forskningen om det sociala arbetets effektivitet och resultat är så central för evidensbaserad praktik, är det viktigt att redovisa vad som är känt om det allmänna resultatet av sociala interventioner. I fortsättningen av denna artikel beskriver vi översikter av sociala interventioners effekter. Vi undersöker dessa översikter i kronologisk ordning, dels därför att de tenderar att bygga vidare på varandra, dels därför att något varierande frågor ställs om interventioners effekter. Sammantaget beskriver dessa översikter de slutsatser som nu kan dras om det allmänna resultatet av interventioner i socialt arbete. Även om mycket har skrivits och diskuterats om resultatet av socialt arbetet under de senaste 50 åren finns det de som betraktar den här frågan som meningslös. Några anser att den är alltför generell för att vara meningsfull. Andra menar att om frågan ska ställas bör den gälla vissa specifika interventioner, eftersom det är vissa specifika interventioner som vanligtvis används av socialarbetare. Båda åsikterna är relevanta men vi anser trots det att det är värdefullt att få veta vad de som har analyserat resultatet av socialt arbete har kommit fram till. Vi menar också att socialarbetare historiskt sett har använt interventioner för sociala problem som andra yrkesgrupper har und- 5 Vi har inte skiljt mellan forskning som rör effekter av interventioner i välkontrollerade modellutvärderingar där forskaren kan ha full kontroll över att en metod används exakt som avsett (eng. efficay) och effekter från utvärderingar av ordinarie verksamhet där professionella använder metoder mer fritt (eng. effectiveness). Vi anser dock att det viktigaste är kunskap om hur interventioner inom socialt arbete fungerar i ordinarie verksamhet. Om en intervention är effektiv i en modellutvärdering är intressant för utvecklingsforskningen, men är mindre relevant för dem som vill ha vägledning om vad som fungerar i vardagligt professionellt arbete. 15
vikit. Vi anser att det är värdefullt att veta hur effektiva dessa sociala interventioner har varit. Den informationen utgör grunden för en evidensbaserad praktik, menar vi. Översikter före 1990 Forskning om effekter av socialt arbete har efterfrågats sedan 1931. Richard Clark Cabot initierade 1935 den berömda Cambridge-Somervillestudien om brottsprevention bland ungdomar [31]. Publicerade rapporter om enskilda fältexperiment, där socialt arbete har undersökts inom ramen för Cambridge-Somervillestudien 6, kom i början av 1950-talet [33]. Trots att översikter av interventioners effektivitet har publicerats inom psykologin så tidigt som 1952 [34], dök inte de första publicerade översikterna av socialt arbete upp förrän 1972 [29]. Dessförinnan var det inte meningsfullt att göra översikter eftersom det fanns så få studier. Fram till 1970 fanns endast 15 fältexperiment som undersökte resultatet av socialt arbete. På grund av det lilla antalet handlade frågorna om vilka slutsatser som kunde dras från utvärderingar av socialt arbete generellt, snarare än resultatet av enskilda interventioner. Detta motiverade den första nationella konferensen 1971 om forskning om effekter av socialt arbete. Antalet effektutvärderingar växte också och 1988 inkluderade Videka-Sherman 61 effektutvärderingar i sin översikt [35]. Dessa utvärderingar hade publicerats mellan 1965 och 1983 och omfattade endast socialt arbete inom psykiatri. År 2003 granskade Reid och Fortune 130 effektutvärderingar av socialt arbete, genomförda mellan 1990 och 1999 [36]. När de första översikterna av socialt arbete redovisades 1972 fanns ingen välutvecklad metod för att göra översikter. Det tillvägagångssätt man använde var att summera antalet utvärderingar med statistiskt säkerställda skillnader mellan de interventioner som hade undersökts, antalet studier med negativa skillnader och antalet studier utan säkerställda skillnader. Därefter drogs slutsatserna. Det finns flera nackdelar med denna metod, varav en av de viktigaste är att studier som baseras på många individer får samma vikt som studier med få individer. Detta sätt att värdera interventioners effekter med hjälp av översikter användes även inom andra vetenskapsgrenar [37]. År 1975 presenterade Gene Glass ett nytt sätt att väga ihop information från flera studier i sitt anförande hos AERA (American Educational Research Association). Glass kallade metoden metaanalys. Metoden blev populär efter att Smith och Glass år 1977 hade publicerat en metaanalys av effektutvärderingar av psykoterapi [38]. Fördelen med metaanalys är att den statistiskt väger in enskilda effektutvärderingars tyngd och noggrannhet. En effektutvärdering som omfattar många undersökta personer, och där effekterna för de enskilda personerna är mer homogen, tilldelas en större tyngd i 6 Denna experimentella studie testade en insats som Cabot hade utvecklat. Insatsen, hållbar och vänlig rådgivning, syftade till att förebygga brottslighet bland ungdomar som var bosatta i socialt utsatta områden i Boston. En interventionsstudie genomfördes med 325 pojkar vardera i experiment- och kontrollgruppen. När studien slutfördes 1945 visade resultaten att det gått sämre för insatsgruppen! En uppföljningsstudie 1978 av McCord ändrade inte detta resultat [32]. 16
analyserna. Den första metaanalysen av socialt arbete var Videka-Shermans översikt 1988 av 61 effektutvärderingar från psykiatri [35]. Därefter har metodiken att göra översikter utvecklats ytterligare för att idag också hantera ett antal problem som rör möjlig snedvridning av enskilda effektutvärderingars resultat. Idag finns tydliga kriterier för vilka studier som ska tillåtas ingå i en översikt och vilka som ska exkluderas på grund av svag vetenskaplig metodik. Sammantaget har dessa metoder blivit kända som systematiska översiktsmetoder [39]. Senare översikter av effekter av sociala interventioner innehåller mer information än tidigare översikter eftersom det nu finns både väl utvecklade metoder för att genomföra översikter och ett större antal publicerade effektutvärderingar inom ett stort antal områden av socialt arbete. I återstoden av den här artikeln behandlas de översikter av effekter av interventioner i socialt arbete som har publicerats sedan 1990. Vi menar att dessa översikter sammantaget ger starkt vetenskapligt stöd för att socialt arbete är effektivt och att det finns en rimligt stabil grund för modern evidensbaserad praktik inom det sociala området. Det betyder att en invändning mot evidensbaserad praktik att det saknas evidens för att socialt arbete är effektivt kan bemötas [40]. Översikter efter 1990 Sammanlagt har sju översikter efter 1990 identifierats via EDAC-databasen (Evidence Database on Aging Care) 7. Dessa översikter har publicerats som tidskriftsartiklar i tre vetenskapliga tidskrifter: British Journal of Social Work (en översikt), Social Work (en översikt) och Social Work Research (fem översikter). Den senaste översikten publicerades 2004. Sammanlagt omfattar de sju översikterna 375 unika primärstudier. Översikterna som har gjorts efter 1990 utgår från de till övervägande del positiva slutsatser som dragits i översikterna från 1980-talet. Viktigast bland de tidigare översikterna är de som har skrivits av Reid och Hanrahan, Thomlison, Rubin och Videka-Sherman [35, 41-43]. Generellt sett är slutsatsen i översikterna från 1980-talet att socialt arbete i hög grad förbättrar, mildrar eller löser det problem som har identifierats av klienten och socialarbetaren [44]. Med undantag för Videka-Shermans översikt är dessa tidiga översikter begränsade metodiskt sett eftersom det då ännu inte fanns systematiska översiktsmetoder. Bland översikterna som gjorts efter 1990 används metaanalys och översikterna behandlar snedvridning av slutsatser på grund av publikationsbias och forskarens partiskhet samt undersöker effekter av intervention, problematik och egenskaper hos målgruppen (moderatorvariabler). Översikterna som är gjorda efter 1990 inkluderar effektutvärderingar av olika typ (inte endast randomiserat kontrollerade studier), vilket gör att fler studier kan analyseras och att olika forskningstyper kan undersökas (t.ex. om effekterna blir svagare i utvärderingar som har bättre kontroll på selektion; om avläsbara effekter efter insatsen beror på att de undersökta grupperna inte var jämförbara). 7 Åtta procents förklarad varians motsvarar exempelvis 64 procents lyckade fall i en behandlingsgrupp och 36 procent i en jämförelsegrupp. 17
Effektutvärderingar med många olika designer Macdonald, Sheldon och Gillespies översikt från 1992 omfattar 87 effektutvärderingar som har publicerats som artiklar i vetenskapliga tidskrifter mellan 1979 och 1991 [45]. Samtliga effektutvärderingar behandlar någon aspekt av det sociala arbetets effektivitet. Författarna har inkluderat en rad vetenskapliga designer, såsom experimentella, kvasiexperimentella 8, preexperimentella 9 samt retrospektiva studier av brukartillfredsställelse. Totalt var sociala interventioner effektiva i 75 procent av studierna (65 stycken). Åtta procent (sju studier) redovisade ett blandat resultat och 17 procent (15 studier) redovisade enbart negativa resultat [45]. I effektutvärderingar med experimentell och kvasiexperimentell design hade beteendeinriktade och kognitiva-beteendeinriktade interventioner de starkast positiva effekterna, följt av familjeterapi, vård i hemmet av äldre, gruppbaserade interventioner för misshandlande män och övergångsprogram. I effektutvärderingar med pre-experimentell design fanns positiva effekter av kognitiva-beteendeinriktade interventioner, familjeterapi, casework och gruppbaserade interventioner som inte är beteendeinriktade. Utvärderingar av brukartillfredsställelse visade att klienter i allmänhet uppskattade det sätt som socialarbetarna försökt att engagera dem på, men att socialarbetarna mindre ofta hade motiverat de mål och interventioner de valt för klienterna [45]. Många effektutvärderingar med positiva resultat kännetecknades av gemensamt uppställda behandlingsmål av klienter och socialarbetare och där socialarbetarna tydligt deklarerat att de förväntade sig positiva resultat [45]. Huvudparten av studierna avsåg kortsiktiga interventioner. Beror positiva resultat på att forskare är partiska? Det finns metaanalyser som visar att den som utvärderar sin egen intervention medvetet eller omedvetet kan förledas att producera resultat som bekräftar den egna interventionen. Resultat från effektutvärderingar som gjorts av dem som också utvecklat interventionerna bör därför betraktas med större skepsis [46, 47]. Gorey [48] undersökte detta antagande i en metaanalys där han jämförde resultat från effektutvärderingar och särskilt tittade på vem som hade utfört utvärderingarna; var det personer som hade anknytning till interventionen eller var det oberoende personer? Han klassificerade effektutvärderingar efter den förstnämnda författarens anknytning till det som skulle utvärderas. Forskare som utvärderade sin egen intervention eller en intervention som deras arbetsgivare tillhandahöll klassificerades som interna. Forskare som inte var knutna till interventionen, och som baserade resultaten på data som samlats in från oberoende källor, klassificerades som externa. Goreys analys handlade om huruvida fokuserade interventioner hade starkare effekter än jämförelsegruppens intervention och om huruvida interna forskare redovisade starkare effekter än externa. Hans hypotes var att den genomsnittliga 8 Effektutvärderingar med jämförelsegrupp och för- och eftermätning, men där personerna inte har randomiserats till grupperna. 9 T.ex., pre-post-studier utan jämförelsegrupp respektive endast eftermätning. 18
effekten hos de interna utvärderarna skulle vara betydligt större än bland de externa utvärderarna. Goreys metaanalys omfattade 88 effektutvärderingar som publicerats i ansedda vetenskapliga tidskrifter mellan 1990 och 1994 och där tillräckligt mycket statistisk information redovisats för att det skulle gå att beräkna effektstorlekar. De flesta (73 procent) av effektutvärderingarna behandlade oftast korta individualiserade interventioner, medan resten (27 procent) hade utvärderat mer omfattande program eller organisationer [48]. Sett över alla studierna fick 78 procent av klienterna som fått den fokuserade interventionen bättre resultat än de i jämförelsegrupperna (r = 0,356). De interna forskarna hade betydligt starkare positiva resultat (r = 0,518) än de externa utvärderarna (r = 0,186) [48]. Goreys resultat, som visade att det gick bättre för cirka 78 procent av klienterna som deltog i en social intervention än för dem som ingick i jämförelsegrupperna, stämmer med resultatet av tidigare översikter och stödjer hypotesen att sociala interventioner är effektiva för merparten av klienterna. Hans resultat stödjer också hypotesen att de studier som redovisas av interna utredare tenderar att redovisa mer positiva resultat än de som utförs av externa utredare. Därmed blir det viktigt att ta hänsyn till utredarens relation till interventionen när slutsatser ska dras om hur effektiv en intervention är. Detta resultat vittnar om vikten av oberoende utvärderare [49]. Beror positivt resultat på publikationsbias? Både Macdonald, Sheldon och Gillespies översikt från 1992 och Goreys metaanalys från 1996 replikerar översikterna från 1980-talet genom att visa att sociala interventioner i allmänhet är effektiva [45, 48]. Goreys översikt antyder att dessa positiva resultat kan vara förhöjda på grund av interna granskares intresse i att se positiva resultat. En annan möjlig källa till snedvridning är publikationsbias, eller som det också har kallats, skrivbordsproblemet [50]. Det betyder att studier av en viss karaktär eller med ett visst utfall inte blir publicerade, vilket kan ge en skev bild av resultaten av en behandling. Typfallet är att studier som inte visar säkerställda skillnader i utfall publiceras i mindre utsträckning än studier med skillnader. Detta medför att bilden i forskningslitteraturen av en viss intervention blir alltför positiv. Smith och Glass metaanalys inom psykoterapi från 1977 har exempelvis kritiserats eftersom den endast inkluderade publicerade studier och inte tog hänsyn till publikationsbias [38]. de Smidt och Gorey undersökte denna möjliga källa till snedvridning i en metaanalys från 1997, där de upprepar Goreys metaanalys från 1996 [44, 48]. de Smidts och Goreys metaanalys inkluderar 24 doktorsavhandlingar och magisteravhandlingar från 1990 till 1994 som redovisar empiriska resultat från effektutvärderingar av sociala interventioner [44]. de Smidt och Gorey antog att det vid tidpunkten för avhandlingarnas disputation var mer sannolikt att de innehöll resultat som inte var statistiskt säkerställda eller hade svagare effekter än liknande publicerade studier vars resultat har kontrollerats och godkänts av tidskrifters yrkesverksamma granskare [44]. de Smidt och Goreys resultat påminner om tidigare resultat av det sociala arbetets effektivitet, nämligen att 73 procent av klienterna som fick en social 19
intervention fick ett bättre resultat än klienter i en jämförelsegrupp [44]. Det är ungefär samma resultat (78 procent) som redovisades av Gorey, 1996 [48]. de Smidts och Goreys slutsats är att publikationsbias inte tycks påverka den allmänna slutsatsen att socialt arbete i allmänhet är effektivt men att publikationsbias svarar för en del av skillnaderna i effektstorlek [44]. Den genomsnittliga effekten i de publicerade studierna var cirka 15 procent högre än i de opublicerade studierna som redovisades i de Smidts och Goreys översikt (r =.36 respektive r =.30). Denna kunskap har därefter kommit att integreras i moderna systematiska översikter, där det numera är ett krav att söka efter såväl opublicerad som publicerad litteratur samt att korrigera data där publikationsbias identifieras [51]. Känner sig avhandlingsförfattare pressade att redovisa positiva resultat? Grenier och Gorey har utvidgat Goreys och de Smidts och Goreys metaanalyser [44, 48, 52]. I en översikt från 1998 granskade de en annan typ av opublicerade rapporter för att se om det fanns några bevis för att publikationsbias kan förklara de i allmänhet positiva rapporterna om effekterna av socialt arbete. En möjlig begränsning av de Smidts och Goreys översikt är att avhandlingar kanske inte är representativa för opublicerade rapporter, eftersom forskarstuderande kan känna sig pressade att rapportera positiva resultat och att underrapportera negativa resultat och nollresultat [44]. Därför baserade Grenier och Gorey sin metaanalys från 1998 på opublicerade konferensbidrag som behandlade sociala interventioner inom gerontologi för äldre och deras familjer [52]. Dessa studier redovisades mellan 1990 och 1996. Efter en genomsökning av sammandrag från seminarier hos Gerontological Society of America valdes 42 studier för denna metaanalys. Grenier och Gorey replikerade resultatet från Goreys studie från 1996 [52]. De rapporterade att 69 procent av de äldre och deras familjer, som erhöll sociala interventioner, klarade sig bättre än de som ingick i jämförelsegrupperna. Den siffran är lägre än den som redovisades för de publicerade studierna (78 procent) och närmar sig en signifikant nivå i jämförelse med publicerade studier med en liknande äldre population (78 procent). Publikationsbias kan dock inte ensam förklara det allmänt positiva resultat som redovisas i tidigare översikter av sociala interventioners effektivitet, även om de Smidts och Goreys resultat tyder på att publikationsbias framställer effekterna som något högre än de egentligen är [44]. Finns det bevis för att interventioner har olika effekter? De fyra översikter som behandlats ovan har alla undersökt hur effektiva sociala interventioner är för att ge positiva resultat. Vi menar att det samlade resultatet ger ett gediget empiriskt stöd för att sociala interventioner i allmänhet är till nytta för en klar majoritet av de klienter som erhåller sådana tjänster. De översikter som återstår att behandla ställer mer specifika frågor 20
om vilken typ av intervention som är mest effektiv. Som Reid noterat är det en klen tröst för dem som vill bedriva ett forskningsbaserat arbete att veta att sociala interventioner i allmänhet är effektiva när de vill ha kunskap om huruvida en viss intervention är effektivare än en annan [53]. Dodofågelhypotesen säger att alla interventioner är ungefär lika effektiva. Om så är fallet spelar det ingen roll vilken intervention som väljs. Därmed faller också den teoretiska grunden för en evidensbaserad praktik, som ju handlar om att sträva efter att använda interventioner som har bästa vetenskapliga stöd [7]. Reid inspirerades av tidiga översikter av psykoterapeutiska och beteendeinriktade interventioner [53]. Dessa har gett stöd för Dodofågel-hypotesen och uppfattningen att effekterna i huvudsak orsakas av det som är gemensamt för alla psykoterapier, till exempel en stödjande relation mellan terapeut och klient [54]. I sin översikt från 1997 var Reids ambition att undersöka om Dodofågelhypotesen också gäller för studier som undersöker psykosociala interventioner inom kliniskt socialt arbete [53]. Hans hypotes var att det skulle gå att se differentiella effekter vid undersökning av ett bredare urval av interventioner som används av kliniska socialarbetare. Till skillnad från andra översikter som vi redogjort för inkluderade Reid bara metaanalyser i sin analys eftersom det vid det tillfället redan fanns alltför många primärstudier som passade in på hans kriterier. De metaanalyser som han tog med skulle ha utvärderat interventioner för specifika problem som var relevanta för socialt arbete (dvs. inga läkemedelsstudier). Han begränsade sökningen till de 42 metaanalyser som publicerats mellan 1986 och 1996. I de 42 metaanalyserna fanns 31 differentiella effekter bland de granskade interventionerna. I de fall olika metaanalyser granskat samma intervention var resultaten i allmänhet överensstämmande. Reids [53] viktigaste slutsatser var: (1) bättre effekter för beteendeinriktade och kognitivabeteendeinriktade interventioner jämfört med andra metoder, (2) interventioner med flera komponenter gav bättre resultat än interventioner med en enda komponent, (3) kognitiva interventioner gav bättre resultat för emotionella störningar i form av ångest och depression. Reids översikt är viktig för evidensbaserad praktik eftersom den talar för att interventioner har olika effekter när hänsyn tas till klienternas problem. Reids översikt reser alltså tvivel om Dodofågelhypotesen. Spelar teoretiska modeller någon roll? Gorey, Thyer och Pawluck publicerade 1998 en metaanalys där de undersökte om interventioner som baseras på olika teoretiska modeller om socialt arbete gav olika effekter [55]. Det är en viktig fråga eftersom socialarbetare vanligtvis har utbildats i olika teorier. Gorey, Thyer och Pawluck använde samma data som Gorey använde i sin metaanalys från 1996, men använde metaanalys där teoretisk inriktning för interventionen användes som en moderator. Av de 88 studier som ingick i Goreys metaanalys från 1996 inkluderades 45 i analysen. Resten av studierna uteslöts av följande skäl: de omfattade inte socialarbetare, de omfattade inte interventioner riktade till enskilda individer, familjer eller grupper, de hade inte en jämförande forskningsdesign eller de använde bara utfallsmått som omfattade klienternas 21
tillfredsställelse. Fyra huvudgrupper av teoretiska inriktningar jämfördes: (1) personorienterade (kognitiva-beteendeinriktade, psykosociala, psykodynamiska), (2) generalistiska (problemlösande, uppgiftsorienterade); (3) systeminriktade (familjesystem, allmänna system, ekosystem) och (4) radikala-strukturella (feministiska). Forskarna fann ingen skillnad mellan de fyra inriktningarna [55]. Resultatet talar till synes för Dodofågelhypotesen. En moderatoranalys visade emellertid att när behandlingsfokus var på klienten så var interventioner mer effektiva om de var personorienterade, medan om fokus var strukturell förändring och miljöfaktorer så var systeminriktade och strukturella modeller effektivare. Det antyder att när hänsyn tas till förändringsfokus spelar det roll vilken teoretisk inriktning som används. Finns det differentiella effekter? Tidigare översikter av sociala interventioner omfattar studier med en rad olika vetenskapliga designer, framför allt experimentella och kvasiexperimentella designer, där en lovande intervention jämförs med en kontrollgrupp som inte har erhållit någon insats eller en kontrastgrupp som har erhållit en annan intervention som traditionell behandling. De översikterna visar tydligt att när sådana jämförelser görs uppvisar den fokuserade interventionen oftast ett bättre resultat. Sådana resultat är användbara och uppmuntrande, men har liten praktisk betydelse för utövare som behöver välja mellan olika interventioner. Reid, Kenaley och Colvin var de första att behandla den frågan i en översikt över interventioner i socialt arbete [56]. De inkluderade studier som utförts inom ramen för socialt arbete och med inriktning på problemförebyggande eller klientbehandling. Studierna hade en jämförande design, där två eller flera interventioner jämfördes med hjälp av en prospektiv, experimentell eller kvasiexperimentell design och där statistiska analyser av resultaten redovisades. Totalt 39 studier som publicerats mellan 1990 och 2001 identifierades (25 av dem med experimentell och 14 med kvasi-experimentell design). Studierna klassificerades efter den primära interventionen och efter om de var riktade till individer, familjer, grupper, case management eller annat). En klar majoritet av jämförelserna mellan olika interventioner visade på differentiella effekter; det fanns alltså interventioner som var effektivare än andra. Även om differentiella effekter påträffades varnar forskarna för att dra säkra slutsatser om differentiell effektivitet eftersom det trots allt var få granskade studier och eftersom det fanns stora variationen mellan studierna. Samtidigt menar Reid, Kenaley och Colvin att de granskade studierna ger ett visst stöd för att den multifunktionella familjeterapin är effektivare än den vanliga familjeterapin när det gäller familjerelaterade problem (två studier), samt att social färdighetsträning är effektivare än alternativa interventioner för personer med schizofreni (två studier) [56]. Dessa exempel kan ses som exempel på den typ av vägledning som effektutvärderingar av olika interventioner kan ge dem som arbetar med evidensbaserad praktik. 22
Sammanfattning och slutsatser Idag finns ett omfattande vetenskapligt stöd för att en rad interventioner inom socialt arbete är effektiva för olika sociala problem och målgrupper. De refererade översikterna visar att ungefär två tredjedelar av de klienter som fått hjälp av socialarbetare har haft nytta av det. Dessa positiva resultat kvarstår även efter kontroll för publikationsbias och eventuellt partiska utvärderare. Eftersom det finns ett ökat antal effektutvärderingar av olika interventioner i en och samma studie börjar det också komma evidens för den relativa effektiviteten hos olika interventioner som är inriktade på en viss problematik och målgrupp. En berättigad fråga är vad som händer med den resterande tredjedelen av klienterna. Effektutvärderingar resultat uttrycks som den genomsnittliga skillnaden mellan behandlings- och jämförelsegrupper, vilket innebär att skillnader mellan enskilda individer inte syns. Det betyder att även bland dem som får den vetenskapligt bästa behandlingen så kommer det att finns enskilda individer med mindre bra resultat. Det innebär att man inte på förhand kan förutsätta att samtliga klienter ska svara positivt på en insats bara för att socialarbetaren använder en insats som fungerar enligt befintlig evidens. Problemet med den resterande tredjedelen har lett till att vissa förkastar hela idén om en evidensbaserad praktik [57, 58]. Det finns flera svar på denna kritik. För det första finns det inga interventioner, vare sig medicinska 10 eller psykosociala, som fungerar för alla personer. Att inte alla svarar positivt på en behandling är således normalt och något vi måste leva med. För det andra är alternativet till evidensbaserade interventioner oprövade interventioner som används med förhoppningen att de ska fungera! Eftersom det finns exempel på skadliga interventioner är det oetiskt. En tredje invändning är att en evidensbaserad praktik inte är detsamma som evidensbaserade interventioner. I en evidensbaserad praktik måste socialarbetaren vid val av insats ta hänsyn till varje klients specifika förutsättningar och erfarenhet [40]. Forskare har försökt att identifiera tänkbara orsaker till att en intervention ger bättre resultat än en annan. De översikter som har undersökts i den här artikeln tyder inte på att den teoretiska inriktningen kan förklara skillnader i effektivitet [53, 55]. Skillnader i effekter finns dock när olika interventioner jämförs för klienter med ett visst problem [53, 56]. Det har också varit av intresse att ta reda på i vilken utsträckning som de variabler, som är gemensamma för alla sociala interventioner, kan förklara det allmänt positiva resultat som förekommer i senare översikter. Det är värt att notera att sådana gemensamma faktorer som förekommer i sociala interventioner tycks spela mindre roll i jämförelse med gemensamma faktorers roll i psykoterapeutiska interventioner. Reid har noterat att den roll som de gemensamma faktorerna spelar tycks minska genom att allt fler interventio- 10 För tänkvärda exempel på detta faktum från hälso- och sjukvård rekommenderas [58-60]. 23
ner i socialt arbete distanserar sig från traditionella psykoterapeutiska modeller [53, 56]. Det har blivit allt vanligare att inte bara ställa frågan om interventioners effektivitet utan att även ställa frågor om kostnadseffektivitet. Få effektutvärderingar och översikter av socialt arbete har inkluderat kostnadseffektivitet eller kostnad och nytta. I framtiden behöver frågor om kostnader och nytta och kostnadseffektivitet fokuseras om resultaten ska få brett politiskt genomslag. Sammantaget visar de översikter av interventioner som har granskats i den här artikeln att interventioner varierar i effektivitet. Vår kunskap om vilka dessa interventioner mer exakt är, är dock begränsad. Det främsta hindret för att utveckla denna kunskap är bristen på effektutvärderingar som studerar vilka interventioner som är effektiva, under vilka omständigheter, för vilket problem, under vilka förhållanden och för vilken målgrupp [56]. Dessutom finns det ett stort behov av studier som inkluderar kostnadseffektivitet. Vidare behövs fler systematiska översikter för att få säkrare kunskap om vad som fungerar bra, vad som är ineffektivt och vad som är skadligt. Dessa översikter behöver göras i enlighet med den metodik som utvecklats av Cochrane respektive Campbell Collaborations och som används av Statens beredning för medicinsk utvärdering och Socialstyrelsen. Det är knappast troligt att det kommer att göras fler översikter av det sociala arbetets allmänna effektivitet eftersom resultaten så tydligt visar på positiva resultat. Som vi inledningsvis visat är debatten om den så kallade Dodofågelns hypotes gammal. Om hypotesen om att den verkningsfulla faktorn i alla psykoterapeutiska interventioner endast är alliansen mellan terapeut och klient är det ointressant att implementera nya interventioner som baseras på olika teorier och har olika teknisk utformning. Som framgått av denna artikel finns det i princip inget vetenskapligt stöd för Dodofågelhypotesen i modern forskning. Att hypotesen varit så seglivad och har spridit sig till socialt arbete kan nog till stor del förklaras med att frånvaron av effektutvärderingar av sociala interventioner i Sverige. En förklaring internationellt är att forskning om interventioners effekter tidigare har hållit låg vetenskaplig kvalitet. En annan viktig förklaring är att det saknats översikter av hög kvalitet där olika tillstånd och problem analyserats separat från varandra. Ett perspektiv på den framtida utvecklingen Tack vare gjorda framsteg under de senaste 10 till 15 åren finns det idag anledning till optimism inför en utveckling där socialtjänstens klienter ska få tillgång till interventioner med bättre fokus, effektivitet och säkerhet. Viktiga orsaker till det är ökad kunskap om och erfarenheter av systematiska forskningsöversikter och metaanalyser under ledning av Cochrane och Campbell Collaborations, ökad insikt om vikten av evidensbaserat beslutsfattande och praktik och ett ökat intresse för forskning om effektivare kunskapsöverföring till praktiker ( translational research ). Tack vara insikten om att interventioner faktiskt har olika effekter satsar det amerikanska National Institutes of Health för närvarande med kraft på jämförande effektforskning inom hälso- och sjukvård, psykiatrisk vård och socialt arbete [59]. Traditionellt domineras det psykiatriska arbetsfältet i 24