Fördjupningsdag Neuropsykiatri 26 april 2016, Växjö

Fördjupningsdag Neuropsykiatri 26 april 2016, Växjö I samarbete med Attention Utbildning www.attention-utbildning.se och Attention Kronoberg Rickard Ahlberg, leg. psykolog, doktorand Neurodevelopmental disorders DSM-5 Intellectual Disabilities Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder) Global Developmental Delay Unspecified Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder) Communication Disorder Language Disorder Childhood-Onset Fluency Disorder (Stuttering) Social (Pragmatic) Communication Disorder Unspecified Communication Disorder Autism Spectrum Disorder Autism Spectrum Disorder Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Other Specified Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder Unspecified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Specific Learning Disorder Specific Learning Disorder Motor Disorders Developmental Coordination Disorder Stereotypic Movement Disorder Tic disorders Tourette's Disorder Other Specified Tic Disorder Unspecified Tic Disorder Other Neurodevelopmental Disorders Other Specified Neurodevelopmental Disorder Unspecified Neurodevelopmental Disorder Varför generell uppdatering av DSM? Komma i fas med de senaste 20 årens forskning inom områden som kognitiv neurovetenskap, epidemiologi och genetik. Öka klinisk användbarhet. Ta hänsyn till dimensionalitet/funktion. Uppmuntra till livstidsperspektiv. Harmonisera DSM och ICD. 1

Ny meta-struktur Multiaxelsystemet tas bort. Harmonisering med ICD. GAF försvinner, delvis på grund av bristande psykometri. Ersätts med WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS). Axel IV ersätts med utökat antal ICF-koder för psykosociala problem. Kodas under Other conditions that may be a focus of clinical attention. WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) Dimensionell skattning av 36 items för bedömning av funktionsnedsättning inom 7 olika områden: - Kommunikation - Rörlighet - Självomsorg - Relationsförmåga - Hembeteende - Skola/arbete - Samhällsdelaktighet 2

Dimensionell diagnostik bakgrund Because the previous DSM approach considered each diagnosis as categorically separate from health and from other diagnoses, it did not capture the widespread sharing of symptoms and risk factors across many disorders that is apparent in studies of comorbidity. In short, we have come to recognize that the boundaries between disorders are more porous than originally percieved (DSM-5). Ett stort antal smala diagnostiska kategorier motsvarar verkligheten dåligt. Psykiatriska störningar är snarare komplexa nätverk av symtom med relativt otydliga gränser till hälsa och till närliggande syndrom. Specifiers Specifiers dimensionella och kategoriska tillägg i syfte att individualisera diagnosen. Dimensionell specifier för svårighetsgrad i de flesta diagnoser: Mild, Moderate, Severe. Kategoriska specifiers för autism: - With or without accompanying intellectual imparment - With or without accompaning language impairment - Associated with a known medical or genetic condition or environmental factor Neurodevelopmental disorders DSM-5 The neurodevelopmental disorders frequently co-occur; for example, individuals with autism spectrum disorder often have intellectual disability (intellectual developmental disorder), and many children with attentiondeficit/hyperactivity disorder (AD/HD) also have specific learning disorder. (DSM-5) 3

Intellectual disability Byter namn från mental retardation i DSM-IV. Intellectual disability övergångsterm i väntan på ICD- 11 Blir Intellectual Developmental Disorder i både DSM och ICD när ICD-11 kommer. Intellektuell utvecklingsstörning på svenska. Carulla et al. (2011). Intellectual developmental disorders: towards a new name, definition and framework for mental retardation/intellectual disability in ICD-11. World Psychiatry, 10, 175-180. Intellectual disability IK-nivå flyttas från diagnostiska kriterier till beskrivande text, men It is important to note that IQ or similar standardized test scores should still be included in an individual s assessment. In DSM-5, intellectual disability is considered to be approximately two standard deviations or more below the population, which equals an IQ score of about 70 or below. (DSM-5). Svårighetsgrad inte längre IK-relaterad, istället relaterad till adaptiv funktionsnivå. Intellectual disability Adaptiv funktion bedöms inom tre huvuddomäner: - Conceptual domain : språk, läs- och skrivförmåga, matematik, logiskt tänkande, minne, allmänbildning. - Social domain : empati, socialt omdöme, relationsförmåga, interpersonell kommunikation. - Practical domain : Självomsorg, skola/arbete, samhällsdelaktighet. 4

WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) Dimensionell skattning av 36 items för bedömning av funktionsnedsättning inom 7 olika områden: - Kommunikation - Rörlighet - Självomsorg - Relationsförmåga - Hembeteende - Skola/arbete - Samhällsdelaktighet 5

The Natural History of Change in Intellectual Performance: Who Changes? How Much? Is it Meaningful? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 455-506 - A prerequisite step for studying the magnitude and meaning of IQ change is todisiinguish between true IQ change that is a researchable phenomenon and IQ "change"that can be accounted for by measurement error. - We studied the reliability, magnitudeand meaning of IQchange using scores on the WISC R obtained from a representativesample of 794 children at ages 7, 9, II and 13. - The findings suggest that, in the majority of children, IQ change is either negligible in amount, unreliably measured or both. In a nontrivial minority of children, naturalistic IQ change is marked and real, but this change is variable in its timing, idiosyncratic in its source and transient in its course. Autism i DSM-5 En dimensionell diagnos (Autismspektrumstörning) istället för flera olika kategoriska uppdelningar. Aspergers syndrom borta. Den autistiska triaden blir en dyad sociokommunikativa svårigheter och begränsade, repetitiva beteenden. Språknivå ingår inte längre som diagnostisk markör. Över- och underkänslighet för sensoriska stimuli tillkommer som diagnostisk markör. Debut under utvecklingen. Den annorlunda perceptionen vid Autism Sinnen -Syn -Hörsel -Lukt -Smak - Känsel - Balans - Kroppsmedvetenhet 6

Den annorlunda perceptionen vid Autism Vanligt med annorlunda sensorik och perception vid autism - Fragmenterad perception - Störd perception - Långsamt processande - Hypersensitivitet - Hypo/undersensitivitet - Nedstängning av sensoriska system - Fluktuerande perception Den annorlunda perceptionen vid Autism Bra sammanfattning av boken finns på: http://www.aettraininghubs.org.uk/wp -content/uploads/2014/05/sensoryissues-in-autism.pdf 7

Översikt över studier som undersökt skillnader mellan de olika subtyperna av autism när det gäller klinisk och demografisk presentation, neuropsykologiska profiler, samvariation/samsjuklighet och prognos. Slutsats: Inget stöd för signifikanta skillnader mellan högfungerande autism och Asperger s syndrom. 8

Social Communication Disorder Ny diagnos. Karaktäriseras av bestående svårigheter med verbal och icke-verbal kommunikation. Autism exklusionskriterie. Differentieras från t ex AD/HD och social fobi Antas ersätta PDD-NOS. 9

https://www.youtube.com/watch?v=eqprmy3wylc 10

11

12

- Result: The meta-analytical heritability estimates ranged between 64 % and 91 % (despite diagnostic heterogeneity) and are in line with previous reports. n=19 000 95 % av alla med autismspektrumstörning har minst en psykiatrisk svårighet till. 50 % hade 4 eller fler samvarierande psykiatriska störningar. Hög grad av samvariation mellan AD/HD och autistiska drag. 70 % av barn med AD/HD har mer autistiska drag än barn från en normalpopulation, de har även hög grad av samvarierande problem, t ex språkstörning, motoriska svårigheter ODD, och CD (DAMP..). Problematiskt med autism som exklusionskriterie för AD/HD. 13

- Hög dimensionalitet / komorbiditet mellan vanliga barnpsykiatriska störningar. - Komorbiditeten drivs i hög grad av delad genetik. - Different neuropsychiatric disorders seem to have a common genetic etiology, suggesting caution in the use of diagnostic entities Arv och miljö på 5-15 formuläret (A-TAC intervju) Motorik, exekutiva funktioner, perception, minne, språk, inlärning, social interaktion, ADHD, autism, uppförandsstörning (ESSENCE, Gillberg). En gemensam genetisk faktor påverkade alla 51 symtom i A-TAC och stod för 31 % av variansen, 3 specifika genetiska faktorer 15 %, 3 specifika miljöfaktorer 17 %. 14

EFA och CFA på N=16233 normalpop. DYS=Dysthymia: SPP=Specific Phobia: SOCP=Social Phobia: BN=Bulimia Nervosa: BED=Binge Eating Disorder: INTR=Pathological Introversion: RIGD=Rigidity: Bord=Borderline PD: IED=Intermittent Explosive Disorder: PG=Pathological Gambling: DRG=Drug-Use Disorders Psykiatriska störningar är inte neurobiologiskt unika och kategoriskt skilda från varandra. Nätverk av pleiotropiska genetiska faktorer är associerade till flera olika psykiatriska störningar. Samvariation/komorbiditet mellan två eller flera störningar/diagnoser/syndrom orsakas primärt, men inte helt, av delade genetiska faktorer i olika grad. Neurobiologiska studier bör undersöka flera diagnoser och flera neurobiologiska system samtidigt för identifiera gemensamma mekanismer. 15

Generalist genes: implications for the cognitive sciences Trends in Cognitive Sciences Volume 10, Issue 5 2006 198-203 Mekanism 3 sannolikt vanligast Generalistgener verkar pleiotropiskt i hjärnan och orsakar korrelationer mellan olika processer, t ex dysfunktion i arbetsminne, inhibering och perception. Pleiotropisk riskfaktor gen som påverkar flera olika neurokognitiva processer. 16

AD/HD i DSM-5 Samma diagnostiska kriterier som i DSM-IV, med tillägg av exempel i ett livstidsperspektiv (barn, ungdom, vuxen). Ingen exklusion för autism. Debutålder ändras från 7 till 12 år. Dimensionell specifier för svårighetsgrad: Mild, Moderate, Severe. DIVA-interview innehåller bra exempel på hur AD/HD ser ut hos unga vuxna. http://www.divacenter.eu/content/downloads/diva_2_swens KA.pdf Implications of extending the ADHD age-of-onset criterion to age 12: results from a prospectively studied birth cohort. Metod: En prospektivt följd födelsekohort på 2232 barn och ungdomar. Barn med debut av AD/HD-symtom före och efter 7 år jämfördes när det gäller klinisk presentation, kognitiv profil, och associerade riskfaktorer. Resultat: Inga signifikanta skillnader mellan barn med AD/HD-debut före 7 och debut vid 12. En ökning av debutålder för AD/HD från 7 till 12 år resulterar i en försumbar ökning av AD/HDprevalens med 0.1 %. Kriterier för AD/HD enligt DSM-5 A1 Ouppmärksamhet (minst sex av nio symtom under minst sex månader) a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter. b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal. d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna). e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter. f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor). g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg). h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli. i) är ofta glömsk i det dagliga livet. 17

Kriterier för AD/HD enligt DSM-5 Undergrupper Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, (ADHD) i kombination. Både kriterium A1 och A2 har varit uppfyllda under de senaste sex månaderna. Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD), huvudsakligen bristande uppmärksamhet. Kriterium A1 har varit uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A2. Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD), huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet. Kriterium A2 har varit uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A1. Kriterier för AD/HD enligt DSM-5 B. Flera symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet skall ha funnits Före 12 års ålder. C. Flera symtom på hyperaktivitet och/eller ouppmärksamhet föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning. 18

19

ADHD-prevalens över tid - By controlling for the effect of study methods, the metaregression analysis conducted in our study did not detect a significant effect of time on rates of any mental disorders, for a period of approximately 30 years. ADHD-prevalens: Könsskillnader, åldersskillnader 20

n=2332, tvillingstudie, pojkar och flickor 8-19 år. AD/HD är vanligare och kraftigare hos män än hos kvinnor. Skillnaden i prevalens verkar inte bero på: - Selektionsbias. - Mät-/Diagnostikfel. - Särskilda flick-symtom som inte finns med i de diagnostiska kriterierna för AD/HD: n=2391, tvillingstudie, flickor och pojkar 3-18 år från generell population. AD/HD lika ärftligt hos pojkar och flickor. De genetiska och miljöbetingade faktorerna är i huvudsak samma men skiljer sig något mellan könen. Pojkars högre risk för AD/HD orsakas inte av överlapp mellan AD/HD och Uppförandestörning. Boys are more likely to be affected by ADHD than girls because they have a lower threshold for the liability needed to express the disorder of AD/HD. 21

22

65 % av de som får AD/HD-diagnos vid 15 års ålder uppfyller inte diagnostiska kriterier vid 25 års ålder. Relativt hög nivå av symtom och funktionell nedsättning kvarstår dock. 23

24

- Det finns ett samband mellan AD/HD i barndomen och tidig missbruksutveckling. - Sambandet drivs i hög grad av bestående hyperaktivtet och är i huvudsak genetiskt betingat. - Viktigt att förebygga missbruksproblem hos barn med hyperaktivitet som är stabil över tid. 25

Studiedeltagare: 1386 tvillingar, pojkar och flickor i åldern 11 till 17 år. Resultat : Slutsatser: 1.Ärftligheten för missbruk ökar successivt från 11 till 17 år hos både pojkar och flickor. 2.Ärftligheten för missbruk hos tonåringar verkar vara något lägre hos flickor jämfört med pojkar. Kliniska implikationer: Tidiga preventionsinsatser (före 14 års ålder) har sannolikt god effekt för båda könen. Troligtvis större utrymme för familjebaserade interventioner hos tonårsflickor. Tonårspojkar har sannolikt större nytta av individuellt inriktade interventioner. - Det finns ett samband mellan föräldrars missbruk och AD/HD hos barn, oavsett om föräldern träffat/uppfostrat barnen eller ej Sambandet verkar vara genetiskt betingat snarare än miljöbetingat. AD/HD-prevalens hos missbrukspatienter 23 % 26

Prevalens av AD/HD i andra populationer Nylander, 2008 141 patienter i allmänpsykiatri 22 % Ginsberg, 2010 194 långtidsdömda 40 % Van Emmerik-van Oortmerssen (2013). Psychiatric comorbidity in treatment seeking substance use disorder patients with and without ADHD; results of the IASP study. Addiction, e-pub 4 okt. Multicenterstudie med 45 kliniker i 10 länder. 1205 patienter som sökt behandling för missbruks/beroendeproblematik. 1920 tvillingpar. 5-18 år. 27

Utredning av EF med BRIEF Behavior Rating Inventory of Executive Function Exekutiva funktioner definition: - De funktioner i hjärnan som reglerar planering och genomförande av handlingar, och står för målstyrd hantering av uppkomna problem och uppgifter. - Till exekutiva funktioner hör även förmågan att kunna rikta och vidmakthålla uppmärksamhet och koncentration, t ex att för sig själv upprepa något man hört för att bättre lägga det på minnet. - Exekutiva funktioner brukar delas upp i: inhibering/impulskontroll, flexibilitet, emotionell kontroll, självkontroll, initieringsförmåga, arbetsminne, planeringsförmåga, och kontroll. BRIEF forts. Inhibering Förmågan att motstå impulser. T ex jag tar beslut som försätter mig i trubbel, folk säger att jag är lättdistraherad, jag är impulsiv. Flexibilitet Förmåga att växla tankespår, förmåga att klara förändringar. T ex jag har svårt att hitta ett nytt sätt att tänka när jag kör fast på ett problem, jag blir störd av oväntade förändringar i min dagliga rutin. Emotionell kontroll Förmåga att reglera känslomässiga responser. T ex jag får vredesutbrott, min sinnesstämning ändrar sig snabbt och ofta, jag överreagerar inför småsaker, jag reagerar starkare känslomässigt inför situationer än mina vänner. Arbetsminne Förmågan att genomföra tankar och aktiviteter i flera steg, planera i förväg och hålla sig till den uppgjorda planen. T ex jag har svårt att koncentrera mig på uppgifter som kräver tankemöda, jag glömmer vad det är jag håller på med mitt i en uppgift, jag har svårt att hålla mig till samma ämne när jag talar. 28

29

Meta-analys över 32 studier på psykologisk behandling för AD/HD - med analys av primära (AD/HD) och sekundära (t ex social förmåga, uppförandeproblem, skolförmåga) mått. Inga effekter på primära mått (AD/HD) i välkontrollerade/ blindade studier. Medelstora effekter på uppförandeproblem, positivt och negativt föräldraskap i blindade studier. 30

31

In support of the meta-analysis by Faraone, et al. (2004), the present meta-analysis showed a significant effect of MPH on symptoms of adult ADHD compared to placebo. However, our effect size of d=0.42 is less than half the value reported by Faraone, et al. (2004) (d=0.9). In addition, our subgroup analyses indicates that MPH is not effective in ADHD patients with comorbid substance abuse. - Conclusion: Pharmacological treatment provides mild symptom improvement (SMD=0.45) but is also associated with frequent adverse events and higher treatment disconituation than placebo, particularly when no concomitant psychotherapy is administered. - Stimulants appear more efficacious than non-stimulant drugs and the former should be preferred over the lattter. The efficacy of pharmacological treatment should be monitored over time because it may decrease progressively. 32

33

34

35

36

37

38

Wood et al. (2013). Light level and duration of exposure determine the impact of self-luminous tablets on melatonin suppression. Applied Ergonomy, 44, 237-240. Ljuset från surfplattor påverkar melatoninsystemet. Möjligt att reglera påverkan på melatoninsystemet med hjälp av färgfilter. http://justgetflux.com 39