Slutrapport Strokeprojektet 2012 Vård- och omsorgsförvaltningen
Slutrapport Utveckling av vårdkedjan efter stroke Projektledare: Mattias Alsiö Enköping den 31 januari 2013 1
Sammanfattning Bakgrund: I rapporten Öppna Jämförelser 2010 Vård och omsorg om äldre får kommunen och landstinget jämförelsevis låga resultat på indikatorer som handlar om hälsotillstånd och funktionstillstånd tre månader efter insjuknandet i stroke. En överenskommelse gjordes därför om att samverka i ett gemensamt projekt för att förbättra vården och omsorgen till personer 65 år och äldre som har drabbats av stroke. Projektet har löpt över tiden 2011-05-01 2012-12-31. Uppdraget har gått ut på att ta reda på vilka förväntningar de strokedrabbade har på vård och omsorg, kartlägga vårdkedjan efter stroke och tydliggöra utvecklingsområden. I uppdraget har det också ingått att ta fram förslag på förbättringar, ta fram ett gemensamt program för vårdkedjan efter stroke och implementera det i berörda verksamheter. Projektet har haft en stark profilering på kompetensutveckling och samsyn av den vårdpersonal som deltar i vårdkedjan. Metod: Fokusgruppsintervjuer, individuella intervjuer, litteraturgenomgång, omvärldsspaning, samverkan, förankring, utbildning. Resultat: Vårdkedjan behöver stärkas upp gällande: multidisciplinär rehabilitering i hemmet, medicinsk uppföljning, anpassad friskvård, psykosocialt stöd, samt riktlinjer gällande rehabiliteringsinsatser på särskilt boende. Samverkan behöver förbättras både mellan kommun-landsting och mellan slutenvård-primärvård. Informationen behöver förbättras från slutenvården till patient/anhörig, och från kommunen till kund/anhörig. Utbildningsinsatser har genomförts med närmare 600 personer från vård- och omsorgsförvaltningen som lyssnat på en 3 timmar lång föreläsning om stroke. Dessutom har 29 personer från förvaltningen genomgått en strokekompetensutbildning under ett år. Resultatet av projektet har utmynnat i ett antal förslag på hur vårdkedjan efter stroke kan förbättras i Enköping: Förslag på förbättrad strokevård - Enköpings kommun Funktionsansvarig sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska Samverkansgrupp med representanter från hela vårdkedjan Informationsfolder Stödinsatser i hemmet med information om olika former av stödinsatser som finns att tillgå i hemmet Riktlinjer för rehabiliteringsinsatser på särskilt boende Rehabplan möjligtvis som en del i Nationell patientöversikt NPÖ Anpassad friskvård utnyttja möjligheten att skriva fysisk aktivitet på recept FaR Kommunal dagverksamhet med inriktning mot friskvård Kontinuerliga utbildningsinsatser för vårdpersonal Förbättrat psykosocialt stöd i form av till exempel äldrekurator eller vård- och stödsamordnare Förslag på förbättrad strokevård Landstinget i Uppsala län Skriftlig information om vårdtiden och planerad uppföljning Samverkansgrupp med representanter från hela vårdkedjan Rehabplan möjligtvis som en del i Nationell patientöversikt NPÖ Förbättrade rutiner gällande medicinsk uppföljning Obruten vårdkedja med multidisciplinär rehabilitering i hemmet Översyn av landstingets rehabiliteringsorganisation för södra länsdelen 2
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1. Bakgrund... 5 1.1 Syfte... 6 1.2 Projektmål... 6 1.3 Omfattning och innehåll... 6 1.4 Organisation och ansvarsfördelning... 7 1.5 Genomförande... 8 1.5.1 Tidsåtgång... 8 1.5.2 Projektbudget... 8 1.5.3 Metod... 8 2. Resultat... 8 2.1 Fokusgruppsintervjuer... 8 2.1.1 Anhöriga... 9 2.1.2 Omvårdnadspersonal... 9 2.1.3 Hemtjänstpersonal... 9 2.1.4 Sjukgymnaster/arbetsterapeuter... 9 2.2 Individuella intervjuer... 10 2.3 Litteraturgenomgång...11 2.3.1 Nationell Utvärdering 2011 Strokevård... 12 2.3.2 Öppna jämförelser 2011 Vård och omsorg om äldre... 13 2.4 Omvärldsspaning... 13 2.4.1 Umeå... 13 2.4.2 Sundsvall... 14 2.4.3 Mora... 15 2.4.4 Stockholm... 16 2.4.5 Motala... 17 2.4.6 Uppsala... 18 2.5 Samverkan/Förankring... 19 2.6 Kartläggning av vårdkedjan... 19 2.6.1 Multidisciplinär hemrehabilitering... 19 2.6.2 Medicinsk uppföljning... 20 2.6.3 Psykosocialt stöd... 20 2.6.4 Anpassad friskvård... 20 2.6.5 Särskilt boende... 20 2.7 Utbildning... 21 2.7.1 Föreläsningar med Lena Spanó... 21 2.7.2 Strokekompetensbevis... 21 2.7.3 Fortsatt kompetensutveckling... 21 3. Förbättringsområden... 21 3.1 Förslag på förbättrad strokevård - Enköpings kommun... 22 3.2 Förslag på förbättrad strokevård Landstinget i Uppsala län... 24 4. Måluppfyllelse... 25 4.1 Övergripande mål... 25 3
4.2 SMART-mål... 26 5. Diskussion... 26 5.1 Multidisciplinärt rehabiliteringsteam i hemmet... 26 5.2 Stroketeam eller funktionsansvariga i kommunen... 27 5.3 Friskvård... 27 5.4 Psykosocialt stöd... 28 5.5 Fokusgruppsintervjuer... 28 5.6 Individuella intervjuer... 29 5.7 Hemtjänst... 29 5.8 Öppna Jämförelser 2011... 29 5.9 Metodval... 29 5.10 Erfarenheter av projektet... 30 5.11 Missräkningar... 30 6. Tack... 30 7. Referenser... 31 4
1. Bakgrund Stroke, som är ett samlingsnamn för infarkt i hjärnan (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) och subaraknoidalblödningar (5 %), är en av landets största folksjukdomar med omkring 30 000 människor som drabbas årligen. Förutom att sjukdomen utgör den tredje vanligaste dödsorsaken är den också den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna. Stroke är med sina närmare en miljon vårddagar per år den somatiska sjukdom som kräver flest vårddagar. Personer som drabbats av stroke kräver dessutom stora resurser genom kommunal hemtjänst och kommunala särskilda boenden. Enköpings kommun och Uppsala Läns landsting har ett mångårigt samarbete inom rehabiliteringsområdet. Det gäller inte minst genom den samfinansierade rehabiliteringsavdelningen Westerlunds Rehab, som utgör en del av närvårdsavdelningen på Lasarettet i Enköping. På Lasarettet i Enköping finns även en väletablerad strokeenhet, och inom kommunens vård och omsorgsförvaltning har Kommunrehab en stark position. I Öppna Jämförelser 2010 Vård och omsorg om äldre får kommunen och landstinget trots detta jämförelsevis låga resultat på indikatorer som handlar om hälsotillstånd och funktionstillstånd tre månader efter insjuknandet i stroke. Öppna Jämförelser 2010 Vård och omsorg om äldre är en rapport publicerad i samverkan mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Rapporten innehåller 30 indikatorer som belyser kvalitet på vård och omsorg om äldre utifrån 7 områden. Kvalitet utifrån 7 områden De äldres egna uppfattningar (1-10) Tillgänglighet (11-12) Vård och omsorg vid specifika behov (13-18) Riskförebyggande arbete (19-23) Riskfylld användning av läkemedel (24-27) Personal och kompetens (28-29) Kostnader (30) Indikatorerna 17-18 i rapporten baseras på uppgifter från nationella kvalitetsregistret för stroke (Riks-Stroke). Uppgifterna bygger på en enkätundersökning som besvaras tre månader efter insjuknandet. Resultatet i rapporten avspeglar ett genomsnitt för åren 2007-2009. Indikator 17 gäller Hälsotillstånd tre månader efter stroke där de tillfrågade bedömer sitt hälsotillstånd som mycket gott, ganska gott, ganska dåligt och mycket dåligt. Indikatorn visar andelen som svarat mycket gott eller ganska gott. Indikator 18 gäller Funktionsförmåga tre månader efter stroke där de tillfrågade bedömer graden av oberoende vid förflyttningar, toalettbesök samt på- och avklädning. Indikatorn visar andelen som är oberoende av stöd. 17. Hälsotillstånd tre månader efter stroke Procentandel 65 w år med mycket eller ganska gott hälsotillstånd, genomsnitt 2007-2009 Procentandel 72 (m=73) Ranking bland kommunerna 171/290 18. Funktionstillstånd tre månader efter stroke Procentandel oberoende av stöd, genomsnitt 2007-2009 58 (m=59) 165/290 5
Under hösten 2010 gjorde Landstinget i Uppsala Län och Enköpings kommun en överenskommelse om att samverka i ett gemensamt projekt för att förbättra vården och omsorgen till personer 65 år och äldre som har drabbats av stroke. 1.1 Syfte Syftet med projektet har varit: att ta reda på vad patienterna/kunderna har för förväntningar på vård och omsorg samt vad de ser för utvecklingsområden att kartlägga vårdkedjan att ta fram medarbetarnas förslag på utvecklingsområden att se över metoder i rehabiliteringsarbetet att ta fram förslag på utvecklingsområden och arbeta med förbättringar att ta fram ett gemensamt program för rehabilitering och vård- och omsorg för målgruppen, samt implementera detta 1.2 Projektmål Projektets mål har varit att personer 65 år och äldre som drabbats av stroke ska uppleva ett bättre hälsotillstånd respektive funktionstillstånd. Förbättrade värden ska kunna avläsas i Riks-Stroke 2011 och 2012. SMART-mål 1: Styrgruppen har kunskap om vilka förväntningar personer 65 w år och som har drabbats av stroke har på vården och omsorgen SMART-mål 2: Styrgruppen har kunskap om de utvecklingsområden som finns inom Enköping vad gäller vård och omsorg till personer 65 w år och som har drabbats av stroke SMART-mål 3: Ett gemensamt program för rehabilitering och vård- och omsorg till personer 65 w år och som har drabbats av stroke, är framtaget och förankrat hos berörda verksamheter SMART-mål 4: Samtliga medarbetare som berörs av programmet ska uppleva att det finns samsyn i hur rehabiliteringen och vården och omsorgen ska erbjudas och utformas 1.3 Omfattning och innehåll Uppdraget har gått ut på att ta reda på vilka förväntningar de strokedrabbade har på vård och omsorg, kartlägga vårdkedjan efter stroke och tydliggöra utvecklingsområden. I uppdraget har det också ingått att ta fram förslag på förbättringar, ta fram ett gemensamt program för vårdkedjan efter stroke och implementera detta i berörda verksamheter. Projektet har haft en stark profilering på kompetensutveckling och samsyn av vårdpersonal som deltar i vårdkedjan. Deltagande parter Lasarettet i Enköping Vård- och omsorgsförvaltningen, Enköpings kommun Landstingets primärvård 6
Avgränsningar I projektet har följande inte ingått: omhändertagandet av strokepatienter i det akuta skedet läkemedelsbehandlingar personer under 65 år Intressenter Personer som har haft stroke Anhöriga till personer som har haft stroke Personal som är delaktiga i vårdkedjan inom lasarett, kommun och primärvård Berörda tjänstemän inom kommun och landsting Berörda politiker inom kommun och landsting 1.4 Organisation och ansvarsfördelning Uppdragsgivare Marie Palmgren, förvaltningschef för vård- och omsorgsförvaltningen, Enköpings kommun Beställare av projektet Ta emot och godkänna slutrapporten Styrgrupp Äldrenålen Ansvara för beslut kopplade till ekonomi och förändringar av projektets genomförande utanför projektplanen Övervaka att projektet fortlöper enligt plan Bidra till förankringsarbetet Ledningsgrupp/projektgrupp Sirpa Huisman, chef för Kommunrehab, Enköpings kommun Ann-Marie Thordeman, MAS, Enköpings kommun Ge råd och stöd kring lämpliga metoder och angreppssätt för genomförandet av projektet Övervaka att projektet fortlöper enligt plan Bidra till förankringsarbetet Referensgrupp Ann-Kristin Kinander, strokekoordinator och sjukgymnast, Rehabforum, Lasarettet i Enköping Jenny Gestlöf, strokesjuksköterska, Avd 2, Lasarettet i Enköping Vika Bengtsson, sjuksköterska och biträdande avdelningschef, Närvårdsavdelningen, Lasarettet i Enköping Jenny Wallén, sjuksköterska, Solgårdens korttidsboende, Enköpings kommun Maria Blomdahl, arbetsterapeut, Vårdplaneringsteamet, Enköpings kommun Margit Hallberg, arbetsterapeut, Kommunrehab, Enköpings kommun 7
Bidra med expertkunnande Bidra till förankringsarbetet Möjliggöra för olika intressenter och experter att påverka projektet Rådgivande funktion Representation från hela vårdkedjan Projektledare Mattias Alsiö, sjukgymnast, Kommunrehab, Enköpings kommun Planera projektarbetet Välja ut och tillämpa lämpliga metoder och angreppssätt för att genomföra projektet Följa upp och rapportera löpande till ledningsgrupp, styrgrupp och andra intressenter Ansvara för slutrapporten i samband med projektavslutet Mandat att fatta löpande beslut inom projektets ramar 1.5 Genomförande 1.5.1 Tidsåtgång Projektet har löpt över tiden 2011-05-01 2012-12-31. 1.5.2 Projektbudget Projektet finansierades totalt med 1 200 000 kronor av riktade stimulansmedel för rehabilitering, som utgick till kommunerna från Socialstyrelsen 2010. Av denna summa har 500 000 kronor förfogats för utbildningsinsatser och samverkanskonferenser. 1.5.3 Metod Fokusgruppsintervjuer Individuella intervjuer Litteraturgenomgång Omvärldsspaning Samverkan Förankring Utbildning 2. Resultat 2.1 Fokusgruppsintervjuer Fokusgruppsintervjuer har genomförts på: Anhöriga till personer som har haft stroke Personal på kommunens omvårdnadsboenden Personal inom kommunens hemtjänst Arbetsterapeuter och sjukgymnaster i kommunen och landstinget 8
2.1.1 Anhöriga Urval: Kontakt togs med den lokala strokeföreningen för att rekrytera anhöriga som önskade medverka i en fokusgruppsintervju. Slutligen var det tio personer som hade möjlighet att medverka. Det var stor variation kring hur länge sedan deras närstående insjuknade i stroke, men i de flesta fall i för flera år sedan. Frågeställning: Vad tycker du är viktigt för att en person som haft stroke ska uppleva god livskvalitet efter utskrivning från sjukhuset? Förbättringsområden: Hjälp att bibehålla funktioner, Dagrehabilitering, Grundlig individuell information på avdelningen, Träffa andra i samma situation, Rehabplan, Information om vilket stöd man kan ha rätt till. Reflektioner: Det två förbättringsområden som lyftes särskilt i gruppen var Hjälp att bibehålla funktioner och Dagrehabilitering. De som hade närstående med kroniska funktionsnedsättningar saknade möjligheten för sina närstående att komma på dagrehabilitering. De betonade dagrehabiliteringens kombination av träning för den närstående, och avlastning för den anhörige som extra värdefullt. 2.1.2 Omvårdnadspersonal Urval: Tretton personer från olika omvårdnadsboenden bjöds in till fokusgruppsintervjun via sina resultatenhetschefer. Av dessa medverkade slutligen elva personer vid intervjun. Frågeställning: Vad tycker du är viktigt för att kunna erbjuda god vård till personer som haft stroke? Förbättringsområden: Personal som har både kunskapen och tiden att utföra vården, Utbildning till personalen, Regelbunden handledning av träningsprogram Reflektioner: De kännetecken som lyftes fram av deltagarna hade en stark fokusering på utbildning, samt regelbunden handledning av sjukgymnast och arbetsterapeut, för att de själva ska kunna utföra de hälsofrämjande insatser som behövs. Några ytterligare kännetecken som lyftes fram var fördjupad information om hur kunden påverkats av sin stroke, tydliga träningsprogram, mer tid för att utföra insatserna, samt förbättrat psykosocialt stöd. 2.1.3 Hemtjänstpersonal Urval: Tolv personer från olika hemtjänstgrupper bjöds in till fokusgruppsintervjun via sina resultatenhetschefer. Av dessa medverkade slutligen tio personer vid intervjun. Frågeställning: Vad tycker du är viktigt för att kunna erbjuda god vård till personer som haft stroke? Förbättringsområden: Få tillräckligt med tid för insatserna, Inte så mycket olika personal Reflektioner: Deltagarna ansåg det som viktigt att kunden erbjuds möjlighet till fortsatt rehabilitering, liksom att få delta vid sociala aktiviteter. De ansåg också att det är viktigt att bostaden är väl förberedd med hjälpmedel och bostadsanpassning inför hemgång från lasarettet. Genomgång av eventuella träningsprogram och tillräckligt med tid för att utföra insatserna var också kännetecken som lyftes fram. 2.1.4 Sjukgymnaster/arbetsterapeuter Urval: Åtta arbetsterapeuter och fyra sjukgymnaster bjöds in till en fokusgruppsintervju. Deltagarna kom från olika verksamheter i vårdkedjan, där fyra av deltagarna kom från lasarettets rehabiliteringsverksamhet, sju från kommunens rehabiliteringsverksamhet, samt en deltagare från en av kommunens privata utförare. Av de inbjudna hade elva personer möjlighet att medverka vid intervjun. Frågeställning: Vad tycker du är viktigt för att det ska vara en god rehabilitering efter Stroke? 9
Förbättringsområden: Rehabplan som följer patienten/kunden genom hela vårdkedjan, Mobilt stroketeam från landstinget, Strokekompetens hos all berörd personal som arbetar med patienten/kunden, Reflektioner: Det fanns en samsyn kring vilka kännetecken som var viktigast och vilka förbättringsområden som behöver utvecklas. Förutom de förbättringsområden som har nämnts så berördes behovet av någon form av dagverksamhet/avlastningsenhet/rehabiliteringsenhet för patienter/kunder som är i ett mer kroniskt skede i sjukdomen. 2.2 Individuella intervjuer Projektledaren har utfört sju individuella intervjuer med personer som alla haft en stroke någon gång under de senaste 18 månaderna innan intervjutillfället. Med tanke på att enbart sju personer har intervjuats är det inte möjligt att dra några generella slutsatser av intervjuerna. Däremot utgör resultatet ett komplement till övriga resultat och slutsatser som redovisas i den här rapporten. Urval och metod Kontakt togs med lasarettets strokekoordinator med önskemål om att intervjua personer som har haft stroke. I ett senare skede lämnades även en förfrågan till Kommunrehabs sjukgymnaster och arbetsterapeuter. De kriterier som lämnades för att medverka i intervjun var följande: 1. Strokediagnos (ej TIA) 2. Insjuknandet skett under de senaste 18 månaderna 3. Kunna medverka vid en intervju, dvs inte lida av uttalad demens eller afasi Sammanlagt hittades åtta personer som var intresserade av att medverka vid en intervju, varav en föll bort på grund av att det inte gick att hitta någon lämplig tidpunkt att utföra intervjun. Intervjuerna utfördes enligt en semistrukturerad intervjumodell, med en intervjuguide som användes som underlag vid behov. Syftet var att få en så tydlig bild som möjligt av personens upplevelser, förväntningar, samt eventuella förbättringsförslag av vårdkedjan. Stödanteckningar skrevs under intervjun, och ibland även ordagranna citat. Resultatet av intervjuerna presenteras i de tre faser som majoriteten av intervjuobjekten genomgått, en akut fas (Avdelning 2), en subakut fas (Westerlunds rehab) och en slutfas (Hemma). Ett par personer hade även erfarenheter från Akademiska sjukhuset, men dessa erfarenheter presenteras inte i den här rapporten. Avdelning 2 Någon enstaka person upplevde stora brister gällande omvårdnad, men kopplar detta själv till oerfarna sommarvikarier. Någon hade också råkat ut för en allvarlig medicinsk komplikation som inte uppmärksammades av läkare. Det flesta hade dock ingen större anmärkning på vare sig omvårdnaden eller den medicinska vården, förutom att miljön ibland kunde upplevas som stökig. De flesta var nöjda med rehabiliteringen, bortsett från helgerna som många upplevde som ett tomrum eftersom ingen rehabilitering pågick. Ett flertal av personerna beskriver vistelsen på avdelning 2 som en väntan på rehab tiden efter att de beviljats plats på Westerlunds rehab. Några personer beskriver informationen från läkare som tydlig och bra, samtidigt som andra upplever den som otydlig eller bristfällig. 10
Westerlunds rehab Erfarenheterna från Westerlunds rehab (Närvårdavdelningen) har genomgående beskrivits som en positiv upplevelse. Här följer några av de synpunkter som lämnades: Personalens goda bemötande och engagemang Trevlig miljö både inomhus och utomhus Positivt att få sitta tillsammans med andra i samband med måltider Positivt att det finns möjlighet att komma ut Bra utslussning hem ofta med permissioner innan utskrivning Möjlighet till viss träning även under helger (med vårdpersonal) Många uttryckte även att det råder en speciell anda över rehabavdelningen. Något som kan illustreras med följande två citat: på sjukhuset fick jag ett piller om jag kände sig dåsig på rehab tog personalen med mig på en promenad om jag kände mig dåsig! och på avdelningen tittade dom på kroppen, men på rehab tittade dom på hela människan!. Alla personer som intervjuades var överens om att miljön och personalens engagemang var viktiga framgångsfaktorer för deras rehabilitering. Hemma Alla medverkande hade fått någon form av uppföljning via lasarettets rehabmottagning, vilket i de flesta fall resulterat i en eller flera träningsperioder. Kombinationen av träning och social gemenskap är något som flera beskiver som viktiga framgångsfaktorer. Någon person hade kritik mot att rehabiliteringsinsatserna hade minskat kraftigt något år efter insjuknandet, trots att rehabiliteringsbehovet upplevdes kvarstå. De som hade haft kontakt med Kommunrehab hade generellt goda erfarenheter. Samtliga personer som hade behov av bostadsanpassningar och/eller hjälpmedel var nöjda med den hjälp de fått. I några fall hade det förekommit kommunikationsmissar mellan olika vårdgivare. Det kan ha resulterat i en viss fördröjning gällande rehabiliteringsinsatser, men även utebliven medicinsk uppföljning i något fall. Några personer med erfarenhet av hemtjänstinsatser i centrala Enköping uttryckte ett missnöje över bristen på kontinuitet bland personalen. I ett exempel hade anhöriga räknat ut att närmare 50 olika personer från hemtjänst, jour och sommarvikarier kommit under det år som personen hade hemtjänst. De som hade erfarenhet av hemtjänstinsatser på landsbygden uttryckte enbart positiva erfarenheter. 2.3 Litteraturgenomgång Under projekttiden har ett flertal rapporter med anknytning till projektet utgivits. De viktigaste rapporterna för detta projekt har varit: Riks-Stroke Årsrapport 2010 Nationell Utvärdering 2011 Strokevård Nationell Utvärdering 2011 Strokevård Delrapport: Landstingens insatser Nationell Utvärdering 2011 Strokevård Delrapport: Kommunernas insatser Öppna Jämförelser 2011 Vård och omsorg om äldre Ett år efter stroke Rapport från Riks-Stroke 1-års uppföljning 2011 Årsrapport Rapport från Riks-Stroke 2011 11
Den nationella utvärderingen och öppna jämförelser bygger delvis på uppgifter från de senaste årens rapporter från Riks-Stroke. I denna rapport kommer enbart en sammanfattning av Nationell Utvärdering och Öppna Jämförelser att redovisas. 2.3.1 Nationell Utvärdering 2011 Strokevård Den nationella utvärderingen innefattar förutom en huvudrapport även två delrapporter med fördjupade analyser gällande landstingens respektive kommunernas insatser. De två delrapporterna innehåller 62 indikatorer som tillsammans avspeglar landstingens och kommunernas insatser gällande strokevård. Underlaget kommer bland annat från enkätundersökningar, Riks-Stroke, samt några ytterligare kvalitetsregister. I rapporterna presenteras slutsatser och rekommendationer, samt analyser av indikatorerna. Ett urval av utvärderingen som har störst betydelse för det här projektet redovisas i den här rapporten. Slutsatser och rekommendationer Socialstyrelsen förväntar sig att kommuner och landsting: i högre utsträckning samverkar kring rehabilitering efter stroke tillsammans tar fram vårdprogram för rehabilitering efter stroke förbättrar rehabiliteringen under och efter sjukhusvistelsen undersöker vilka skillnader som finns mellan hemrehabilitering och dag- eller teamrehabilitering och åtgärdar eventuella brister ger kvinnor och män dag- eller teamrehabilitering i samma utsträckning. ger fler psykosociala insatser och ökar samverkan kring medicinsk behandling för att minska andelen som är nedstämda ger bättre information och mer stöd och hjälp för att öka andelen som upplever att deras behov av stöd och hjälp är tillgodosett ser över hur de erbjuder och tillhandahåller anhörigstöd ger anhöriga mer information, framförallt om strokesjukdomen och dess förlopp, specifika behandlingsmetoder och möjligheter till anhörigstöd Analys av indikatorer Tillgodosett behov av stöd och hjälp efter utskrivning: Andelen som upplever att deras behov av stöd och hjälp är tillgodosett 3 månader och 12 månader efter insjuknandet i stroke borde kunna öka, exempelvis genom att erbjuda information som ger rimliga förväntningar eller mer stöd och hjälp. Upplevelsen kan delvis bero på högt ställda förväntningar på stöd och hjälp, men troligen finns det också ett behov som kommuner och landsting inte har tillgodosett Rehabilitering efter stroke: Variationen mellan kommunerna bedöms som stor och i många kommuner finns det människor som upplever att de inte har fått tillräckligt med rehabilitering efter utskrivningen. Detta kan delvis bero på högt ställda förväntningar, men troligen finns det också ett behov som kommunerna och landstingen inte har tillgodosett Dag- eller teamrehabilitering kontra hemrehabilitering: Många resultatindikatorer visar på bättre utfall för dag- eller teamrehabilitering än för hemrehabilitering. Uppgifterna visar att kvinnor i lägre utsträckning får dag- eller teamrehabilitering än män. Det framgår inte vad som menas med dag- eller teamrehabilitering respektive hemrehabilitering, utan det är upp till svarspersonen att tolka detta. En tolkning kan vara att dag- eller teamrehabilitering bedrivs i landstingets regi inom den specialiserade vården medan hemrehabilitering bedrivs inom primärvården i landstingets eller kommunens regi 12
Behov av kunskap: De flesta strokeenheter, 88 procent, uppger att de har rutiner för att under vårdtiden informera patienterna och deras anhöriga om stroke, återhämtning efter stroke samt vilken hjälp som finns att få efter utskrivningen. Trots strokeenheternas svar ansåg ungefär hälften av de anhöriga att de behövde mer kunskap om stroke. De vill framförallt ha mer kunskap om sjukdomen stroke samt om behandlingsmöjligheter, läkemedel och möjligheter till anhörigstöd Stöd till anhöriga: Enligt enkätsvaren från de anhöriga upplever 6 procent att de har fått någon form av anhörigstöd. Bland anhörigvårdarna var andelen högre, 12 procent, men andelen är fortfarande mycket liten. Enkäten till kommuner och stadsdelar visar att 77 procent av de svarande kommunerna har rutiner för att informera om kommunens anhörigstöd. Drygt en tredjedel av de anhöriga uppgav både 2009 och 2010 att de inte visste vem inom vården de skulle kontakta för att få råd eller stöd 2.3.2 Öppna jämförelser 2011 Vård och omsorg om äldre I rapporten finns två indikatorer som gäller stöd och hjälp efter stroke. Tidigare år har indikatorerna baserats på Riks-Strokes uppföljning tre månader efter insjuknandet. Detta har nu ändrats till Riks-Strokes uppföljning tolv månader efter insjuknandet. Det man nämner som en fördel med detta är att det är först efter en längre tid som de drabbade och deras närstående fullt ut erfar konsekvenserna av sjukdomen i sitt dagliga liv. De två indikatorer som man valt att jämföra är Tillgodosedda rehabiliteringsbehov tolv månader efter stroke och Funktionsförmåga tolv månader efter stroke. Indikatorerna redovisas för 107 respektive 180 kommuner, vilket enbart omfattar de kommuner som hade tillräckligt många svarande under perioden 2009-2010. 18. Tillgodosedda rehabiliteringsbehov 19. Funktionsförmåga Procentandel strokepatienter som uppgett att behoven av rehabilitering är tillgodosedda tolv månader efter stroke. 65 år och äldre. 2009-2010 Procentandel strokepatienter som är oberoende av hjälp med förflyttning, toalettbesk samt av- och påklädning tolv månader efter stroke. 65 år och äldre. 2009-2010 Procentandel m=medel 49 (m=55) 40 (m=40) Ranking bland kommunerna 80/107 22/180 2.4 Omvärldsspaning Projektledaren har tagit kontakt med sjukhus och kommuner som antingen fått goda omdömen för sin strokevård i Riks-Strokes rapporter från de senaste åren, alternativt rankats högt i de öppna jämförelserna. De orter som tittats närmare på är Umeå, Sundsvall, Mora och Motala. Dessutom finns en redovisning av hur det ser ut i Stockholm och Uppsala. Projektledaren har i de flesta fall hämtat uppgifter via telefon och e-post. 2.4.1 Umeå Umeå Strokecenter Umeå Strokecenter bildades 2009 efter en större omorganisation där kliniker och avdelningar som rörde strokevård slogs samman för att skapa en obruten vårdkedja. Patienten kommer till strokeavdelningen direkt från akuten. På avdelningen utförs vid behov trombolys. Patienten ska träffa sjukgymnast och arbetsterapeut inom 24 timmar. De arbetar därför även helger. 13
På Umeå Strokecenter finns två hemrehabiliteringsteam med sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och kurator. De har tillgång även till läkare och neuropsykolog på konsultbasis. De träffar enbart patienter som kommer till ordinärt boende. Det finns ingen tidsbegränsning av insatserna, utan de utgår från vilka behov som patienten har. Vanligtvis ser man till så att patienten landar hemma och kommer igång med tidigare aktiviteter. Teamet har kontakt med hemtjänsten för information och handledning av personal. Efter att hemrehabiliteringen avslutats finns möjlighet till fortsatt rehabiliteringen via geriatrikens dagrehabilitering. För yngre personer finns det istället möjlighet att komma på dagrehabilitering på en avdelning med rehabiliteringsmedicinsk inriktning. Där finns också möjlighet att övernatta för långväga gäster. Umeå kommun Kommunen har i samband med ett flerårigt projekt haft en särskild satsning mot personer som kommer till något av kommunens särskilda boenden efter stroke. Ett stroketeam med sjukgymnast och arbetsterapeut följde då upp patienterna under de första sex månaderna på boendet. Satsningen var framgångsrik men i samband med att projektet avslutades försvann stroketeamet och insatserna överfördes till den ordinarie verksamheten. I samband med att kommunen övertar ansvaret för hemsjukvården årsskiftet 2012/2013 har landsting och kommun kommit överens om att undanta två verksamhetsområden. De två verksamhetsområden som kommer att ligga kvar i landstingets regi gäller stroke och palliativ hemsjukvård. Anledningen till detta är att dessa verksamheter ses som en förlängd arm av slutenvårdens verksamhet eftersom det inom båda dessa verksamheter finns fördelar med att bedriva vården i hemmet istället för på en vårdinrättning, samt ett behov av specialistutbildat team. Vårdkedjan efter stroke kommer alltså att vara ganska oförändrad även efter kommunens övertagande av hemsjukvården. Fördelar: Obruten välfungerande vårdkedja Multidisciplinära team genom hela vårdkedjan Samma journalsystem för slutenvård och primärvård Oförändrad vårdkedja även efter att kommunen övertar ansvaret för hemsjukvården Brister: Logoped saknas i hemrehabteamet Ojämn kompetens bland vårdpersonal i kommunen Samarbetet med primärvårdens rehabpersonal fungerar inte alltid så bra Kommunens satsning på särskilda boenden har avslutats 2.4.2 Sundsvall Strokeenheten, Länssjukhuset i Sundsvall Patienterna kommer till strokeenheten direkt från akuten och går så fort som möjligt vidare till en rehabklinik eller hem. Det patienter som kommer hem följs upp av en strokesjuksköterska på strokeenhetens strokemottagning två veckor och två månader efter insjuknandet. Patienter som har behov av fortsatt rehabilitering kommer antingen till geriatrisk rehabilitering eller till medicinsk rehabilitering beroende på ålder. Till klinikerna finns även möjlighet till dagrehabilitering som ett alternativ till inneliggande rehabilitering. 14
Hemrehabiliteringen ligger organisatoriskt under primärvården. För några år sedan fanns där ett multidisciplinärt team som tog hand om alla strokepatienter. Nu drivs all rehabilitering inom primärvården istället av olika privata aktörer som gjort olika tolkningar kring det avtal som ligger till grund för hur hemrehabiliteringen skall se ut. Sundsvalls kommun För de som har behov av fortsatt träning bedriver Sundsvalls kommun en dagrehabilitering. Patienterna kommer en eller två dagar per vecka under tio veckor och kan antingen träna individuellt eller i grupp. Ungefär 80 % av patienterna har haft stroke. De tar inte emot personer med demenssjukdom, personer som har personliga assistenter, eller patienter med växelvård. Anledningen är att de dels får hjälp på annat sätt, samt att erfarenheten är att det blir rörigt för patienterna. Fördelar: Medicinsk uppföljning på lasarettets strokemottagning Dagrehabilitering i kommunen Brister: Vårdkedjan är inte sammanhållen Svårt för personal inom slutenvården att veta vem de ska överrapporter till i primärvården Svårt att bibehålla effekten av en träningsperiod på grund otillräckligt stöd i hemmet 2.4.3 Mora Mora lasarett På Mora lasarett genomfördes en större omorganisation 2008 med syfte att få en mer sammanhållen vårdkedja för strokepatienter på lasarettet. Omorganisationen innebär att patienten slipper byta avdelning och får träffa samma personal under hela vårdtiden. Detta har resulterat i både färre vårddagar och högre andel strokepatienter som vårdas på strokeenhet. Lasarettet erbjuder inte någon hemrehabilitering men har en strokemottagning samt bedriver dagrehabilitering. Mora Kommun/Mora kommuns primärvård Tidigare har primärvården tagit över ansvaret för personer som kommer till ordinärt boende och kommunen för personer som kommer till korttidsboende eller särskilt boende. Från och med årsskiftet 2012/2013 tar dock kommunen över ansvaret för hemsjukvården. De planerar att ha en sjukgymnast och två arbetsterapeuterna som arbetar med hemrehabilitering i kommunen. Fördelar: Sammanhållen vårdkedja på lasarettet Strokemottagning på lasarettet Brister: Avsaknad av multidisciplinärt team vid hemrehabilitering Patienter som kommer till ett särskilt boende får inte någon fortsatt rehabilitering 15
2.4.4 Stockholm 1. Akutsjukhus 2. Inneliggande rehabilitering 3. Stroketeam i öppenvård 4. Planerad rehabilitering 5. Resurscentra 6. Övrig rehabilitering 7. Anhörigstöd Akutsjukhus På akutsjukhusens strokeenheter utförs framförallt medicinska insatser. Rehabiliteringsinsatserna är inriktade mot bedömningar. Patienten går vidare till fortsatt inneliggande rehabilitering eller hem med stöd av primärvården så snabbt som möjligt, vilket normalt innebär inom några dagar upp till någon vecka. Inneliggande rehabilitering Det finns olika former av inneliggande rehabilitering beroende på ålder, ifall man är yrkesverksam med mera. Vårdtiden för inneliggande rehabilitering är satt till tre veckor. Stroketeam i öppenvård Det finns 18 neuroteam (tidigare stroketeam) som organisatoriskt ligger under primärvården. Alla kommuner eller stadsdelar har täckning. Teamen ansvarar enbart för patienter som bor i ordinärt boende. Insatserna utförs i direkt anslutning till att patienten lämnar slutenvården. Teamen är multidisciplinära med strokekompetens. Husläkaren har det medicinska ansvaret. Hemmet och dess närmiljö är utgångspunkten vid rehabiliteringen. Rehabiliteringen fortgår tills patienten uppnått en stabil funktionsnivå. Planerad rehabilitering Remiss skickas från husläkare till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) för godkännande. De alternativ som finns att välja mellan är: 12 eller 19 dagars inneliggande rehabilitering, alternativt 15 eller 25 dagar dagrehabilitering. Patienten har möjlighet att själv välja bland 13 vårdgivare gällande var insatserna ska utföras. Resurscentra Det finns flera olika resurscentra. Bland annat Hjärnskadecentrum, Resursteamet, en folkhögskola för afatiker med flera. Övrig rehabilitering Strokepatienterna har även tillgång till ordinarie primärvårdsrehabilitering. Anhörigstöd Kommunerna och stadsdelarna har skyldighet att erbjuda anhörigstöd. Fördelar: Multidisciplinärt team i primärvården Gemensamt journalsystem för hela landstinget Flera olika former av rehabilitering att ta del av Flera olika former av resurscentra att ta del av 16
Brister: Husläkaren har inte alltid kompetens för att kunna utgöra en resurs för neuroteamen Det är ofta problem med remittering till Planerad rehabilitering på grund av krångligt remissystem och okunskap hos husläkarna I stort sett obefintliga resurser till patienter som kommer till särskilt boende 2.4.5 Motala Lasarettet i Motala Patienten kommer direkt till strokeenheten från akuten, där de flesta patienterna stannar under hela den inneliggande vårdtiden. Inför hemgång görs i de flesta fall ett hembesök från avdelningen. Om det finns behov utförs också hembesök efter utskrivning för att försäkra sig om att allt fungerar som planerat. Medicinsk uppföljning sker efter tre månader på lasarettets strokemottagning. Det medicinska ansvaret ligger på strokemottagningen fram till att uppföljningen är avklarad. I samband med kallelsen till besöket skickar man även med Riks-Strokes enkät för 3-månadersuppföljning. Enkäten kan på så vis vara en del av underlaget till återbesöket. Patienter som bor på ett särskilt boende och/eller har en uttalad demenssjukdom kallas inte till mottagningen, utan följs upp via telefon istället. Patienter som haft en TIA eller minor stroke får även ett återbesök 2-3 veckor efter insjuknandet. Den medicinska uppföljningen utförs av en strokesjuksköterska. Vid behov kan ett läkarbesök bokas in, men är inte så vanligt. Efter uppföljningen överförs det medicinska ansvaret till primärvårdens läkare. Rehab Väst Rehab Väst tillhör närsjukvården i västra Östergötland, och bildades 2004 efter en större omorganisation där primärvårdens rehabiliteringsresurser slogs samman med slutenvårdens och öppenvårdens specialistrehabilitering. Med undantag för elektiv ortopedi sköter Rehab Väst all specialiserad rehabilitering i västra Östergötland, vilket innebär både inneliggande rehabilitering, dagrehabilitering, rehabilitering på mottagning och hemrehabilitering. Inom verksamheten arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer, logopeder och rehabassistenter. Verksamheten har en tydlig inriktning mot mottagningsverksamhet. Hemrehabilitering utförs endast i begränsad form. Rehab Väster ansvarar också för hjälpmedelsverksamheten. De upplever själva att det finns många fördelar med sin organisation. Några av de viktigaste fördelarna är att en stor organisation medför bättre möjlighet till kompetensutveckling och en starkare representation i till exempel ledningsgrupper. Organisationen medför också att de har möjlighet att styra sina resurser beroende på var behovet är störst. Oberoende var patienten befinner sig i vårdkedjan medicinskt så finns möjlighet till rehabilitering. Motala Kommun Kommunen ansvarar för rehabiliteringsinsatser på särskilt boende. Kommunen bedriver också dagrehabilitering i egen regi. Till skillnad mot landstigets målinriktade dagrehabilitering så har kommunens dagrehabilitering en tydligare inriktning mot social samvaro. I Landstinget i Östergötland bedrivs hemsjukvården av landstinget. Troligtvis kommer kommunerna att överta hemsjukvården 2014. Verksamhetsområdet stroke planeras dock ligga kvar i landstingets regi. Anledningen till det är att verksamheten dels bedöms vara specialistinriktad, men också att det finns fördelar med att behålla den obrutna vårdkedjan. 17
Fördelar: Obruten vårdkedja Välfungerande medicinsk uppföljning Välfungerande rehabiliteringsverksamhet, Rehab Väst, som erbjuder multidisciplinär rehabilitering var patienten än befinner sig i vårdkedjan Dagrehabilitering i Motala kommun Brister: Avsaknad av strokekompetens bland primärvårdsläkare Dagrehab saknar tillgång till specialistläkare Det flesta kommunerna har inte någon dagrehabilitering 2.4.6 Uppsala Eftersom Uppsala kommun och Enköpings kommun tillhör samma landsting finns det många likheter kring hur landstingets omhändertagande av strokepatienter ser ut. Till skillnad mot Lasarettet i Enköping erbjuder dock Akademiska sjukhuset multidisciplinär hemrehabilitering till strokepatienter via den Geriatriska rehabmottagningen. I Enköping finns istället det Geriatriska teamet som erbjuder multidisciplinär bedömning och rehabilitering på lasarettet eller i hemmet. De är dock framförallt inriktade på multisjuka personer som är över 75 år, och träffar inte strokepatienter i någon större omfattning. Geriatriska rehabmottagningen De flesta av patienterna kommer från någon av Akademiska sjukhusets geriatriska avdelningar. Drygt hälften är stroke, resten ortoped- och medicinpatienter. Geriatriska rehabmottagningen bedriver tre parallella verksamheter som många gånger går in i varandra; Hemrehabilitering, Dagrehabilitering och Hemgång med stöd. Strokepatienter som skrivs ut utan fortsatt rehabilitering erbjuds ett återbesök tre månader efter insjuknandet. Besöket är standardiserat och innebär alltid möjlighet att få träffa sjuksköterska, kurator, sjukgymnast och arbetsterapeut, samt vid behov läkare, logoped och dietist. Hemrehabilitering: I samband med första mötet görs det upp en rehabplan, vilken kan innebära allt från enbart det aktuella besöket till en behandlingsperiod på 3-4 veckor med 2-5 besök i veckan. Teamet består av sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska, logoped och kurator. När rehabiliteringsperioden avslutats kan träningen fortsätta på dagrehabiliteringen. Dagrehabilitering: Strokepatienter fortsätter vanligtvis med dagrehabilitering så snart som möjligt. Där finns möjlighet till träning med högre intensitet i lokaler och med redskap som är lämpliga för rehabilitering. Tillgången till kurator och logoped är också större där. Träningen sker vanligtvis 2 dagar per vecka under 4-6 veckor, individuellt eller i grupp. Varje tillfälle kan innefatta möten med 2-5 olika professioner; sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, kurator, sjuksköterska eller läkare. När rehabiliteringsperioden avslutats är det vanligt att patienten kallas till ett återbesök för uppföljning av behandlingsresultaten. Hemgång med stöd: Används av de geriatriska avdelningarna när det finns medicinska problem som behöver följas upp. Utskrivande läkare har då kvar det medicinska ansvaret. Det ska vara en kort och intensiv vårdtid (ca 2 veckor) med hemrehabilitering. Ifall patienten har behov av fortsatt rehabilitering i hemmet skrivs de över till hemrehabiliteringen. 18