Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vård och Omsorg 2014

2(21)

3(21) Innehållsförteckning Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet... 5 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. 6 Senior Alert... 6 Palliativ registret... 6 BPSD- registret... 6 Avvikelser... 6 Basala Hygienrutiner... 6 PPM mätning Trycksår... 6 Journalgranskning... 6 Delegering... 7 Läkemedelshantering... 7 Hjälpmedel... 7 Delaktighet... 7 Kompetensutveckling... 7 Samverkan med andra vårdgivare... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten... 8 Rutiner för händelseanalyser... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter.... 9 Avvikelser... 9 Klagomål till Patientnämnden... 9 Klagomål och synpunkter... 10 Samverkan med patienter och närstående... 10 Resultat egenkontroll... 11 Avvikelser... 11 Generellt... 12 Fall... 12 Läkemedel... 13 Dokumentation... 13

4(21) Patientnämnd... 14 SVPL avvikelser... 14 Senior Alert... 14 Palliativa registret... 17 BPSD- registret... 18 Smittförebyggande arbetet... 19 PPM- mätning Trycksår... 20 Journalgranskning... 21

5(21) Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet Kommunstyrelsens mål för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i Hjo kommun: Insatser inom Vård och Omsorg ska utgå ifrån och bidra till att den enskilde patienten både vill och kan styra sitt eget liv. Den enskilde ska känna sig trygg med de insatser som ges av personalen. Den enskilde patienten ska inte riskera att skadas eller att drabbas av missförhållanden. Kommunens insatser ska bygga på säkra bedömningar och gott bemötande. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Det organisatoriska ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet är fastslaget i Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg. - Kommunstyrelsen/Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för den hälso- och sjukvård som kommunen bedriver (SOSFS 2011:9). - Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet och för att ta fram, fastsälla och dokumentera riktlinjer och rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet för patientsäkerheten kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. - MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, ett omhändertagande av hög patientsäkerhet och god kvalitet samt att kvalitet och säkerhet upprätthålls och utvecklas. Genom att fastställa övergripande riktlinjer för hälso- och sjukvårdsarbetet, utöva tillsyn, egenkontroll och uppföljning, kontrollera att författningsbestämmelser och andra riktlinjer är kända och efterföljs samt att personalen inom verksamheten har den kompetens som krävs. - Enhetschefen ansvarar för att leda kvalitetsarbetet på enheten genom att de övergripande kvalitetsmålen bryts ner på enhetsnivå och att det systematiska kvalitetsarbetet genomförs på enheten i enlighet med upprättade styrdokument, lagar och föreskrifter samt följer upp och vidareutvecklar och dokumenterar säkerheten på enheten utifrån avvikelserapportering, inkomna synpunkter och tillsynsrapporter. Tar fram rutiner för den egna enheten utöver de verksamhetsrutiner som finns samt informerar, utbildar och gör personalen delaktig i patientsäkerhetsarbetet. - Medarbetare ska arbeta enligt gällande riktlinjer och rutiner och bidra aktivt i kvalitetsarbetet på enheten, de ska rapportera brister i kvaliteten, särskilt missförhållanden/risker för patientsäkerheten. De ska också delta i uppföljning och analys av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 5 kap. 2 Vårdpersonalen ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Det finns riktlinjer utformade av medicinskt ansvarig sjuksköterska för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för journalgranskning samt kontroll av följsamheten till basala hygien- och klädregler. Användningen av befintliga kvalitetsregister, Senior Alert och Palliativ-registret medverkar också till att patientsäkerhetsrisker identifieras.

6(21) Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Användning av kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret är infört i all verksamhet och inom demensvården används BPSD- registret som ett stöd. Kvalitetsregister har medverkat till ett ökat samarbete i verksamheternas teamarbete. Senior Alert Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för fall, undernäring, trycksår samt upptäcka ohälsa i munhålan. Palliativ registret Registret är en registrering av hur personens sista levnadsvecka varit efter fastställda parametrar t.ex. brytpunktsamtal av ansvarig läkare vid beslut om palliativ vård, lindring av smärta, ångest och illamående etc. BPSD- registret De flesta personer med demenssjukdom(90 %)får någon gång Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD. Detta kan yttra sig som oro, ångest, aggressivitet, sömnstörningar och/eller aptitstörningar. Registret syftar till att minska dessa symtom och lidandet som detta innebär och att genom detta, öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Avvikelser Avvikelsehantering sker kontinuerligt och medicinskt ansvarig sjuksköterska gör årligen en sammanställning av de avvikelser som skett under året. Detta rapporteras till omvårdnadsutskottet samt till verksamheterna. Varje verksamhet ska själv följa upp sina avvikelser regelbundet under året som ett led i ett kontinuerligt förbättringsarbete. Basala Hygienrutiner Verksamheterna arbetar aktivt med att förebygga smittspridning genom att följa upp Basala hygien och klädregler och under året har en planering för hygienarbete gjorts som innefattat - Självskattning en gång/avd. varannan månad, -PPM/ Basala hygien och klädregler två gånger/år, - Hygienombudsträff två gånger/år och Hygienrond på alla enheter för utvärdering av arbetet en gång per år. PPM mätning Trycksår Den Nationella uppföljningens främsta syfte är att ligga till grund för förbättringsarbete på varje avdelning/äldreboende/hemsjukvård runt om i Sverige för att förebygga och minska förekomsten av trycksår. Mätningen omfattar alla personer som är 18 år och äldre. Punktprevalensmätningen består av observation, riskbedömning och journalgranskning. Mätningen sker i vecka 10 på i förväg angivet datum som bestäms av respektive äldreboende/hemsjukvård. Journalgranskning Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att genomföra journalgranskning via en granskningsmall framtagen av en tvärprofessionell arbetsgrupp inom HoS enheten.

7(21) Granskningar har genomförts av all leg. personal, som en kollegialgranskning, under ledning av dokumentationshandledarna. Syfte är att öka kunskapen var bristerna finns för att kunna sätta in adekvata åtgärder i kvalitetsutvecklingen av dokumentationen av hälso- och sjukvård. Kollegial granskning sker fyra gånger per år. Delegering Delegering av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter sker till omvårdnadspersonal med kompetens i arbetsuppgiften enligt lokala riktlinjer framtagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Delegeringarna registreras i avsedd modul i det IT-baserade dokumentationssystemet Magna Cura. Läkemedelshantering Följsamheten gentemot lokal riktlinje för läkemedelshantering följs löpande upp via avvikelser. Avtalet med Apoteket AB för gransknig av läkemedelshantering och följsamhet till de lokala riktlinjerna har inte förnyats. Planering pågår att genom kollegial granskning samarbeta med grannkommuner för granskning gemensamt och hos varandra. Hjälpmedel En checklista för kontroll av lyftsele har tagits fram av kommunens arbetsterapeuter för att säkra att lyftselen är hel och att lyftet fungerar på ett komfortabelt och säkert sätt. Ett ordinationsunderlag har tagits fram av kommunens fysioterapeuter för att säkerställa att det finns ett skriftligt underlag på läkarens ordination avseende kompressionsbehandling med strumpor. Under 2014 har fysioterapeuterna arbetat systematiskt med att få in det skriftliga underlaget avseende nya ordinationer och på de befintliga ordinationer som varit aktuella för uppföljning. Det systematiska arbetet med uppföljning av kompressionsbehandling med strumpor har varit ett utvecklingsområde och vi närmar oss måluppfyllelse avseende uppföljning 2 ggr/år. Däremot kvarstår behovet av utbildning och formell delegering till den omvårdnadspersonal som utför behandlingen (d.v.s. hjälper till att ta på och av strumpor samt återkopplar behandlingsresultat och hjälpmedelsbehov till fysioterapeut). Delaktighet Inom HoS enheten har arbetsterapeuterna börjat använda sig av GAP i vardagens aktiviteter (Occupational Gaps Questnionnaire) ett frågeformulär som syftar till att undersöka om vårdtagaren uppfattar sig vara delaktiga i de aktiviteter som de vill utföra i vardagslivet. Instrumentet som mäter delaktighet genom att fånga skillnaden mellan vad klienten vill göra och faktiskt gör, innehåller 30 aktiviteter där hen ska besvara två frågor: Utför du aktiviteten? och Vill du utföra aktiviteten?. Finns ännu inga redovisade resultat. Kompetensutveckling Inom HoS enhet har man skapat Modulutbildningar inom följande områden; Förberedande delegeringsutbildning, Åldrandet, Andning/Cirkulation, Skelett och vanligt förekommande sjukdomar/skador, Stroke, Psykisk ohälsa, Funktionsnedsättning och fritid, ADL, Förflyttningsutbildning samt Palliativ vård. Syftet är att verka för att personal på övriga enheter inom Vård och Omsorg har tillräckliga grundkunskaper och färdigheter avseende hälso- och sjukvård med ett rehabiliterande förhållningssätt som grund.

8(21) Samverkan med andra vårdgivare Samverkan sker via avtal med Primärvården när det gäller läkares medverkan för råd och stöd. För att säkerställa informationsöverföringen mellan vårdgivare vid in och utskrivning från sjukhus arbetar verksamheten efter ett IT baserat vårdplaneringsverktyg SVPL Klara. För att öka samarbetet med de vårdgivare som Vård och omsorgsförvaltningen samarbetar med pågår ett arbete inom Vårdsamverkan Skaraborg där utgångspunkten är Genomförandeplan- Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland. Införandet av Mobil närvård/ undvikbar slutenvård genom samverkan Primärvård och kommun, har startat med utveckling av lokal handlingsplan, införandet av Medicinska vårdplaner och Mobil Hemsjukvårdsläkare. Där vi är i implementeringsfas. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9 5 kap. 2 Egenkontroll för ökad patientsäkerhet har genomförts inom nedanstående verksamhetsområden; Resultat av registrering i Senior Alert. Resultat i Svenska Palliativregistret. Rapport aktuell BPSD, analys, åtgärder och läkemedelsbehandling för varje individ på de deltagande enheterna. Hygienmätning genomförs två gånger per år och hygienarbetet följs upp med verksamhetsansvariga en gång per år. Sammanställning av avvikelser månadsvis på enhetsnivå och sammanställning på verksamhetsnivå en gång per år. Patientnämndsärenden utreds individuellt med fokus på att utveckla och kvalitetssäkra vården. Besiktning av verksamhetens Spol- och diskdesinfektorer. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Systematiska riskanalyser på individnivå sker löpande i arbetet med Senior Alert. På verksamhetsnivå görs riskanalyser i enlighet med framtagen Rutin. Under året har tre dokumenterade Riskanalyser gjorts en på Hemvård/LSS - natt och två på HoS enheten gällande bemanning under semesterperiod sommar och Jul och Nyår. Riskanalyser är gjord inom övriga enheter men inte dokumenterade enligt rutin. Det har under året varit stor belastning på korttidsavdelningen med överbeläggningar som följd. Riskerna med att i perioder av överbeläggningar ta emot ytterligare patienter/brukare från sjukhuset har i vissa fall bedömts som stora, då det skulle leda till brister i omvårdnaden av samtliga gäster på avdelningen, samt vid utbrott av calicivirus (vinterkräksjuka)leda till uppenbara risker för smittspridning mellan patienterna. Enhetschefen för korttidsavdelningen har i vissa fall stoppat hemtagningar från sjukhuset till

korttidsavdelningen och istället valt att ta betalningsansvaret för personerna på sjukhuset. Kommunen har haft fyra betaldagar under 2014. I Hemvården görs riskanalyser kontinuerligt vid hemgång/ start av nya insatser i form av bedömning om Hemvården har tillräckliga personalresurser och kompetens att utföra den hjälpen/vården som krävs. Dock dokumenteras dessa inte utan sker invävt i det dagliga operativa arbetet. 9(21) Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Vid tillbud och negativa händelser görs utredning och analys enligt manual Avvikelser/kvalitetssäkring Vem Gör Vad? Resultatet skrivs in under resp. ansvarsflik i avvikelsemodulen i Magna Cura. I arbetet med att upprätta ett kvalitets- och ledningssystem kommer även utveckling av metod för händelseanalyser att ske. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Vi har genom vårt avtal med primärvården avseende råd och stöd kunnat konstatera att det finns områden där samverkan behöver utvecklas som t.ex. inom den palliativa vården, läkemedelsgenomgångar och samverkansplanering av den enskilda vården i individuella planer. I samverkan med primärvård är arbetet påbörjat med att införa medicinska vårdplaner för personer som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter. SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 6 Avvikelser Det är viktigt att betrakta inträffade negativa händelser och tillbud som möjligheter till förbättring och att all personal har den attityden till avvikelsehanteringsprocessen Avvikelsehantering sker kontinuerligt efter lokal rutin och rapporteras i avvikelsemodulen Magna Cura. Den som upptäcker eller varit med vid tillbudet registrera händelsen och informerar, i meddelande systemet, berörda leg. personal och enhetschefer. Utredningen påbörjas av den som är ansvarig för utredningen enligt Dokument Avvikelse/kvalitetssäkring, Vem Gör Vad. Varje verksamhet följer upp sina avvikelser kontinuerligt under året. Medicinsktansvarig sjuksköterska gör en rapport månad för månad av rapporterade avvikelser samt en sammanställning av de avvikelser som skett under året. Redovisas kontinuerligt på Vård och Omsorgs verksamhetssidor under Gemensam mapp/ avvikelser. Analys görs inom resp. enhet av ansvarig enhetschef och övergripande i slutet av året av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Klagomål till Patientnämnden Patientnämnden är fristående och opartisk. Den som är patient eller närstående kan gratis vända dig till patientnämndernas kansli med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård, såväl

10(21) kommunal hälso- och sjukvård, privata vårdgivare med avtal samt den tandvård som regionen finansierar. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är kontaktperson till Patientnämnden och ansvarar för genomförande av utredning. Återkoppling till den klagande parten sker av Medicinskt ansvarig sjuksköterska samt av övrig som kan vara ansvarig i det specifika ärendet. Klagomål och synpunkter Hjo kommun har ett system för synpunktshantering där synpunkter registreras, handläggs, besvaras och sammanställs. I korthet hanteras synpunkter enligt följande rutin: Anhöriga, brukare/kunder m.fl. kan lämna synpunkter på verksamheten via - webformulär på kommunens hemsida, - blanketter som finns tillgängliga där verksamhet bedrivs - kommunens personal som då kan vara behjälplig med att registrera synpunkter i Synpunkten. Om synpunktslämnaren vill ha ett svar från kommunen, så får han/hon först en bekräftelse och därefter, inom tio arbetsdagar, ett svar från handläggaren. Enhetschefen ansvarar för att utreda och besvara klagomål och synpunkter. Synpunkten och svaret publiceras på hemsidan under förutsättning att de inte innehåller sekretessbelagd information eller personuppgifter. Systemen möjliggör för oss att ta ut statistik, följa upp vidtagna åtgärder och svar samt göra jämförelser över tid. Enhetschef ansvarar för att utifrån inkomna avvikelser/klagomål analysera och förbättra verksamheten med personalens medverkan under APT eller motsvarande. Innehållet i 2014 års inkomna synpunkter redovisas i kvalitetsberättelsen. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 I samband med Senior Alert är personen och ev. anhöriga delaktiga i identifierig och planering av åtgärder vid möjlig risk för fall, undernäring och trycksår. Detta ger stora möjligheter till delaktighet i patientsäkerhet. I individuell vårdplanering ska samverkan ske med den enskilde och eventuellt närstående samt ansvarig läkare på primärvården för att utifrån den enskildes mål och behov planera den framtida vården och behandlingen.

11(21) Resultat egenkontroll SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Egenkontrollen består av registrering och uppföljning av avvikelser, hygien- och trycksårsmätningar, kvalitetsregister, besiktningar och funktionskontroller m.m. Nedan beskrivs, vilka resultat som uppnåtts för 2014 och vilka slutsatser som kan dras av detta. Avvikelser Sammanställning avvikelser per år 2011 2012 2013 2014 Fall 439 708 626 544 Läkemedel 249 453 452 376 Omvårdnadshändelse 41 30 45 32 Dokumentation 0 47 50 839 Rehabilitering 0 10 31 6 Bristande informationsöverföring 16 18 17 18 Bemötande 3 1 1 0 Medicinteknisk utrustning 5 5 1 1 Larm/sökarsystem 4 13 8 7 Övrigt 34 20 16 17 Visar antal registrerade avvikelser per år för varje avvikelsegrupp inom hela Vård och Omsorg. Registrerade avvikelser fördelat per månad 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Summa Fall 49 42 52 57 49 33 38 48 40 45 49 42 544 Läkemedel 37 47 37 28 24 33 40 16 30 37 21 26 376 Omvårdnadshändelse 8 5 6 1 1 2 2 0 1 0 2 4 32 Dokumentation 19 9 3 26 37 62 117 201 300 56 5 4 839 Rehabilitering 0 1 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 6 Bristande informationsöverföring 2 2 0 2 3 0 2 1 3 1 2 0 18 Bemötande 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Medicinteknisk utrustning 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Larm/sökarsystem 0 0 4 0 0 2 0 0 0 1 0 0 7 Övrigt 3 3 2 0 0 3 1 1 0 2 1 1 17 Summa 118 108 104 116 114 135 200 267 374 147 80 77 1840

12(21) Tabell 3. Registrerade avvikelser per enhet 2013 Villa Rosell Sigghusberg Sjöryd Hemvård Personlig ass. LSS bostad HoS Fall 108 163 93 204 41 17 0 Läkemedel 57 66 67 131 7 26 98 Omvårdnadshändelse 3 12 4 21 2 0 3 Dokumentation 0 1 3 40 1 0 5 Rehabilitering 0 5 23 2 1 0 0 Bristandeinfo.öv.föring 1 8 0 4 1 1 2 Bemötande 0 0 0 0 0 0 1 Medicintekn. utrustning 0 0 0 0 0 0 1 Larm/sökarsystem 0 3 0 3 0 2 0 Övrigt 0 2 0 9 2 0 3 Summa 169 260 190 414 55 46 113 2014 Villa Rosell Sigghusberg Sjöryd Hemvård Personlig ass. LSS bostad HoS Fall 76 144 112 161 28 23 0 Läkemedel 52 50 44 114 13 26 97 Omvårdnadshändelse 4 5 1 12 3 3 10 Dokumentation 0 102 4 612 0 0 4 Rehabilitering 0 1 0 5 0 0 0 Bristande info.öv.föring 1 1 0 8 0 0 6 Bemötande 0 0 0 0 0 0 1 Medicintekn. utrustning 0 0 0 0 0 0 0 Larm/sökarsystem 0 3 0 0 3 1 4 Övrigt 2 0 1 10 1 0 2 Summa 135 306 162 922 48 53 124 Generellt Generellt har omvårdnadspersonalen blivit bättre på att skriva avvikelser och fallrapporter. Ett stort mörkertal finns dock fortfarande och det gör att man har svårt att göra jämförelser eller se tendenser från år till år. Fall Falltillbud och skador är den avvikelse grupp som har de säkraste siffrorna. Fall är också en del i det förebyggande arbetet i Senior Alert, det går inte alltid att förebygga men det vi ser är att fallen minskar. Om man tittar på helheten är det ingen större skillnad på antal fall fördelat över dygnet men om man går in och tittar på individnivå så kan det vara stor skillnad. Alla fall för en person kan hända på samma tid på dygnet och man kan då sätta in förebyggande åtgärder just då, t.ex. senarelägga ev. sömntablett till efter sista toalettbesöket. 72,24 % av fallen leder inte till någon synlig skada (393) medan vi på andra kanten har 5,33 % med allvarligare skador som frakturer(10) och andra skador som krävt läkarvård(19) och däremellan 22,43% av lättare skador som småsår, svullnader och blåmärken.( 122)

13(21) Läkemedel Den största andelen av läkemedelsavvikelserna som registreras på boenden och hemvård är utebliven dos. Det är oftast delegerad personal som glömmer att överlämna läkemedelsdos till patient och detta upptäcks vid nästa överlämningstillfälle då föregående dos ligger kvar i dosetten. Av de 376 registrerade avvikelserna är 46,5% (175) tillfällen då patienten inte fått sin medicin som hen ska. Utebliven dos har dock minskat med 16,8% jämfört med föregående år, minskningen är fördelad över alla enheter. Här behöver enheterna se över sina rutiner tillsammans med ansvarig sjuksköterska förbättra uppföljningen av inträffade händelser för att hitta svaga länkar som behöver åtgärdas. Inom HoS enheten är det hanteringen av dosetter som är den absolut största tillbudsrisken inom läkemedelshanteringen. Av 97 registrerade avvikelser kan 62% (64) härledas till dosett användning. 36 är konstaterade feldelningar medan resterande är att det fattas tabletter eller är oordning i dosetten vilket kan tyda på att dosetten kan vara feldelad eller har tappats eller öppnats sig under transport och tabletten har ramlat ut, det senare har man på hemsjukvården försökt åtgärda med att sätta låsning på dosetterna, problemet har då varit att den plastnyckel som utgör lås har brutits av när personalen inte har vetat hur man öppnar. Lösningen på problemet skulle för vår del vara att man från Närhälsans sida använder sig av hjälpmedlet dosexpedition enligt de riktlinjer som läkemedelskommittén i Västra Götaland har fastställt. Bakgrund: Dosexpedition är ett hjälpmedel för patienter som inte klarar sin läkemedelshantering. Systemet innebär att patienten får sina läkemedel uppdelade i små påsar, en för varje dostillfälle, vanligen för två veckor i taget. Läkemedel som inte kan delas i dospåsar levereras istället som originalförpackningar. Dosexpedition kan användas av patienter både i eget och i särskilt boende. Dospåsar och beställda originalförpackningar levereras från dosleverantören till lokalt apotek/apoteksombud eller direkt till hemsjukvården/särskilt boende. En annan fördel med Dosexpedition är att alla läkemedel ordineras i ordinationsverktyget Pascal och man får en samlad läkemedelslista över Patientens aktuella läkemedel oavsett vem som ordinerat. Dokumentation Ett stort problem för Hos enheten och leg personal som delegerar arbetsuppgifter till omvårdnadspersonal är att det mycket ofta saknas signering av den arbetsuppgift som blivit delegerad. Signeringslistor ska användas som dokumentation av utförd hälso- och sjukvårds uppgift som t.ex. ordinerad träning, överlämnande av läkemedel, kontrakturprofylax och omläggningar. Det finns en av Medicinskt ansvarig sjuksköterska upprättad instruktion som informerar om hur ansvaret är fördelat när signeringslistor används som dokumentation av ordinerad hälso- och sjukvårdsuppgift. När omvårdnadspersonal upptäcker att signering inte gjorts/ ordination inte utförts föregående pass/ besök skall hen först ta reda på orsaken till varför. För att minimera tomma luckor har signeringslistan försetts med Koder som skall användas. KOD 1 Om patienten avböjt/vägrat, KOD 2 Om patienten inte varit hemma, KOD 3 Om patienten är tillfälligt försämrad, KOD 4 Avvikelse skriven Om det finns en känd orsak till att ordinationen inte är utförd, ska orsaken vara notera enligt instruktion/kod. Ex. 1/sign. i rutan Finns ingen godtagbar orsak till den tomma luckan skall en avvikelse skrivas och en 4/sign. noteras i den tomma rutan Som man kan se i sammanställningen av registrerade avvikelser har registreringen av dokumentationsavvikelserna ökat från 50 till 839 och här finns ändå ett mycket stort mörkertal och vi vet

14(21) också att instruktionen inte följs. De avvikelser som är registrerade har utförts av några få personer som har tagit till sig informationen och registrerat i efterhand brister som man sett på inlämnade signeringslistor. Registreringar av hälso- och sjukvårdsinsatser med mobipen kan vara en orsak till att personalen glömmer signeringslistan. Registreringen med mobipen görs på blanketter som är förvillande lika signeringslistorna enligt HSL. Det kan skapa osäkerhet i vad som utgör en signering av hälso- och sjukvårdinsats. Mobipenregistreringen har inte något värde i uppföljningen av hälso- och sjukvårdsinsatser och ett förslag som nu utreds är att de bör tas bort. Åtgärdsförslag: Utbildnings-APT/dokumentationsutbildning där signeringskrav framgår tydligt. Stående inslag i den enskildes introduktion av både chef, kollega och i delegeringssammanhang. Ta bort registreringar av HoS -insatser med mobipen och istället fokusera på signeringslistorna. Ställa krav på alla medarbetare som ser brister i dokumentation att snarast rapportera detta enligt rutin. Förbättra kontinuiteten av omvårdnadspersonalen hos patienten så att ev. bristande signering av sjukvårdsinsatser åtgärdas av berörd personal omgående/snarast och inte som nu först i slutet av månaden när enhetschefen kontrollerar signeringslistorna. Patientnämnd Inkomna synpunkter till patientnämnden gällande Hjo Kommun. Tre ärenden har inkommit under 2014. Ärende: Vård och behandling/läkemedelsbehandling. Synpunkt på utebliven medicinering. Ärende: Omvårdnad, kost/nutrition. Patienten är anonym, anmälaren skulle själv ta kontakt med MAS. Ärende: Vårdansvar, vårdflöde/processer. Nämnas kan att i ärendet om kost/nutrition togs aldrig någon kontakt med MAS. SVPL avvikelser Mellan Skaraborgs sjukhus, Primärvården Skaraborg och Skaraborgs kommuner finns en upprättad rutin för hantering av avvikelser som drabbar patient /brukare i planering/samordning mellan de olika vårdgivarna. Under 2014 har vi skickat in 13 avvikelser, 8 till olika avd inom SKAs, 4 inom psykiatri och 1 till Närhälsan. Vi har tagit emot 5 avvikelser, 4 till Vård och omsorg och 1 till Individ och Familjeomsorgen. Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg med syfte att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att därmed förbättra vård och omhändertagandet och öka säkerheten för patienter. Det som registreras är risk för fall, trycksår, onormal nedgång i vikt och munohälsa. Det finns även möjlighet att registrera blåsdysfunktion/inkontinens men det har vi inte börjat med ännu. I tabellerna nedan visas data för år 2014 för personer över 65 år på de enheter som är aktiva.

15(21) Variabel Beskrivning Utfall=Grönt Utfall=Rött RB Risk TUBO ÅTG UPPF Händelse Riskbedömningar Riskbedömning är gjord Riskbedömning är INTE gjord Person som i bedömning Risk finns INTE Risk finns faller ut med risk Teambaserad utredning av Finns registrerade Finns INTE registrerade bakomliggande orsaker Åtgärder Uppföljning Händelse för riskbedömd person Det finns planerade åtgärder Uppföljning gjord inom utsatt tid + 7 dagar Personen har INTE råkat ut för en händelse Det finns INTE planerade åtgärder Uppföljning är INTE gjord inom utsatt tid + 7 dagar Personen har råkat ut för en händelse Enhet Sjöryd

16(21) Enhet Villa Rosell Enhet Sigghusberg Genom arbetet med kvalitetsregistret Senior Alert framkommer att många av de boende på Sigghusberg har risker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid regelbundna teammöten skrivs tvärprofessionellt planer för förebyggande åtgärder och uppföljning/utvärdering av åtgärderna görs.

17(21) Enhet Hemsjukvård och LSS Åtgärder Utbildningsinsatser avseende det rehabiliterande förhållningssättet bör nå ut till alla medarbetare för en bättre vård. Hemvården, fortsatt och intensifierat arbete för att få till en naturlig årscykel med riskbedömningar och uppföljningar i Senior Alert samt genomförandeplanen Arbetet med Senior Alert i äldreboendena har hittat en arbetsform som fungerar, gäller att fortsätta hålla i och hålla arbetsformen igång. Enligt utvärderingar från Senior Alert-arbetet i Jönköping är enhetschefens engagemang avgörande. Palliativa registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregisters mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: Jag och mina närstående är informerade om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd

18(21) Resultatet för året visar en liten förbättring på flera parametrar, men de viktiga parametrarna lindring från ångest, lindrad från illamående och lindring från smärta har däremot minskad uppfyllelse. Smärtskattning med validerat instrument har börjat användas men i mycket liten skala. Av detta kan man dra slutsatsen att följande områden behöver prioriteras/åtgärdas: Utbildningsinsatser bör göras avseende smärtskattning i hela Vård och Omsorg. Vi ska erbjuda efterlevandesamtal i högre omfattning och behöver utarbeta ett gemensamt arbetssätt för detta. Ev. utbildningsinsats på området för sjuksköterskor på HoS -enheten. BPSD- registret Demens boendet Sigghusberg har delvis kommit igång med BPSD skattningar. Under 2014 gjordes cirka 60 skattningar i kvalitetsregistret BPSD. Skattningar görs utifrån 12 olika symtomområden som kan relateras till demenssjukdom, med skattningarna som underlag blir det tydligare att se även symtom som är mer svåridentifierade t ex apati/likgiltighet och det finns en gemensam bild att göra åtgärder utifrån. Att skattningar ska göras ligger med i processkartan för framtagande av genomförandeplan vid inflyttning till SÄBO. Tre nya administratörer utbildas under våren och sen skrevs en rutin för arbetet ihop och

19(21) presenterades på APT. Även dagverksamhet Regnbågen har kommit igång med BPSD och gör skattningar på sina gäster. De ser vinsterna med kvalitetsregistret och har blivit medvetna om att det är lätt att missa att vissa symtom beror på demenssjukdom. Det återsår en hel del arbete och det ligger med i verksamhetsplanen för Sigghusberg att arbetet ska fortsätta och intensifieras under 2015. Erfarenheter från andra kommuner visat att framgång bygger på chefens engagemang, uthållighet och att personalen ser nyttan med skattningar och de åtgärdsplaner som görs. Smittförebyggande arbetet Tabell. PPM-BHK 2012 2013 2014 Basala hygienrutiner % % % desinfektion av händerna före 72 75 49 desinfektion av händerna efter 94 97 95,5 användning av handskar 92,5 85,5 95 användning av plastförkläde 85 78 75 Korrekt i alla 4 steg 58 39 Klädregler Korrekt arbetsdräkt 89 94 88 Avsaknad av ringar, klockor och armband 83 88 88 Kort eller uppsatt hår 97 100 99 Korrekt i alla 3 steg 84 79 Korrekt i alla 7 steg 55 35 PPM studien av basala hygien- och klädregler genomfördes två gånger under året, vår och höst och redovisningen visar ett medelvärde för de båda mätningarna samt resultat av tidigare års mätningar. De sjunkande resultatsiffrorna jämfört med föregående år kan förklaras med att flera av avdelningarna på särskilt boende där man kommit långt och där det är mer självklart att följa rutinen inte genomförde någon mätning av olika anledningar medan man på Gruppboende Gjutaren och Dagcenter Måsen deltog. Inom funktionshinderverksamheten är det inte är så självklart för all personal att även de skall följa riktlinjerna. Hemvården är också en enhet som behöver arbeta aktivt med att hitta rutiner för att säkerställa att riktlinjerna kan följas. Arbetet kommer att intensifieras under 2015 då hygienombuden kommer att utbildas. Hygienrond. Som ett led i kommunens internkontroll har det genomförts Hygienronder på alla enheter utom Kortebo som skall göras under våren 2015. Medverkande har varit MAS, Enhetschef, och enhetens hygienombud och på vissa enheter även sjuksköterska. Protokoll har lämnats till varje enhetschef. Av detta kan man dra slutsatsen att följande områden behöver prioriteras/åtgärdas: Använda Vårdhygiens E-learning utbildning om basala hygienrutiner som introduktion. Använda självskattningsmallen som egenkontroll. Hygienombuden som inte gått grundutbildningen får möjlighet att gå utbildning.

20(21) Skapa en rutin för att systematiskt gå över med ytdesinfektion på tagställen som kylskåpshandtag, dörrhandtag, kranvred och räcken i framförallt gemensamhetsutrymmen, för att förhindra kontaktsmitta. Uppföljning av brister som påvisats i ppm studien. Skapa en rutin för att kontrollera och fylla på förbrukningsmaterial hos brukaren för att basala hygienrutiner skall kunna följas. Uppföljning kommer att göras vid ny hygienrond på respektive enhet hösten 2015 Besiktning av samtliga spol- och diskdesinfektorer sker årligen för att uppfylla kravet på höggradigt rent gods. 18 maskiner är besiktigade alla godkända, men på Sjöryd finns gamla maskiner tillverkade 1991 de är nere på 2 och behöver bytas ut inom det närmaste året. Maskinstatus och skick: Skala 5-1 5=Nyskick 1= Mycket dåligt skick. På avd Tant Grön Villa Rosell fattades det en diskdesinfektor, en maskin köptes in och installerades under året. Vaccination. För att försöka förebygga spridning av influensavirus erbjöds personalen även i år gratis vaccinering. Endast 14 personal antog erbjudandet. PPM- mätning Trycksår Det är mycket viktigt för alla som arbetar i den kommunala vården och omsorgen att ha rutiner för att snabbt identifiera de individer som är i riskzonen för att utveckla trycksår. Detta för att inte någon ska få trycksår i samband med vård och att sår som redan finns ska tas om hand på ett bra sätt. Vid mätningen har Modifierad Nortonskala använts och hela hudkostymen har inspekterats vid morgonhjälp. Den omvårdnadspersonal som har utfört inspektionen på uppdrag och i samverkan med sjuksköterska har genom gått en webutbildning för uppdraget. Av 102 observationer i hela verksamheten så har 37 personer uppvisat någon grad av hudförändring, 22 uppvisar en kvarstående hudrodnad, 3 har en ytlig epitelskada, skrapmärke eller blåsa, 1 person uppvisar en fullhudskada med ett sår utan sårhåla. 0 personer uppvisar sår med sårhåla, som är den allvarligaste skadan. Sammanlagt Antal Antal Antal Antal Antal Antal Antal antal Antal personer Antal Antal personer Kategori Kategori Kategori Kategori personer personer på registreringar med trycksår fall med BMI 1 2 3 4 med fall enheten trycksår < 22 37 102 20 26 22 3 1 0 13 18 27

21(21) Enhet Antal personer Antal på registreringar enheten Antal Antal Antal personer Antal Antal personer personer med trycksår fall med BMI med fall trycksår < 22 Hjo Södergården 2-9 0 0 1 1 3 Hjo Södergården 3-9 2 2 1 2 0 Hjo Mellangården - 9 2 3 1 1 2 Hjo Norrgården 1-6 0 0 0 0 2 Hjo Norrgården 2-9 1 1 2 3 2 Hjo Snäckan 10 7 3 4 1 1 3 Hjo Bojen 8 8 0 0 1 1 3 Hjo Fyren 10 9 1 1 1 2 1 Hjo Tant Brun - 9 2 2 1 1 2 Hjo Tant Grön - 10 4 5 0 0 3 Hjo Tant Gredelin - 8 2 2 2 3 2 Hjo Farbror Blå 9 9 3 6 2 3 4 I tabellen visas även inträffade fall under den aktuella mätdagen. Vi kan konstatera att åtgärder för att förebygga trycksår är väl utvecklade inom verksamheten och de trycksår som rapporterats i avvikelsesystemet under året är 6 stycken, där tre av trycksåren uppkommit under sjukhusvistelse, och tre inom vår egen verksamhet, det har då varit kategori 2 eller 3. Vi fortsätter att arbeta förebyggande genom Senior alert och vi bör även uppmärksamma detta område inom funktionshinder. Journalgranskning Den journalgranskning som gjordes under året och som kommer att fortsätta under 2015 syftar till att hitta brister och förbättringsåtgärder i dokumentationen som är gemensam för all legitimerad personal inom HoS enheten, den bygger på ICF, Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Det som visar sig i den första granskningen som koncentrerat sig på Huvudbilden och övergripande vårdplanering är: Det saknas ofta uppgift om att samtycke har inhämtats (i flik för juridiska frågor). Det finns brister i samlad bild av vårdbehov och planering. Patientens delaktighet i vårdplaneringen framgår inte tydligt på enhetlig plats. Jag kan konstatera att det är liknande anmärkningar som gjordes efter förra årets journalgranskning, fördelen med kollegial granskning är att de journalförande får direkt veta var de brister och sätter in åtgärder gemensamt. Huvudbilden har i förekommande fall kompletterats Diskussioner pågår om hur och var den samlade bilden ska framgå Diskussioner pågår om hur texten ska formuleras så att patientens delaktighet framgår tydligt