EN NORMERINGSSTUDIE AV THE TIMED WATER SWALLOW TEST (TWST) FÖR PERSONER ÖVER 60 ÅR

EN NORMERINGSSTUDIE AV THE TIMED WATER SWALLOW TEST (TWST) FÖR PERSONER ÖVER 60 ÅR Pernilla Karlsson, Maria Rytiniemi Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp Vt 2019

Sammanfattning Bakgrund The Timed Water Swallow Test (TWST) är ett screeningverktyg för dysfagi som ger ett mått på en persons sväljkapacitet (ml/s). Tidigare normeringsstudier har konstaterat att en sväljkapacitet under 10 ml/s är en indikator på sväljningsdysfunktion för personer under 70 år. Huruvida denna gränsnivå är representativ för personer över 70 år är dock något oklart då det föreligger brister i normvärden för den äldre populationen. Eftersom dysfagi är vanligare bland äldre personer är det viktigt att det finns tillförlitliga normvärden för att TWST ska kunna tolkas med större tillförlitlighet. Syfte Syftet med den föreliggande studien var att bidra med normvärden för TWST hos personer över 60 år. Metod Studien bestod av 118 deltagare från normalpopulationen i åldrarna 62 92 år. Deltagarnas sväljkapacitet testades med TWST. Deltagarna fick även fylla i ett hälsoformulär för att ge en uppfattning om eventuella subjektiva sväljbesvär. Sväljkapacitet (ml/s) analyserades genom statistisk analys för att undersöka eventuella skillnader och associationer mellan sväljkapacitet, kön och ålder. Resultat Studien visade att den äldre populationen på gruppnivå hade en sväljkapacitet över 10 ml/s för både kvinnor och män. Vidare fann studien att både män och kvinnor i alla åldersgrupper uppvisade en median sväljkapacitet över 10 ml/s, med undantag för kvinnor i äldsta åldersgruppen (90+). Totalt 15 deltagare uppvisade en sväljkapacitet under 10 ml/s. Utöver detta uppvisade män högre sväljkapacitet än kvinnor i samtliga åldersgrupper. Slutsatser Fynden från denna studie indikerar att en gränsnivå på 10 ml/s till största del är representativ på gruppnivå för den äldre populationen. Då det förekom deltagare som uppvisade en sväljkapacitet under gränsnivån behövs ytterligare forskning för att med säkerhet fastställa en representativ gränsnivå för den äldre populationen.

Etiskt tillkännagivande Detta arbete har genomgått etisk granskning inom Logopedprogrammets programområde i enlighet med Medicinska fakultetens Riktlinjer för etisk granskning av studerandearbeten (FS 1.1.1072-17).

Författarnas tack Ett stort tack till våra handledare Patricia Hägglund och Fredrik Karlsson för att ni delat med er av er expertis under arbetets gång. Vi vill även tacka de föreningar som bjudit in oss och hjälpt oss rekrytera deltagare till vår studie. Ett särskilt tack till alla personer som har ställt upp och deltagit i studien. Tack till Johanna Stenmark för värdefulla kommentarer vid opponering. Ett stort tack till våra vänner som förgyllt våra kaffepauser och luncher. Ett extra tack till Moa Knekta som bjudit på fredagsfika otaliga gånger. Till sist vill vi tacka varandra för att vi tillsammans har hållit humöret uppe och peppat varandra de dagar det har behövts.

Innehållsförteckning Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Metod... 5 Deltagare... 5 Genomförande... 6 Analys... 6 Reliabilitet... 7 Resultat... 7 Avvikelser och hälsoformulär... 8 Diskussion... 8 Metoddiskussion... 10 Slutsats... 11 Referenser... 12 Appendix... 15 Appendix A: Information till deltagare... 15 Appendix B: Hälsoformulär... 16 Appendix C: Samtyckesblankett... 18 Appendix D: Testprotokoll... 19

Introduktion Dysfagi är den medicinska termen för sväljsvårigheter och definieras som svårigheter att transportera bolus säkert och effektivt genom sväljningsprocessen (Logemann, 1998, s. 1; Svensson, 2010, s. 25). Sväljningsprocessen hos äldre är i princip lika effektiv och säker som hos en yngre person och normalt åldrande ger i sig inte dysfagi (Ekberg, 2012, s. 165). När äldre drabbas av sjukdomar som i sig påverkar sväljningsprocessen kan det dock leda till dysfagi (Ney, Weiss, Kind, & Robbins, 2009). Dysfagi kan ha allvarliga följder på hälsan och kan leda till lunginflammation, undernäring och uttorkning (Svensson, 2010, s. 35 36) och därför är det viktigt att det upptäcks i tid. För att identifiera patienter med förhöjd risk för dysfagi, kan man använda sig av olika screeningverktyg (Logemann, Veis, & Colangelo, 1999). Ett sådant screeningverktyg är The Timed Water Swallow Test (TWST) som utformades av Nathadwarawala, Nicklin och Wiles (1992). Testet ger ett mått på en persons sväljkapacitet, vilket är ett hastighetsmått på sväljningen. I utformandet av TWST sattes 10 ml/s som en gränsnivå för normal sväljförmåga och en sväljkapacitet under 10 ml/s sågs som en indikator på sväljningsdysfunktion för personer under 70 år. Många studier där TWST ingår är utförda på olika patientgrupper där sväljsvårigheter är vanligt, men långt ifrån lika många studier är gjorda på normalpopulationen och bland äldre friska individer finns det stora brister i normvärden (Nathadwarawala, McGroary, & Wiles, 1994). Leder och Suiter (2009) visade att 70 procent av alla remisser för dysfagiutredning var för patienter över 60 år. Eftersom dysfagi är vanligare bland äldre personer är det viktigt att det finns tillförlitliga normvärden för att TWST ska kunna tolkas med större tillförlitlighet. Bakgrund Den normala sväljningen innefattar transport av dryck, föda, medicin och saliv från munnen ner till magsäcken (Svensson, 2010, s. 11). Sväljningen är en viljemässig, automatisk och autonom process som styrs via sväljningscentrum i hjärnan där sensorisk och motorisk information överförs från kranialnerverna V, VII, IX och X och motoriskt även från XII till hjärnstammen (Svensson, 2010, s. 16, 18; Donner, Bosnia, & Robertson, 1985). Ett fyrtiotal muskler koordineras för att transportera bolus säkert från munhålan till magsäcken och sker i tre sväljfaser: oral, faryngeal och esofageal fas (Ney et al., 2009; Svensson, 2010, s. 13, 20). Den första fasen är den orala fasen. Den är viljestyrd och sker i två steg: bearbetning samt transport av bolus från munhålan till orofarynx för att initiera sväljningsreflexen. Därefter tar den faryngeala fasen vid och transporterar bolus reflexmässigt genom svalget ner till matstrupen. Den esofageala fasen är autonom och transporterar bolus ned till magsäcken där den sista fasen avslutas (Donner et al., 1985; Groher & Crary, 2015, s. 19 20; Logemann, 1998, s. 24; Svensson, 2010, s. 11 12). Genomsnittstiden för orofaryngeal transport av lättflytande bolus är 1 1,5 sekund (Svensson, 2010, s. 21). För att sväljningen ska ske på ett säkert sätt krävs det en god koordination av andning och sväljning. Det sker ett kort andningsuppehåll i den faryngeala fasen för att stänga till luftvägen, vilket förhindrar felsväljning (Bakheit, 2001). Dysfagi är den medicinska termen för sväljsvårigheter och definieras som svårigheter att transportera bolus säkert och effektivt genom sväljningsprocessen (Logemann, 1998, s. 1; Svensson, 2010, s. 25). I begreppet dysfagi innefattas både självupplevda symtom och avvikande undersökningsfynd som relateras till svårigheter att svälja. Orsaken bakom dysfagi kan både vara anatomisk, fysiologisk och/eller psykosomatisk. Avvikelser i munnen, svalget och matstrupen kallas orofaryngeal dysfagi (Svensson, 2010, s. 25 29) och är det den aktuella studien åsyftar när termen dysfagi används. Symtomen för orofaryngeal dysfagi kan vara svårigheter att initiera sväljning, näsläckage, hosta under och efter sväljning, dregling, gurglig röst, residual i mun och svalg, penetration (föda eller vätska har passerat in i struphuvudet men ovanför 6

stämbandsnivå) samt aspiration (felsväljning av föda eller vätska under stämbandsnivå ner i luftvägarna). Dessa symtom kan ses som kliniska tecken på en avvikande sväljning och kan vara en indikation på sväljningsdysfunktion (dysfagi) (Achem & DeVault, 2005; Logemann, 1998, s. 3 5; Svensson, 2010, s. 25 26, 33, 167, 172). Sväljningsprocessen hos äldre är i princip lika effektiv och säker som hos en yngre person och normalt åldrande ger i sig inte dysfagi (Ekberg, 2012, s. 165). Skillnaden mellan äldre och yngre personer är att äldre har minskad reservkapacitet då kroppen vid en förändring använder en större del av sin totala kapacitet för att kunna upprätthålla samma funktion (Frändin & Helbostad, 2016). Detta leder till att äldre använder sin sväljfunktion maximalt vid fysiologiska förändringar då de inte har någon reservkapacitet att tillgå. När äldre drabbas av sjukdomar som i sig påverkar sväljningsprocessen kan det leda till påtaglig dysfagi (Ney et al., 2009). Åldersrelaterade sjukdomar som kan påverka sväljningsprocessen anatomiskt och/eller fysiologiskt är till exempel stroke, Parkinsons sjukdom, Myasthenia gravis, ALS och Zenker divertikel. Sväljningsprocessen kan även påverkas av operation eller strålning i huvud- och halsområdet (Svensson, 2010, s. 27 29). Även mediciner kan påskynda eller förvärra symtomen för dysfagi (Bakheit, 2001; Stoschus & Allescher, 1993). Naturliga åldersförändringar såsom förändringar i kroppsstruktur och kroppsfunktion kan tillsammans med exempelvis sjukdom bidra till orofaryngeal dysfagi. Dessa förändringar kan vara nedsatt muskelstyrka, tandstatus och salivproduktion (Achem & DeVault, 2005). Exempelvis så anpassas muskelstyrkan inte alltid efter olika mattexturer och det naturliga åldrandet kan ha en effekt på tuggmönstret (Kohyama, Mioche, & Martin, 2002). Äldre personer har även oftare dysfunktion i cricofaryngeusmuskeln (Ekberg & Feinberg, 1991), en muskel som hjälper till i övergången mellan svalg och matstrupe (Svensson, 2010, s. 14 15) och den cricofaryngeala öppningen varar längre hos äldre personer (Kurosu & Logemann, 2010). Män och kvinnors sväljning skiljer sig åt på flera olika sätt. Flertalet studier har visat att män har större sväljkapacitet (ml/s) än kvinnor (Alves, Cassiani, Santos, & Dantas, 2007; Dantas, Alves, Santos, & Cassiani, 2011; Hughes & Wiles, 1996). Skillnaden mellan könen kan också ses i intervallet mellan varje sväljning, som är kortare hos kvinnor (Dantas et al., 2011). Kvinnor har även längre orofaryngeal transport än män vid 5 ml bolus (Dantas et al., 2009), men tiden för varje sväljning ökar i takt med åldern hos både män och kvinnor (Dantas et al., 2011; Hughes & Wiles, 1996). Hägglund, Fält, Hägg, Wester och Levring Jäghagen (2018) såg även att avvikande sväljkapacitet var mer vanligt hos äldre kvinnor men att äldre män hade mer frekvent kliniska tecken på aspiration. Dysfagi kan ha allvarliga följder på hälsan och kan leda till lunginflammation, undernäring och uttorkning (Svensson, 2010, s. 35 36). Martino et al. (2005) fann att patienter med stroke med känd dysfagi hade tre gånger högre risk att utveckla lunginflammation jämfört med patienter med stroke utan känd dysfagi. Dysfagi orsakad av stroke kan i vissa fall vara övergående. Smithard et al. (1997) visade att 51 procent av de som nyligen insjuknat i stroke hade sväljsvårigheter, varav 27 procent hade kvarstående sväljsvårigheter efter sju dagar. Ett halvår efter insjuknandet hade 11 procent fortfarande kvarstående sväljsvårigheter. Dysfagi kan även ge stora konsekvenser på livskvaliteten. En svensk studie (Helldén, Bergström, & Karlsson, 2018) såg exempelvis att patienter med stroke med känd dysfagi kan drabbas av smakförändringar, viktminskning och uppleva förlängda måltider. Dysfagi kan också leda till undvikande av sociala sammanhang som innefattar matintag. Den exakta prevalensen för dysfagi hos äldre är svår att ange då dysfagi förekommer vid många olika sjukdomar och åldersgrupper. En svensk studie (Lindgren & Janzon, 1991) visade att av de som bor självständigt i åldrarna 50 79 år hade 35 procent självupplevda sväljbesvär. I den manliga gruppen var prevalensen för symtom vid dysfagi högre hos de äldre deltagarna. Liknande siffror har setts i USA där 40 procent av personer över 60 år upplevde symtom för dysfagi (Ney et al., 2009). I Sverige såg Hägglund et al. (2018) att 63 procent av äldre personer boende på korttidsboende uppvisade sväljningsdysfunktion och 23 procent uppvisade risk för undernäring. Tecken på aspiration förekom hos drygt 35 procent av patienter med demens (Rösler et al., 2015) och hos 38 procent av de som drabbats av stroke (Daniels et al., 1998). Prevalensen för dysfagi 7

hos patienter med stroke kan variera beroende på vilken metod som användes när dysfagin identifierades. Prevalensen varierar mellan 37 78 procent beroende på om screening eller instrumentell bedömning använts (Martino et al., 2005). En dysfagiutredning kan variera i tillvägagångssätt. Ibland krävs en snabb första bedömning, exempelvis när en patient med stroke skrivs in, för att bedöma om det finns risker för patienten att inta föda oralt. I annat fall kan det vara aktuellt med en mer djupgående utredning för att ta reda på sväljsvårigheternas orsak. Ofta krävs en kombination av undersökningsmetoder för att ställa rätt diagnos. En instrumentell bedömning gör det möjligt att se sväljningen och kan ge en uppfattning om dysfagins svårighetsgrad. En instrumentell metod möjliggör även utvärdering av olika interventioner, exempelvis konsistensanpassning och sväljningstekniker (Wirth et al., 2016). Exempel på instrumentella bedömningsmetoder som är bildgivande är sväljröntgen (funktionsinriktad röntgen av sväljningsakten - FRAS) och videoendoskopi (fiberendoskopisk undersökning av sväljning - FUS). Dessa två är de vanligaste metoderna och är rutinundersökningar både i Sverige och internationellt (Svensson, 2010, s. 65). Det skulle emellertid inte vara möjligt att utsätta alla patienter med misstänkt dysfagi för en invasiv undersökning, varken ur ett etiskt eller ekonomiskt perspektiv (Bours, Speyer, Lemmens, Limburg, & de Wit, 2009). Den instrumentella undersökningen föregås därför oftast av en klinisk sväljbedömning. Syftet med en klinisk bedömning är att få en överblick av problemet och eventuella orsaker till sväljsvårigheterna samt ge en indikation om vilka patienter man bör undersöka vidare. Klinisk bedömning kan exempelvis bestå av en grundlig anamnestagning, kranialnervsstatus, mun- och svalgstatus och en sväljobservation (Abdel Jalil, Katzka, & Castell, 2015). För att bespara många patienter en större undersökning kan även någon form av screeningverktyg användas som ett första steg i en dysfagiutredning. Screening syftar till att identifiera patienter med förhöjd risk för en sjukdom (Logemann et al., 1999). Vad en dysfagiscreening kan bestå av varierar men det kan till exempel vara olika typer av självskattningsformulär som patienten får fylla i, intervjufrågor till patienten och anhöriga, checklistor samt sväljobservationer av olika slag (Abdel Jalil et al., 2015). Screeningen bör dock vara snabb och enkel att administrera och kunna utföras direkt vid patientsängen (bedsidebedömning), samt inte kräva någon omfattande träning för att utföras (Kertscher, Speyer, Palmieri, & Plant, 2014). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid stroke i Sverige (Socialstyrelsen, 2019) framgår det att bedömning av sväljförmågan har högsta prioritet och en dysfagiscreening bör göras på samtliga patienter med stroke. Bedömningen ska sedan ligga till grund för ställningstagandet huruvida patienten får äta och dricka. I riktlinjerna specificeras det dock inte vilken profession som ska utföra sväljbedömningen men i Sverige är det ofta omvårdnadspersonalen som utför en första bedömning av sväljförmågan. I övrigt är logopeden en nyckelperson i dysfagiteamet och är den profession som utför mer grundliga sväljningsutredningar (Svensson, 2010, s. 143 145). I andra länder kan det se annorlunda ut och screeningen kan utföras av andra professioner som exempelvis sjuksköterskor eller läkare (Kertscher et al., 2014). Fördelarna med att screena för dysfagi är många och kan vara av större betydelse än att bespara sjukhusen pengar. Det finns en ökad evidens att en formell screening minskar risken för komplikationer såsom lunginflammation hos patienter med akut stroke (Hinchey et al., 2005), men också hos andra patientgrupper (Sassi, Medeiros, Zilberstein, Jayanthi, & Andrade, 2017). Att screeningen sker relativt snart efter inskrivning är också av stor betydelse. Förseningar av dysfagiscreening är förknippat med signifikant högre risk att utveckla lunginflammation efter en stroke. Eftersom lunginflammation är en av de vanligaste dödsorsakerna efter akut stroke kan en tidig dysfagiscreening till och med medverka till att förhindra dödsfall (Bray et al., 2017). Det finns inget optimalt tillvägagångssätt för dysfagiscreening som fungerar till alla patientgrupper. En stor andel valideringsstudier av screeningverktyg görs på patienter med stroke enligt en systematisk litteraturöversikt av O Horo, Rogus-Pulia, Garcia- Arguello, Robbins och Safdar (2015). Det gör att generaliserbarheten av dem begränsas. Vilken variant av screeningverktyg som är mest tillförlitligt anses ännu vara oklart, men 8

O Horo et al. ansåg att det optimala är om screeningverktyg har både hög sensitivitet (ett tests förmåga att peka ut de patienter som verkligen har ett sväljproblem) och hög specificitet (inte felaktigt indikera sväljsvårigheter där sådana inte föreligger). En av de mest förekommande screeningverktygen för dysfagi är någon typ av vattensväljtest. En systematisk litteraturöversikt av Daniels, Anderson och Willson (2012) visade att vattensväljtest var det screeningverktyg som i störst utsträckning användes till patienter med stroke. Ett sådant test går ut på att patienten ska dricka vatten under ett kontrollerat förfarande för att sväljningen ska kunna observeras. Det finns undantag då ett sådant test inte är lämpligt. Exempelvis ska patienten vara vaken och kunna medverka i undersökningen. Om det är uppenbart att patienten saknar förmåga att svälja, exempelvis på grund av sänkt vakenhetsgrad eller annan orsak, ska ett sväljtest inte genomföras (Socialstyrelsen, 2019). Det finns många olika varianter av vattensväljtest. Det som är gemensamt för dem är att alla använder vatten och att de främst tittar efter samma kliniska tecken. De kliniska tecknen är luftvägsreaktion som hosta och harkling samt påverkan på röstkvalitet efter sväljning. Detta är vanligen tecken på en avvikande sväljning och kan vara en indikation på penetration eller till och med aspiration (Brodsky et al., 2016; Wu, Chang, Wang, & Lin, 2004). Vattensväljtesten kan skilja sig åt i utformning och kan administreras på olika sätt. Mängden vatten kan variera från exempelvis 50 150 ml men även mindre och större vattenmängder förekommer. Vissa börjar med en tesked vatten, vilket kan ge en bild av hur patienten sväljer enstaka klunkar och ökar sedan mängden successivt. Medan det i andra test ges en större mängd vatten på en gång, vilket ger en uppfattning om hur patienten klarar flera klunkar i följd utan uppehåll (sekvenssväljning). Vissa vattensväljtest utförs på tid, men alla test inkluderar inte en tidsaspekt. Några exempel på vattensväljtest är The 3-oz Water Swallow Test (DePippo, Holas, & Reding, 1992), Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (Martino et al., 2009) och TWST (Nathadwarawala et al., 1992). Ett vattensväljtest på tid kan ge ett mått på en persons sväljkapacitet, vilket är ett hastighetsmått på sväljningen. Ett sådant sväljkapacitetstest är TWST, vilket utformades av Nathadwarawala et al. (1992). Under testet ombeds patienten dricka 150 ml vatten från ett glas, så snabbt och säkert som möjligt, men avbryta om svårigheter uppstår. Tid tas från när vattnet nuddar läppen fram till och med sista sväljningen, vilket indikeras av att larynx är tillbaka i viloläge. Sväljkapaciteten räknas ut i antal svalda milliliter per sekund (ml/s). Dessutom noteras hosta och harkling under eller efter testet samt förändringar i röstkvalitet. Vid utformandet av TWST testade Nathadwarawala et al. sväljkapaciteten hos 101 friska vuxna och 81 patienter med neurologisk sjukdom. I studien sågs en sväljkapacitet under 10 ml/s som en långsam sväljhastighet och de fann att det var en god indikator på sväljningsdysfunktion. 10 ml/s sattes därför som en gränsnivå för normal sväljförmåga för personer som är 70 år och yngre. Sväljkapacitet undersöktes vidare i en studie av Hughes och Wiles (1996) där 181 friska vuxna deltog. Deltagare yngre än 75 år fick dricka 150 ml vatten medan de över 75 år drack 100 ml vatten. Resultatet analyserades i fyra åldersgrupper (1 = 18 34 år, 2 = 35 54 år, 3 = 55 74 år och 4 = 75 91 år). Genomsnittet för kvinnor var 18,7 ml/s i yngsta åldersgruppen och 7,5 ml/s i äldsta åldersgruppen. För män var genomsnittskapaciteten 31,9 ml/s i yngsta åldersgruppen och 14,6 ml/s i äldsta åldersgruppen. Hughes och Wiles kunde därmed visa att 10 ml/s var en representativ gränsnivå för personer under 75 år. Den äldsta åldersgruppen här bestod emellertid endast av 12 män och tio kvinnor och sträckte sig från 75 år och uppåt. Liknande brister i data för den äldre populationen ses i studien av Nathadwarawala et al. (1992) där det bara var fem män och 15 kvinnor över 70 år. Huruvida en gränsnivå på 10 ml/s är representativ även för personer över 70 år råder det därför bristande kunskap kring. Många studier där TWST ingår är utförda på olika patientgrupper där sväljsvårigheter är vanligt, men långt ifrån lika många studier är gjorda på normalpopulationen. Det föreligger ännu större brister i normvärden för sväljkapacitet bland väsentligt friska äldre individer, vilket även Nathadwarawala et al. (1994) tar upp. Leder och Suiter (2009) konstaterade att 70 procent av alla remisser för dysfagiutredning 9

på ett amerikanskt sjukhus mellan åren 2000 till och med 2007 var för patienter över 60 år. Eftersom dysfagi är vanligare bland äldre personer är det viktigt att det finns tillförlitliga normvärden för att TWST ska kunna tolkas med större tillförlitlighet. Syfte Studiens syfte var att bidra med normvärden för TWST genom att mäta sväljkapacitet (ml/s) hos normalpopulationen över 60 år. Målet med studien var att bidra med ökad kunskap gällande äldre individers sväljkapacitet. Frågeställningar Vad har den äldre populationen över 60 år för sväljkapacitet (ml/s) vid intagandet av 150 ml vatten? Förändras sväljkapaciteten (ml/s) med stigande ålder? Finns någon skillnad mellan mäns och kvinnors sväljkapacitet? Metod Deltagare För denna studie rekryterades deltagare över 60 år via olika föreningar som kontaktades av författarna via mail och telefon. Föreningarna valdes med hänsyn till att rekrytera deltagare ur den tänkta populationen samt i möjligaste mån friska deltagare. Närmare 25 olika föreningar i Umeå kommun kontaktades och information till deltagare (se Appendix A) bifogades med förfrågan att samla in data i deras lokaler under någon av föreningens aktiviteter. Författarna besökte totalt sju föreningar vilka var Seniorhusen Berghem, Seniorhusen Backen, Generationskören, PRO-Backen, Aktiva seniorer, SPF Seniorerna Skärgården Holmsund-Obbola och Backens Manskör. Författarna använde sig även av bekvämlighetsurval och rekryterade 11 deltagare bland släkt och bekanta. De var boende i Kalix kommun samt Göteborgs kommun. Inklusionskriterierna innefattade att deltagarna skulle vara minst 60 år fyllda samt att de självständigt skulle kunna fylla i ett hälsoformulär. Exklusionskriteriet var att ha konstaterade sväljbesvär, vilket behandlades i första frågan i hälsoformuläret. Frågan löd: Har läkare eller logoped konstaterat att du har sväljbesvär?. Två av deltagarna uteslöts i efterhand eftersom de svarat ja på första frågan. De som uteslöts var en kvinna i åldersgrupp 70 79 och en man i åldersgrupp 80 89. Det slutgiltiga antalet deltagare var 118 personer i åldrarna 62 92 år. Deltagarna delades upp utifrån kön och ålder (se Tabell 1) för att kunna undersöka eventuella skillnader och associationer mellan sväljkapacitet, kön och ålder. Medianåldern för samtliga deltagare var 76 år med ett interkvartilavstånd (IQR) på 9. Medianåldern för kvinnor var 74 år (IQR=9) och 76 år (IQR=7) för män. Tabell 1. Testdeltagarnas fördelning över åldersgrupp och kön Åldersgrupp 60 69 70 79 80 89 90+ Summa Kvinnor 14 32 10 5 61 Män 10 33 13 1 57 Summa 24 65 23 6 118 10

Genomförande Ett hälsoformulär utformades (se Appendix B) för att ge en uppfattning om deltagarnas eventuella subjektiva sväljbesvär. Frågorna utgick ifrån faktorer och symtom som kan kopplas ihop med sväljproblem (Svensson, 2010, s. 32 33). Frågorna formulerades endast som slutna ja/nej-frågor för att undvika utelämnade svar. De frågor som valdes kunde användas till att förklara eventuella extremvärden och avvikelser. Formuläret utformades så det var tydligt och lättläst med tanke på eventuella synfel hos deltagarna. På första sidan av formuläret ombads deltagarna ange ålder och kön. Inga andra personuppgifter efterfrågades. Formulärets första sida hade en sifferkod som sedan matchades ihop med testprotokollet. Innan datainsamlingen utförde författarna TWST på totalt tio bekanta för att erhålla testvana. Fyra av dessa personer fick även fylla i hälsoformuläret. Därefter diskuterades utformningen för att se om eventuella tvetydigheter eller svårtolkade frågor förekom. Inga ändringar gjordes i hälsoformuläret. Testningen utfördes i föreningarnas lokaler. Testförfarandet började med att deltagaren enskilt fyllde i hälsoformuläret och skrev på samtyckesblanketten (se Appendix C). TWST (Nathadwarawala et al., 1992) användes i denna studie och det befintliga testprotokollet omarbetades för att anpassas till studiens syfte (se Appendix D). Ett 100 ml mått användes för att mäta upp 150 ml vatten i ett genomskinligt plastglas och ett 5 ml mått användes för att mäta upp eventuell residualvolym (den vattenmängd deltagare inte klarade att dricka upp). Alla testutföranden filmades med en Canon PowerShot S90 på ett stativ. TWST administrerades enskilt där det var möjligt, med deltagaren sittandes upprätt i en stol. Testledaren mätte upp 150 ml krankallt vatten i ett plastglas och uppmanade deltagaren att dricka upp allt vatten på ett så snabbt och säkert sätt som möjligt, utan pauser. Deltagaren informerades om att avbryta vid obehag eller om det upplevdes vara för svårt. Testledaren uppmanade deltagaren att sätta glaset mot underläppen och börja dricka på testledarens startsignal. Kameran sattes igång och testledaren filmade koden på framsidan av hälsoformuläret samt deltagarens mun- och halsområde för att i efterhand kunna säkerställa en god interbedömarreliabilitet. Tidtagningen togs av den testledare som inte filmade och författarna eftersträvade att sköta tidtagningen lika många gånger var (53 respektive 65 gånger). När testningen skedde på annan ort än Umeå skötte en och samma testledare både tidtagning och filmning. Tiden togs från när vattnet nuddade läppen fram till och med sista sväljningen, vilket indikeras av att larynx är tillbaka i viloläge. Efter att deltagaren svalt undan vattnet uppmanades denne att säga ett uthållet /a/ för att bedöma om någon röstpåverkan förekom. Tiden i sekunder (s) och eventuell residualvolym (ml) noterades på testprotokollet. Sväljkapaciteten (ml/s) räknades ut genom att subtrahera eventuell residualvolym från 150 ml och dividera differensen med tiden. Kliniska tecken till felsväljning som eventuell hosta, harkling och näsläckage under eller en minut efter testet samt röstpåverkan efter testet noterades som avvikelse. Avvikelser noterades i testprotokollet som 1 för avvikande och 0 för normalt. Den totala tidsåtgången för hela testförfarandet var cirka 5 minuter per deltagare. Analys Samtliga filmer analyserades enskilt av författarna och sväljtiden bedömdes ytterligare en gång. Sedan genomfördes en intraklasskorrelation (ICC) för att beräkna interbedömarreliabilitet. Därefter beräknades ett genomsnitt på författarnas bedömda sväljtider för varje enskild deltagare, detta bestämdes vara den faktiska tiden. Den faktiska tiden jämfördes med den kliniska tiden, vilket är tiden som togs vid testtillfället. Median och interkvartilavstånd för respektive åldersgrupp och kön med avseende på sväljkapacitet beräknades. Data valdes att presenteras i median och interkvartilavstånd eftersom all data var icke-normalfördelad. Data analyserades med hjälp av Microsoft Excel och för den statistiska analysen användes statistikmjukvaran Statistical Package for the Social 11

Sciences (SPSS), version 24. Den valda signifikansnivån var p=<0,05. Data analyserades även visuellt för att undersöka hur många deltagare som uppvisade en sväljkapacitet under gränsnivån 10 ml/s. En procentsats för detta beräknades sedan. Normalfördelningen undersöktes med hjälp av Q-Q plot och histogram. Data analyserades på gruppnivå och samtliga åldersgrupper visade en positiv skevhet och på grund av detta valdes icke-parametriska tester. Kruskal-Wallis envägs analys genomfördes i SPSS för att undersöka eventuella skillnader mellan åldersgrupperna gällande sväljkapacitet. Signifikansvärdena justerades med Bonferronis korrektionsmetod. Signifikanta gruppskillnader undersöktes sedan parvis med Mann-Whitney U-test (posthoc analys). Därefter genomfördes Mann-Whitney U-test för att undersöka eventuella könsskillnader gällande sväljkapacitet. Pearsons r gavs som mått på effektstorlek (0,1 0,3 = liten, >0,3 0,5 = medel, 0,5 = stor) och beräknades anpassat efter Mann-Whitney U- test. Avvikelser som noterats under testtillfällena samt svaren i hälsoformulären analyserades kvalitativt där frekvens av antal avvikelser och ja-svar noterades. Utelämnat svar, ett kryss mellan ja och nej eller om deltagaren skrivit till ett ibland i hälsoformuläret tolkades som nej-svar. Reliabilitet Interbedömarreliabiliteten beräknades med Intraclass correlation coefficient (ICC) Twoway mixed effects model. Författarnas bedömda sväljtid överensstämde till 99,9 procent (p<0,01). Överensstämmelsen mellan den kliniska tiden och den faktiska tiden var 99,6 procent (p<0,01). Antalet noterade avvikelser överensstämde till 100 procent mellan författarna. Resultat Median och interkvartilavstånd för sväljkapacitet för respektive åldersgrupp och kön presenteras i Tabell 2. Femton deltagare (12 kvinnor och tre män), vilket motsvarar 12,7 procent av det totala antalet deltagare, hade en sväljkapacitet under gränsnivån 10 ml/s. Dessa deltagare var fördelade i följande åldersgrupper: 60 69 = 2 deltagare, 70 79 = 8 deltagare, 80 89 = 2 deltagare, 90+ = 3 deltagare. Tabell 2. Median sväljkapacitet i ml/s (interkvartilavstånd) för respektive åldersgrupp och kön samt min/max-värde 60 69 70 79 80 89 90+ Alla åldrar Åldersgrupp (n=24) (n=65) (n=23) (n=6) (n=118) Kvinnor 18,9 (10,3) 15,3 (7,6) 13,9 (7,7) 7,4 (8,4) 15,0 (8,5) Min/Max 6,9/38,2 5,6/26,2 9,1/27,4 4,3/15,4 4,3/38,2 Män 20,8 (11,3) 21,0 (5,7) 17,2 (7,3) 15,4 (-) 19,9 (7,7) Min/Max 14,7/31,0 7,6/35,0 13,3/29,0 15,4/15,4 7,6/35,0 Totalt 19,9 (11,7) 18,5 (8,9) 16,5 (6,6) 9,3 (10,1) 17,7 (8,7) För att undersöka om det fanns någon skillnad i sväljkapacitet mellan åldersgrupperna utfördes Kruskal-Wallis one way analysis of variance. En signifikant skillnad i sväljkapacitet sågs mellan åldersgrupperna (H(3) = 10,958, p=0,012). En parvis jämförelse visade att det var åldersgruppen 60 69 och 90+ (p=0,008) samt 70 79 och 12

90+ (p=0,023) som skilde sig åt. Mellan övriga grupper uppvisades ingen signifikant skillnad. För att kunna undersöka effektstorleken för de gruppskillnader som setts med Kruskal-Wallis genomfördes en post-hoc analys med Mann-Whitney U. Mellan åldersgrupp 60 69 och 90+ sågs en signifikant skillnad med stor effektstorlek (U=15, (N1=24, N2=6) p=0,003, r=0,54). Mellan åldersgrupp 70 79 och 90+ sågs en signifikant skillnad med en medelstor effektstorlek (U=55, (N1=65, N2=6) p=0,004, r=0,34). Könsskillnader gällande sväljkapacitet undersöktes med Mann Whitney U-test. Männen hade signifikant större sväljkapacitet än kvinnor med en medelstor effektstorlek (U=933, (N1=57, N2=61) p<0,01, r=0,4). Avvikelser och hälsoformulär I Tabell 3 presenteras antalet noterade avvikelser under testningen, vilken typ av avvikelse, samt avvikelsernas fördelning mellan åldersgrupp och kön. Totalt 23 avvikelser noterades. Nitton personer uppvisade någon avvikelse (tio män och nio kvinnor). Av dessa uppvisade 16 personer (åtta män och åtta kvinnor) endast en avvikelse och tre personer (två män och en kvinna) uppvisade två eller fler avvikelser. Ingen av deltagarna hade residual kvar i glaset efter avslutad testning. Tabell 3. Antal avvikelser för respektive åldersgrupp och kön. K= kvinnor, M= män Åldersgrupp 60 69 70 79 80 89 90+ Alla åldrar Kön K M K M K M K M K M Antal avvikelser 3 3 4 5 1 4 3 0 11 12 Röstpåverkan 1 0 1 1 0 3 2 0 4 4 Hosta 1 0 1 2 1 0 1 0 4 2 Harkling 1 3 2 2 0 1 0 0 3 6 Näsläckage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Totalt svarade 68 av 118 deltagare (57,6 %) ja på någon av frågorna i hälsoformuläret. Fråga 17 genererade flest ja-svar med 27 personer som bejakade att de ofta är torra i munnen. Fjorton personer svarade ja på fråga 14 som behandlade upplevelsen att ha svårt att hosta upp ordentligt om man svalt fel. Åtta personer (fem kvinnor och tre män) svarade ja på fråga 2 som gällde självupplevda sväljbesvär. Tre av dessa (två kvinnor och en man) hade en sväljkapacitet under 10 ml/s. Fråga 5, om man har/hade haft huvud- /halscancer samt fråga 19, om man har nedsatt känsel i munnen eller ansiktet, var de enda frågor som ingen av deltagarna svarade ja på. Diskussion Syftet med den aktuella studien var att bidra med normvärden för den äldre populationens sväljkapacitet. Tidigare normeringsstudier (Hughes & Wiles, 1996; Nathadwarawala et al., 1992) har satt en gränsnivå för normal sväljkapacitet till 10 ml/s och konstaterade att en sväljkapacitet under 10 ml/s är en indikator på sväljningsdysfunktion för personer som är 70 år och yngre. Huruvida denna gräns är representativ för personer över 70 år finns det dock bristande kunskap kring. Den aktuella studien visade att den äldre populationen på gruppnivå har en median sväljkapacitet över 10 ml/s för både kvinnor (15 ml/s) och män (19,9 ml/s). Vidare fann studien att både män och kvinnor i alla åldersgrupper uppvisade en median sväljkapacitet över 10 ml/s, med undantag för kvinnor i äldsta åldersgruppen (90+). I denna studie observerades sväljkapaciteten i genomsnitt minska med stigande ålder och signifikanta skillnader sågs mellan åldersgrupperna 60 69 och 90+ samt mellan 70 79 och 90+. 13

Studien fann även en signifikant skillnad mellan könen då män uppvisade högre sväljkapacitet än kvinnor i samtliga åldersgrupper. Utöver detta så fann studien att 15 av 118 deltagare hade en sväljkapacitet under gränsnivån 10 ml/s, varierat över åldersgrupperna, men främst påtagligt bland kvinnor 90+. Fynden i denna studie tyder på att personer i normalpopulationen som är över 60 år har en sväljkapacitet över 10 ml/s sett på gruppnivå för både män och kvinnor, men också sett på gruppnivå i de olika åldersgrupperna, med undantag för kvinnor i åldersgruppen 90+. Fynden skulle kunna tyda på att en gränsnivå på 10 ml/s till största del även är representativ för den äldre populationen, men då det förekom en viss variation inom åldersgrupperna går detta inte att fastslå med säkerhet baserat på enbart denna studie. Fynden tyder på att nästan 9 av 10 äldre har en sväljkapacitet över 10 ml/s, medan cirka 1 av 10 dricker med en sväljkapacitet på under 10 ml/s. Vad detta beror på har ej undersökts i studien och omfattades inte av den aktuella studiens syfte. Det finns flera tänkbara förklaringar till att cirka 1 av 10 deltagare uppvisade en sväljkapacitet under 10 ml/s. Studien bestod av ett begränsat antal deltagare, vilket kan ha lett till en skevhet i urvalet. I detta fall var studiens data inte normalfördelad, utan det hade en positiv skevhet som innebär att det finns fler låga värden än höga värden. Hade urvalet varit större hade den skevheten kanske inte uppstått. En annan förklaring skulle kunna vara att vissa äldre personer faktiskt har en lägre sväljkapacitet som ett tecken på naturligt åldrande. Ytterligare en förklaring kan vara att det finns andra bakomliggande orsaker som kan ha påverkat sväljkapaciteten hos dessa 15 deltagare. Det finns flera tänkbara bakomliggande orsaker som kan påverka sväljförmågan negativt. Exempel på det är sarkopeni (minskad muskelmassa), snarkning och polymedicinering (Bakheit, 2001; Levring Jäghagen, Berggren, & Isberg, 2000; Maeda & Akagi, 2016; Stochus & Allescher, 1993). Det är möjligt att den typen av faktorer kan ha påverkat sväljförmågan hos några av deltagarna och att de därför uppvisade låg sväljkapacitet. För att bekräfta dessa hypoteser om möjliga orsaksförklaringar så behövs dock instrumentella undersökningar (FUS, sväljröntgen), bedömning av sarkopeni (Mori et al., 2017) och att anamnestisk eller kliniska data (vilka och hur många mediciner) hade samlats in. Detta ingick dock inte i syftet med denna studie. Fyndet att det på gruppnivå endast var kvinnor i åldersgruppen 90+ som inte uppnådde gränsen på 10 ml/s skulle kunna förklaras av föregående resonemang gällande okontrollerade faktorer. Det bör också poängteras att det i denna studie inkluderades väldigt få antal deltagare i åldersgruppen 90+. Det gör det osäkert hur väl urvalet representerar normalpopulationen och hur pass tillförlitligt genomsnittskapaciteten för den gruppen är. Det fyndet bör därför tolkas med försiktighet. Den kvinna som hade lägst sväljkapacitet i åldersgruppen 90+ drack med en hastighet av 4,3 ml/s. Kvinnan med högst sväljkapacitet i samma åldersgrupp drack på 15,4 ml/s. Det visar att variationen var stor bland de äldsta kvinnorna men också att det finns kvinnor äldre än 90 år som uppnår gränsen på 10 ml/s. Nathadwarawala et al. (1992) och Hughes och Wiles (1996) konstaterade att en sväljkapacitet under 10 ml/s är en indikator på sväljningsdysfunktion för personer som är 70 år och yngre. Därför satte de en gränsnivå för normal sväljförmåga till 10 ml/s. Båda dessa studier inkluderade väldigt få äldre deltagare och hade ett stort åldersspann i gruppen med äldre personer. Hughes och Wiles (1996) inkluderade endast 22 deltagare (12 män och tio kvinnor) i den äldsta åldersgruppen och åldersspannet sträckte sig från 75 till 91 år, varvid de fann att de äldsta männen uppvisade en median sväljkapacitet på 14,6 ml/s och kvinnorna en median på 7,5 ml/s. Deras fynd indikerar att en sväljkapacitet under 10 ml/s skulle vara representativt som indikator på sväljningsdysfunktion bland äldre män men inte bland äldre kvinnor. Fynden från vår studie verkar inte gå helt i linje med detta då den indikerar att äldre som grupp, både män och kvinnor, uppvisar en sväljkapacitet över 10 ml/s. Vår studie inkluderade deltagare över 60 år i jämförelse med Hughes och Wiles (1996) där de äldre var över 75 år. Men även sett i separata åldersgrupper var sväljkapaciteten i genomsnitt över 10 ml/s, med kvinnor i äldsta åldersgruppen (90+) som enda undantaget. Dessa fynd indikerar att en gränsnivå på 10 ml/s till största del är representativ på gruppnivå även för personer över 70 år, för både 14

män och kvinnor, men det förekom viss variation mellan deltagarna i studien. På grund av den variation som förekom behövs ytterligare forskning för att med större säkerhet kunna använda 10 ml/s som gränsnivå för normal sväljkapacitet även för den äldre populationen. De könsskillnader som observerades i denna studie stärker uppfattningen att det finns skillnader i män och kvinnors sväljförmåga. Flera studier har visat att män har större sväljkapacitet än kvinnor (Alves et al., 2007; Huges & Wiles, 1996) och det kan troligen förklaras av skillnader i män och kvinnors anatomi. Exempelvis skiljer sig munnen och svalget åt anatomiskt, vilket i sin tur påverkar sväljningen och exempelvis gör att kvinnor har långsammare sväljningsflöde samt mindre volym per sväljning än män (Alves et al., 2007). Utöver fynden som berörde forskningsfrågorna uppvisade studien även fynd gällande avvikelser. Nitton deltagare (tio män och nio kvinnor) spridda över samtliga åldersgrupper, uppvisade avvikelser under testningen. Liknande frekvens och fördelning av observerade avvikelser gjorde Hughes och Wiles (1996) hos sina friska deltagare och de fann inga skillnader i frekvens av avvikelser mellan kön eller åldersgrupp. Hughes och Wiles har konstaterat att avvikelser även förekommer emellanåt hos friska personer med normal sväljkapacitet. Fynden gällande avvikelser i den aktuella studien var därför väntat och tolkas falla inom ramen för normal variation av sväljningen. Metoddiskussion TWST användes i denna studie för att erhålla ett mått på sväljkapacitet. TWST är lätt att administrera och inga förkunskaper eller speciell utrustning krävs för att genomföra testet. Det är därför lämpat vid screening av misstänkt dysfagi. Testet har även en god tillförlitlighet med en sensitivitet på 96 procent och en specificitet på 69 procent (Nathadwarawala et al., 1992). Testet innehåller de kliniska tecken som ett vattensväljtest bör innehålla, vilket gör TWST till ett lämpligt screeningverktyg. Vissa anser emellertid att vattensväljtest som TWST med en bestämd mängd vatten kan vara olämpligt för patienter med stroke i akutskede. Logemann et al. (1999) menar att det finns en risk att patienter med misstänkta sväljsvårigheter aspirerar en stor mängd vatten. I TWST bör deltagaren avbryta om de upplever obehag eller svårigheter att dricka upp vattnet och därav upplevdes det aldrig som en risk att ge deltagarna 150 ml vatten i den aktuella studien. Sväljkapaciteten går fortfarande att beräkna trots att inte hela mängden druckits upp, vilket även är en stor fördel med TWST. En begränsning med studien är de få antalet deltagare i åldersgruppen 90+. Målet var att rekrytera minst 20 deltagare i varje åldersgrupp samt uppnå jämn könsfördelning. I åldersgruppen 90+ uppnåddes inte dessa mål. Rekryteringen till åldersgruppen 90+ var utmanande och speciellt män över 90 år var svåra att rekrytera. Tidsramen för rekryteringen var begränsad och detta ledde till att gruppen 90+ blev väldigt liten samt bestod av fler kvinnor än män. Den förväntade livslängden för både män och kvinnor uppnår inte 90 år, vilket kan vara en del av förklaringen till att gruppen 90+ fick färre deltagare. I Sverige är den statistiska medellivslängden 84,1 år för kvinnor och 80,6 år för män. Dessa siffror är något lägre i Västerbotten (Statistiska centralbyrån, 2019). Hälsoformulärets utformning hade kunnat se annorlunda ut. Testledaren tittade endast på framsidan för att inte se vad deltagarna hade svarat och på så vis röja deras känsla av anonymitet. Det ledde till att vissa frågor i hälsoformulären fick uteblivna svar, i vissa fall en hel sida, och dessa tolkades som nej-svar. Däremot missade ingen deltagare fråga 1 som var uteslutningsgrundande. Testledaren hade kunnat ögna igenom hälsoformulären på plats och förhindra uteblivna svar, men syftet att deltagarna skulle känna sig anonyma hade då gått förlorad. Hälsoformulären genererade en del felsvar och utformningen hade vid en replikering kunnat ändras till en femgradig självskattningskala för sväljsymtom. Genom att införa en femgradig skala hade studien eventuellt undvikit felsvar som exempelvis att deltagarna skrev ibland eller kryssade mitt i istället för att välja ja/nej. Denna skala diskuterades vid utformandet av hälsoformuläret, men det beslutades att endast använda ja/nej-frågor för att underlätta sammanställningen. För att 15

minimera felsvar och uteblivna svar gavs tydlig information till deltagarna att fråga testledarna om eventuella oklarheter uppstod under ifyllandet. Det finns flera styrkor med den aktuella studien. En styrka är att samtliga deltagare filmades under testningen, vilket gjorde det möjligt att säkrare värdera interbedömarreliabiliteten avseende sväljtider. Ingen deltagare behövde heller uteslutas på grund av mätfel vid testtillfället. Studien inkluderade 118 deltagare över 60 år vilket är en styrka i jämförelse med tidigare studier som har haft få äldre deltagare (Hughes & Wiles, 1996; Nathadwarawala et al., 1992). Den aktuella studiens urval bidrar därmed med mer pålitliga normeringsvärden för sväljkapacitet hos den äldre populationen. Ytterligare en fördel är att studien kunde dela in de äldre i flera åldersgrupper och jämföra dessa, till skillnad från tidigare studier (Hughes & Wiles, 1996; Nathadwarawala et al., 1992) som sammanslagit de äldre till en enda grupp. Studien har även en jämn könsfördelning i alla åldersgrupper förutom i gruppen 90+, vilket också var målet med rekryteringen. Studiens fynd tillför värdefull kunskap gällande den äldre populationens sväljkapacitet och kan användas i klinisk verksamhet för att jämföra en patients sväljkapacitet mot de normeringsvärden som tagits fram. Fynden från denna studie gör att TWST kan tolkas med större tillförlitlighet. Ett tänkbart användningsområde där testet främst skulle kunna vara passande är i en miljö där det inte finns tillgång till specialister på sväljning, exempelvis inom äldreomsorgen. I framtida studier hade det varit önskvärt att verifiera deltagarnas sväljfunktion med hjälp av sväljröntgen eller videoendoskopi. I den aktuella studien framgår det inte med säkerhet om deltagarna med en sväljkapacitet under gränsnivån 10 ml/s hade en objektiv sväljningsdysfunktion. Genom att undersöka detta skulle det vara möjligt att fastslå med säkerhet huruvida en gränsnivå på 10 ml/s är representativt även för den äldre populationen. Det hade även varit av intresse att undersöka alla deltagare för att se om det fanns en korrelation mellan svaren i hälsoformuläret, deras sväljkapacitet och sväljfunktion. På grund av tidsbrist kunde inte det genomföras i den aktuella studien. I framtida studier behövs även ett större urval inom den äldsta åldersgruppen för att få säkrare normeringsvärden för normalpopulationen. En jämförelse mellan normalpopulation och olika patientgrupper, förslagsvis andra patientgrupper än stroke, kan även vara aktuellt i kommande studier för att ta fram normvärden för olika grupper. Slutsats Syftet med studien var att bidra med normvärden för den äldre populationens sväljkapacitet. De mest betydelsefulla fynden från studien var att både äldre kvinnor och män på gruppnivå hade en sväljkapacitet över 10 ml/s. Även sett i de separata åldersgrupperna uppnåddes en sväljkapacitet över 10 ml/s, med kvinnor i åldersgruppen 90+ som enda undantag. Slutsatsen som kan dras av detta är att 10 ml/s till största del är en representativ gränsnivå för normal sväljkapacitet på gruppnivå för personer över 60 år. Men då det förekom deltagare som av okända anledningar uppvisade en sväljkapacitet under 10 ml/s behövs ytterligare forskning för att med säkerhet kunna fastslå ett representativt gränsvärde för den äldre populationen. Trots de begränsningar som studien hade är det viktiga fynd som framkommit och normvärdena som framtagits är användbara i klinisk verksamhet vid jämförelse av en patients resultat på TWST. Ett screeningverktyg kan dock aldrig ersätta en grundlig undersökning men kan ses som ett komplement i en sväljutredning för att identifiera patienter i riskzonen för dysfagi. Utöver detta kan forskningsfrågorna anses vara besvarade och studien bidrar med kunskap om den äldre normalpopulationens sväljkapacitet. 16

Referenser Abdel Jalil, A. A., Katzka, D. A., & Castell, D. O. (2015). Approach to the patient with dysphagia. The American Journal of Medicine, 128(10), 1138.e17-1138.e23. doi:10.1016/j.amjmed.2015.04.026 Achem, S. R., & DeVault, K. (2005). Dysphagia in aging. Journal of Clinical Gastroenterology, 39(5), 357 371. doi:10.1097/01.mcg.0000159272.88974.54 Alves, L. M. T., de Aguiar Cassiani, R., dos Santos, C. M., & Dantas, R. O. (2007). Gender effect on the clinical measurement of swallowing. Arquivos de Gastroenterologia, 44(3), 227 229. doi:10.1590/s0004-28032007000300009 Bakheit, A. M. O. (2001). Management of neurogenic dysphagia. Postgraduate Medical Journal, 77(913), 694 699. doi:10.1136/pmj.77.913.694 Bours, G. J. J. W., Speyer, R., Lemmens, J., Limburg, M., & de Wit, R. (2009). Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 65(3), 477 493. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04915.x Bray, B. D., Smith, C. J., Cloud, G. C., Enderby, P., James, M., Paley, L., Rudd, A. G. (2017). The association between delays in screening for and assessing dysphagia after acute stroke, and the risk of stroke-associated pneumonia. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 88(1), 25 30. doi:10.1136/jnnp-2016-313356 Brodsky, M. B., Suiter, D. M., González-Fernández, M., Michtalik, H. J., Frymark, T. B., Venediktov, R., & Schooling, T. (2016). Screening accuracy for aspiration using bedside water swallow tests. Chest, 150(1), 148 163. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.059 Daniels, S. K., Anderson, J. A., & Willson, P. C. (2012). Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: A Systematic Review. Stroke, 43(3), 892 897. doi.: 10.1161/STROKEAHA.111.640946 Daniels, S. K., Brailey, K., Priestly, D. H., Herrington, L. R., Weisberg, L. A., & Foundas, A. L. (1998). Aspiration in patients with acute stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79(1), 14 19. doi:10.1016/s0003-9993(98)90200-3 Dantas, R. O., Alves, L. M. T., dos Santos, C. M., & de Aguiar Cassiani, R. (2011). Possible interaction of gender and age on human swallowing behavior. Arquivos de Gastroenterologia, 48(3), 195 198. doi:10.1590/s0004-28032011000300008 Dantas, R. O., de Aguiar Cassiani, R., dos Santos, C. M., Gonzaga, G. C., Alves, L. M. T., & Mazin, S. C. (2009). Effect of gender on swallow event duration assessed by videofluoroscopy. Dysphagia, 24(3), 280 284. doi:10.1007/s00455-008-9202-z DePippo, K. L., Holas, M. A., & Reding, M. J. (1992). Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Archives of Neurology, 49(12), 1259 1261. doi:10.1001/archneur.1992.00530360057018 Donner, M. W., Bosnia, J. F., & Robertson, D. L. (1985). Anatomy and physiology of the pharynx. Gastrointestinal Radiology, 10(1), 197 212. doi:10.1007/bf01893103 Ekberg, O., & Feinberg, M. J. (1991). Altered swallowing function in elderly patients without dysphagia: radiologic findings in 56 cases. American Journal of Roentgenology, 156(6), 1181 1184. doi:10.2214/ajr.156.6.2028863 Ekberg, O. (2012). Dysphagia: Diagnosis and Treatment [Elektronisk resurs]. Hämtad från https://www.dawsonera.com/readonline/9783642178870 Frändin, K., & Helbostad, J. L. (2016). Rekommendationer om fysisk aktivitet för äldre. Hämtad 2019-01-19 från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2017/09/fysskapitel_fa_aldre_final_2016-12.pdf Groher, M. E., & Crary, M. A. (2015). Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children [Elektronisk resurs] (2nd ed.). Hämtad från http://ebookcentral.proquest.com/lib/umeaubebooks/detail.action?docid=208497 7 17