RIKTLINJER NU-SJUKVÅRDEN Profylax och terapiråd Tromboembolism Läkemedelskommittén i Nordvästra Götaland
Förord Tidigare Terapiråd om tromboembolism är fortfarande till stora delar aktuella. Lågmolekylära hepariner (LMWH) och Waran är fortfarande basen vid läkemedelsbehandling för tromboser. Dessa terapiråd utgör en del av arbetet inom lokala terapigruppen Blod inom Läkemedelskommitten i Nordvästra Västra Götaland. Ett mer omfattande Vårdprogram för venös tromboembolism finns vid SU:s hemsida http://www.sahlgrenska.se/upload/su/ Dokument/medinfo/vardprogram_tromb.pdf. Medförfattare ur den lokala terapigruppen: Lennart Ahnfelt, överläkare ortopedi, Karin Berg, AK-sköterska, Olle Groot, överläkare kirurgi, Anita Gustafsson, AK-sköterska, Inger Helmstein, apotekschef, Peter Johansson, överläkare internmedicin, Kerstin Nättorp, överläkare internmedicin, Gustaf Schröder, överläkare anestesi och Kent Viidas, överläkare internmedicin. Ett stort tack till överläkare Elisabeth Almström för bidrag om graviditetsdelen. Peter Johansson överläkare internmedicin 2006-05-17 KONTAKTA AK-MOTTAGNINGEN NÄL Uddevalla telefon: 0520-17 81 0522-25 61 telefax: 0520-2 64 0522-25 71
INNEHÅLL Trombosprofylax Ortopedi Kirurgi Gynekologi Graviditet Venös tromboembolism Behandling av DVT Ventrombos Lungemboli Trombolys Waran behandling Waran vid operationer Hjärtsjukdom Waran Heparininfusion Blödningar Blödningskomplikationer 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
TROMBOEMBOLISM 2006 1 trombosprofylax Vid kirurgi finns det en ökad blödningsrisk vid PK>1,6 1,7. Om PK>5 måste man räkna med spontan blödningsrisk. Angående höga PK-värden se avsnitt om Åtgärder vid höga PK-värden utan blödning (sidan 4). Varje år avlider cirka 800 personer av lungemboli. 20 0 procent av patienter med djup ventrombos (DVT) har genomgått kirurgiskt ingrepp senaste månaden. Hos tio procent finner man en malignitet vid DVT. Övriga riskfaktorer är hög ålder, uttalad fetma, immobilisering, hereditär koagulationsdefekt (APC-resistens vanligast), svåra infektioner eller tidigare tromboembolism. Idag finns patientens ordinarie Warandosering i Meliorjournalen under externa program (AVK).
TROMBOEMBOLISM 2006 PROFYLAX Mekaniska åtgärder ska vara basen i all profylax: mobilisering, vadmuskelkontraktion, graderad kompressionsstrumpa. (OBS! Vanlig stödstrumpa är utan effekt). Hos patienter med långvarig immobilisering på grund av stroke eller av andra orsaker ges Fragmin 2 500 5 000 E SC x 1. För övrig farmakologisk profylax se separata avsnitt. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
TROMBOEMBOLISM 2006 2 ortopedi INDIKATIONER FÖR TROMBOSPROFYLAX Frakturkirurgi på nedre extremiteter (ej enkla fotledsfrakturer och skador distalt därom), frakturer på kotpelare och bäcken, större eller multipla frakturer, stora mjukdelsskador utan fraktur, korsbandskirurgi, ryggkirurgi, proteskirurgi, amputationer. Riskgruppspatienter även vid mindre ingrepp Tidigare trombos/emboli, preoperativ immobilisering i säng, preoperativ immobilisering i gips, reoperation inom fyra veckor, infektion, kärlskada. Relativa riskgruppspatienter Malignitet, pares i nedre extremiteten, mycket hög ålder, graviditet, fetma, diabetes, stora åderbråck, hjärtinkompensation, koagulationsstörning (APC-resistens vanligast). WARAN behandling Hos Waranbehandlade patienter sätts Waran ut cirka fyra dygn före planerat ingrepp. Acceptabel nivå för anestesi och operatörer brukar vara PK<1,7. Waran bör vid större kirurgiska ingrepp (t ex plastiker) inte insättas förrän tidigast efter fyra till fem dagar då risken är uppenbar för stora blödningar i såret och därmed sekundär infektionsutveckling. OBS! Patienter med mekaniska hjärtklaffar ska ha Fragmin 5 000 E x 2 om PK<1,7. Övriga patienter med antikoagulantiabehandling får Fragmin 5 000 E x 1. P-piller och kvinnliga könshormoner ska utsättas tre till fyra veckor före planerat ingrepp eller i samband med omhändertagande av fraktur på nedre extremiteten.
TROMBOEMBOLISM 2006 TROMBOSBEHANDLING Tromboser som inträffar en månad eller tidigare efter operationsingreppet handläggs av ortopedklinik, övriga av medicinkliniken. Glöm ej remiss till AK-mottagningen (AntiKoagulantia) medicinkliniken för fortsatt Waran ordination. Se för övrigt sidorna 16 17. TUMREGEL (för LMWH) Akuta ingrepp Vid akut ingrepp samma dag ingen preoperativ profylax. Vid ingrepp nästa dygn profylax om patienten är intagen före 21.00. Ingen preoperativ profylax om patienten är intagen efter 21.00. Elektiva ingrepp Patient som kommer dygnet innan profylax. Patient som kommer operationsdagen ingen profylax preoperativt. VID INDIKATION Fragmin 5 000 E x 1 SC på kvällen. Denna behandling bör ges i minst sju dagar och upp till sex veckor till vissa riskpatienter. Vid kortare behandlingsperioder bör Macrodex 500 ml/dygn övervägas. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
TROMBOEMBOLISM 2006 Kirurgi Gynekologi INDIKATIONER FÖR TROMBOSPROFYLAX Patient >40 år och beräknad anestesitid >45 minuter. Vid hög risk (fetma, malignitet, tidigare trombos/emboli, p-piller, extensiv kirurgi, reop inom 0 dygn) även till yngre patienter (16 40 år) och/eller kortare operationstid. Vid operationsläge som medför risk för trombos (benstöd, bukläge) oavsett ålder. Vid laparoskopier (ej vid laparoskopisk sterilisering eller diagnostisk laparoskopi). Rutinmässig profylax ska ej ges vid Transuretrala ingrepp utan trombosdisponerande tillstånd. Rubbningar i koagulationssystemet eller pågående blödning. Pågående antikoagulantiabehandling. Kärlkirurgiska fall som får Rheomacrodex/heparin under operation. Enbart plexusanalgesi.
TROMBOEMBOLISM 2006 DOSERING Normalriskpatient: Fragmin 2 500 E SC x 1 ges i fyra till fem dygn. Högriskpatient: Fragmin 5 000 E SC x 1 ges t o m cirka en vecka efter mobilisering. Laparoskopifall: Fragmin 2 500 E SC x 1 ett till två dygn (vid korta ingrepp). Vid operation med laparoskopi med beräknad operationstid >45 minuter ges Fragmin enligt ovan för normalriskpatient respektive högriskpatient. Patienter med trombosinsjuknande inom fyra veckor efter operation omhändertages och behandlas av ansvarig kirurg/gynekolog. Patienter med gynekologisk malignitet behandlas också av ansvarig gynekolog. För uppföljning med avseende på Waran vid utskrivning skrives remiss till AK-mottagningen (se sidorna 16 17). 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
10 TROMBOEMBOLISM 2006 4 Graviditet Gravida kvinnor handläggs i samråd mellan gynekolog och medicinare och vårdas på kvinnokliniken vid trombos samt på medicinkliniken vid lungemboli. Djup ventrombos förekommer under graviditet i en frekvens av 1 2 1000 och under puerperiet är risken för tromboembolism ytterligare ökad. Recidivrisken efter tidigare genomgången trombos/ lungemboli är om man ej ger profylax cirka 10 15 procent. Hos gravida försvåras diagnostiken av att det är vanligt med bäckenventrombos som börjar i iliacakärl och bygger på distalt. Dessa tromboser kan debutera med diffusa buksymtom. DIAGNOSTIK Vid misstanke om djup ventrombos görs i första hand ultraljud men om oklarhet råder utföres flebografi där fostret skärmas. Vid lungembolimisstanke är lungscintigrafi förstahandsmetod. Om scintigrafi ej ger klart utlåtande eller om det ej kan utföras utan fördröjning göres spiral CT thorax. PROVTAGNING INNAN START AV BEHANDLING Hb, APTT, PK, TPK, kreatinin, ASAT och ALAT. För utredning av ev koagulationsdefekter: Antitrombin, protein S, protein C, APC-resistens, protrombinmutation, homocystein, lupus antikoagulans och kardiolipinantikroppar. Dessa prov tas innan påbörjad terapi (alternativt en månad efter avslutad terapi). BEHANDLING 1 Initial behandling med Heparin fem till sju dygn. Heparin bolusdos 5 000 E intravenöst följt av intravenös infusion enligt behandlingsschema sidan 1. (APTT enligt ökad blödningsrisk med förlängning 1,5 2 gånger och terapiintervall 60 0 S.) 2 Efter fem till sju dygns Heparinbehandling övergång till subcutan behandling med Fragmin 125 E/kilo kroppsvikt SC x 2. Anti FXa ska vara 0,2 0, före och 0,6 1,2 tre timmar efter injektion.
TROMBOEMBOLISM 2006 11 Högdos trombosprofylax med Fragmin SC x 2 påbörjas efter en månad. Fragmindos ges motsvarande koncentration anti FXa aktivitet 0,1 0,2 före injektion och <0,45 tre timmar efter injektion fram till partus. Underbenstrombos kan behandlas direkt med Fragmin 125 IE/kg kroppsvikt SC x 2. VID PARTUS Fragmin 2 500 E subcutant var 12:e timma, alternativt Promiten/ Macrodex. För detaljer och rutin angående förlossningsepidural se PM KK. POST PARTUM Trombosprofylax med Fragmin 5 000 SC x 1 ges minst sex veckor post partum. Behandlingstid vid distal DVT tre månader varav minst sex veckor post partum. Vid proximal DVT eller lungemboli behandlingstid minst sex månader varav minst tre månader post partum. Vid längre behandling post partum övergång till Waran. PROFYLAX Kvinnor med tidigare trombos behandlas med profylax Fragmin 5 000 SC x 1 under graviditeten till sex veckor post partum. Vid hereditär trombofili och högriskpatienter se PM. Kvinna med mekanisk hjärtklaff behandlas med Waran under graviditeten i samråd med Universitetssjukhuset Sahlgrenska. Vid sträng immobilisering och vid sectio ges profylax Fragmin 5 000 E, se separat PM. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14 PM Utförligt PM om tromboembolism i samband med graviditet finns på Kvinnokliniken.
12 TROMBOEMBOLISM 2006 5 Venös tromboembolism DJUP VENTROMBOS Målsättningen med behandling är att förebygga lungembolism och trombosprogress. Alla djupa ventromboser som diagnostiseras ska behandlas, således även vadtromboser. PATIENTER FRÅN ANDRA KLINIKER ÄN MEDICIN Om patienten genomgått operation/gipsbehandlats inom en månad från insjuknandet i trombos/lungemboli handläggs patienten av opererande specialitet. Patienter med aktiv cancersjukdom som insjuknar med trombos handläggs av vederbörande klinik. Gravida kvinnor handläggs i samråd mellan gynekolog och medicinare. Patienten vårdas på KK vid trombos och på medicinkliniken vid lungemboli. DIAGNOSTIK Som stöd för bedömning av sannolikheten för djup ventrombos i benet kan följande poängbedömning användas. Följande tillstånd ger vardera en poäng Aktiv cancer, pares eller nyligen gipsbehandling av nedre extremitet, immobilisering > dagar, ömhet längs djupa venerna, helbenssvullnad, vadsvullnad > cm jämfört kontralaterala benet, pittingödem i symptomatiskt ben, ytliga kollateralvener eller tidigare diagnostiserad DVT. Alternativ diagnos minst lika sannolik som DVT ger 2 poäng. Summera poängen och följande strategi erhålls. Låg klinisk sannolikhet (<2 poäng) och neg D-dimer patienten går hem. Hög klinisk sannolikhet ( 2 poäng) eller pos D-dimer proximalt ultraljud. Hög klinisk sannolikhet ( 2 poäng) och pos D-dimer hela benet undersöks.
TROMBOEMBOLISM 2006 1 Ultraljud är nu förstahandsundersökning men kan vara svårtolkat nedom knät och ovanför ljumsken. Flebografi är förstahandsval vid tidigare trombos i samma ben, misstanke om isolerad bäckenvenstrombos eller då kirurgi eller trombolys övervägs. Undvik flebografi vid nedsatt njurfunktion eller metforminbehandling. Klinisk kemi-laboratorieprover Na+ K+, Kreatinin, Hb, TPK, D-dimer, APTT, PK, vikt. Patient under 50 år utreds med Protein S, Protein C, Antithrombin, genotyp FII (Protrombinmutation), Lupusantikoagulans (om förhöjt APTT) samt APCR efter att antikoagulantiabehandlingen avslutats. Klinisk undersökning Prostatapalpation, bröstpalpation (om ej känd bakomliggande orsak). BEHANDLING LMWH (lågmolekylärt heparin) i endos antingen Fragmin, Innohep eller Klexane. Ges till alla tromboser utan övre begränsning. Behandlingen pågår i minst fem dygn och alltid tills PK ligger inom terapeutiskt intervall. Vid aktiv malignitet ges enbart Fragmin i regel fulldos en månad och reducerad dos (75 procent av fulldos) följande fem månader. Vid kvarvarande aktiv malignitet efter sex månader fortsätt med 50 procent av fulldos. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14 Trombolys Hos yngre patienter med kort anamnes och utbredd trombos se trombolysavsnittet. PK kontrolleras dag ett och dag fyra. Hos nyopererade patienter väntar man med insättande av Waran tills minst fem dygn efter operation. Patienten behandlas med enbart LMWH initialt. Patienten insättes på Waran om läget är stabilt med avseende på blödningskomplikationer.
14 TROMBOEMBOLISM 2006 5 Venös tromboembolism Behandling av djup ventrombos och lungemboli Vikt i kg 46 56 57 68 6 82 8 Fragmin (endos) 10 000 IE 12 500 IE 15 000 IE 18 000 IE Innohep (endos) 10 000 IE 14 000 IE 14 000 IE 18 000 IE Klexane Vid endos 150 IE/kg och vid tvådos 100 IE/kg 2 gånger per dygn Vid njur- eller leversvikt se FASS.
TROMBOEMBOLISM 2006 15 Waran Antal tabletter, tas vid ett tillfälle till kvällen Ålder 18 65 66 75 76 85 >85 Dag 1 4 4 Dag 2 4 2 2 Dag 2 1½ ½ Dag 4 2 1½ 1½ 1 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
16 TROMBOEMBOLISM 2006 6 Behandling av DVT Under de senaste åren har poliklinisk behandling blivit rutin och ska ske om ej kontraindikationer finnes. Vid poliklinisk behandling kontakta AK-mottagningen dagtid vardagar. Man kan där eventuellt ge patienten information och påbörja Waran behandling. Övriga tider ordinerar ansvarig läkare tills nytt PK-prov tas och informerar AK-mottagningen om ordinerade doser, provtagning etc. Om patienten ej själv eller med hjälp av anhörig kan ta injektionerna skrives remiss till distriktssköterska. Poliklinisk behandling sker med LMWH och Waran enligt sidorna 14 15. Vid njur- eller leversvikt se FASS. Checklista sjuksköterska (akutmottagningen/vårdavdelningen) Rekommendera högläge av benet. Kort (till knät) kompressionsstrumpa. Mått för kompressionsstrumpa tages av vårdavdelningspersonalen på morgonen innan patienten stigit upp om patienten legat inne.
TROMBOEMBOLISM 2006 17 Checklista läkare Recept LMWH endosspruta enligt dos på sidan 14. Recept Waran 2,5 mg 100 st. Remiss antikoagulationsbehandling komplett ifylld. Om patienten ej kvarstannar över natten på vårdavdelningen ska remiss finnas på AK-mottagningen nästa morgon, vardagar. Patienten uppmanas ringa AK-mottagningen på morgonen för att få tid för information samma dag. Vid eventuell helg får patienten ta kontakt efter helgen. Mottagande läkare ska ha ordinerat LMWH samt Waran för hela helgen. Remiss till ortopedteknisk avdelning för utprovning av kompressionsstrumpa grad 2 efter en månad. Indikationen är status efter bentrombos. Rekommenerad behandlingstid är cirka ett år. Det räcker med strumpa upp till knät. Angående eventuell kompressionsstrumpa första månaden är det något olika policy kliniker emellan om patienten själv betalar eller ej. Kontakt: Se sidan 2 för telefon- och telefaxnummer. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
18 TROMBOEMBOLISM 2006 7 Ventrombos ARMVENSTROMBOS Behandlas med LMWH om patienten inte har svåra symtom, i så fall ställningstagande till eventuell trombolys. För övrig behandling med LMWH till terapeutiskt PK och sedan sex månader Waran behandling. CENTRALVENSTROMBOS Centralvenstrombos i ögat är idag ingen indikation för antikoagulantia. MUSKELVENSTROMBOS Kan vid uttalade symtom behandlas med Fragmin 5 000 E SC dagligen i en månad. TROMBOFLEBIT UTAN MISSTANKE OM DJUP VENTROMBOS Distal tromboflebit (nedom knät) NSAID gel fem till sju dagar. Eventuellt stödstrumpa. Proximal tromboflebit LMWH fulldos SC 10 dagar + halverad dos i 20 dagar. Eventuellt NSAID:s. Vid utbredda flebiter uteslut DVT, malignitet, kärlkirurgkonsult?
TROMBOEMBOLISM 2006 1 UPPFÖLJNING Yngre patienter (<50 år) uppsättes på återbesök till medicinmottagningen (när behandlingen ska avslutas). När det gäller övriga patienter meddelar AK-mottagningen ansvarig läkare när behandlingen ska avslutas. I epikris/journalanteckning ska anges rekommenderad behandlingstid. APC-RESISTENS (aktiverad protein c resistens) APC-resistens förekommer hos cirka tio procent av befolkningen och är oftast hereditär. Vid känd APC-resistens bör alla patienter oavsett ålder erhålla trombosprofylax i samband med operationer som varar längre än 0 minuter. Vid graviditet ges profylax till patienter som tidigare haft trombos. Vid APCresistens får patienten ett informationsblad vid återbesök. ALLMÄN OMVÅRDNAD VID TROMBOS Fri mobilisering omedelbart så långt smärtan tillåter. Högläge nattetid samt under vila. Ge eventuellt diuretikum vid kraftig svullnad. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
20 TROMBOEMBOLISM 2006 8 Lungemboli ALLMÄNT Diagnostik av lungemboli är i vissa fall svår och misstanken att det kan vara en lungemboli uppträder inte sällan när patienten har dyspne och/eller bröstsmärta. Analys av D-dimer är av betydelse vid diagnostiken. D-dimer är en fibrin-degradationsprodukt och ett förhöjt värde talar för att ökad fibrinolytisk aktivitet pågår. Detta föreligger vid många tillstånd såsom sepsis, trauma, kirurgi, graviditet mm. Ett förhöjt ( positivt ) D-dimer är med andra ord mycket ospecifikt och är inte liktydigt med att akut venös tromboembolism föreligger. Dess användbarhet ligger i det s k negativa prediktiva värdet, d v s ett normalt D-dimer talar starkt emot akut lungemboli, speciellt om anamnesen är kort. CT av thorax är idag en beprövad och väl tillförlitlig undersökning vid diagnostik av misstänkt lungemboli. Sensitiviteten har i flera undersökningar visat sig vara bättre än för perfusions- / ventilationsscint medan specifiteten för båda undersökningarna är hög (5 procent). CT-thorax är förstahandsmetoden. I vissa fall såsom kreatininstegring (>150), samt vid kontrastöverkänslighet kommer scintigrafiundersökning att kvarstå som förstahandsmetod. För gravida kvinnor se sidorna 10 och 11. Vid negativ CT-thorax och stark klinisk misstanke på lungemboli görs perfusions-/ventilationsscint. I undantagsfall kan man behöva remittera patienten för en selektiv pulmonalisangiografi (för närvarande Sahlgrenska Universitetssjukhuset). SYMTOM Dyspné med hållsmärta, rethosta och lätt feber är typiska symtom men de flesta har ej typisk bild. Andra symtom är t ex hemoptys vid lunginfarkt, enbart dyspné, trötthet, nytillkommet förmaksflimmer, ensidig pleurautgjutning och pneumonibild, ofta med bilaterala förtätningar. Vid massiv lungembolism kan cirkulationskollaps, eventuellt med syncopé, ses. Värdera även symtom på djup ventrombos.
TROMBOEMBOLISM 2006 21 UTREDNING Kem lab Respstatus. D-dimer, APTT och PK. CRP, Na+, K+, Kreatinin, Hb, LPK, TPK. Blodgruppering av de patienter som kan bli aktuella för trombolys. EKG Arytmier? Tecken på belastning av höger kammare? Radiologi 1 Rtg pulm. 2 CT-thorax är förstahandsmetoden. Lungperfusions-/ventilationsscintigrafi vid njursvikt, graviditet eller kontrastöverkänslighet. 4 Flebografi alternativt ultraljud av ena eller båda benens djupa vensystem är möjliga undersökningar då mer än 0 procent av alla lungembolier anses ha sitt ursprung därifrån. 5 UCG vid misstanke om lungembolism med cirkulatorisk påverkan. 6 Pulmonalisangiografi ger säkrast diagnos om det utförs selektivt. Vid hög klinisk misstanke om lungemboli och samtidig icke konklusiv CT/scintigrafi. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14 BEHANDLING Symtomatisk Syrgas (målsättning po 2 >10kPa 5 6 procent), Morfin. LMWH Förstahandsval. Det finns idag god dokumentation med lågmolekylärt heparin vid behandling av lungemboli. För dosering se sidan 14. Trombolys Vid massiv lungembolisering och svårt påverkad patient med uttalade symtom t ex blodtrycksfall och chockbild bör trombolysbehandling övervägas.
22 TROMBOEMBOLISM 2006 Trombolys ALLMÄNT Aktuella substanser är rekombinant rt-pa (Actilyse och streptokinas (Streptase ). rt-pa är enklare att ge och behäftat med mindre biverkningar men väsentligt dyrare. rt-pa används som förstahandsmedel idag vid massiv lungembolism samt vid DVT med trombolysindikation. INDIKATIONER Massiv lungembolism med allvarlig cirkulationspåverkan t ex hypotension, svår hjärtsvikt med grav hypoxi trots adekvat syrgasbehandling, tecken till betydande högerkammarbelastning (USG). Hög djup ventrombos, femoropopliteal, ileofemoral eller vena cava inferior med samtidiga betydande symtom såsom mycket uttalad bensvullnad och flegmasi. Kortare anamnes än sju dagar stärker indikationen. Speciellt bör behandling till yngre patienter (<60 år) övervägas. Trombos i armven eller vena cava superior framförallt hos yngre patienter med påtagliga symtom. Trombos i höger förmak eller kammare med symtom av svår lungemboli. KONTRAINDIKATIONER MOT TROMBOLYSBEHANDLING Absoluta Pågående blödning. Aktiv ulcussjukdom/esofagusvaricer/akut pancreatit. Endocardit/akut pericardit. Känd blödningsbenägenhet/svår leverinsuff med spontant INR >2,0. Pågående peroral antikoagulantiabehandling. Okontrollerad hypertoni (>200 110)/retinopati med blödning. Genomgången hemorragisk stroke/cns-op de senaste två månaderna. Trauma, operation eller hjärtkompression senaste tio dagarna. Intrakraniell malignitet.
TROMBOEMBOLISM 2006 2 Relativa Hög ålder (>70 år). Eventuell terapivinst måste vägas mot risken för stroke. Trombos/lungembolisymtom >14 dagar. Grav lever- eller njursvikt. BEHANDLINGENS GENOMFÖRANDE (pat på hia eller iva) OBS! Beakta sedvanliga kontraindikationer se ovan. Patienten ska vara blodgrupperad. Undvik kärlpunktioner strax före och under trombolysbehandlingen. Vid svårare blödningskomplikationer avbryts behandlingen. Överväg transfusion med färskfrusen plasma och blod. Pågående Heparininfusion avbrytes minst en timme före trombolysbehandling. ACTILYSE (rt-pa) FÖRSTAHANDSPREPARAT VID LUNGEMBOLI Actilyse 10 mg iv bolusinjektion under en till två minuter och återstoden 0 mg som infusion under två timmar. Vid kritisk situation kan 0,6 mg Actilyse /kg ges iv på 5 15 minuter (max 50 mg) därefter 50 mg/0 minuter. OBS! Vid kroppsvikt <65 kg totaldos 1,5 mg/kg. Ingen speciell provtagning under behandlingen. Omedelbart efter Actilysebehandlingen påbörjas Heparininfusion (sidan 1) utan bolusdos. Om patienten har pågående Heparininfusion avbryts denna under trombolysbehandlingen och återupptas direkt efter trombolysens avslutande. Heparininfusionen kan brytas efter 24 timmar om patienten är cirkulatoriskt stabil och LMWH ges enligt sidan 14. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
24 TROMBOEMBOLISM 2006 Waran behandling STREPTASE (STREPTOKINAS) KONTINUERLIG HÖGDOS Bolusdos Streptase 250 000 E löst i 100 ml NaCl 0,% gives under 0 minuter som intravenös infusion. Omedelbart efter given bolusdos startas iv infusion av 750 000 E Streptase löst i 250 ml 0,% NaCl ( ml/tim). Kontrollera provsvar tagna före behandlingens början. Om provsvar talande för kontraindikation avbryts behandlingen. APTT, Fibrinogen, och D-dimer tages kl 06.00 och kl 15.00. Första labkontroll dock tidigast tio timmar efter start av behandlingen. För att erhålla optimal fibrinolytisk effekt och samtidigt undvika blödningskomplikationer eftersträvas en fibrinogennivå <2 g/l. Efter två till tre dygns behandling görs ev kontrollflebografi/ ultraljud vid djup ventrombos. Vid lungemboli avbryts behandlingen efter 12 24 timmar. Sedvanlig heparininfusion (sidan 1) utan föregående bolusdos startas fyra timmar efter avslutad streptokinasinfusion. Om inga tecken till blödning avslutas heparininfusionen efter ytterligare sex timmar och LMWH ges enligt sidan 14.
TROMBOEMBOLISM 2006 25 ALLMÄNT VID TROMBOLYSBEHANDLING Sängläge tills heparinbehandling påbörjats. CAVE intramuskulära och subkutana injektioner. Intravenös provtagning åtföljs av tryckförband 10 20 minuter. OBS! Vid stigande fibrinogen och sjunkande D-dimer under pågående trombolysbehandling bör fortsatt behandling ifrågasättas. BEHANDLINGSTID MED WARAN Förstagångsinsjuknande: Lungemboli samt djup ventrombos behandling sex månader. Vid trombos efter immobilisering, postoperativt etc kan man nöja sig med tre månader om riskfaktorn är undanröjd. Vid oklar genes bör man fundera över eventuella maligniteter som bidragande orsak. Recidiverande lungemboli: Livslång behandling. Recidiverande DVT: Om klar utlösande orsak sex månaders behandling. Övriga fall får bedömas individuellt men i princip livslång behandling. Om osäkerhet råder remittera patienten till medicinmottagningen. Det är av stor vikt att kontinuerligt ta ställning till vinst/risk med fortsatt antikoagulantiabehandling. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
26 TROMBOEMBOLISM 2006 10 Waran vid operationer ALLMÄNKIRURGI (BUKOPERATIONER ETC) Vid elektiv kiurgi bör man eftersträva PK <1,5 men vid mer akuta ingrepp ska PK helst vara <1,7. Samtidigt ges Fragmin 5 000 E x 1 SC tills PK åter inom terapeutiskt intervall. Om snabb sänkning av PK krävs ge färskplasma alternativt färskfrusen plasma eller Prothromplex-T. Hos nyopererade patienter väntar man med insättande av Waran tills minst fem dygn efter operation. Patienten behandlas med enbart LMWH initialt. Patienten insättes på Waran om läget är stabilt med avseende på blödningskomplikationer. Kontakta gärna AK-mottagningen för samverkan. UROLOGI Vid urologiska ingrepp såsom cystoskopi med P-TUR/B-TUR utsättes Waran fem dagar innan ingrepp. Man bör sträva efter PK<1,4 innan ingrepp. Det finns en ökad risk för fördröjda blödningar som kommer 14 dagar efter ingreppet. Av detta skäl bör Waran vara utsatt fyra veckor efter P-TUR och patienten behandlas enbart med LMWH under dessa veckor.
TROMBOEMBOLISM 2006 27 KLAFFPATIENTER Waran utsätts normalt tre dagar före ingreppet och återinsätts operationsdagen. Vid urologiska ingrepp är Waran även utsatt operationsdagen. Fragmin 5 000 E x 2 SC ges från dag två efter utsättande av Waran tills åter terapeutiskt PK. Operationsdag plus dagen efter: Dubbel dos Waran plus Fragmin. Därefter ordinarie Waran dos plus Fragmin till nästa provtagning. PK tages en vecka efter att Waran är återinsatt. BLIND BIOPSI (LEVER, NJURE, LP ETC) Görs helst ej under behandling. PK ska vara <1,4. INFÖR ECT Waran utsättes tre dagar innan och återinsättes i samband med avslutad ECT. För klaffpatienter se ovan. ORTOPEDISK KIRURGI PK <1,7 Ge Fragmin 5 000 E x 1 SC tills PK åter inom terapeutiskt intervall. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
28 TROMBOEMBOLISM 2006 11 Hjärtsjukdom Waran PK OCH INR PK anges i INR (International Normalized Ratio). Ju högre INR desto mer lättblödande patient. Normalt PK är cirka 1 och vid Waranterapi är PK 2,1,0. INDIKATIONER FÖR ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING MOT KARDIELL EMBOLI 1 Vid sinusrytm Mekanisk klaffprotes. Biologisk klaffprotes tre månader postoperativt. Vid intramurala tromber, akut hjärtinfarkt och vid nedsatt ejektionsfraktion i vänster kammare finns ej consensus om behandling. 2 Vid förmaksflimmer/fladder Patienter med riskfaktorer: Waran till patienter i alla åldrar (om ej kontraindikationer). Föreligger kontraindikationer ges Trombyl, måldos 20 mg x 1. Patienter utan riskfaktorer: >65 år: Waran (om ej kontraindikationer) <65 år: ej Waran behandling. Vid tveksamhet om riskfaktorer kan Trombyl övervägas, måldos 20 mg x 1.
TROMBOEMBOLISM 2006 2 Riskfaktorer för emboli 1 Hjärtsjukdom, särskilt hjärtsvikt, måttligt/kraftigt mitralisvitium. 2 Ålder >65 år. Tidigare stroke eller TIA. 4 Hypertoni. 5 Diabetes. Waran vid elkonvertering Om ett förmaksflimmer stått i mer än två dygn krävs PK-nivå 2,1,1 under tre veckor före elkonvertering och minst tre månaders Waran behandling efter elkonvertering. Om ett förmaksflimmer av okänd duration slagit om till sinusrytm kan man överväga tre månaders Waran behandling. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
0 TROMBOEMBOLISM 2006 12 Heparininfusion A Bolusdos med Heparin 5 000 E/ml, 1 ml ges intravenöst. Vid ökad blödningsrisk (även stroke) ges 2 500 E iv som bolusdos. B Kontinuerlig iv infusion med droppräknare: 15 000 E Heparin blandas i 500 ml 0,% NaCl. Vid kroppsvikt 60 kg och 65 år ges 42 ml/timme. Till övriga vuxna ges 6 ml/ timme ( ml/timmme = 1 dr/minut). Kontrollera APTT efter sex timmar. Justera därefter dropptakten enligt nedanstående schema. APTT ska förlängas till 1,5 gånger utgångsvärdet. Vid ökad blödningsrisk (även stroke) se vidstånde sida. OBS! På avdelning där Heparin ges ska du förvissa dig om att Protamin finns tillgängligt. Protaminsulfat LEO Pharma används vid överdosering eller vid blödning orsakad av Heparin eller LMWH. Man brukar rekommendera 5 ml (50 mg) vilket neutraliserar 7 000 IE Heparin.
TROMBOEMBOLISM 2006 1 Normalriskpatient APTT >200 Ökad blödningsrisk APTT >160 181 200 141 160 141 180 111 140 121 140 81 110 60 120 50 80 51 5 40 4 <50 <40 Åtgärd Stäng av droppet. Nytt APTT (ej i dropparm). Kontrollera infusionsblandningen. Stäng av droppet i en timme. Sänk infusionshastigheten med ml/timme. Nytt prov efter fyra timmar. Meddela ansvarig läkare. Sänk infusionshastigheten med ml/ timme. Nytt APTT efter sex timmar. Sänk infusionshastigheten med 6 ml/ timme. Nytt APTT efter sex timmar. Sänk infusionshastigheten med ml/ timme. Nytt APTT efter sex timmar. Stroke bör ligga mellan 70 100. Oförändrad dropptakt. Om första värde efter droppstart, tag nytt APTT efter sex timmar. Annars efter 24 timmar. Massiv DVT/Lungemboli bör ligga i övre intervallet. Stroke bör ligga mellan 70 100. Öka infusionshastigheten med 6 ml/ timme. Nytt APTT efter sex timmar. Ge 2 500 E Heparin intravenöst samt öka dropptakten med ml/timme. Nytt APTT efter sex timmar. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
2 TROMBOEMBOLISM 2006 1 Blödningar Hemostasen består av 4 delmoment. 1 Kärlfunktion: kontraktion av skadat kärl. 2 Primär hemostas: trombocytplugg. Koagulation: fibrinnät som stabiliserar pluggen. 4 Fibrinolys: hindrar tillväxt/löser upp blodpropp.
TROMBOEMBOLISM 2006 LÄKEMEDEL SOM ÖKAR BLÖDNINGSRISKEN Acetylsalicylsyra (ASA) Hämmar trombocytaggregationen genom inaktivering av cyklooxygenas. NSAID:s Hämmar trombosytaggregationen genom påverkan av prostaglandinsyntesen. Här finns relativt stor variation mellan olika NSAID:S. Heparin Medverkar med antitrombin i koagulationen. OBS! Heparin kan utlösa trombocytopeni. Waran Blockerar leversyntesen av protrombin + faktor VII + faktor IX + faktor X d v s K-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Streptokinas Omvandlar plasminogen till plasmin. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
4 TROMBOEMBOLISM 2006 14 Blödningskomplikationer Ett omfattande vårdprogram finns vid SU för hemostas vid blödningar se http://www.sahlgrenska.se/upload/su/dokument/ medinfo/hemostas.pdf Åtgärder vid höga PK-värden utan blödning PK-INR 8,8 Uppehåll med Waran. Kontrollera nytt PK inom två till tre dagar. Konakion 2 mg po vid hög blödningsrisk. PK-INR 6,0 <8,0 Uppehåll med Waran två till tre dagar och nytt PK. Konakion 2 mg po om hög blodningsrisk. PK-INR 4,0 <6,0 Uppehåll med Waran en till två dagar och nytt PK. Konakion finns som injektionsvätska 10 mg/ml. Lösningen för iv injektion också med fördel ges per oralt (0,2 ml = 2 mg Konakion). En dos Konakion påverkar PK-värdet efter tolv timmar och med maximal effekt efter 24 timmar. Vid leverskada har Konakion sällan effekt. PROVER (VID OKLAR BLÖDNING) TPK Trombocytopeni kan ge blödning men ofta först vid TPK<10 x 10. PK Ingår faktor II, VII, IX, X. PK omkring 1 vid normalfunktion. Högt PK vid Waranterapi, svår leversvikt, gallstas, K-vitaminbrist (t ex TPN utan Vitalipid) eller malabsorption. APTT Aktiverad partiell tromboplastintid. Testar alla koagulationsfaktorer från faktor XII till lösligt fibrin, ej faktor VII och XII. Förlängd vid heparinterapi, blödarsjuka, lupus antikoagulans. Om TPK, PK och APTT ej förklarar blödningen gå vidare med följande prover. Är du osäker tveka inte att kontakta koagulationsjouren Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
TROMBOEMBOLISM 2006 5 Blödningstid Vanligast enligt Ivy d v s snitt på underarmens volarsida under samtidig venös stas <10 minuter. Förlängd vid trombocytopeni, trombocytdysfunktioner och von Willebrands sjukdom. Fibrinogen Akutfasreaktant d v s stiger vid reaktiva tillstånd. Lågt vid generell fibrinolys eller levercirros, DIC. D-dimer Nedbrytningsprodukt av fibrin. Ökad vid ett flertal tillstånd ex DIC, kraftiga inflammationer, maligniteter, djup ventrombos och lungemboli. BEHANDLING VID BLÖDNING Kompression 15 minuter vid ytlig blödning. Sätt ut eventuellt utlösande läkemedel. Waranblödning Var restriktiv med K-vitamin vid högt PK utan blödning och även vid terapeutiskt PK och mindre blödning! Effekt först efter 12 16 timmar, 2 mg kan vara lämplig dos. Vid behov av snabb åtgärd mot Waran eller högt PK ges färskfrusen plasma. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
6 TROMBOEMBOLISM 2006 14 Blödningskomplikationer Klinisk situation (vid PK>4 INR) Dosändring/ övrig behandling Utredning Ingen blödning. Se sidan 4. Interaktion? Följer patienten ordinationen? Mindre blödning. Större blödning. Hoppa över behandlingen 1 2 dagar. Interaktion? Bakomliggande sjukdom? Avbryt behandlingen. Ge K-vitamin (Konakion ) 5 mg intravenöst och/eller plasma. Överväg alltid att ge Protromplex-T (licens) som omedelbart häver effekten. Speciellt gäller detta patienter som har lätta cerebrala symtom vilka kan vara tecken på cerebral blödning (kontakta narkosjouren, preparatet finns på IVA). OBS! Patient med klaffprotes och blödning bör ej ges K-vitamin.
TROMBOEMBOLISM 2006 7 BLÖDNING VID TROMBOLYS Mindre blödning: första timman fortsätt behandlingen oförändrat men kontrollera patienten regelbundet de närmaste två timmarna. Måttlig blödning: efter första timman tag APTT och fibrinogen. Överväg dosminskning eller avbrytande av behandlingen. Svår blödning: Avbryt behandlingen. Beställ blod. Ge färskfrusen plasma eller Octaplas. BLÖDNING UNDER PÅGÅENDE LMWH/HEPARINBEHANDLING Kontrollera APTT (vid Heparinterapi). Ge vid behov Protaminsulfat Leo Pharma enligt FASS (50 mg Protamin neutraliserar 7 000 IE Heparin). Cyklokapron Tranexamsyra, hämmar omvandlingen av plasminogen till plasmin. Peroralt 20 mg/kg x d v s T Cyklokapron 500 mg två till tre tabletter x. Intravenöst 10 mg/kg x d v s cirka 5 10 ml x. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14 Octostim Desmopressin, liknande vasopressin. Fördubblar faktor VIII och ökar von Willebrandfaktorantigen. Finns för intravenöst bruk och som nässpray. Intravenöst: 0, ug/kg SC eller utspädd i 10 ml NaCl se för övrigt FASS.
8 TROMBOEMBOLISM 2006 14 Blödningskomplikationer Färskfrusen plasma Innehåller koagulationsfaktorer. Färskfrusen plasma är idag andrahandsalternativ. Tinas idag på cirka 15 minuter. I regel 10 15 ml/ kg. Nackdelen är dels volymbelastning dels osäkerheten med avseende mängden koagulationsfaktorer. Det finns idag Octaplas, vilket är frystorkad virusinaktiverad plasma, som alternativ. Vid DIC, leversvikt, Waranblödningar. Trombocyttransfusion Profylaktiskt vid TPK <10 x 10 (ej vid ITP utan blödningssymtom). Vid samtidig blödning eller feber vid TPK <20 x 10. Vid kirurgiska ingrepp t ex CVK-inläggning eller lumbalpunktion vid TPK <40 x 10. Trombocyter från fyra givare höjer TPK cirka 20 x 10. Protromblex-T Protrombinkomplexkoncentrat Protrombinkomplexkoncentrat bör användas när snabb reversering krävs och innebär inte volymsbelastning. Idag finns Ocplex registrerat och är det som rekommenderas. För dos se FASS. OBS! Vid eventuella problem tveka inte att kontakta koagulationsjouren vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
TROMBOEMBOLISM 2006 Interaktioner med Waran Både läkemedel och naturläkemedel interagerar med Waran. Av naturläkemedel är det framför allt Johannesört och omega- som kan påverka dosen. Av läkemedel har Heracillin, Karbamazepin samt Fenemal kraftigast interaktion (Warandosen måste ökas). Sulfa, svampmedel samt långvarig användning av paracetamol ger motsatt effekt (Warandosen får minskas). Övriga tillstånd såsom nedsatt aptit och minskad fysisk aktivitet ger behov av lägre Warandos. Tänk på att största bekymret avseende Warandosering är vid kortvariga behandling t ex antibiotika som kan ge både ökad blödnings- och trombosrisk. 1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 1 14
40 TROMBOEMBOLISM 2006? KAPITELNAMN www.vgregion.se/lakemedel