OKG inspektion - inställningar till säkerhetshöjande

TILLSYNSRAPPORT 2011-06-21 Process: Inspektera Vår referens: SSM2011-451-6 Tillståndshavare: OKG Aktiebolag Objekt: OKG Förrättningsdatum: 2011-04-12 Arbetsgrupp: Cecilia Wahlund, Klas Idehaag, Per Chaikiat Författare: Per Chaikiat Cecilia Wahlund Samråd: Leif Karlsson Klas Idehaag Lars Axelsson Fastställd: ckm Anne Edland OKG inspektion - inställningar till säkerhetshöjande metoder Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) genomförde i april 2011en inspektion gällande inställningar till säkerhetshöjande metoder i syfte att bedöma hur OKG genom några av sina tillgängliga metoder uppfyller tillämpbara krav i SSMFS 2008:1. De metoder som inspekterades är Pre-Job Briefing (PJB), Post-Job Debriefing (PJD), Arbetsplatsobservationer (APO) samt Fristående säkerhetsgranskning (FSG). SSM bedömer att OKG, utifrån inspektionens omfattning, uppfyller inspekterade krav. Dock finns vissa förbättringsbehov: OKG behöver se över glappet mellan praxis och det föreskrivna arbetssättet gällande PJB då en överensstämmelse mellan dessa två är nödvändig både för uppföljnings- och förbättringsarbetet. OKG behöver klargöra varför metoden PJD används i så knapp utsträckning och värdera vilken/vilka konsekvenser detta får för den totala erfarenhetsåterföringen. OKG behöver även se över möjligheterna till att söka rätt på tidigare erfarenheter inför arbetsförberedande aktiviteter. Implementeringen av verktyget APO som verktyg är något ojämn. SSM förväntar sig därför att OKG fortsätter sitt arbete med att im- Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten

Sida 2 (11) plementera APO på ett sätt som gör att etableringen blir jämn över hela organisationen. SSM noterar även att beslutsgången gällande vad som ska genomgå fristående säkerhetsgranskning kommer att ändras under året. SSM förutsätter att OKG följer upp och värderar konsekvenserna av den ändrade beslutsgången. Bakgrund Tillståndshavarna har olika metoder för att säkerställa en hög säkerhetsnivå. Dels har de en verktygslåda med överenskomna metoder, Human Performance Tools, för vilka de själva satt upp kriterier för när de ska användas och dels finns det metoder/processer som är kravställda från myndighetens sida via föreskrifter, ex. fristående säkerhetsgranskning (FSG). Dessa metoder syftar bland annat till att uppnå det som kravställs i SSMFS 2008:1 2 kap, 9 punkt 4 samt punkt 6, nämligen att beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta samt att den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. Inställningen till dessa metoder är avgörande för i vilken utsträckning och med vilken kvalitet de används. SSM har därför valt att genomföra en inspektion på området. Syfte Syftet med inspektionen är att titta på användningen av och förståelsen för några av de befintliga metoder OKG Aktiebolag har för beredning av och säkerhetsåtgärder inför arbeten och ärenden. Metod inklusive avgränsningar Inspektionen genomfördes till största delen genom kortare intervjuer (ca 20-30 minuter). Totalt intervjuades 19 personer ur grupper från drift, underhåll, teknik och avdelningen för Säkerhet och Kvalitet (avdelning S). Representerade befattningar var stationstekniker, underhållsingenjörer, chefer, projektledare, S-medarbetare och utförare av underhållsarbete. Inspektionen inleddes med ett förmöte första dagen och avslutades med ett slutmöte sista dagen där OKG hade en bred representation. I inspektionen ingick även granskning av de dokument och instruktioner där de säkerhetshöjande metoder SSM valt att titta på beskrivs.

Sida 3 (11) Krav Kraven som användes som utgångspunkt för inspektionen var: SSMFS 2 kap, 9 punkt 4: beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta SSMFS 2 kap, 9 punkt 6: den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt Observationer och bedömningar Pre-Job Briefing (PJB) OKG:s metod för Pre-Job Briefing är i ledningssystemet uppdelad i två delar med tillhörande instruktioner; riskvärdering inför åtgärd i OKG:s anläggningar [1] samt Arbetsgenomgång med utförande personal inför åtgärd i OKG:s anläggningar [2]. PJB-Riskvärdering [1] genomförs så tidigt som möjligt vid beredning av arbete, innan åtgärden ska utföras i syfte att identifiera risker för att sedan kunna vidta lämpliga åtgärder för att minimera att riskerna uppstår. Det finns risker med alla arbeten men en PJB-riskvärdering ska utföras och dokumenteras då kriterierna i en checklista för riskvärdering möts. Resultatet från en sådan PJB-riskvärdering ska sedan användas som information i arbetsordern och vid nästa steg av PJB:n, d.v.s. arbetgenomgången. PJB-arbetsgenomgång syftar till att ge arbetsansvarig och den utförande personalen rätt förutsättningar att genomföra planerat arbete och genomförs inför samtliga åtgärder som innebär arbete i OKG:s anläggningar. Exempel på information som tas upp är information om tidigare erfarenheter, gällande instruktioner, tidsplaner, identifierade risker med mera. PJBarbetsgenomgång regleras av en särskild instruktion [2]. Samtliga intervjuade kände till metoden och dess syfte. Vad det gäller inställningen till metoden så var den i princip odelat positiv och positiva saker som metoden medför uppgav de flesta tillfrågade vara: en ökad dialog, en gemensam förståelse för situationen/arbetet, klargjorda roller, en tydligare ansvarsfördelning, ökad trygghet och kvalitet i arbetet

Sida 4 (11) De flesta tillfrågade menade att det alltid fanns tid till att genomföra en PJB. Någon uppgav dock att det har hänt att man strukit en del PJB under revision på grund av tidsbrist. Detta menade man dock inte gjordes utan ett säkerhetsövervägande och endast om arbetet skulle genomföras av erfaren personal. Samtliga intervjuade menade att de själva kunde initiera en PJB om de fann det nödvändigt och att de inte skulle genomföra ett arbete om de kände sig osäkra inför uppgiften. Samtliga intervjuade uppgav att arbetsgenomgångar genomförs inför varje jobb i anläggningen. Dock uppgav flera intervjuade att den för ändamålet framtagna checklistan [2, bilaga 2] inte alltid används. I intervjuerna framgick att den praxis som råder gällande PJB skiljer sig ganska mycket åt jämfört med hur metoden är beskriven i instruktionerna [1][2]. Detta framgick bland annat genom att: Checklistan i instruktionen inte används i föreskriven utsträckning Kännedom om instruktionerna fanns inte hos samtliga intervjuade Det har inom projekt tagits fram egna rutiner och instruktioner för att åstadkomma samma sak. Det framgick ur intervjuerna att det gällande PJB som begrepp och betydelse i enlighet med beskrivningen i instruktionerna råder begreppsförvirring. En del kände till metoden i sin helhet men många ansåg allt förberedande jobb inför ett arbete i anläggningen vara PJB. Som exempel på detta nämndes av de intervjuade korten med Human Performance verktygen som vissa medarbetare har hängande runt halsen och något som benämndes som Westinghouse gula kort. Någon intervjuad ansåg även att överlämnandet och signeringen av arbetstillstånd var att anses som en PJB Många intervjuade uppgav att det är svårt att hitta dokumentation från tidigare utförda PJB. Vanligtvis så sparas de enskilt hos de som utfört PJB vilket gör att erfarenheterna är svåra att hitta för andra. Ett system som många nämnde som en möjlig källa för informationsinhämtning inför PJB:s två moment var OKG:s Drift- och Underhållssystem (ODU) i vilket man kan söka efter information på komponent och systemnivå. ODU uppgavs även vara det stället man primärt skriver av sig erfarenheter att ta vidare till nästa tillfälle för åtgärd i ett visst system eller på en viss komponent. Detta system används främst av underhåll och teknikavdelningen. Lyftas fram bör även att PJB som metod både var mest känd och användes i störst utsträckning vid underhållsavdelningarna. Beskrivningen som dessa medarbetare gav var även den som mest stämde överens med metodens beskrivning enligt instruktionerna [1][2].

Sida 5 (11) SSM bedömer genom intervjuerna att inställningen till metodens syfte och andemening är mycket god. Därigenom ges personalen goda förutsättningar inför arbeten i anläggningen och samtliga intervjuade uppgav att de inte skulle utföra arbeten om det inte var säkra på vad och hur de skulle genomföras. SSM anser dock att det råder en begreppsförvirring gällande PJB. Den sammantagna bilden från intervjuerna är att personalen vid OKG anser att alla arbetsförberedande aktiviteter är PJB vilket skulle kunna vara en tolkning av begreppet, dock stämmer inte detta överens med hur OKG i sina instruktioner beskriver PJB. SSM bedömer att möjligheterna till förbättringsarbete gällande PJB som metod begränsas av att personalen inte fullt ut följer metodens tillvägagångssätt. Även validiteten i utvärderingen av metodens effekter försämras då begreppsförvirringen kan ha lett till att metoden använts på olika sätt. SSM förväntar sig att OKG ser över glappet mellan praxis och det föreskrivna arbetssättet gällande PJB då en överensstämmelse mellan dessa två är nödvändig både för uppföljnings- och förbättringsarbetet. Post-Job-Debriefing (PJD) Enligt instruktion [3] ska metoden PJD alltid användas för att identifiera, dokumentera och förmedla erfarenheter vid tillfällen då arbeten inte genomförts som planerat och haft negativ påverkan på: Anläggningens tillgänglighet, Anläggningens reaktorsäkerhet, Personsäkerhet eller Yttre miljö. En PJD kan även utföras vid andra tillfällen än när något inte går som planerat, t.ex. för att identifiera goda erfarenheter att föra vidare. En PJD ska utföras under ledning av beredaren av det utförda arbetet tillsammans med den personal som varit inblandad i det aktuella arbetet. Som stöd till utförandet av PJD finns en för ändamålet framtagen checklista [3, bilaga 2]. Fastställda erfarenheter från en PJD ska dokumenteras i en rapport och förmedlas till samtliga närvarande vid arbetsmötet samt till andra berörda inom OKG. Samtliga intervjuade uppgav att PJD som den är beskriven i instruktionen [3] används väldigt sällan. Att det finns en rutin för detta var heller inte känt i samma utsträckning som för PJB. De som varit med vid en PJD hade endast varit med vid tillfällen då arbetet inte gått som planerat. Ur intervjuerna framgick även att de PJD:er som genomförs oftast är initierade av någon

Sida 6 (11) entreprenör eller leverantör som genomfört arbete under t.ex. revision. Vid dessa tillfällen hanteras sällan enskilda arbeten utan snarare hur en hel arbetsperiod förflutit. Dokumentering av genomförda PJD menade de intervjuade sällan förekom. De ansåg även att informationen inte sparades på ett lättillgängligt och lättsökbart sätt utan oftast hamnade i en pärm på någons kontor. Den främsta anledningen till att PJD så sällan utförs uppgav de intervjuade vara att de flesta arbeten går bra och att man då ser mindre anledning till återföra erfarenheter. Några intervjuade refererade även till deras minne som den huvudsakliga metoden för erfarenhetsåterföring. Flera intervjuade tog upp att de kunde skriva in kommentarer från utförda arbeten i ODU vilket är OKG:s administrativa system för drift- och underhåll. I ODU kan man även söka efter information gällande specifika komponenter och system inför ett arbete. Informationen som förs in i detta system är enligt de intervjuade nästan uteslutande av teknisk karaktär. SSM konstaterar att det finns alternativa sätt för erfarenhetsåterföring. Dessa inriktar sig framför allt på det praktiska arbetet med tekniska komponenter och negativa erfarenheter. SSM har inte sett några exempel på att erfarenheter gällande t.ex. arbetsmetoder, kommunikation, arbetsförutsättningar och positiva exempel fångas upp på ett systematiskt sätt. SSM bedömer att de befintliga förutsättningarna för att systematiskt fånga erfarenheter av mjukare karaktär inte är tillräckliga. SSM bedömer vidare att inställningen till metoden inte är dålig. OKG har genomfört utbildningar i Human Performance tools i vilka PJD ingår som en del. Trots detta används metoden mycket sällan, något som SSM ställer sig frågande till. SSM anser därför att OKG behöver klargöra varför metoden används i så knapp utsträckning och värdera vilken konsekvens detta får för den totala erfarenhetsåterföringen. Arbetsplatsobservation (APO) APO är en metod som kommer från WANO och INPO från början och den ingår som ett av verktygen i OKG:s verktygslåda och ska nyttjas för att skapa ett tydligt ledarskap i verksamheten. Syftet med verktyget är att skapa en systematik runt en arbetsmetod som ger möjlighet för ledare att coacha sina medarbetare och för medarbetare att kunna ge återkoppling till ledare under tiden ett arbete utförs. [4] Genom APO i den egna verksamheten kan observationer göras om hur bra organisationens processer stödjer det observerade arbetet. Cheferna får en

Sida 7 (11) inblick i hur medarbetare genomför arbetet, hur arbetsplatsen är organiserad, hur verktyg underlättar arbetet m.m. Resultatet av en APO ska dokumenteras och användas för utvärdering av styrkor och svagheter i organisationen. Instruktion finns innehållande rutiner och checklista för genomförande av APO [4]. OKG har satt som måltal att alla första linjens chefer ska genomföra fyra APO:er per månad. Andra linjens chefer (d.v.s. högre ledningsnivåer) ska genomföra två APO per månad. APO som verktyg har använts under ett antal år inom avdelningen för underhåll på OKG men har sedan 2010 börjat användas i hela organisationen. Utbildning i APO har genomförts för chefer och SSM uppfattade i intervjuer att denna utbildning var nyttig och resulterade i en större förståelse för verktyget. Intervjuade chefer påpekade att de inte har fått någon återkoppling från organisationen gällande de APO:er som de har rapporterat. Någon intervjuad uppgav att varje chef själv får avgöra hur APO:erna ska dokumenteras och följas upp samt att det endast är numerären som rapporteras vidare i organisationen på ett styrt sätt. Vid intervjuer uppfattade även SSM att medvetenheten och kunskapen om APO är god, både hos chefer och hos medarbetare. Cheferna är införstådda i de måltal som satts upp och vet vad ledningen förväntar sig av dem. Medarbetarna är positivt inställda till APO och uttryckte att det är ett uppskattat moment där de får möjlighet att få direkt återkoppling på sitt arbete samt att chefen får en bättre förståelse för deras arbetsuppgifter. Cheferna lyfte fram att APO ger möjlighet att förmedla vilka förväntningar de har på medarbetarna och på hur arbetet ska genomföras. Vid några intervjuer framkom att medarbetare ibland saknar uppföljande återkoppling av APO:n. SSM uppfattade också att APO är accepterat även för kontorsarbete, men att chefer i de fallen behöver anpassa verktyget efter sin verksamhet. På det stora hela var inställningen till verktyget APO positiv och utbildning i verktyget tycks ha genomförts i stor utsträckning. Dock ser användningen av verktygen i praktiken inte alltid ut så som det är föreskrivet i instruktionen, bland annat används inte den för ändamålet framtagna checklistan i full utsträckning. SSM identifierade även medvetna avsteg både från rutinen och från det inom OKG överenskomna måltalet fyra APO:er per månad och chef. SSM bedömer att OKG:s arbete med att etablera APO i hela organisationen fungerar bra. Förståelsen för verktyget är god och både medarbetare och chefer har en positiv inställning till APO. De exempel på medvetna avsteg från rutinen som identifierades tyder dock på att det finns arbete kvar att göra. Att anpassningar av verktyget görs på eget initiativ av chefer med kontorspersonal tyder också på att arbete kvarstår för att APO ska bli fullt etablerat i hela organisationen men även på att man anser verktyget vara viktigt.

Sida 8 (11) SSM bedömer vidare att den uppföljning av APO:er som OKG gör endast ger möjlighet att följa upp organisationens förmåga att leva upp till de uppsatta måltalen. SSM anser att det är viktigt att OKG systematiskt återkopplar resultaten från det centrala uppföljningsarbetet i syfte att hålla motivationen för användning av APO:er på en hög nivå. Fristående Säkerhetsgranskning (FSG) FSG genomförs av en granskningsfunktion som har en fristående ställning till sakansvarig linjeorganisation. FSG innebär i huvudsak att, med ett bredare perspektiv, göra en oberoende bedömning eller kontroll av om en fråga har hanterats på ett betryggande sätt ur säkerhets- och kvalitetssynpunkt. Denna granskning av de ansvariga organisationsdelarnas arbete ska göras utan tids- och kostnadsmässig hänsyn. [5] Vid OKG är det avdelning S som ansvarar för den fristående säkerhetsgranskningen. Avdelning S är också de som avgör vilka ärenden som ska genomgå fristående säkerhetsgranskning och har alltid rätt att begära in ärenden. Rutinen för beslut gällande vad som ska säkerhetsgranskas kommer att ändras under 2011. Avdelningarna själva kommer då i större utsträckning att avgöra om ett ärende eller dokument är föremål för fristående säkerhetsgranskning eller inte. SSM utgår i denna rapport från hur arbetet genomförs idag och hur det är beskrivet enligt instruktionen Krav och riktlinjer - Fristående säkerhetsgranskning [5]. SSM valde även att fokusera på tidsaspekterna gällande FSG, såsom tillgänglig tid för granskningarna och planering av tid för granskning från projektens sida. De intervjuade projektledarna gav en enhetlig bild av hantering och planering av FSG. De menade att det standardmässigt finns tid inlagt för FSG i projekten och att denna tid anpassas till projektens storlek genom dialog med avdelning S. Någon av de intervjuade projektledarna uppgav även att man planerar in tid så att det finns utrymme att ta hand om eventuella kommentarer från FSG innan deadline. Att fatta beslut om huruvida ett ärande ska genomgå FSG ansåg projektledarna inte vara något problem då projektrapporterna alltid skickas till avdelning S som sedan fattar beslutet. Samtliga tillfrågade ansåg att FSG tillförde ett värde till ärendena då den oberoende genomgången ansågs höja kvaliteten och minska risken att viktiga aspekter missas. Någon beskrev även den fristående säkerhetsgranskningen som myndighetens förlängda arm. Intervjuade granskare för FSG ansåg det som accepterat och respekterat att FSG tar den tiden det tar och att denna inställning har förbättrats under se-

Sida 9 (11) nare år. Anledningen till denna ändring i inställning tros vara att det finns en ökad förståelse för vad FSG tillför. Dock menade de att det självklart finns en välvilja att vara tillmötesgående om det blir knappt med tid i vissa fall och att de då kan behöva jobba in lite tid. Inspektionens omfattning gällande FSG begränsades till tidsaspekterna i förutsättningarna för genomförande av FSG. Utifrån de observationer som gjordes under inspektionen bedömer SSM att granskarna ges tillräcklig tid för att genomföra sina granskningar. SSM konstaterar att OKG under året kommer att ändra beslutsgången gällande vad som ska genomgå fristående säkerhetsgranskning. Att avdelningarna själva i större utsträckning kommer att avgöra vilka ärenden som kommer att gå till FSG kan få påverkan på planerbarheten i avdelning S granskningsarbete och i förlängningen även kvaliteten i granskningarna. SSM förutsätter att OKG följer upp konsekvenserna av den ändrade beslutsgången. Samlad bedömning av kravuppfyllelsen Utifrån inspektionens avgränsningar bedöms kravet SSMFS 2 kap, 9 punkt 4: beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta vara uppfyllt då: Fristående säkerhetsgranskning uppges få den tiden som ärendena kräver samt bidra till en belysning av frågor ur ett bredare perspektiv. Även kravet SSMFS 2 kap, 9 punkt 6: den som arbetar inom den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt bedöms vara uppfyllt genom att: Metoden Pre-Job Briefing används och i sig syftar till att ge medarbetare goda förutsättningar att genomföra sitt arbete på ett säkert sätt. Arbetsplatsobservationer genomförs och chefers uppfattning om medarbetares förutsättningar därigenom ökar, likväl som personalens vetskap om ledningens förväntningar på deras arbete. Utförarna av Fristående säkerhetsgranskning ges den tiden respektive ärende kräver.

Sida 10 (11) Förbättringsbehov: SSM ser inom inspekterade områden några förbättringsbehov: SSM förväntar sig att OKG ser över glappet mellan praxis och det föreskrivna arbetssättet gällande PJB då en överensstämmelse mellan dessa två är nödvändig både för uppföljnings- och förbättringsarbetet. Den identifierade begreppsförvirringen kan leda till validitetsproblem i uppföljningsarbetet. Att OKG ser över detta anser SSM vara viktigt för OKG:s uppfyllande av SSMFS 2008:1 kap 2, 8 gällande ledningssystemets ändamålsenlighet och tillståndshavarnas efterlevnad av det. OKG behöver klargöra varför metoden PJD används i så knapp utsträckning och värdera vilken/vilka konsekvenser detta får för den totala erfarenhetsåterföringen. OKG behöver se över möjligheterna till att söka rätt på tidigare erfarenheter inför arbetsförberedande aktiviteter. Implementeringen av verktyget APO som verktyg är något ojämn. SSM förväntar sig därför att OKG fortsätter sitt arbete med att implementera APO på ett sätt som gör att etableringen blir jämn över hela organisationen. SSM noterar även att OKG under året kommer att ändra beslutsgången gällande vad som ska genomgå fristående säkerhetsgranskning. SSM förutsätter att OKG följer upp och värderar konsekvenserna av den ändrade beslutsgången

Sida 11 (11) Referenser [1] Oskarshamnsverket Pre-Job-Briefing Riskvärdering inför åtgärd i OKGs anläggningar, 2005-14224 [2] Oskarshamnsverket Pre-Job-Briefing Arbetsgenomgång med utförande personal inför åtgärd i OKGs anläggningar, 2009-35186 [3] Oskarshamnsverket Erfarenhetsåterföring och Post-Job-Debriefing från utfört arbete i OKGs anläggningar [4] Oskarshamnsverket Arbetsplatsobservation (Task Observation), 2010-10155, 2.0 [5] Krav och riktlinjer Fristående säkerhetsgranskning, 2007-12626 Sändlista: ck, ckx, Josephine Speziali, Yvonne Johansson, Johan Enkvist, Per-Olof Sandén För kännedom: OKG AB