God palliativ vård Exempel från specialiserad hemsjukvård, särskilt boende och betydelsen av gott ledarskap Elisabeth Bergdahl Sjuksköterska, Med dr. FoU nu / SLL Universitetet Nordland Norge elisabeth.bergdahl@sll.se 070-0011350 Palliativ vård - behovet Den palliativa vården har förbättrats under det senaste decenniet, men fortfarande finns brister och skillnader i såväl tillgänglighet som kvalitet och likvärdig vård kan inte erbjudas över landet. Socialstyrelsen 2007, SOU 2009: 11, Socialstyrelsen 2013 1
Palliativ vård - behovet Under 2013 dog 90 505 personer i Sverige, 46 777 kvinnor och 43 728 män. Av de som avled var nära tre fjärdedelar 75 år eller äldre. (Socialstyrelsen 2014) Symtomlindring Fyra hörnstenar Helhetssyn Palliativ vård Palliativt förhållningssätt Välbefinnande Patient/ Boende/Brukare Relation kommunikation Stöd/Närstående Teamarbete fysisk - psykisk - social - exsitentiellt 2
Gott exempel från ASIH Ledningen på en hemsjukvårdsenhet bad om hjälp. De upplevde problem med bemötande och relationer. Gott exempel från ASIH Sjuksköterskor var utpekade Aktionsforskning Möten med alla över tid (enskild grupp av chefer och enskild grupp av sjuksköterskor) Beslut om handledning för sjuksköterskorna och fortsatta möten med chefer. Processen pågick i 1 år och 8 månader 3
Gott exempel från ASIH Estetiken Det öppna förhållningssättet i mötet Kunskap teoretisk, praktisk och erfarenhetsmässig Etiken Viljan att göra gott Vårdrelationen (Bergdahl et al 2007) Analysförfarandet (dubbel loop reflektion) 5. Om möjligt adderar Vetenskaplig kunskap och Gemensam reflektion 6. Gemensam förståelse och lärande 4. Gemensam analys av berättelsen, genom begreppen/bild en 1. Gruppen beslutar tillsammans 2. Gruppen väljer en Berättelse 3. Skapar en gemensam förståelse av berättelsen 7. Gruppen beslutar tillsammans, nästa steg/berättelse i processen 4
42 berättelser analyserades gemensamt Resultat Det framkom att sjuksköterskorna utvecklat sin förmåga att reflektera över hur goda vårdrelationer kan skapas. Under processen skapades flera konkreta förslag till lösningar på problem som testades i omvårdnadssituationer och utvärderades genom gruppdeltagarnas kliniska arbete, reflektion och analys. Bilden/Tankeverktyget utvecklades i processen och idéer för fortsatt forskning skapades. Det framkom vidare att externa faktorer så som organisationens struktur, kunde påverka och i vissa fall reducera sjuksköterskornas förmåga att skapa goda vårdrelationer till döende patienter och deras närstående. 5
Externa omständigheter The God Caring Relation relation Perceptiveness Öppenhet Patient Booende Knowledge Kunskap Vårdare Nurse c Viljan The will att göra to do gott good Närstående Relative (Bergdahl et al 2011) Ett annat gott exempel från ASIH God palliativ vård kan samskapas för att patienter skall nå vitala mål trots svår sjukdom. (Bergdahl et al 2013) 6
Studien om samskapande processer Kvalitativ fallstudie Hemsjukvård Tjugo vårdmöten observerades Två observatörer Publicerad 2013 Resultat Resultatet visar att vårdmöten inom specialiserad palliativ hemsjukvård mellan sjuksköterskor, patienter och närstående kan karaktäriseras som samskapande processer av möjligheter genom delad kunskap i en varm omsorgsfull atmosfär. Ett par vårdmöten präglades dock av ett icke samskapande förhållningssätt, som resulterades i att patientens realistiska plan gjordes till en omöjlighet.. 7
Vilka möjligheter samskapades? Möjlighet att lindra närståendes oro (samtal ssk, samtal team och kurators kontakt) Möjlighet för patienten att handla mat själv (samtal ssk, samtal läkare, ökad smärtlindring, nässpray, rullator) Möjlighet för patienten att få smärtlindring vid behov (samtal ssk, samtal läkare, lära sig att ta injektioner själv) Möjlighet att ta dagliga promenader (samtal ssk, samtal läkare, ökad smärtlindring, RK väntjänst) Möjlighet för patienten att få ökad aptit (samtal ssk, samtal läkare, Insättning av kortison, trots diabetes, ökade kontroller av blodsocker) Möjlighet att övervinna sin rädsla och att genomföra resa (samtal ssk, hjälp med planering, samtal läkare, intyg, lära närstående ge läkemedel, ny käpp och planerade samtal under vistelsen utomlands) Möjlighet för patienten att sköta magen bättre (samtal ssk, samtal läkare, Läkemedelsändring, ökad aktivitet) Möjlighet för patienten att slippa dropp (samtal ssk, samtal läkare, prova näringsdrycker, samtal kurator, konsultation dietist) Vi skall följa Kalle! Man 75 år, gift med Stina Hjärtsvikt Tjocktarmscancer med spridning Han är mager och lång Han har svårt att äta och får näringsdropp Han längtar efter att få vara sugen på riktig mat, vin och stunder av glädje med sina vänner Han vill slippa droppet och vet att han ska dö 8
Samskapande möte och dialog Dialog om dåtid Dialog om framtid Dialog om nuet Samskapande tänkta möjligheter i framtiden Ett icke samskapande möte monolog om nuet Patienten berövades sin realistiska plan 9
Om Kalle Droppet sattes ut, fick pröva näringsdrycker, blev insatt på kortison Var nära att ge upp, på grund av Stinas rädsla Kontroller av Kalles blodvärden Samtal kurator och konsultation dietist Stöd från hela teamet Flera samtal gav ökad förståelse och kunskap Det tog 5 veckor (observationer av 5 möten) Det lyckades! Samskapad palliativ vård Vårdens planering och genomförande karaktäriseras idealt av samskapande (Ternestedt & Andershed s. 104, 2013) Inom den palliativa vården är det en utmaning att samskapa utrymme för ett konstruktivt beroende eftersom ett destruktivt beroende kan vara direkt livsförstörande (Strandberg s. 198, 2013) Först när vi på allvar tillämpar en samskapad vård kan hoppet stödjas på ett så effektivt sätt som möjligt (Benzein s. 267, 2013) En ömsesidig delaktighet, ett samarbete, vilket kan ses som kärnan i den palliativa vården där samskapande processer kan göra att viktiga mål uppfylls (Andershed s. 205, 2013) 10
Samskapad vård Det är angeläget att se de äldre personerna och deras närstående som viktiga aktörer i utformandet av vårdens innehåll. Vårdplanering, dokumentation och utvärdering av vården bör ha sin utgångspunkt i den palliativa vårdens filosofi. Det är också viktigt att personalen får ett aktivt inflytande i utformandet av vården. Allt fler studier betonar behovet av en samskapad vård; en samskapad vård torde stärka meningsfullheten i vardagen för alla inblandade oavsett om man är den som lever sina sista dagar på boendet eller om man arbetar där (Omvårdnad för äldre, s. 14,2009, Rapport som pdf på www.swenurse.se eller www.vardforbundet.se) Ett gott ledarskap är en förutsättning! 11
Betydelsen av gott ledarskap Första linjens chefer har en betydande roll för implementering av kunskaper i palliativ vård. Utan deras medverkan och förståelse kan resurser och styrning inte ske i enlighet med rätt prioriteringar. Beck mfl. 2013 Ett gott ledarskap; exempel från särskilt boende Möjliggörare (Dörröppnare) Länk mellan deltagare och ledning på flera nivåer Driver utvecklingen i sin egen verksamhet Följer upp utvecklingen i sin verksamhet 12
Ett gott ledarskap; exempel från särskilt boende Början 2012 och fortfarande Utbildningsäldreboendeprocessen Ingång chefer 14 boenden Metod PAR Utveckling och forskning samtidigt Ett gott ledarskap Öppenhet och möjligheter 13
Ett hindrande ledarskap Regler och rutiner styr Behov av dialog på alla nivåer! Kommun Dialog och Ansvar Enhetens vårdkultur Enhetens vårdkultur bevarar och ställer krav på främjandet av en personcentrerard vård och omsorg. 14
Personcentrerad vård och omsorg? Kommun Ingen Dialog Krav på Ansvar Enhetens vårdkultur Chefen Enhetens vårdkultur bevarar och ställer krav på främjandet av en personcentrerard vård och omsorg. Betydelsen av gott ledarskap Samtidigt visar forskning att första linjens chefer kan ha en svår situation, de skall förverkliga krav uppifrån när det inte alltid finns förutsättningar inom vård och omsorg om äldre. ( Antonsson 2013 ) 15
Betydelsen av gott ledarskap Öppenhet Mod Eftertanke och tid för reflektion tillsammans Kontinuerlig Dialog Bry sig om, engagerad Innehar kunskap Trygg i sig själv Har lätt för att fatta beslut och våga erkänna misstag Ett annat Gott exempel från särskilt boende Forskningscirklar - 3 stycken (30 personer) Började med att chefen upplevde behovet och bad om hjälp Metod, (Forskningscirklar, en form av PAR) Plan ett år Två boenden Arbetet pågår 16
Gott exempel från särskilt boende Preliminära resultat: Rutiner varit starkt styrande Samvetsstress ett antal personer Ökad kunskap om personcentrerat förhållningssätt Resursbrister (lokaler, låg bemanning nattetid) Ökad kunskap om palliativ vård Förbättrad kommunikation Externa omständigheter God relation Öppenhet Booende Kunskap Vårdare c Närstående Viljan att göra gott 17
Fallbeskrivning - Märta 86 år änka, fyra barn som sällan besöker henne (De bor i Norrland) Förlamad efter stroke 2012 Klar och redig, läser ofta, tittar på TV, har tidigare arbetat på bibliotek Helt rullstolbunden, tas med lift Kraftig, väger cirka 80 kg Äter mycket sötsaker och mat Hjärtsvikt Diabetes, insulinbehandlad Har kvarliggande KAD, blöjor Svampinfektion och sår underliv, behandling pågår, upplever klåda, sveda Upplever ensamhet, nedstämdhet och meningslöshet, har inte många hon kan samtala med förutom personalen, som nästan aldrig har tid. Hon vill helst av allt resa till sin dotter, men dottern är ensam och har tre barn och kan inte vårda sin mor själv.i Relation till Märta Samtidigt behåller många äldre sina intressen in i det sista, vilket gör att personalen behöver värna om den äldre personen önskan och vilja, för att denne skall få leva i enlighet med sin personlighet och identitet samt kunna påverka såväl innehåll i beslut om bistånd och om hur vård och omsorgs insatser genomförs. (Socialstyrelsen 2013). 18
Att beakta för framtiden Den specialiserade palliativa vårdens ideologi kan inte direkt anpassas till äldre på vård och omsorgsboenden eller sjukhem. Exempelvis har äldre personer i högre utsträckning fler medicinska diagnoser än yngre. Dessa diagnoser kan tillsammans ha en större påverkan på den äldre personens välbefinnande och hälsa (Gott & Ingleton 2009) Att beakta för framtiden Palliative care services urgently need to be developed to meet the complex needs of older people (WHO 2011) 19
Tack! elisabeth.bergdahl@sll.se 20