Link i öppen och sluten vård, användaranvisning

Dok-nr Version Giltigt fr o m 2019-05-15 Författare: Systemanalys Godkänd av: Link i öppen och sluten vård, användaranvisning Innehåll 1 Inledning... 2 2 Allmänt om kommunikationsverktyget Link... 2 2.1 Behörighetstilldelning och rutin för bevakning av brevlådor... 2 2.2 Inloggning i Link... 2 2.3 Avsändande enhets ansvar... 2 2.4 Mottagande enhets ansvar... 2 2.5 Regler för dokumentation i fritextrutor... 3 2.6 Regler för att kvittera och svara på meddelande... 3 2.7 Frastexter... 3 2.8 Administrativ information om personen/patienten... 3 2.9 Enhetskoppling... 3 2.10 Support... 4 3 Starta ett samordningsärende.... 4 4 Generellt meddelande... 4 4.1 Allmänt om Generellt meddelande... 4 4.2 Linkkommunikation i in- och utskrivningsprocessen i sluten vård... 5 4.3 Linkkommunikation i öppen vårdsprocessen... 9 5 Kommunikationssätt utanför Link... 9 5.1 Telefoni... 9 5.2 E-post... 9 6 Lagstiftning... 10 7 Fraser... 11 1

Dok-nr Version Giltigt fr o m 2019-05-15 1 Inledning Cosmic Link är en funktion för att stödja processer och rutiner kring personer som kräver samordnade insatser från hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Begreppet person används för att benämna den person/patient som kommunikationen gäller. Personens samtycke är en grundförutsättning för kommunikation och ska alltid beaktas, i enlighet med länsgemensam rutin. 2 Allmänt om kommunikationsverktyget Link 2.1 Behörighetstilldelning och rutin för bevakning av brevlådor Verksamhetschef avgör vilka behörigheter som skall tilldelas medarbetarna och till vilka enheter utifrån organisation. Verksamhetschef för respektive enhet ska ta fram lokal rutin för hur och av vem/vilken funktion som bevakar att Ärendeöversikten i Cosmic Link öppnas och att ärendet åtgärdas. Observera! - Ärendeöversikten skall öppnas två gånger/dag alla veckans dagar kl. 08.00 och 14.00. Meddelanden skall läsas/besvaras vid dessa tidpunkter. - Inkomna dokument akutmottagning skall bevakas kontinuerligt alla veckans dagar. 2.2 Inloggning i Link Link är en del av Cosmic. Inloggning sker genom säker autentisering med e-tjänstekort Komplettera med bild? 2.3 Avsändande enhets ansvar Om mottagande enhet inte har läst/besvarat inom 24 timmar (vardagar), måste avsändande enhet kontakta mottagare via telefon för att påminna. 2.4 Mottagande enhets ansvar När ett meddelande är läst har mottagande enhet övertagit ansvaret för meddelandets innehåll. Viktigt att skapa upp lokala rutiner så alla som är berörda av meddelandet på enheten tar del av det i Link. Om frågetecken uppstår kring innehållet, ska meddelandet besvaras direkt för att återlämna ansvaret till avsändaren och räta ut frågetecknen. 2

2.5 Regler för dokumentation i fritextrutor Använd formellt språk på svenska Använd endast vedertagna förkortningar enligt Svenska akademins ordlista och medicinsk terminologi Använd inga hälsningsfraser Använd inte namnunderskrifter om det inte hänvisas till annan än den som skickat meddelandet Skriv alltid fullständiga telefonnummer 2.6 Regler för att kvittera och svara på meddelande Läst ärende visas med blå bock. Viktigt att ha en lokal rutin där man ser till att andra inom verksamheten tar del av läst information. Inskrivningsmeddelande skall alltid besvaras med kontaktuppgifter. Svara om fråga är ställd. Motfråga kan ställas om frågan gäller samma ämne. Välj annars nytt generellt meddelande och välj ämne relaterat till den nya frågan. 2.7 Frastexter För att underlätta dokumentationen men även få en så standardiserad dokumentation som möjligt i kommentarsfält så har det tagits fram fraser. Fraser används genom att man skriver in frasen tex inskrivn och klickar på knappen Enter, då skrivs det ut en förutbestämd text. Flertalet frastexter innehåller stopptecken. Ett stopptecken visar var det ska stå text och man kan hoppa mellan dessa med hjälp av tabb-knappen. 2.8 Administrativ information om personen/patienten Patientkortet innehåller administrativ information om en specifik person. Adress uppdateras direkt via folkbokföringsregistret, övrig information läggs in manuellt. Det åligger alla användare av Link att kontinuerligt uppdatera informationen så att den alltid är aktuell. Det är en förutsättning för ändamålsenlig samverkan. Vilken vårdcentral personen är listad på läses in automatiskt. (Arbetar för att hitta en lösning för att listad vårdcentral även ska visas i fliken Enhetskopplingar.) Information som ska kompletteras är: Fliken Närstående/Patientbild Närstående, inklusive kontaktuppgifter Fliken Enhetskopplingar Boendeform och ev specifikt boende. Ansvarig vård- och omsorgspersonal i kommunen, inklusive kontaktuppgifter. Ska detta dokumenteras på lämpligt ställe i patientkortet? Eller ska det skickas via generellt meddelande eller i svar på ev inskrivningsmeddelande. 2.9 Enhetskoppling Enhetskoppling används i patientkortet. Här fyller man i information om det boende personen är knuten till. Har man lagt till en enhet så underlättar det i övriga flödet eftersom den aktören 3

då föreslås när man ska skicka meddelanden i ett ärende. Följande kopplingar kan göras; - Hemsjukvård - Biståndsenhet - Hemtjänst - Ordinärt boende - Särskilt boende - Växelvård- /dagvårsenhet - Socialtjänst - LSS 2.10 Support Support för Link sker i första hand av lokala nyckelpersoner/superanvändare inom respektive enhet. Om inte de kan hjälpa till att lösa ärendet så kontakt CVU direkt. Läs mer om support på support. 3 Starta ett samordningsärende. För att kunna kommunicera via Cosmic Link måste ett samordningsärende startas. Detta gäller både om personen hanteras via sluten vård eller om det enbart är öppen vården och kommunen som är aktörer. En person kan enbart ha ett pågående ärende. Om det, när personen skrivs in i sluten vård, redan finns ett pågående samordningsärende skapat mellan öppen vård och kommun så ska man alltid använda sig av detta. Man får inte avsluta någon annans pågående ärende. De aktörer som redan finns i ärendet kommer få alla meddelanden som skickas under tiden personen är inlagd. Ett pågående ärende visas i patientlisten med en ikon med två händer. 4 Generellt meddelande 4.1 Allmänt om Generellt meddelande Generellt meddelande används för kommunikation mellan enheter. Kan användas när personen är inskriven i sluten vård men även för kommunikation i öppen vård, utanför vårdtillfället. Ett meddelande kan skickas till fler enheter på samma gång och kommunikation kan ske mellan de berörda enheterna. För att skicka meddelande till flera enheter måste man först se till att de är inlagda som aktörer. Om det är flera aktörer i ett ärende så går det inte att skicka meddelande enbart till en av aktörerna, utan alla aktörer får alltid alla meddelanden. Meddelandena finns tillgängliga i personens öppna ärende via Ärendeöversikten. Ett generellt meddelande kan innehålla rent administrativa uppgifter eller uppgifter som direkt rör personens vård. Administrativa uppgifter behöver inte dokumenteras ytterligare, däremot skall vårdrelaterade uppgifter även dokumenteras i personens journal. 4

4.2 Linkkommunikation i in- och utskrivningsprocessen i sluten vård 4.2.1 Inmeddelande Akuten Inmeddelande används när personen, efter bedömning av kommunens hemsjukvård i ordinärt-, särskilt boende eller LAH, skickas till akutmottagning. Regionens öppna vård kan använda meddelandet för rapportering vid direktinläggning eller för att komplettera uppgifter som inte framkommit i t ex remiss till akuten. För att skicka ett Inmeddelande Akuten så behöver man först starta upp ett samordningsärende (om det inte redan finns ett pågående ärende). Det är inte obligatoriskt att fylla i samtycke eller samordningsbehov vid inmeddelande utan man kan klicka i Ej tillfrågad. När ärendet är skapat så skickar man ett Generellt meddelande med ämnesrubriken Inmeddelande Akuten. Använd fras inmedd i kommentarsrutan för att få med information om kontaktorsak, kontaktuppgifter och adl-status. Inskickande enhet lägger till aktuell akutmottagning samt måste alltid lägga till sig själv som aktör i meddelandet för annars får de inte svaret. Akutmottagning hittar aktuell person via Ärendeöversikten. Observera! Inmeddelande skall alltid besvaras; t ex med information om personen är inlagd på avdelning, har gått hem eller har avlidit. Om personen har behov av stöd/ hjälp vid hemgång från hemtjänst eller annat - viktigt med telefonkontakt innan personen skickas hem eftersom Link endast kollas 2ggr/ dag Akutmottagningen tar alltid bort sig själva som aktör i samband med att de besvarar inmeddelandet. Om personen går hem igen så avslutar kommunen samordningsärendet om man hade skapat det när personen skickades in. Om personen blir inlagd avslutar kommunen inte samordningsärendet utan sluten vården ska då vid behov fortsätta på det ärende som skapats Den vårdinformation som förmedlas i meddelandet ska dokumenteras i respektive journalsystem. 4.2.2 Skicka inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas från vårdavdelning till berörda enheter för att påbörja samverkans- och planeringsprocessen. Meddelande ska skickas inom 24 timmar från inskrivning, om samverkansbehov bedöms finnas. I annat fall ska meddelandet skickas så snart samverkansbehovet identifieras. Inskrivningsmeddelande ska även skickas om annan part/enhet behöver påbörja planering utan att samordning krävs. Inskrivningsmeddelande kan skickas, utan personens samtycke, under förutsättning att inte inskrivningsorsak eller annan vårddata anges. Fyll i obligatoriska uppgifter gällande Beräknad tidpunkt för utskrivning (räcker med datum, klockslaget kan klickas ur) och samtycken. I rutan Administrativ kommentar använd fras inskrivn för att dokumentera om personen har sannolikt behov av hemsjukvård efter utskrivning. 5

Lägg till relevanta aktörer. Se till att öppen vård som ska vara fast vårdkontakt finns med som aktör, om den fasta vårdkontakten är förvald kontrollera så att det är den som är lämplig. 4.2.3 Ta emot inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelandet visas i mottagande enhets Ärendeöversikt. Mottagande enheter öppnar och hanterar inskrivningsmeddelanden. Alla aktörer ska svara på inskrivningsmeddelande. Besvara om enheten godkänner att delta i samverkan. Svaret ska innehålla kontaktuppgifter, använd gärna fras kontakt. Primärvården/Öppen vården lägger även till fast vårdkontakt i patientkortet. Avvisa används om meddelandet skickats till fel enhet och inte kan vidarebefordras till rätt enhet. Kommunen har möjlighet att dela ut ärenden till en underenhet om det inte redan finns en korrekt underenhet angiven. Eftersom det ser olika ut i kommunerna så är det viktigt att skapa upp en lokal rutin för hur detta ska göras. Om personen inte längre är aktuell för samordning så kan inskrivningsmeddelandet återkallas det görs via knappen Mer och så väljer man Återkalla. 4.2.4 Generellt meddelande Generellt meddelande används för kommunikation mellan enheterna både i sluten vård, öppen vård och kommunen. För att enkelt kunna följa informationsflödet ska nedanstående fasta ämnesrubriker användas: Inmeddelande Akuten Samordningsbehov Sluten vården ansvara för att ta ställning till samordningsbehov och spår (i kommentarsfältet ange förslag på spår; grönt/gult/orange/rött använd gärna fras grönt / gult / orange / rött ). Enstaka uppdrag (t ex suturtagning, KAD-dragning, borttagande av agraffer eller sårkontroll efter operation) Omvårdnad Rehabilitering Bistånd Samordningsbehov öppenvård och kommun Utskrivningsmeddelande För övriga meddelanden anges ämne fritt Mottagande enheter: Besvara om fråga är ställd eller för att bekräfta mottaget uppdrag. Motfråga kan ställas om frågan gäller samma Ämne. Om frågan gäller annat ämne skickas ett nytt Generellt meddelande. Välj Ämne relaterat till den nya frågan. 6

4.2.5 Skicka utskrivningsklar Meddelandet skickas när personen är klar för att skrivas ut från sluten vården. Via knappen Nytt meddelande finns meddelandetypen Meddelande om utskrivningsklar. Här finns en checklista och under Aktuell status kan man tex skriva att transport bokad och beräknad tidpunkt för hemgång KORRIGERA BILD, ÄNDRA checklistan? För personer i rött spår krävs alltid att läkaransvar överlämnas till namngiven läkare. För gult och orange spår anges det vid behov. Utskrivningsklar och överlämnat läkaransvar skall alltid dokumenteras i journal. Observera! Meddelande om utskrivningsklar ska skickas i alla planeringsspår, inklusive grönt spår. Meddelandet är en förutsättning för att betalningsansvar ska kunna aktualiseras. Personer i rött spår skall ha en upprättad SIP innan utskrivningsklar skickas eftersom SIP upprättas innan hemgång från sluten vård. Kallelse till SIP skickas av öppen vården genom Kallelse till samordnad individuell planering. Meddelande om utskrivningsklar behöver inte besvaras men om behov finns kan kommunen besvara meddelandet med att bekräfta tid för hemkomst/mottagande. Alternativt görs detta vid överrapportering per telefon. 4.2.6 Utskrivningsplan Om personen inte gett samtycke till informationsdelning går det inte att skapa en utskrivningsplan. Samma dag som meddelande om utskrivningsklar skickas ska Utskrivningsplan vara klar. Planen skrivs ut och lämnas till personen i samband med utskrivning från avdelningen. Utskrivningsplan skrivs via planfliken i mallen Utskrivningsplan. De parter som har information att delge skriver i planen. Den aktör som först har behov av att skriva i utskrivningsplanen kan starta den. När det finns en utskrivningsplan öppnad så är det den som är aktuell att skriva i under vårdtillfället för samtliga parter. Varje aktör skriver sin del, när anteckningen signeras så innebär det att man klarmarkerat sin del. Det ska enbart finnas en utskrivningsplan per person. 7

4.2.7 Utskrivning från slutenvård När personen är redo att skrivas ut så görs utskrivning görs det via fönster Registrera vård In- och utskrivning. När personen skrivs ut från avdelningen så tas sluten vården med automatik bort som aktör i samordningsärendet. Om patienten blir kvar i slutenvården efter att Meddelande om utskrivningsklar har skickats används ett generellt meddelande med titel Utskrivningsmeddelande för att meddela när patienten fysiskt lämnar avdelningen. 4.2.8 Kallelse till samordnad individuell planering Öppen vården skickar kallelse inom 24 timmar efter utskrivningsklar. Observera! I rött spår gäller särskild rutin. Kallelse ska skickas före utskrivningsklar eftersom SIP är en förutsättning för att personen ska vara utskrivningsklar. Via knappen Nytt meddelande finns meddelandetypen Kallelse till samordnad individuell planering. Meddelandetypen finns tillgänglig för alla användare som har behörighet till Link men meddelandet ska skickas från öppen vård, den fasta vårdkontakten. Alla som är aktörer i ärendet kommer få meddelande om Kallelse, meddelandet måste öppnas och så får man kontrollera om man står vald som deltagare på mötet. I kommentarfältet kan man komplettera med uppgifter om samordningsbehov, namn, roll och telefonnummer på den som är sammankallande. De som står som deltagare i kallelsen ska skicka svar där följande ska framgå; (fras kallelse svar ) Godkännande av mötesform, tid och plats Deltagare på mötet, namn och telefonnummer Icke godkännande, anledning och förslag på ny tid 4.2.9 Dokumentation SIP Dokumentation av SIP sker via fliken Planer i mallen SIP. SIP startas av fast vårdkontakt som också påbörjar den första anteckningen och skriver de allmänna uppgifter som är aktuella, detta ska inte upprepas av alla. Därefter skriver övriga aktörer skriver sin egen del i SIP och när man är klar signerar man. Fasta vårdkontakten godkänner SIP och ser till att personen får sitt exemplar. 8

4.2.10 Avsluta samordningsärende när SIP är dokumenterad Uppföljning av SIP bestäms under sittande möte, då beslutat även vem som ansvarar för att kalla till uppföljningen. När SIP är dokumenterad, godkänd och överlämnad till personen avslutas samordningsärendet i Link av den fasta vårdkontakten. Vid behov kan samordningsärendet återaktiveras för tex uppföljning av SIP. 4.2.11 Särskild rutin lör-sön och helgdagar Utredning pågår kring om denna rutin ska ändras? 4.3 Linkkommunikation i öppen vårdsprocessen Vid kommunikation i öppen vård används Generellt meddelande. Ärende måste skapas upp för att kunna starta en kommunikation. 5 Kommunikationssätt utanför Link 5.1 Telefoni Telefon används för kommunikation som kräver omedelbar återkoppling samt som reservrutin vid driftstopp i Link. De telefonnummer som ska användas är de som finns angivna i Vård till vårdtelefonlistorna längst ner på denna sida. Tillgängligheten skall vara god på angivna telefonnummer. 5.2 E-post Observera! E-post får inte användas för att överföra personinformation mellan vårdgivare (kommun, region och privata utförare). E-post kan användas för att kommunicera administrativ information som inte rör en specifik person. För kommunikation inom en vårdgivare kan andra regler gälla, var vänlig se respektive vårdgivares lokala rutiner. 9

6 Lagstiftning Om samordnad individuell planering: Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), kap. 16, 4 https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30 Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, 4 kap. 1-3 https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 2017612-om-samverkan-vid-utskrivning-fran_sfs-2017-612 Socialtjänstlagen (2001:453), 2 kap. 7 https://www.riksdagen.se/sv/dokumentlagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453 10

7 Fraser Fras inmedd Text Kontaktorsak:._. Patientkortet är uppdaterat:._. Kontaktuppgifter:._. Av-på klädning._. Förflyttning._. Kommunikation._. Syn/Hörsel._. Personlig hygien._. Kontinens._. Nutrition._. Hemmiljö._. inskrivn kontakt grönt gult orange rött Samtycke till åtkomst av patientuppgifter via sammanhållen journalföring._. Inskrivningsorsak._. Sannolikt behov av hemsjukvård efter utskrivning._. Namngiven ansvarig personal Telefonnummer Pågående behandling/insatser Samordningsbehov grönt spår Person med behov av insatser som inte behöver samordnas. Annan enhet eller part kan samtidigt behöva påbörja planering av insatser, även om samordning inte krävs. Biståndshandläggare kan behöva bedöma behov av uppföljning efter hemkomst. Samordningsbehov gult spår Insatser behöver inte påbörjas samma dag som utskrivning sker. Samordnad individuell planering genomförs efter utskrivning. Kallelsen skickas av den fasta vårdkontakten senast 24 timmar efter att meddelande om utskrivningsklar har skickats. Insatser kan därför komma att initieras utan att samordning mellan dessa har säkerställts genom SIP. Insatser kan komma att påbörjas utan att samordning har säkerställts för att underlätta detta är tydliga kontaktvägar särskilt viktigt och ska tydliggöras i utskrivningsplanen. Samordningsbehov orange spår Person med behov av samordnade insatser som måste påbörjas samma dag som utskrivning sker från sluten vård. Planeringsmöten under vårdtiden ska säkerställa trygg och säker vård och omsorg efter utskrivning och fram till mötet för samordnad individuell planering. Kallelsen skickas av den fasta vårdkontakten senast 24 timmar efter att meddelande om utskrivningsklar har skickats. Insatser kan komma att påbörjas utan att samordning har säkerställts för att underlätta detta är tydliga kontaktvägar särskilt viktigt och ska tydliggöras i utskrivningsplanen. Samordningsbehov rött spår 11

enstaka uppdrag utskrivningsklar kallelse svar Person med komplexa vård- och/eller omsorgsbehov. Personens behovsbild ställer höga krav på kontinuitet och god vård- och omsorg, många gånger från ett multiprofessionellt team med särskild kompetens. Läkar- till läkarkontakt bör ske tidigt i planeringsprocessen, behov av hjälpmedel och medicinteknisk utrustning bör identifieras tidigt och säkerställs inför hemgång. När parternas egen planering är klar genomförs samordnad individuell planering på sjukhus, innan utskrivning från den slutna vården. Öppen vård kallar och deltar. Personen ska kunna lämna sjukhus samma dag som den är utskrivningsklar. Önskad åtgärd._. Om personen kan ta sig till vårdcentralen._. Datum, tidpunkt för åtgärden._. Ska personen kallas eller bokar den själv gäller vårdcentral)?._. Vid oväntad komplikation, vem ska kontaktas?._. Beräknad tidpunkt för hemgång._. Transport bokad klockan._. Ansvarig läkare:._. Godkännande av mötesform, tid och plats._. Deltagare på mötet, namn och telefonnummer._. Icke godkännande, anledning och förslag på ny tid._. 12