Kursmaterial för Uppdatering diabetes typ 2 hösten 2019 Ett samarbete mellan Distriktsläkare.com och Diabeteshandboken.se
Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes) 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c Klassifikation WHO 1997 1.Typ 1 (10-15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-6) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet 2
Kostnad 32 kr/dag Blodsockersticka 2-3 kr/st ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGASIDHUVUD/SIDFOT 3
KOLHYDRATINNEHÅLL (avrundat) 1 g kolhydrat = 4 kcal 1 äggstor potatis 10 g 1 apelsin 10 g 1 dl kokt ris 20 g 1 päron 10 g 1 dl kokt pasta 15 g 1 äpple 10 g 1 dl potatismos 15 g 1 persika 10 g 1 dl rotmos 10 g 1 nektarin 10 g 1 dl pommes frites 15 g 1 banan 20 g 1 förp nudlar (50 g) 30 g 1 kiwi 5 g 1 st tortillabröd 20 g 1 skiva melon 10 g 1 tacoskal 10 g 1 plommon 5 g 1 pannkaka 15 g 12 vindruvor 10 g 1 dl hallon 5 g 1 skiva vitt formbröd 15 g 1 dl blåbär 5 g 1 skiva fullkornsbröd 20 g 12 jordgubbar 10 g 1 skiva rågbröd 20 g 1 torkad aprikos 5 g 1 st Polarkaka 15 g 1 dl russin 40 g 1 skiva knäckebröd 10 g 1 skorpa 10 g 1 dl gröna ärtor 5 g Hönökaka (halvmåne) 30 g 1 dl kokta kikärter 10 g 1 dl kokta kidneybönor 10 g 1 dl basmüsli 30 g 1 dl kokta vita bönor 10 g 1 dl Branflakes 15 g 1 dl vita bönor i tomatsås 15 g 1 dl Corn Flakes 20 g 1 dl kokta linser 10 g 1 dl K Special 15 g 1 dl majs 15 g 1 dl Havrefras 10 g 1 dl fiberhavregryn 20 g 1 msk jordgubbssylt 5 g 1 dl havregryn 20 g 1 msk lingonsylt 5 g 1 msk ketchup 5 g 1 dl creme fraiche 5 g 1 dl kesella 5 g 1 dl mjölk (alla sorter) 5 g 1 dl kesella dessert 20 g 1 dl låglaktosmjölk 5 g 1 dl Keso 0 g 1 dl laktosfri mjölk 5 g 1 dl Keso salta smaker 5 g 1 dl Havredryck Oatly 5 g 1 dl Keso söta smaker 10 g 1 dl Juice 10 g 1 dl saft 10 g 1 dl fil 5 g 1 dl söt läsk 10 g 1 dl smaksatt fil 10 g 1 dl öl 3 g 1 dl Youghurt naturell 5 g 1 dl Youghurt anilj, honung 10 g Billys panpizza (170 g) 50 g 1 dl Yoggi mini 5 g Pizza (350 g) 75 g 1 dl Yoggi 0,5% 10 g Fryst pizza (370 g) 85 g 1 dl Yoggi 2 % 12 g Findus ärtsoppa (300 g) 50 g Findus Bruna bönor (300 g) 60 g 1 sockerbit 3 g Findus Tomatsoppa (300 g) 30 g 1 tesked socker 3 g Findus Köttsoppa (300 g) 10 g Fler tabeller på www.kolhydratrakning.se och www.slv.se 4
Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT Riskfaktor Multifaktoriell Riskfaktorintervention 1.Rökning 0 2.Fysiska aktivitet Mål? Minska stillasitttande: > 7000 steg per dag Fysisk träning 75-150 min/v Styrketräning 3 Övervikt: BMI: < 25 (27)??? Midjemått: Kvinnor: 80 cm, Män 94 cm. ( halva längden ) 4. Lipidbehandling Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka (diabetes plus en riskfaktor?) 2,5 mmol/l??? 5. Blodtryck < 130/80 Indvidualisera vid högre åldrar 6. HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera 5
Antal riskfaktorer och risk för död och hjärtinfarkt Viktigaste riskfaktorerna för död 6
HbA1c och blodsocker-mål Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744 1748. 7
ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder till leversteatos och sämre insulinkänslighet, stigande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fettlösande och leder till muskelatrofi, neuropati och demens. Saknas långtidsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal ALKOHOL som oberoende riskfaktor och kvalitetsvariabel??? Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på tillräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondition!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur. 8
1. Metformin 1 Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare 4 Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning (oberoende av P-gukos!) Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma 10 Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas 9 Acarbos (Glucobay) Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog Vid CVD 5 3 Byetta, Bydureon, Lyxumia, Ozempic, Trulicity, Victoza. Victoza 1,8 mg Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 6. DPP4-hämmar 7. SGLT-2-hämmare Vid CVD 5 5 3 Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Jardiance 10 mg 8. Insulin 3 Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag All-cause mortality, CV death and non- CV death AR: 3,6 % NNT: 33 Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non-CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 9
Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p=0.0044 Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p=0.0166 Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 99 Composite of doubling of serum creatinine initiation of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier estimates in patients treated with 1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses. 10
egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 78 Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) 76 74 72 70 68 66 0 4 12 No. analyzed Placebo 2323 2295 2267 Empagliflozin 10 mg 2322 2290 2264 Empagliflozin 25 mg 2322 2288 2269 28 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 2205 2235 2216 2121 2162 2156 2064 2114 2111 1927 2012 2006 1981 2064 2067 Week 1763 1839 1871 1479 1540 1563 1262 1314 1340 1123 1180 1207 977 1024 1063 731 785 838 448 513 524 No. in follow-up for adverse/outcome events Total 7020 7020 6996 6931 6864 6765 6696 6651 6068 5114 4443 3961 3488 2707 1703 Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. egfr, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) 11
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) 12
CREDENCE (kanagliflozin) INVOKANA Diabetes typ 2 hjärta- kärl, hjärtsikt och njursvikt? SGLT-2-hämmare förstahandsval (efter metformin?) vid etablerad hjärt kärlsjukdom, HF med EF < 40 samt vid neforpati med albuminuri. ) är förstahandsval som tillägg till metformin (Mortalitetsdata EMPA-reg) Vid kontraindikation eller biverkning av empagliflozin bör man överväga liraglutid (Victoza) med måldos 1,8 mg (LEADER) Undvik pioglitazon vid hjärtsvikt pga. risk för vätskeretention HbA1c 50-70 om risk för hypoglykemier (insulinbehandlade) www.vgregion.se/lakemedel/diabetes 13
Patientfall Fall 1 Agneta 45 år Diabetes för ett år sedan. Insatt på Metformin 2,5 g med initialt god effekt när hon också drog ner på kolhydraterna. Nu besviken då blodsockret stiger fast hon dragit ner ytterligare på maten, tränat mer och gått ner 5 kg i vikt. BMI 24, HbA1c 72. Känner sig misslyckad då hon tycker hon gjort allt hon blivit tillsagd men mår bara sämre och ligger alltid högt i socker så hon har slutat mäta. Hypoteser om hennes blodsockerkontroll? Vad vill du ha för mer information? Annan behandling? 14
Fall 2 Sigrid 87 år Diabetes 25 år. Normalviktig. Haft mycket problem med känningar genom åren. Nu darrig och nedsatt syn. Behöver hjälp med blodsockermätning och insulingivning. Hemtjänst x 4 plus trygghetslarm. Problem med känningar på eftermiddagarna och nätterna. Hemtjänsten kommer då och mäter blodsocker som brukar liga på 2-4 mmol/l. Får något att äta och stiger då efter en stund. FRUKOST (9-tiden): LUNCH (13-tiden): KVÄLLSMAT (17-tiden): Gör själv. 2 smörgåsar och kaffe. 24 E Insuman basal. Ofta värden mellan 5-8 före frukost. Lagad mat som levereras. Kan variera en del men för det mesta potatis pasta eller ris eller efterrätt. Ofta 12-18 före lunch. 6 E Humalog. Fixar själv: Kan variera. Fil, smörgås, kräm? 15
Fall 3 Leif 54 Diabetes sedan 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25 mg. Gått ner ett par kg i vikt. Slutat röka. BMI 31,0 Blodtryck 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Har varit hos diabetessjuksköterska och pratat kost, motion och mat men HbA1c snarare stiger. Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall. Vad motsvarar hans HbA1c i blodsocker? Är han sjuk? Vilka är hans behandlingsmål? Vad göra? Hur ska han nå sina behandlingsmål? Vad vill ni veta mer? 16
Fall 4 Jessica 47 år Diabetes i tre år. Svårt att tåla Metformin men kämpar med 500 mg 2+0+1. Fick skyhögt blodsocker när hon satte ut Metformin och provade Januvia. Bydureon utan effekt på sockret. Fick känning av Glimepirid. Ätit kolhydratsnålt men tröttnat på det. Tränar på gym och promenerar. GAD neg C-peptid 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar med P-glukos runt 11 mmol/l 17
Fall 5 Ove 60 år Hypertoni, hyperlipidemi. Slutat då läkemedlen tagit slut. Jobbar som egenföretagare i byggbranschen. Senaste veckorna törstat mer än vanligt, normal urinmängd, känt sig trött. Söker akut en lördag kväll i Alingsås. P-Glukos: 17,8 HbA1c: >130 mmol/l Urinsticka: Glukos 2+ ketoner 2+, blodgas ua. Vikt: 103 kg BMI: 30 Blodtryck: 180/100 mm Hg Puls: 57 slag/min Inläggning? Farmaka? Uppföljning? 18
Kostråd till nyupptäckt Det första du ska göra är att undvika allt sött och snabba kolhydrater några dagar: Söt dryck (inklusive juice) Godis Kaffebröd och vitt bröd Man kan äta allt om man har diabetes men man måste hålla koll på: Mängden och energiinnehållet för att hålla vikten Kolhydratinnehållet för att ha koll på blodsockret. Några enkla råd Välj nyttig mat som du tycker om! Det lönar sig inte i längden att försöka äta mat man inte gillar. Ät inte för mycket varje måltid. Man måste inte bli proppmätt. Tillämpa tallriksmodellen (minst 1/3 grönsaker). Fördela maten jämnt över dagen och försök bli regelbunden med tider. Frukost, lunch, middag och mellanmål. Sträva efter att äta iiberrik mat (t.ex. brödval, grönsaker). Håll ner sockerätandet: 5 10 g helst i samband med måltid påverkar inte B-glukosvärdet speciellt mycket (1 sockerbit = 3 g). Totala mängden socker ska helst inte överstiga 50 g. Se gärna på innehållsförteckningen angående sockerinnehåll i olika livsmedel. Undvik för mycket fett och försök att äta "rätt fett" (ilytande vegetabiliska fetter). Mjölk, iil, ost och margarin med låg fetthalt (men utan tillsatt socker). Stek i olja eller ilytande margarin. Ät mer iisk. Påläggsförslag: mager skinka, bredbar mjukost, grönsaker. Frukt och bär innehåller fruktsocker men även iiber och vitaminer. Försök äta två-tre frukter per dag, gärna som mellanmål eller dessert. 19
Undvik juice, söt saft, läskedrycker, marmelad, krämer, sylt, fruktsoppor och godis. Dessa produkter kan innehålla socker även om de klassas som "osötade". Mjölk innehåller mycket socker och en del fett. Vi rekommenderar högst 0,5 liter per dag fördela på ilera tillfällen. Inbegriper även iil, välling, pannkakor m.m. Light-drycker sötade med aspartam höjer inte glukosvärdet Tre saker man måste kunna innan man börjar med insulin 20
21
Fall 6 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Metformin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Efter frukost 15-16. Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Vad motsvarar hans HbA1c 71 i blodsocker? Mål-HbA1c Målblodsocker? Farmakologisk behandling? 22
Fall 7 Birgitta 53 år Diabetes 18 år. Haft insulin från debut. BMI 35. Neg GAD, C-peptid 0,75 vid debut. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. HbA1c genom åren 70-80 mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazon). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. NSTEMI för 4 år sedan. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c: 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i snitt). Kreatinin: 67 U-Alb/Krea: 6,2 Humalog 40+40+40 och Lantus 120+0+0+80 E (320 E/dygn). = 94.- kr/ dag. 23
Fall 8 Marcus 48 år På 2 år bantat ner sig från 150 till 120 kg med hjälp av LCHF. Trots detta diabetes för 3 år sedan och insatt på Metformin i fulldos. HbA1c mellan 80 och 95 men inte velat ha insulin. Vill gå ner i vikt och tillämpar LCHF. Alkohol i stora mängder men endast på helgerna. Nyss återkommen från Gambia på semester. Är trött och har höga P-glukosvärden. HbA1c på 97. Vad göra? 24
Fall 9 Yan 35 år Kontaktar vårdcentralen pga oro för diabetes. Har ett sår på ett iinger som inte vill läka sedan ett år. Är trött sedan ilera månader men blivit mer uttalat senaste veckorna. Även ökad törst och ökade urinmängder. Normalviktig mor med oklar diabetestyp (insjuknat i 60-årsåldern). Kommer för provtagning och till sjuksköterska. HbA1c 120 och P- glukos på 21 (icke fastande). U-Ketoner 2+. Bördig från Burma, pratar inte svenska men bra engelska. Kl är 14:00 på en onsdag. Vill du veta något mer? Ska han till akuten? Om inte vad gör du? 25
Fall 10 Ella 84 år Nyinilyttad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, haft hjärtinfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Haft sår på fötterna som är läkta nu. Metformin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodförtunnande, depression mm). Vikt: 78 kg HbA1c: 82 mmol/l Kreatinin: 154 egcr (CG): 30 Vad motsvarar HbA1c i medelblodsocker? Vad vill vi veta mer? Lämplig behandling? 26
Fall 11 Jan 68 år Schizofreni. Tidigare alkoholöverkonsumtion. Nu dement. KOL (rökare). Grav hjärtsvikt (EF 20-25%) efter en stor hjärtinfarkt. Bor i särskilt boende. Aktuella läkemedel Enalapril 20 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1 Spironolakton 25 mg 1x1 Furix 40 mg 2+2+0 Simvastatin 40 mg 1 tn Metformin 500 mg 1x2 Insuman basal 25+0+10 Olanzapin 15 mg 1x1 Nyligen inlagd för KOL-exacerbation. Prednisolon under vårdtiden men nu utsatt. Man har ökat hans insulindoser. Ordination från sjukhuset: Insuman basal 30+0+20. Om P-glukos är över 16 ska man ge 4E Humalog och om det är över 20 ska man ge 6E. Varierande matintag men äter oftast frukost och lagad mat på em. Verkar ha haft höga blodsocker på sjukhuset men inga listor medskickade. 27
Undvik vid behovsordinationer i det längsta. Men ska man ge en måste man tänka på alla följande punkter: 1. Grunddosering 2. Mål för P-glukos 3. När skall P-glukos mätas? 4. Extra dos, Justeringsdos 5. När kontrolleras om, åtgärd då? 6. Ändrad dos beroende på mat? 7. Uppföljning Beräkna justeringskvot såhär: 100/dygnsdosen. Jan: 100/50 = ca 2 Betyder att 1 E insulin sänker hans blodsocker 2 mmol/l. Ex. Om P-Glukos är över 20 och man vill sänka det till 10 ger man 5 E 28
Fall 12 Solbritt 68 år Solbritt ringer vårdcentralen en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker att hon är lite trött och yr. Du ser i journalen att hon har diabetes och frågar hur blodsockret ligger. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon iick Heracillin under 10 dagar. Det har läkt iint. Alla dagens läkartider är bokade och i morgon är det utbildningsdag för hela vårdcentralen. Du frågar därför en stafettläkare (som inte känner patienten) vad du ska göra. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? 29
Solbritt iick följande råd: Att dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre Ringer igen fredag morgon. Blev till en början lite bättre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och matt. Vad gör du nu? Tänkbara diagnoser? 30
Laktatacidos uppträder: Vid akut sjukdom med cirkulationssvikt och dålig syresättning av perifer vävnad. Vid akut njursvikt (t.ex. intorkning, kontraströntgen) vid samtidig behandling med Metformin. Vid sjukdom med hot om intorkning: SÄTT ALLTID (tillfälligt) UT: Metformin ACE-hämmare, ARB NSAID Diuretika Andra blodtryckssänkare? Digitalis (Moriin?) 31
32
Fall 13 Selma 72 år T Metformin 500 mg 2x2. Enalapril 20 mg 1x1. Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. Kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP: 34 SR: 85 Hb: 120 Urinsticka: ua Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg dagligen. Vad kommer att ske? Plan? 33
34
Fall 14 Rudolf 75 år Rudolf har skrivit en egenremiss med hjälp av sin dotter. Du ringer upp. Diabetes sedan 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på Östra sjukhuset och insatt på Metformin och NPH-insulin till natten som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vid debuten som han nu återhämtat. Metformin 2,5 g och Insuman basal 22 E till natten. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på eftermiddagarna runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem? Mer prover inför besök? 35
Fall 15 Kjell 72 år Typ 2 i 10 år. Metformin och Glimepirid. Överviktig. Legat ganska högt i blodsocker genom åren och man har prövat alla nya läkemedel utan nämnvärd effekt. Misstanke om alkoholkonsumtion i överkant. Nu pankreascancer med spridning, stentad i gallgångarna men ej opererad. Mår ganska bra. God aptit och ingen viktnedgång. HbA1c 92. Läkemedelsval - hur var när? 36
Åtgärder Metformin och SU utsatt. Insatt på NPH till natten och måltidsinsulin. Problem med nattliga hypoglykemier varför man bytt till Abasaglar 50 E Abasaglar till natten + Humalog 6+6+6 E. Nu inlagd pga lunginilammation. Har känningar nattetid och högt dagtid. Förslag till ändring? 1 enhet insulin är 1 enhet insulin. Dyrare insuliner är inte starkare. 37
38
Fall 16 Matilda 18 år Söker på vårdcentralen för buksmärtor. Slumpmässigt P-Glukos 12 omkontrolleras, 11,7 och opåverkad. Remitteras subakut till oss. HbA1c 45, P-glukos på mottagningen 6,1. Lite rund men har redan påbörjat viktnedgång och på gym. Har bestämt sig för att klara det med kost och motion Mor hade graviditetsdiabetes och var tablettbehandlad. Morbror med kostbehandlad diabetes. Mormor med högt blodtryck och diabetes på senare år. Får en blodsockermätare. C-peptid 0,45. GAD, IA-2A och ICA neg. Vid telefonuppföljning ligger hon fastande på 4-5 i blodsocker och efter måltid 4-8. Har börjat att äta sunt. Gått ner 3 kg i vikt. Börjat på gym. Vid pizza stiger hon till 13 i blodsocker. Metformin? 39
Fall 17 Anna 83 år Årlig läkarkontroll Bor på ett demensboende men är kroppsligt välbevarad. Diagnosen typ 2 ställdes i samband med demensutredning för 3 år sedan. T Glimepirid 2 mg 1x2. T Metformin 500 mg 1x2 (reducerad pga njurfunktion). AT/Hjärta Lungor: ua Blodtryck: 190/95 Hb: 118 HbA1c: 45 mmol/mol Krea: 92 (oför) egfr: 36 ml/min Vikt: 56 kg (58 kg för ett år sedan) 40
NJUREN Kliniska stadier Albuminuri (2) tu-alb/u-krea-kvot (natturin) Normalvärde < 3 Motsvarar ung tu-proterin (g) Mikroalbuminuri (incipient nefropati) Makroalbuminuri (manifest nefropati) Misstänkt nefrotiskt syndrom 3-30 > 30 > 0,3 > 300 > 3 g 41
Albuminuri (5) 10 år efter diagnostiserad mikroalbuminuri har 50% utvecklat terminal uremi om man inte intervenerar. Förekomst av mikroalbumin vid diabetesdebut ökar risken för nefropati 14 ggr (ca 5% per år utvecklar manifest nefropati = stadie 5) Den starkaste riskfaktorn för utveckling av kardiovaskulär morbiditet och mortalitet (HOPE-studien). 5-ÅRSRISK mikro/makro alb NDRs riskmotor makro mikro 42
Tidig intervention vid mikroalbuminuri Rökslut Blodtryck < 130/80 ACE-hämmare/ARB SGLT-2-hämmare!!! LDL 1,8 Andra rubbningar vid terminal njursvikt Vätskeretention/högt blodtryck Nefrotiskt syndrom (tu-protein 3g och sjunkande S- albumin) Uremi (trötthet, klåda förhöjt S-Urea Elektrolytrubbningar (hyperkalemi) Hypokalcemi (osteoporos) Hyperfosfatemi Gikt Renal anemi Acidos Ändrat renalt clearance av läkemedel 43
ESC/ESH 2018 Diagnostiska blodtrycksvärden. Indikation för behandling: Riktvärden Behandlingsmål (office) 44
Riskgruppering SCORE: 10-årsrisk för kardiovaskulär död NDR: 5-årsrisk avseende kardiovaskulär händelse 45
Läkemedelsval vid lipidbehandling ATORVASTATIN: ROSUVASTATIN: Sekundärprevention: 80 mg 1x1 Övriga riskgrupper: 20 mg 1x1 Kontroll av lipidstatus och ALAT efter 8 veckor, om LDLmål ej uppfyllt, ytterligare dosökning till 40 mg. Kontroll efter ytterligare 8 veckor och om LDL-mål ej uppfyllt, dosökning till Atorvastatin 80 mg. Om utebliven effekt eller ej uppnått målvärde: Eventuellt byte till Rosuvastatin, maxdos 40 mg. (Rosuvatatin har generellt något större LDL-sänkande effekt än Atorvastatin, medan Atorvastatin är mer välstuderat, främst vad gäller sekundärprevention.) EZETIMIB: CHOLESTAGEL: Om ej uppnått målvärde; Ezetimib 10 mg (som tillägg till statiner eller som alternativ vid intolerans) Om ej uppnådda målvärden tillägg med: Cholestagel 625 mg 1x2, som upptitreras till 2x2 med maxdos 3x2. 46
Dietist Hillevi Sautter Diabetesmottagningen Alingsås Lasarett Blodfetter och mat Spelar det någon roll? Förhöjda blodfetter ökar risken att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. Blodfetterna påverkas utav genetik, övervikt, motionsvanor, alkoholintag och matvanor. Med kosten kan man sänka det onda kolesterolet LDL, höja det goda kolesterolet HDL och sänka triglyceriderna, det skyddar hjärtat och kärlen. Storleken på effekten av att byta matvanor är individuell och beror på hur matvanorna såg ut innan du gjorde förändringen och hur stor förändring du gör. Vad skall man tänka på? Enkelomättade och fleromättade (omättade) fetter från växtriket, fisk och skaldjur höjer HDL, vissa av dessa livsmedel innehåller också omega-3 vilket sänker triglycerider och LDL samt höjer HDL. Nötter och baljväxter (bönor/ärtor/linser) utmärker sig för att sänka LDL extra mycket. Fibrer från grönsaker, baljväxter och fullkorn binder till LDL i tarmen och sänker på så vis LDL i blodet. Kött och charkprodukter innehåller mättade fetter som höjer LDL samtidigt som de ofta innehåller mycket salt vilket hos många individer höjer blodtrycket. Mängden kolesterol i maten spelar mindre roll än vilken sorts fett du äter i helhet. Kroppen producerar kolesterol själv utifrån det fett som finns i kroppen, kolesterol från ex. ägg och skaldjur är därför sällan en viktig faktor utan det är viktigare att oftast välja livsmedel med hälsosamma fetter och mycket fibrer. Kolhydrater påverkar inte blodfetterna men snabba, raffinerade kolhydrater som juicer och sötade produkter höjer triglyceriderna. Alkohol höjer också triglyceriderna och bör därför konsumeras sparsamt. Vad skall jag äta? Byt mättat fett mot omättat fett genom att: Äta fisk, skaldjur och vegetariskt oftare än rött kött Välj fisk- eller grönsaksbaserade pålägg som sill, avokado, majonnäs, jordnötssmör, makrill eller hummus. Steka med raps- eller olivolja istället för smör. Byta mejeribaserade såser till grönsaksbaserade såser ex. ajvar relish, pesto, tomatsås, salsa eller havregräddsås. Öka omättade fetter genom att: Ha nötter och frön som topping på filen, gröten, salladen eller soppan. Öka mängden kolesterolsänkade fibrer genom att: Strö havrekli i gröten, filen eller i pannkakssmeten. Välja grova grönsaker som broccoli, vitkål, morötter och ärter till maten utöver sallad. Välja fullkornsprodukter framför raffinerade produkter. Ha kikärtor, linser eller bönor i soppor, grytor, salladen eller mixat i potatismoset. Byta ris till rotfrukter eller fullkornsspannmål som mathavre. Minska mättat fett genom att: Välja magra mejeriprodukter eller testa en vegetabilisk sort ex. havregrädde. Byta köttfärs till kyckling- eller vegetarisk färs. Dryga ut kött-/korvgrytan med rotfrukter eller bönor. Minska på alkohol och tillsatt socker och raffinerade kolhydrater genom att undvika söt dryck som saft/juice, äta fullkornsprodukter och välja vardagsprodukter utan tillsatt socker. 47