Fetmakirurgi och preventivmedel Jan Brynhildsen Obstetrik & Gynekologi, Linköpings universitet Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Vilka råd ger vi och vad finns det egentligen för grund? Det är mycket olämpligt att bli gravid under det första året efter operation, eftersom Du då befinner Dig i en snabb viktnedgångsfas och näringstillförseln till fostret kan bli otillräcklig. Även andra året efter operation kan det vara olämpligt att bli gravid. Du bör därför se till att säkra preventivmedel används. Senare kan du bli gravid och genomgå en graviditet på vanligt sätt. Utdrag ur Information efter GBP-operation (kir klin Vrinnevisjukhuset i Norrköping)
.recommended waiting 12 24 months after bariatric surgery before conceiving so that the fetus is not exposed to a rapid maternal weight loss environment and so that the patient can achieve full weight loss goals Jan SOReg:s Brynhildsen registerdag 2015-10-20 Jan Brynhildsen 2015-03-03
The Role of Bariatric Surgery in the Management of Female Fertility The authors point out an increased incidence of fetal growth restriction in and studies and suggest that caution needs to be exercised around nutrition during pregnancy, especially since pregnancies may be unexpected
Barn födda av kvinnor som genomgått RYGB har visats ha högre risk för låg födelsevikt (SGA) men det förefaller inte att vara någon ökad risk för missbildningar. (Berlac et al Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:447-53) Ingen skillnad i graviditetsutfall mellan barn födda till kvinnor opererade inom ett år efter RYGB eller efter mer än ett år (Kjaer et al Obes Surg 2013;23:1281-5)
Nörgaard et al PlosOne 2014 an increased risk of reduced fetal growth still remains No correlation was found between the surgery-to-conception interval and early or late fetal growth in pregnancies conceived after gastric bypass surgery (3-1851 days)
Metaanalys baserad på 17 studier Maternal and neonatal outcomes in women undergoing bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis Lägre incidens Högre incidens preeclampsia graviditetsdiabetes stora barn (LGA) små barn (SGA) prematurförlossning neonatal intensivvård maternell anemi Galazis et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;181:45-53
Graviditetsövervakning Basprogram avs barnmorskekontroller Rek B12, Kalcium/D-vitamin, järn, folsyra Frikostigt med extra provtagning avs ev bristtillstånd Extra kontroll av faste p-glukos Ultraljud för fostertillväxt i graviditetsvecka 32 Planeras för vaginal förlossning
Sammanfattning graviditet Välkända och vetenskapligt väl belagda vinster och risker för både mor och barn Oklart om riskbilden verkligen är annorlunda vid graviditet inom 12 mån postop
Oavsett om man ska rekommendera fetmaopererade kvinnor att avstå från graviditet inom 12 månader eller ej. -.även denna grupp kvinnor har rätt till adekvata information och rådgivning om lämpliga preventivmedel
Hormonella preventivmedel Östrogen + gestagen Kombinerade p-piller P-ring P-plåster Enbart gestagen Minipiller Mellanpiller (Cerazette ) P-spruta P-stav Hormonspiral Den tromboemboliska risken är kopplad till den östrogena komponenten Ingen säker association mellan gestagena metoder och venös tromboembolism Kvinnor med fetma förefaller att ha lika god effekt av sina p-piller som normalviktiga kvinnor ( under förutsättning att tabletterna tas.) Westhoff et al Obstet Gynecol 2010
Fetma, p-piller och VTE Obese women + COC vs normal weight women without COC Abdollahi et al (Thromb Haemost 2003;89:493-8) Case-controll study, 454 cases, Matched controls. 10.2 (3.8-27.3) Pomp et al (Br J Haematol 2007:139;289-96) Prospective cohort study 3834 cases, 4683 controls 23.78 (13.35-42.3) Fetma en underskattad riskfaktor för venös tromboembolism 3.8-27.3)
Ålder COC-users Nightingale et al Eur J Contra Reprod Health Care 2000;5:265 274
BMI, age, and VTE risk in COCusers Rabe T, Luxembourg B, Dinger JC et al 2011
Fetma & preventivmedelsval (Läkemedelsverket 2014) Vid BMI 30 kan alla metoder användas. Vid BMI > 30 bör inte nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception ske. Vid pågående användning av kombinerad hormonell antikonception och BMI > 30 bör alternativa metoder introduceras av barnmorska. Vid fortsatta önskemål om kombinerad metod hos kvinna med BMI > 30 bör läkare rådfrågas. Andra faktorer, till exempel ålder och tänkbara alternativ, bör vägas in. Vid BMI > 35 bör kombinerad hormonell metod inte rekommenderas annat än i undantagsfall, om mycket speciella behov föreligger (läkare!). Övriga metoder kan användas
Läkemedel och obesitaskirurgi Review av studier om farmakokinetik Srinivas Am J Ther 2015 Sep 21. [Epub ahead of print) 44% minskat upptag 26% ökat upptag 26% oförändrat Stora individuella variationer i flera studier Exemplet morfin (Lloret-Linares et al Clin Pharmacocinet 2014): Tiden till maxkoncentration nästan halverades 2-3 v postop och kortades ytterligare efter 6 mån Max serumkonc tre gånger högre efter sex månader Total läkemedelsexposition ökade med 50% Klart samband med viktminskningen
Preventivmedel och obesitaskirurgi Så länge kvinnan har ett BMI > 30 bör inte kombinerad hormonell metod användas Oklart om resorptionen av perorala preventivmedel påverkas av den kirurgiska åtgärden. Små studier med annan, mer extensiv kirurgi har gjorts visar minskad resorption (Victor et al 1987, Andersen et al 1982, Gerrits et al 2003) Studier av farmakokinetik pågår Flera gestagener resorberas i första hand i duodenum (pers meddelande MSD) Överväg i första hand icke-perorala metoder
Råd/Riktlinjer från arbets- och referensgruppen för Familjeplanering (FARG), SFOG Det finns få data som visar i vilken mån upptaget är så försämrat att man bör avstå från kombinerade p-piller. Vid en systematisk genomgång publicerad i Contraception 2010 finns endast en prospektiv, liten studie (genomförd efter en delvis annan operationsmetod) som indikerar sämre upptag av kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel. Man bör därför i första hand rekommendera IUD/IUS eller Nexplanon. Om kontraindikationer saknas ev. DepoProvera, NuvaRing eller Evra. Behovet av studier är stort.
Table 2. Contraceptive methods used before and after surgery Vilka metoder används och vilka råd ges? (Ginstman et al Obes Surg. 2015 Nov;25(11):2066-70) 12 months 12 months 1-2 years before after after Contraceptive a n=563 n=563 n=563 n (%) n (%) ign. c n (%) Longer-acting reversible contraceptive Copper intrauterine device 77 (13.7) 61 (10.9) NS 40 (7.1) Lng IUS b 86 (15.3) 104 (18.5) NS 108 (19.2) Implant 21 (3.7) 23 (4.1) NS 14 (2.5) Short-acting hormonal contraceptives Any oral contraceptive 130 (23.1) 87 (15.5) p=0.001 53 (9.4) Combined oral contraceptives 43 (7.6) 29 (5.2) NS 22 (3.9) Desogestrel progestin only pill 59 (10.5) 46 (8.2) NS 28 (5.0) Other Progestin only pills 28 (5.0) 12 (2.1) p=0.01 3 (0.5) Vaginal ring 6 (1.1) 13 (2.3) NS 7 (1.2) Patch 0 (0) 5 (0.9) 3 (0.5) Other contraceptives Depo-Provera 34 (6.0) 32 (5.7) NS 29 (5.2) Condoms/other 110 (19.5) 109 (19.4) NS 78 (13.7) None 182 (32.3) 168 (29.9) NS 210 (37.2) 67% ANVÄNDE NÅGON FORM AV PREVENTIVMEDEL PREOP
Rådgivning om graviditet och preventivmedel 25% hade inte fått någon rådgivning om graviditet och/eller preventivmedel 15% kunde inte minnas Närmare 10% av alla kvinnor hade använt kombinerade p-piller preoperativt trots kontraindikation! Av de kvinnor som fått råd hade i stort sett alla (96%) fått information om att undvika graviditet 12-24 månader postop. Informationen hade företrädesvis givits av barnmorska/ gynekolog I flertalet fall hade kvinnan själv ordnat med detta möte ej remitterad Var femte kvinna (19%) hade önskat mer rådgivning om preventivmedel/graviditet 30% använde ingen preventivmetod första postop året De som använde preventivmedel var överlag nöjda med metoden (82%) 25% hade blivit gravida (1-3 år )
Sammanfattning Välkända och etablerade såväl positiva som negativa effekter av obesitaskirurgi på graviditetsutfall Oklart/tveksamt till om det finns skäl att avråda från graviditet inom 12 mån av obstetriska skäl. Kan vara klokt att invänta mer data (nästa föreläsning ). Ett avsevärt antal kvinnor med uttalad fetma använder kombinerade p- piller trots kontraindikation En stor andel kvinnor använder inget preventivmedel första året postop (ungefär samma nivå som för befolkningen i allmänhet) Rådgivningen om graviditet/preventivmedel postop verkar vara bristfällig Vet kirurgen vart kvinnan ska vända sig för preventivmedelsrådgivning/förskrivning? Behövs standardiserad information? Tänk på långverkande preventivmedelsmetoder även till denna grupp! Hormonspiral bra alternativ!