Politisk viljeinriktning för astmavården i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2008-12-04
Inledning Föreliggande dokument har utarbetats av sjukvårdsregionens utvecklingsgrupp för riktlinjearbete i samspel med den forskargrupp som på samverkansnämndens uppdrag genomfört en praxisstudie av KOL vården inom samtliga sju landsting. De tre forskarna är Karin Lisspers, allmänmedicinare från Dalarna, Christer Nilsson, lungmedicinare från Uppsala och Björn Ställberg, allmänmedicinare från Sörmland. Dokumentet är en förädling av utkomna Nationella riktlinjer för astmavården 2004 som kan återfinnas i olika målgruppsorienterade dokument bl a på Socialstyrelsens hemsida www.sos.se/riktlinjer/ Dokumentet är avsett att utgöra samverkansnämndens rekommendation till respektive landsting i syfte att bidra till harmoniserad vård inom regionen i enlighet med nämndens mål i sin verksamhetsplan. Det enskilda landstinget förväntas bygga in rekommendationen i sitt interna styr- och planeringssystem efter genomförd lokal behovsanalys av förändringar. I dokumentet beskrivs också de områden inom vården som lämpligen vidareutvecklas i ett samspel gemensamt i regionen. Här kan erinras om det dokument om KOL vården som nämnden antog vid sitt junisammanträde 2008. Flera åtgärder kan ses som parallella i de båda vårdprocessserna. Viljeinriktningen bör beaktas i de eventuella regionala vårdprogram som lämpligen berörda regionala specialitetsråd tar ansvar för att utveckla. I bilaga till rekommendationen finns en genomarbetad version av operativ karaktär som är avsedd att kunna nyttjas på flera olika nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Här finns bland annat förslag till regiongemensamma behandlingsmål som kan nyttjas som underlag för vårdprogram, verksamhetsuppföljning mm. Behandlingsmål fastställs inte av politiken men kan utgöra grund för uppföljning också ur huvudmannaperspektiv. Lämpligen fastställes målen av berörda specialitetsråd eller av det eventuellt tillkommande virtuella nätverk för fortsatt kunskapsutveckling som lämnas med som idé i dokumentet. Vad riktlinjerna handlar om Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna med episodiska försämringar. Astma utgör i dag en av våra stora folksjukdomar. Nyinsjuknandet (incidensen) i astma är högst i småbarnsåren, cirka 10/1 000 barn per år i 7-årsåldern insjuknar. Med stigande ålder sjunker incidensen och är cirka 2/1 000 per år i medelåldern. Förekomsten (prevalensen) av astma har ökat under de senaste decennierna och ligger idag runt tio procent, något mindre för barn något mer för vuxna. Med användande av aktuella prevalenstal innebär det för befolkningen inom 2
Uppsala/Örebroregionen län att cirka 130 00 individer - vuxna och barn - kan bedömas ha astma i någon form. Praxisstudien visar att flera kvinnor än män har kontakt med sjukvården på grund av astma Landstingen i Uppsala/Örebroregionen rekommenderas ställa sig bakom nedanstående mål och inriktning för KOL vården: Inriktning och mål Att genom hög grad av symtomkontroll och förebyggande av försämringsepisoder ge förutsättningar för personer med astma att leva ett normalt liv. Omhändertagandet av personer med astma i Uppsala/Örebroregionen ska kännetecknas av hög kvalitet, god tillgänglighet och effektivt resursutnyttjande. Patienter/anhöriga/närstående anser att man får god vård och gott omhändertagande - i hela vårdkedjan. Rekommenderade gemensamma mål för Astmavården Mål för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Det finns inga effektiva preventiva metoder för att förhindra att astma uppkommer. Dock är det av stort värde att sträva efter goda inomhus- och utomhusmiljöer. Den viktigaste faktorn i sammanhanget är tobaksrökning. Följande mål bör ställas upp: i större utsträckning än idag erbjuda rökslutarstöd och utveckla motivationshöjande metoderi arbetet med förebyggande insatser och rökavvänjning särskilt uppmärksamma könsskillnader Mål för diagnostik och behandling Det övergripande målet är att individen ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt, utan aktivivtetsbegränsningar. Målen bör vara: 3
uppnå symtomkontroll förebygga försämringsepisoder behålla normal aktivitetsnivå, inklusive fysisk ansträngning behålla lungfunktionen normal eller så nära normal som möjligt förebygga uppkomst av bestående skador på lungorna undvika störande biverkningar av astmamedicinen Ett sätt att öka möjligheterna att nå dessa behandlingsmål är att säkerställa att det finns tillgång till godkända Astma /KOL mottagningar i alla landsting. ge befolkningen i alla delar av länet tillgång till astma och KOLmottagning enligt etablerade kriterier verka för att ett ansvar för rökavvänjningsinsatser ingår i astma och KOL-mottagningens uppdrag Samverkan och samordning av insatser Riktlinjerna medför behov av prioriteringar, omfördelningar av resurser och i viss mån även behov av organisatoriska förändringar mellan olika vårdnivåer. Det är viktigt att säkerställa hela vårdprocessen för de astmasjuka, vilket kräver att konsekvenserna av riktlinjerna beaktas på alla vårdnivåer. Även inom den primärkommunala verksamheten medför riktlinjerna behov av utveckling och kunskapsuppbyggnad. Inom landstingen arbetar man med att bygga upp en kompetens om sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer och astma. Det är angeläget att detta fortsätter att utvecklas och att kunskapen sprids till berörda aktörer. samverka med primärkommuner ang inom- och utomhusmiljöer utveckla och sprida kunskap om sambandet arbetsmiljöfaktorer och astma Uppföljning Respektive landsting rekommenderas följa upp sin astmavård i enlighet med vad som föreslås i de nationella riktlinjerna och bilagda regionala inriktningsdokument. I 4
samband med att resultat ska redovisas till Socialstyrelsen bör också en översiktlig regional sammanställning göras i syfte att följa upp framgången i sjukvårdsregionens strävanden mot en harmoniserad hälso- och sjukvård. Aktiviteter Med anledning av ovanstående målbilder föreslås att följande aktiviteter på regional nivå genomförs: De regionala specialitetsråden internmedicin och allmänmedicin ges i uppdrag att gemensamt verka för ökad samverkan inom utbildning, metodutveckling och forskning överväga att komplettera den nätverksgrupp som nämnden föreslog i sitt dokument om KOL med motsvarande uppdrag för astmavården (implementering, metodutveckling,vårdprogram, uppföljning mm). Resultat från gruppens arbete bör återredovisas till Samverkansnämnden. Att nyttja föreslagen operativ målbild som underlag för regional jämförelse av landstingens astmavård Beredningsgruppen ges i uppdrag att Stödja specialitetsrådens arbete med administrativa åtgärder för att underlätta arbetet med vårdprogram, implementering och uppföljning Att stödja och följa upp ett bildande av en nätverksgrupp för gemensam fortsatt utveckling av KOL vården om specialitetsråden så finner lämpligt De enkillda landstingen rekommenderas att anta de föreslagna målen samt i övrigt nyttja innehållet i bilagan för sitt interna styr- och planeringsarbete. Sammanfattande förslag till beslut i Samverkansnämnden Samverkansnämnden beslutar 5
Att rekommendera medlemslandstingen att ställa sig bakom ovanstående förslag till inriktning och mål och uppföljning för /av astmavården Att ge de regionala specialitetsråden i internmedicin och allmänmedicin samt beredningsgrupp uppdrag enligt förslag ovan Att aktiviteterna följs upp av nämnden senast vid utgången av 2010 Att i övrigt överlämna bilagan med förslag till lämpliga åtgärder för harmonisering av astma vården i regionen till respektive landsting för fortsatta processer i det interna planerings- och styrningsarbetet 6
Bilaga till Politisk viljeinriktning för astmavården i Uppsala- Örebroregionen (version 2008 11 01) Den politiska viljeinriktningen är en rekommendation till samtliga i regionen ingående landsting för att kunna uppfylla målet för bättre astmavård och samverkan inom regionen. Denna bilaga specificerar huvuddokumentet och kan med fördel nyttjas i det konkreta planeringsarbetet i respektive landsting inom regionen samt i de fortsatta regiongemensamma aktiviteterna inom området. Den politiska viljeinriktningen har utformats med utgångspunkt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom/kol, samt en praxisanalys i förhållande till de nationella riktlinjerna och patient-/befolkningssynpunkter. Avsikten med den politiska viljeinriktningen är att skapa harmoniserade förutsättningar inom vår sjukvårdsregion så att vi inom respektive landsting; får ett behovs- och befolkningsfokus som grund för planering/överenskommelser/avtal med verksamhetsansvariga kan skapa en långsiktig och realistisk ambition för vad hälso- och sjukvården skall åstadkomma inom ramen för tillgängliga resurser på ett öppet sätt kan redovisa vilka prioriteringar som måste göras för att bedriva en god astmavård Övergripande syfte för regionens samarbete kring hälsooch sjukvården Samverkansavtalet för Uppsala/Örebro-regionen syftar till att solidariskt säkerställa tillgång till högspecialiserad sjukvård, garantera en fortsatt gynnsam utveckling av hälso- och sjukvården genom stöd till utvecklings- och uppföljningsarbete inom regionens landsting, samt stödja specifika områden med regionala organisationer. Samverkansnämnden har också sedan 2003 bestämt sig för att samverka inom andra delar inom hälso- och sjukvården, bl.a. länssjukvården. 7
Samverkan ska ske både ur ett befolkningsperspektiv och ett produktionsperspektiv. Målet för samverkan är en hälso- och sjukvård med hög kvalitet, god tillgänglighet och effektivt resursutnyttjande i regionen. 8
Tillvägagångssätt Socialstyrelsen presenterade riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom/kol under 2004. Den regionala samverkansnämnden har tagit initiativ till en praxisstudie med syfte att undersöka i vilken grad sjukvården i Uppsala-Örebroregionen uppfyller riktlinjerna. Studien har omfattat över 1 200 patienter med astma vid 56 vårdcentraler samt 14 sjukhus i hela regionen. Studien bygger på data från perioden 2000 2003. Praxisstudien presenterades vid ett seminarium i maj 2008. Vid seminariet deltog politiker, ledande tjänstemän och verksamhetsföreträdare. Praxisstudien utgör ett viktigt underlag för den politiska viljeinriktningen, som har tagits fram i samverkan mellan den forskargrupp som genomfört praxisstudien och den regionala utvecklingsgruppen. I utvecklingsgruppen ingår tjänstemän från samtliga landsting i regionen. Mottagare Mottagare av Samverkansnämndens rekommendation är respektive landsting inom Uppsala/Örebroregionen. Genom Samverkansnämndens antagande av rekommendationen får även de regio-nala specialitetsråden i internmedicin och allmänmedicin samt aktuella vårdprogramgrupper kunskap om den politiska viljeinriktningen, med ambitionsnivå och förutsättningar. Tidsperiod Viljeinriktningen gäller fram till nästa revidering av de nationella riktlinjerna. Socialstyrelsen avser att regelbundet stämma av riktlinjerna mot gällande aktuell kunskap, vid behov kommer enskilda avsnitt att revideras. Regionens utvecklingsgrupp kommer att bevaka dessa revisioner och i förekommande fall föreslå Samverkansnämnden att justera viljeinriktningen. 9
Förutsättningar/utgångspunkter för bedömning av nuvarande situation inom astmavården i Uppsala/ Örebroregionen Behovsgrupper och hälsoläge/ Utveckling av astma och riskfaktorer Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna med episodiska försämringar. Astma utgör i dag en av våra stora folksjukdomar. Nyinsjuknandet (incidensen) i astma är högst i småbarnsåren, cirka 10/1 000 barn per år i 7-årsåldern insjuknar. Med stigande ålder sjunker incidensen och är cirka 2/1 000 per år i medelåldern. Förekomsten (prevalensen) av astma har ökat under de senaste decennierna och ligger idag runt tio procent, något mindre för barn något mer för vuxna. Praxisstudien visar att flera kvinnor än män har kontakt med sjukvården på grund av astma. Utvecklingen i Uppsala/Örebroregionen I en nyligen presenterad studie, baserad på data från Uppsala, framgår att 7 % av befolkningen mellan 16 till 75 år har astma. Med ovanstående prevalenstal kan man uppskatta antalet personer med astma till ca 130.000 personer i regionen. Den sammanlagda kostnaden för det svenska samhället för astma beräknades år 2005 till cirka 7 miljarder kronor. Förväntad utveckling För astma finns det idag inte någon botande behandling och forskningsläget tyder inte på några genombrott inom överskådlig tid. Den hittillsvarande utvecklingen på läkemedelsområdet har dock gjort stora framsteg och inneburit att de astmasjuka med rätt anpassad läkemedelsbehandling kan uppnå hög grad av symtomfrihet. Inriktning och mål Inriktning Att genom hög grad av symtomkontroll och förebyggande av försämringsepisoder ge förutsättningar för personer med astma att leva ett normalt liv. Omhändertagandet av personer med astma i Uppsala/Örebroregionen ska kännetecknas av hög kvalitet, god tillgänglighet och effektivt resursutnyttjande. 10
Patienter/anhöriga/närstående anser att man får god vård och gott omhändertagande - i hela vårdkedjan. Rekommenderade gemensamma mål för astmavården Mål för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Passiv rökning och övervikt är etablerade riskfaktorer för uppkomsten av astma. Att minska exponeringen för tobaksrök och att motverka övervikt är därför betydelsefullt som primärt förebyggande behandling för att förhindra att astma uppstår. Det finns också åtgärder som kan hjälpa till att förhindra symtom och försämring av sjukdom så kallad sekundär prevention hos personer med astma. Tobaksrök är den luftföroreningskälla som har störst betydelse för en försämrad inomhusmiljö. Att slippa bli utsatt för tobaksrök i omgivningen, eller att sluta om man själv röker, ger stora hälsovinster för alla som har astma. Att röka innebär risk för försämrad lungfunktion samt sämre effekt av medicineringen. Goda inom- och utomhusmiljöer (inkl minskade trafikföroreningar) kan förhindra eller minska behovet av farmakologisk behandling. God ventilation är den bästa förutsättningen för att hålla luftfuktigheten på acceptabel nivå i bostäder och vilket är av stor vikt i lokaler där barn och ungdomar vistas stor del av sin tid daghem, förskolor, skolor och fritidslokaler., när det gäller primär- och sekundärprevention ha som målsättning att hälso- och sjukvårdspersonal tar upp levnadsvanornas betydelse för hälsan alla barn får en tobaksfri start i livet motivera till rökslut och bedriva rökavvänjning Mål för diagnostik och behandling Det övergripande målet är att individen ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt, utan aktivitetsbegränsningar. Moderna läkemedel och effektivare behandlingsmetoder innebär att de flesta med astma idag har förutsättningar att leva ett i stort sett normalt liv. Uppmärksamhet på arbetsmiljö samt tillgång till och stöd för fysisk träning är viktiga faktorer. Idag finns en internationell samstämmighet om principerna för astmabehandling. Behandlingsmålen som beskrivs nedan är led i att nå den övergripande målsättningen att uppnå full kontroll över sjukdomen. uppnå symtomkontroll förebygga försämringsepisoder 11
behålla normal aktivitetsnivå, inklusive fysisk ansträngning behålla lungfunktionen normal eller så nära normal som möjligt förebygga uppkomst av bestående skador på lungorna undvika störande biverkningar av astmamedicinen Viljeinriktning - med behovsanalys och rekommendation av insatser Hälsofrämjande och förebyggande insatser Praxisstudien visar att ungefär var tionde astmapatient är rökare, vilket är bekymmersamt eftersom rökning bl.a. minskar effekten av behandling med inhalationssteroider. Rökande astmapatienter löper dessutom större risk för att utveckla KOL än rökare utan astma. Det finns idag goda möjligheter inom hälso- och sjukvården att i ett antal steg professionellt hjälpa rökare som vill sluta. Vetenskapliga studier har visat att frågor om rökvanor och en kort strukturerad rådgivning inom vården lägger grunden för en framgångsrik rökavvänjning. Rådgivning i rökfrågor samt nikotinsubstitut rangordnas med 1 i Socialstyrelsens riktlinjer, således högsta prioritet. Praxisstudien visar dock att endast hälften av vårdcentralerna i regionen kan erbjuda rökavvänjningsstöd på den egna mottagningen. Studien visar också att endast en tredjedel av de rökande astmapatienterna har erbjudits rökavvänjning. Resultat från studien tyder vidare på att män med astma röker mindre än män i befolkningen i stort. Motsvarande mönster tycks däremot inte finnas bland kvinnor, vilket gör att rökslutarinsatser till kvinnor med astma bör ha hög prioritet. i större utsträckning än idag erbjuda rökslutarstöd och utveckla motivationshöjande metoder i arbetet med förebyggande insatser och rökavvänjning särskilt uppmärksamma könsskillnader Sjukvårdande insatser och rehabilitering Astma och KOL-mottagningar Socialstyrelsens riktlinjer tar bland annat upp etablerandet av särskilda astma- och KOL-mottagningar med verksamhetsansvarig läkare och specialutbildad sjuksköterska. Utvärderingar - inom och utom Sverige - har visat att de ger ett bättre omhändertagande av patienter med astma och KOL. 12
För att en astma och KOL-mottagning ska anses ha god kvalitet så har kriterier fastställts över vilka krav som bör ställas på en sådan mottagning formulerats av bland andra Nätverket för astma- och allergiintresserade läkare inom SFAM 1. Listan anger bland annat att en godkänd mottagning ska genomföra strukturerade utredningar med lungfunktionsmätning. Mottagningen ska också erbjuda uppföljning till prioriterade patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer samt genomföra allergiutredning och ge patientutbildning. Dessutom ska mottagningen kunna erbjuda rökslutarstöd. Resultat från Praxisstudien visar att 64 % av vårdcentralerna anger att de har astma och KOL- mottagning, dock med en relativt stor spridning mellan länen. Endast 28 % av patienterna i primärvården angav att de besökt en astma och KOL-mottagning någon gång under den aktuella perioden. Det faktum att mer än en tredjedel av vårdcentralerna saknar astma och KOLmottagning samt att många mottagningar har för lite tid avsatt för verksamheten kan vara en förklaring till den låga andelen. ge befolkningen i alla delar av länet tillgång till astma och KOLmottagning enligt etablerade kriterier verka för att ett ansvar för rökavvänjningsinsatser ingår i astma och KOL-mottagningens uppdrag Korrekt och tidig diagnos Astma är en folksjukdom och de flesta patienterna bör kunna få sin diagnos fastställd i primärvården. Utredning av misstänkt astma har rangordnats högt enligt Socialstyrelsens riktlinjer eftersom en korrekt diagnos är en förutsättning för att kunna erbjuda adekvat och kostnadseffektiv behandling. En av de viktigaste åtgärderna för att påvisa eller verifiera astmadiagnos är att mäta lungfunktionen (spirometri). Andelen patienter som vid diagnostik utretts med spirometri är enligt Socialstyrelsens riktlinjer en viktig kvalitetsindikator. Praxisundersökningen visar att det finns en god situation inom regionen vad gäller utrustning för astmadiagnostik som t ex spirometrar, men att det finns påtagliga brister vad gäller utnyttjandet av denna utrustning. Spirometrar finns på 93 % av vårdcentralerna. Journaldata visar dock att endast hälften av patienterna i primärvården och 91 % av patienterna på sjukhuskliniker fått en spirometriundersökning utförd vid diagnostillfället. Det finns också en stor variation mellan landstingen avseende åtgärder vid utredning av astma. Allergiutredning vid astmadiagnostik har fått en hög prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer. Orsaken är dels att allergier är vanliga vid astma och dels att det ger möjligheter till riktade miljöåtgärder. Praxisstudien visar att allergitestning inte utförts hos nästan två tredjedelar av primärvårdspatienterna och hos nästan hälften av dem som 1 Svensk Förening för Allmänmedicin. 13
diagnostiserats på sjukhusmottagningar. Även här ses stora variationer mellan länen. verka för att spirometri görs i diagnostiskt syfte vid misstanke om astma verka för att allergitestning i ökad utsträckning genomförs i samband med diagnosutredning Uppföljning och fortsatt behandling av patienter med astma Av Praxisstudien framgår att andelen patienter som anger att de går på kontroll är 77 % i primärvården och 81 % på sjukhusen. Eftersom regelbundna återbesök är en viktig kvalitetsindikator är detta förhållande otillfredsställande. Kontinuerlig mätning av lungfunktionen är en viktig del i uppföljningen av personer med svår eller medelsvår astma och anges i Socialstyrelsens riktlinjer som en viktig kvalitetsindikator för astmabehandling. Praxisstudien visar att spirometriundersökning endast genomförts på drygt en tredjedel av patienterna i primärvården under den aktuella tidsperioden (2000 2003). Motsvarande andel inom sjukhusvården är 63 %. Också här är variationen mellan landstingen stor. Socialstyrelsens riktlinjer betonar även vikten av skriftliga behandlingsplaner för att förebygga försämringar. Av studien framgår att endast ett litet antal av patienterna (21 % i primärvården och 28 % i sjukhusvården) har erhållit detta. Studien visar vidare att dokumentationen om uppföljningsinsatser är bristfällig. I primärvårdsjournalerna saknas anteckning om uppföljning vid 61 % av läkarbesöken jämfört med 37 % i sjukhusjournalerna. Här finns skillnader mellan landstingen både när det gäller primärvård och sjukhusvård. Resultat från patientenkäten visar också på att astmabehandlingen inte alltid är optimal. Målsättningen med astmabehandling är att patienten ska uppnå så fullgod kontroll som möjligt över sin sjukdom. Endast cirka en tredjedel av patienterna i studien uppnådde optimal astmakontroll 2. Det kan också noteras att 13 % av patienterna i primärvården och 20 % på sjukhusen anger att de varit sjukskrivna senaste halvåret på grund av astma. sträva efter att samtliga patienter med behov av regelbundna kontroller ska ha tillgång till detta 2 Optimal astmakontroll definieras som Extra luftrörsvidgande medicinering högst två gånger senaste veckan. Inga nattuppvaknanden på grund av astmasymtom senaste veckan. Inga akutbesök på grund av astma senaste halvåret. Inga kortisonkurer på grund av astma senaste halvåret. 14
säkerställa att spirometri genomförs i större omfattning i samband med uppföljning sträva efter att skriftliga behandlingsplaner tas fram i större utsträckning för astmapatienter sträva efter att förbättra dokumentationen vid uppföljningsinsatser Information, delaktighet och inflytande Information, delaktighet och medinflytande för patienter och anhöriga är centrala delar av astmavården. Det är angeläget att hälso- och sjukvården skapar förutsättningar för patienten att bli delaktig i sin egen vård och förstå konsekvenserna av sin sjukdom, både på kort och på lång sikt. Astma är ofta ett livslångt tillstånd där man bör eftersträva att patienten blir expert på sin egen sjukdom. Patientutbildning i grupp eller enskilt är därför av stor vikt. I sammanhanget bör också beaktas andra resurser, till exempel brukarorganisationerna och deras olika stödaktiviteter. erbjuda personer med astma patientutbildning samverka med brukarorganisationerna och deras olika stödaktiviteter Samverkan och samordning av insatser Riktlinjerna medför behov av prioriteringar, omfördelningar av resurser och i viss mån även behov av organisatoriska förändringar mellan olika vårdnivåer. Det är viktigt att säkerställa hela vårdprocessen för de astmasjuka, vilket kräver att konsekvenserna av riktlinjerna beaktas på alla vårdnivåer. Även inom den primärkommunala verksamheten medför riktlinjerna behov av utveckling och kunskapsuppbyggnad. Inom landstingen arbetar man med att bygga upp en kompetens om sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer och astma. Det är angeläget att detta fortsätter att utvecklas och att kunskapen sprids till berörda aktörer. samverka med primärkommuner ang inom- och utomhusmiljöer utveckla och sprida kunskap om sambandet arbetsmiljöfaktorer och astma Uppföljning 15
Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer kan ses utifrån två perspektiv, verksamhetens respektive sjukvårdhuvudmannens, där det senare utgår från ett grupp- /befolkningsperspektiv. Kvalitetsindikatorer ur ett sjukvårdshuvudmannaperspektiv bör vara sådana att de belyser att önskade resultat uppnås i verksamheten. De efterfrågade resultaten kan vara direkta hälsoresultat men även resultat ur andra aspekter som att vården tillhandahålls när den behövs, att vården ges på lika villkor och att hänsyn tas till den enskilde patienten. Detta innebär att kvalitetsindikatorer ur ett sjukvårdshuvudmannaperspektiv bör hänföras till sådana som i första hand återfinns i dimensionerna Hälsoeffekt, Vård i rimlig tid, Jämlik vård samt Patientfokuserad vård. Det betyder dock inte att andra dimensioner är ointressanta ur detta perspektiv. Praxisstudiens resultat visar på vissa brister vad gäller efterlevnad av riktlinjerna. Den visar också på att det finns relativt stora regionala skillnader i praxis. Ett antal kvalitetsindikatorer som det är särskilt angeläget att följa upp utifrån studiens resultat har formulerats (se appendix). använda de framtagna indikatorerna för uppföljning årligen lämna en anpassad och analyserad regiongemensam sammanställning till Samverkansnämnden Rangordningslistan och prioriteringar Rangordningslistorna Rangordningslistorna närmar sig nu den kvalitet att de kan användas som ett rangordningsinstrument för att också kunna prioritera användningen av sjukvårdens resurser. Framöver borde det kunna bli möjligt för landstingen att med rangordningslistorna som underlag börja föra en dialog om fördelning av sjukvårdens resurser. Prioriteringarna Prioriteringarna i rangordningslistan för astmavården är praktiskt tillämpbar i sjukvården, även om omfattningen kan medföra praktiska svårigheter. Det är möjligen av vikt att följa upp de eventuella undanträngningseffekter som rangordningslistan kan skapa. tillämpa riktlinjernas rangordningslistor som underlag för interna vertikala prioriteringar Samverkansnämnden bör ge beredningsgruppen i uppdrag att ta fram underlag för att utveckla samverkan kring horisontella prioriteringar 16
Utbildning, forskning, implementering och uppföljning Utbildning, metodutveckling och forskning är viktigt för att kunna förverkliga de nationella riktlinjerna och ta tillvara öppna jämförelser samt kvalitetsregister i landstingens styrprocesser. Samverkan inom regionen är avgörande för hur framgångsrikt ett sådant arbete blir. När det gäller astma saknas det idag en naturlig gruppering i regionen som kan arbeta med dessa frågor. I samband med att Samverkansnämnden antog ett politiskt viljeinriktningsdokument för KOL-vården beslutade nämnden att ge de regionala specialitetsråden i internmedicin och allmänmedicin i uppdrag att överväga att bilda en nätverksgrupp kring KOL. Gruppen är tänkt att bestå av representanter för både primärvården och sjukhusvården. Frågor som föreslås behandlas i gruppen är exempelvis utbildningsplanering, gemensamma vårdprogram, gemensamma terapirekommendationer samt uppföljning av kvalitetsindikatorerna. Resultat från gruppens arbete bör återredovisas till Samverkansnämnden. gemensamt verka för ökad samverkan inom utbildning, metodutveckling och forskning Samverkansnämnden bör föreslå specialitetsråden i allmänmedicin och internmedicin att även astmavården ska ingå i den föreslagna samverkansgruppen 17
Tabellen visar situationen vid Praxisstudien och föreslagna mål efter implementering av den politiska viljeinriktningen. Indikator Andelen patienter som genomgått spirometri när diagnosen astma satts Kvalitetsindikatorer för astma i primärvården i Uppsala-Örebroregionen Praxisstudien Mål Metod för utvärdering 52% 70% Journalgransknin g Typ av indikator Process Andelen astma-patienter med redovisad tobaksanamnes i journalanteckningar 70% 95% Journalgransknin Process g Andelen rökande astma-patienter som erbjudits rökavvänjning 32% 60% Patientenkät Process Andelen astma-patienter med utförd allergiutredning i samband med utredning och diagnostik av astma 39% 75% Journalgransknin g Process Andelen astma-patienter som erhållit en behandlingsplan 21% 50% Patientenkät Process Andelen astma-patienter där PEF mätts före behandling i samband med akutbesök på grund av astma Andelen astma-patienter där PEF mätts efter behandling i samband med akutbesök på grund av astma 67% 90% Journalgransknin g 74% 90% Journalgransknin g Process Process Andelen astma-patienter som är dagligrökare 12% 5% Patientenkät Resultat Andelen astma-patienter som vaknat senaste veckan på grund av astmasymtom 28% 10% Patientenkät Resultat Andelen astma-patienter som sökt akut senaste 6 månaderna på grund av astma 20% 10% Patientenkät Resultat 18
Sammanfattning av kriterier för en astma/kol-mottagning i primärvården. Vi föreslår en godkändnivå utifrån minimikrav och dagens realiteter och en optimal nivå utifrån Socialstyrelsens riktlinjer och rekommenderade behandlingsmål. Kompetens Astma/KOL-sköterska Kompetens Verksamhetsansvarig läkare Utrustning Arbetsorganisation Arbetsinnehåll Godkänd Distriktssköterska/sjuksköterska Minst 15 (10) högskolepoäng inom astma/allergi/kol Regelbunden fortbildning inom området Allmänläkare med aktuell kunskap om diagnostik/behandling av astma/allergi/kol och spirometritolkning Regelbunden fortbildning inom området Spirometer och pulsoxymeter Oxygen- och nebuliseringsapparat om enheten behandlar akutfall Tidsbeställd mottagning samt telefonrådgivning (astma/kol-sjuksköterska) Strukturerade utredningar med lungfunktionsmätning Erbjuda uppföljning till prioriterade patienter enligt Socialstyrelens riktlinjer Allergiutredning Patientutbildning Erbjuda rökslutarstöd i begränsad omfattning Optimal Distriktssköterska /sjuksköterska Minst 30 (20) poäng inom astma/allergi/kol och särskild utbildning i rökslutarstöd Regelbunden fortbildning inom området Allmänläkare med aktuell kunskap om diagnostik/behandling av astma/allergi/kol och spirometritolkning Regelbunden fortbildning inom området Spirometer och pulsoxymeter. Oxygen- och nebuliseringsapparat om enheten behandlar akutfall Tidsbeställd mottagning samt telefonrådgivning (astma/kol-sjuksköterska) Spirometri vid behov inom en vecka Strukturerade utredningar med lungfunktionsmätning Erbjuda uppföljning efter behov Allergiutredning Patientutbildning Erbjuda rökslutarstöd av särskilt utbildad personal Kvalitetsuppföljning Enligt enhetens rutiner Enligt Socialstyrelsens riktlinjer Samarbete Samverkan med sjukgymnast Teamsamverkan med sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och eventuell kurator/motsvarande 19
Mottagningsresurser per 1000 listade invånare och vecka Godkänd 1,5 tim/vecka (2 tim/vecka om ansvar för barn i skolåldern) 4 tim/vecka Optimal 20
Uppföljning även vid medelsvår-svår sjukdom. Enstaka uppföljningsbesök vid astma hos skolbarn Vård enligt Socialstyrelsens riktlinjer för astma/kol Enstaka uppföljningsbesök vid astma (vuxna) och KOL. Diagnostik, viss patientutbildning, begränsat rökslutarstöd 1,5 tim/1000 inv/vecka 2 tim/1000 inv/vecka 3 tim/1000 inv/vecka 4 tim/1000 inv/vecka Tidsåtgång Figur 1. Tidsåtgång för astma/kol-mottagning i primärvården och åtgärder 21
Beskrivning av organiseringen för implementering av nationella riktlinjer i Uppsala/Örebroregionen. Sjukvårdregioner Landsting Socialstyrelsen Politiska intentioner Samverkansnämnden Uppsala/Örebro SBU Stödfunktioner Beredningsgrupp Grupp för kunskapsstyrning Utvecklingsgrupp 23 specialitetsråd Vårdprogramgrupper vårdprogram Tvärgrupper FoU CKF Landsting Vårdenhet Uppdragsbeskrivning/ intentioner 22