Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp rehabilitering Granskare: Marie Bergsten Fastställare: Verksamhetschef Margreth Rosenberg Revisionsnr Diarienr. 1 (22) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Vårdprogram Stroke Rehabilitering Detta dokument ingår som en del i Landstinget Gävleborgs strokevårdprogram och är avsett att ge en övergripande beskrivning av vilka olika insatser gällande specifik rehabilitering som kan vara aktuella för strokepatienter. Insatserna kan utföras på olika nivåer i vårdkedjan beroende på patientens status och behov, och beskrivs mer ingående i respektive yrkeskategoris behandlingsriktlinjer. 1 Rehabilitering Begreppet rehabilitering definieras som insatser vilka ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktions- och aktivitetsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhället. Personer som drabbats av stroke är i behov av rehabilitering av olika professioner i team. I detta team bör det ingå arbetsterapeut, dietist, kurator, logoped, läkare, neuropsykolog, sjukgymnast, sjuksköterska, och undersköterska. Genom sina olika kompetenser och specifika kunskaper kan de ge patient och närstående information, stöd och hjälp med den komplexa symptombilden som stroke kan ge. När det gäller information är det viktigt att den är lättförståelig och anpassad för patient och närstående, och att den ges vid upprepade tillfällen. Strokepatienter kan ha svårt att uttala sina egna behov pga. att hjärnskadan har medfört svårigheter med kommunikation, orientering och uppmärksamhet. För att behandlingen skall ge önskad effekt behöver alla insatser ges med hänsyn till de individuella behov och förutsättningar som personen har. Strokediagnosen fastställs av ansvarig läkare. Samtliga strokepatienter ska omgående rapporteras till rehabiliteringspersonal för utredning angående funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar samt rehabiliteringsbehov. Enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård framhålls vikten av omedelbar mobilisering. Valet av lämplig form för rehabilitering efter slutenvårdstiden avgörs efter bedömning av patientens behov och förmåga att tillgodogöra sig rehabilitering. Rehabilitering kan ske i slutenvård, primärvård eller kommun. Vissa patienter med stroke kan ha behov av långvarigt stöd för sin förändrade livssituation. Återkommande perioder med rehabiliterande insatser kan behövas för att förbättra/bibehålla uppnådda fysiska och psykiska funktioner och aktiviteter. Träningen kan inriktas mot att förbättra nuvarande funktion för att klara att utföra aktiviteter på samma sätt som tidigare, eller att lära in nya strategier för att klara viktiga vardagsaktiviteter på ett annorlunda sätt. Förutom att jobba mot de mål som formulerats är det viktigt att förebygga och kontinuerligt uppmärksamma risk för komplikationer som ofta kan uppstå. Socialstyrelsen förordar uppföljning efter 3 och 12 månader.
2 (22) 1.1 Rehabiliterande förhållningssätt Att drabbas av stroke medför en livsomställning. I den akuta fasen präglas patientens situation av en rad plötsligt uppkomna förluster. Patienten kan helt eller delvis ha förlorat fysiska och psykiska funktioner, ADL-färdigheter samt eventuellt befinna sig i kris. Ett bra resultat förutsätter en konsekvent och individuell behandlingsstrategi som integrerar all personal och närstående runt patienten. Rehabilitering måste naturligt integreras i vardagen och genomsyra dygnets alla timmar. Det leder till att alla som finns i personens närhet måste ha ett rehabiliterande förhållningssätt. Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att: Utgångspunkten ska vara att ha en stödjande och inte hjälpande inriktning. Väcka individens intresse för sina egna resurser och möjligheter. Uppmuntra till egen problemlösning och eget handlande. I all rehabilitering är det viktigt att stimulera till egenaktivitet även om patienten inte kan utföra hela aktiviteten själv. För en strokepatient stimulerar detta hjärnans återhämtning. Kom ihåg att även vila är en del av behandlingen. Det är också viktigt att stärka patientens självtillit och uppmuntra till egenansvar för välbefinnande och hälsa. All personal som medverkar i patientens vård, omvårdnad och rehabilitering ska bidra till att göra patienten delaktig och väl informerad om sin sjukdom och egenvårdsinsatser. Genom ett rehabiliterande förhållningssätt kan all personal ge patienten aktivering och träning i vardagen där de bästa träningsmöjligheterna finns. 1.2 Specifik rehabilitering Specifik rehabilitering utförs av personer med formell kompetens, dvs arbetsterapeut, dietist, kurator, logoped, neuropsykolog och sjukgymnast. Ändamålsenliga rehabiliteringsåtgärder utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Rehabiliteringsprocessen startar alltid med bedömning utifrån patientens problematik så snart patientens allmäntillstånd tillåter. Varje behandlingsinsats utgår från denna bedömning av patientens individuella behov och förutsättningar. Delegering kan ske av utvalda behandlingsinsatser, exempelvis till rehabassistenter och/eller vårdpersonal. Det finns ett flertal behandlingskoncept inom strokerehabilitering. Det finns inte evidens för att något koncept är bättre än ett annat utan en individanpassad behandling ska stå i fokus. Uppgiftsspecifik träning förordas dock i Nationella riktlinjer för stroke. Träning om 40-45 minuter/dag 5 dagar/vecka av vardera sjukgymnastik och arbetsterapi som ingår i strokenhetskoncept ger effekt. Rehabilitering skall ske utifrån yrkesspecifika riktlinjer och Vårdprogram Stroke - rehabilitering. Insatser som skall ges: (Nationella riktlinjer för strokesjukvård) Akut prevention (Nationella riktlinjer för strokesjukvård)
3 (22) Rehabiliteringsplan inklusive funktionsrond och målsättning (HSL 3 SOSFS 2008:20) Träning/behandling utifrån uppsatta mål i rehabiliteringsplanen (Nationella riktlinjer för strokesjukvård) Planering inför utskrivning (SOSFS 2008:20 samt 2005:27, (Nationella riktlinjer för strokesjukvård) Överrapportering/informationsöverföring (SOSFS 2005:27 samt Nationella riktlinjer för strokesjukvård) 2 Rehabiliteringsprocessen Rehabiliteringsprocessen omfattar sammansatta och samordnade åtgärder som utgår från den drabbade personens behov och intressen. Processen ska hjälpa personen att mobilisera och utveckla egna resurser för att nå olika gamla och nya mål i livet. Rehabiliteringsprocessen kan beskrivas enl 3 faser: 1. Inledning där aktörerna påbörjar arbetet med patienten. Det som poängteras är att det är patientens friska och kreativa sidor som skall lyftas. 2. Arbetsfas där själva rehabiliteringsarbetet påbörjas och tillsammans med patienten utifrån bedömningsinstrument som har sin grund i ICF, skapa en sammanhängande bild av behov och önskemål. 3. Avslutningsfasen där patienten är förberedd på att insatserna ej fortsätter. Utvärdering av de konkreta rehabiliterande insatserna (har planen följts, har behoven blivit uppfyllda, vilken upplevelse har patienten, resultat av insats). Huvudmotiv till att tidsbegränsa av rehabiliterings perioder är att rehabprocessen förutsätter motivation, målinriktat arbete och uppoffring. Ett viktigt instrument och stöd i detta arbete är rehabiliteringsplanen. 3 Rehabiliteringsplan Enligt HSL 3b och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20) ska varje patient med funktionsnedsättning ha en upprättad rehabiliteringsplan. Rehabplanen är separat dokument, ej att förväxlas med vårdplanen. Rehabplanen är patientens dokument och denne ska erhålla ett eget exemplar. Den är dessutom en journalhandling som ska överföras till nästa vårdnivå, oberoende av journalsystem. Rehabplanen upprättas under slutenvårdsvistelsen och skall kontinuerligt revideras och följa patienten i vårdkedjan. Den skall även innefatta hur ansvarsfördelning och uppföljning skall ske under processen. I rehabplanen är det är viktigt att lyfta fram både personens resurser/begränsningar, behov/intressen samt förväntningar på kort och långsikt. För att uppnå patientens mål är det viktigt att rätt kompetens kopplas in i teamet för att ge insatser utifrån patientens behov och vid rätt tillfälle. Rehabiliteringsplanen inbegriper patienten, närstående och samtliga yrkesgrupper som är ansvariga/delaktiga i patientens rehabiliteringsprocess.
4 (22) Målen läggs på aktivitets- och delaktighetsnivå och tillsammans med patienten. Ett mål ska vara SMART dvs. specifikt, mätbart, accepterat, relevant och tidsangivet. Länk till rehabplan rutin och mall dokument ej klart. 4 Fortsatt Rehabilitering efter vård på strokeenhet I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård, 2009 står: Första året efter stroke minskar rehabiliterande insatser av sjukgymnast, arbetsterapeut eller ett multidisciplinärt team för hemmaboende patienter risken för död eller försämring i ADLförmåga (evidensstyrka 1). Resultatet visar att uppgiftsspecifik träning som utgår från aktiviteter som är valda av personen själv och företrädesvis bedrivs i en familjär och anpassad miljö ger ökad aktivitetsförmåga och ökad delaktighet i samhällslivet. Klinisk erfarenhet tyder på att förbättrad aktivitet och delaktighet kan uppnås med träning mer än ett år efter insjuknandet. Dessa rehabalternativ finns i länet: Rehabmedicin, Sandviken: Remiss från slutenvård eller primärvård. Arbetsför ålder. Dagrehab: Öppenvård, mestadels på rehabmottagning, några timmar/dag, några dagar/vecka. Hemrehab: Öppenvård, i hemmet och i samhället. Poliklinik: Arbetsterapeut, dietist, kurator, logoped, neuro/psykolog, sjukgymnast. Korttidsplats med rehabilitering: samverkan landsting/kommun enligt HSL beslut finns på Forsa Rehab och på Ljusdals Närsjukhus. Patienter som bedöms tillhöra personkrets 2 informeras om möjlighet att söka stöd via LSS genom kommunen/vuxenhabiliteringen. 5 ICF För bedömning, målformulering och planering av åtgärder inom rehabilitering används ICF - Internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa. ICF är en global klassifikation som ska användas för uppföljning av funktionstillstånd och funktionshinder. ICF ingår i WHOs Family of International Classifications med det uttalade syftet att dels komplettera sjukdomsklassifikationen ICD, dels tillhandahålla ett gemensamt språk för att beskriva hälsa. ICF indelas i fem områden eller komponenter varav fyra kan användas idag. Dessa fyra är: kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktiviteter och delaktighet samt omgivningsfaktorer. Det femte personliga faktorer är ännu inte färdigutvecklat av WHO.
5 (22) Komponenterna beskrivs enligt följande: Kroppsfunktion Förlust av eller avvikelse i en fysiologisk funktion kan innebära t ex smärta, pares, nedsatt förmåga att tala. Kroppsstruktur Förlust av eller avvikelse i kroppsstruktur, dvs i organ eller lemmar, kan avse t ex ledkontrakturer. Aktivitet och delaktighet Svårigheter att genomföra aktiviteter kan innebära t ex nedsatt förflyttningsförmåga, problem att kommunicera eller utföra aktiviteter i dagliga livet (ADL). Inskränkning av delaktighet handlar om de sociala konsekvenser som ett funktionshinder kan ge t ex inom viktiga livsområden som utbildning, arbete, föreningsliv. Omgivningsfaktorer Fysiska, sociala och attitydmässiga faktorer kan påverka hälsotillståndet t ex personligt stöd av familj, allmänna sociala stödinsatser eller närmiljöns utformning. Man kan säga att ICFs komponenter speglar de dimensioner som alltid, i större eller mindre utsträckning, måste beaktas när vård- och omsorgspersonal möter patienten. Genom att tänka utifrån ICFs olika komponenter kan man få en helhetsbild av patientens situation. ICFs komponenter har olika tyngd i yrkesgruppernas professionella utövning. Alla professioner måste dock förhålla sig till hela komponentuppsättningen för att patientens/brukarens behov ska tillgodoses. och behandling Kroppsfunktion 6 Psykiska funktioner Detta avsnitt handlar om hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner, såväl övergripande funktioner såsom medvetande, energi och drift som specifika psykiska funktioner som minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner. 6.1 Övergripande och specifika psykiska funktioner Funktionsnedsättningar gällande psykiska funktioner kan innebära svårigheter med t ex uppmärksamhet, minne, psykomotorisk funktion, perceptuell funktion, tankefunktioner, abstraktionsförmåga, organiseringsförmåga, kognitiv flexibilitet och problemlösning och språkfunktioner. Samtliga problem är av betydelse för återhämtningen och den fortsatta rehabiliteringen och det är viktigt att de uppmärksammas och förstås rätt av patient och omgivning. Även ökad uttröttbarhet eller hjärntrötthet är vanligt även efter lätt stroke och kan för vissa personer vara det enda bestående funktionshindret. Ett viktigt led i rehabiliteringen av trötthet är att man får lära sig sina begränsningar och möjligheter, att planera in vilopauser och att hålla en aktivitetsnivå som är anpassad till behovet av vila.
6 (22) Arbetsterapeut kartlägger funktionsnedsättningarnas påverkan på utförandet av vardagliga aktiviteter. Detta sker genom strukturerad observation i naturliga aktiviteter av olika slag både under vårdtiden och i hemmet. Valet av aktivitet har betydelse. Aktiviteten bör vara känd för patienten men ändå erbjuda en viss utmaning. Aktiviteten kan exempelvis vara utförande av personlig vård eller någon hushålls- eller fritidssyssla. Kartläggningen ger också vägledning till vilket förhållningssätt som sedan kan tillämpas vid ev behandling. Är patienten i yrkesverksam ålder ska neuropsykologisk utredning/screening komplettera arbetsterapeuts utredning, för att kunna besvara frågor om fortsatta insatser, arbetsåtergång och studier. Psykolog gör neuropsykologisk utredning. Resultat på neuropsykologiska test ställs i relation till anamnestisk information, klinisk intervju, observationer, patientens psykiska mående, samt psykologens övergripande kunskaper i psykologi. Utredningen utmynnar i en bedömning av patientens svårigheter och styrkor, samt svarar på utredningens specifika frågeställning. Psykologens insatser delas in i olika nivåer beroende på patientens funktionsnivå, tid efter skada och frågeställning. Logoped bedömer påverkan på språkfunktioner såsom hör- och läsförståelse och muntlig och skriftlig uttrycksförmåga. Beroende på patientens tillstånd kan bedömningen vara informell eller formell. Information om patientens premorbida språkförmåga inhämtas om möjligt från närstående eller patienten själv. En bedömning av patientens kommunikationsförmåga ingår också. Logopedens bedömning ger en bild av hur patienten kommunicerar i nuläget, hur samtalspartnern (anhöriga, rehabpersonal, omvårdnadspersonal m fl) bör anpassa sin kommunikation efter patientens förutsättningar samt hur patienten bäst kan tillgodogöra sig information. en ligger också till grund för beslut om fortsatta åtgärder (specifik träning, hjälpmedelsbehov osv) gällande språk- och kommunikationsförmåga. Rehabilitering vid nedsättningar av psykiska funktioner syftar till att förbättra det funktionella, målinriktade beteendet hos patienten i dennes vardag. Annorlunda uttryckt går denna rehabilitering ut på att försöka undanröja hinder för individens förmåga att möta omgivningens psykiska och sociala krav. Utifrån neuropsykologs, arbetsterapeuts och logopeds respektive utredning görs plan för insats/behandling kopplat till rehabiliteringens fortsättning. Arbetsterapeut arbetar med patientens svårigheter i vardagen till följd av nedsättningar av psykiska funktioner genom att t ex träna vissa förmågor, anpassa aktivitetens svårighetsgrad, anpassa miljön eller införa olika kompensatoriska strategier. Logoped arbetar med träning av språkfunktioner samt med kompensatoriska strategier för att hjälpa patienten att få en så bra kommunikation som möjligt. Neuropsykolog arbetar med besvär relaterade till nedsättningar av psykiska funktioner och emotionell påverkan efter stroke utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, logoped, neuropsykolog
7 (22) 6.1.1 Emotionella funktioner Emotionella besvär utgör vanliga restsymptom efter stroke. Depression är vanligt hos strokepatienter både i akutfasen, subakut och i det längre perspektivet. Andra vanliga symptom är personlighetsförändringar, ångeststörning, krisreaktion, samt dysinhibition (okontrollerbar irritabilitet, aggressivitet och aggressionsutbrott). Psykologkompetens kan krävas för att bedöma symtomens orsak, vad som är primära effekter av stroke respektive vilka symtom som är sekundära till stroke. I klinisk intervju med patienten och vid behov även närstående tar psykolog anamnes. Utifrån den anamnestiska informationen och gängse skattningsformulär kartlägger psykolog patientens psykiska mående. De emotionella reaktionerna har hög samsjuklighet, och vid misstanke om en reaktion ska patienten screenas för denna reaktion och även för de andra vanliga emotionella reaktionerna. Negativa följder av obehandlad depression är sämre återhämtning, sänkt livskvalitet för den strokedrabbade och närstående samt negativ inverkan på överlevnaden efter stroke. Det är därför av stor vikt att individer med depression får behandling. I första hand rekommenderas farmakologisk behandling som bör kompletteras med psykosocial och psykologisk behandling. Vid psykoterapeutisk behandling av strokepatienter som har nedsättningar av psykiska funktioner kan det krävas psykolog med neuropsykologisk kompetens, då patientens funktionsnedsättningar måste förstås och beaktas, samtidigt som behandlingen måste anpassas utifrån dessa individuella svårigheter. Information gällande vanliga emotionella besvär efter stroke skall ges till patient och närstående. Emotionella besvär efter stroke (dokument ej klart) Ansvarig rehabpersonal: Kurator, psykolog 7 Sinnesfunktioner och smärta Detta avsnitt handlar om sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak osv. samt om smärtförnimmelser. 7.1 Sinnesfunktioner Förändringar av sinnesfunktioner kan föreligga hos strokepatienter exempelvis synfältsbortfall, påverkan på lukt och smak, ledkänsel samt känsel för beröring och temperatur. Även hörselfunktioner kan påverkas och funktioner som hänger samman med förmåga att hålla kroppen upprätt. En kartläggning utförs av patientens resurser och hinder, och hur eventuella nedsättningar påverkar patienten.
8 (22) Sensorisk stimulering av den drabbade sidan i alla vardagliga aktiviteter och genom beröring och guidning att använda båda sidor av kroppen. Träning av förmåga att hålla kroppen upprätt i olika positioner/balansträning sker i sittande, stående och gående beroende på patientens nedsättningar. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast 7.2 Smärta Patienter med stroke kan drabbas av smärta av olika genes. Orsaken till smärtan bör utredas tillsammans i teamet. Vid smärta från rörelseapparaten från andra sjukdomar eller sekundärt till exempelvis pares, kan rehabiliterande insatser såsom rörelseträning, akupunktur, TENS, kyla/värme prövas. Genom försiktigt handhavande vid förflyttningar och undvikande av ytterlägen i påverkad kroppshalva i vilopositioner och träning, kan onödig smärta undvikas. Central smärta beroende på hjärnskadan är svår att behandla med rehabiliterande insatser, eventuellt kan TENS prövas. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast 8 Röst- och talfunktioner Detta avsnitt handlar om funktioner som producerar ljud och tal. Patientens känsel och motorik i munnen utreds för bedömning av talförmåga. Differentialdiagnostisering sker mellan dysartri, oral och/eller verbalapraxi. Rehabilitering av dysartri innefattar ofta någon form av oralmotorisk träning. Ett övningsprogram brukar introduceras. Om rösten är påverkad provar man röstbehandling med andnings- och fonationsträning för att hjälpa patienten att återfå en funktionell röst, och/eller kunna kompensera för sin nedsättning. Ansvarig rehabpersonal: logoped 9 Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Detta kapitel handlar om funktioner inom hjärt- och kärlsystemet (hjärtats och blodkärlens funktioner), blodbildnings- och immunsystemsfunktioner och andningsfunktioner (funktioner för andning och ansträngningstolerans)
9 (22) Tidigt påbörjad rehabilitering och mobilisering är en av nyckelkomponenterna i vården vid en strokeenhet. Ett flertal komplikationer (t ex ventrombos, pneumoni) är relaterade till minskad aktivitet. Patientens allmäntillstånd och eventuella restriktioner avgör val av bedömning och eventuellt bedömningsinstrument. Tidig mobilisering av personer med stroke är inte farligt. Mobilisering ur säng till sittande och stående/gående är en centralt förebyggande åtgärd mot komplikationer och bör påbörjas inom 24 48 timmar. 9.1.1 Allmän fysisk uthållighet Definition enligt ICF: Funktioner som hänger samman med den allmänna toleransnivån vid fysisk ansträngning eller uthållighet. Ett stort antal personer har varierande grad av funktionshinder efter ett strokeinsjuknande. En betydande del av dem kan dock vara fysiskt aktiva på ett anpassat sätt. Personer med restsymtom efter stroke har ofta nedsatt kondition och nedsatt fysisk prestationsförmåga. Många personer har kvarstående symtom och kan ha svårt att klara ett vanligt gympapass eller annan önskad fysisk aktivitet. Risken att bli nedstämd och få sänkt livskvalitet på grund av nedsatt kondition och styrka, kan avhjälpas med att skapa träningstillfällen för personer med restsymptom efter stroke. Kondition Standardiserat cykelergometertest. Skattad subjektiv ansträngning enligt Borgs RPE-skala. Muskulär uthållighet Funktionella uthållighetstest, se avsnittet Muskelkraftsfunktioner Funktionell gångförmåga 6 minuters gångtest. Åtgärd När inga medicinska hinder föreligger, kan ett konditionsträningsprogram förbättra uthållighet och funktionell förmåga. Det kan också leda till ökat självförtroende, att engagera och aktivera sig i fysiska aktiviteter. Ett recept på fysisk aktivitet (FaR) kan öka motivationen hos patienten. Studier visar att styrketräning för nedre extremiteter ger signifikanta funktionella förbättringar. Naturliga och för den enskilde individen lustbetonade aktiviteter rekommenderas såsom: (raska) promenader, trappgång, dans, trädgårdsarbete, träning på arm- och bencykel, träning på löpband, rullstolskörning, bassängträning, m.m. Fysisk träning i grupp efter individuellt program ger en varierande belastning för hela kroppen, är socialt och psykologiskt stimulerande. Läs mer i riktlinjer enligt FYSS.
10 (22) 9.2 Ventrombos : Symtom så som svullnad och smärta uppmärksammas och tas upp i teamet. Åtgärd (k): aktiva ben-/fotrörelser regim avseende t ex högläge kompressionsstrumpor vid kraftig svullnad undvika hårda resårer i strumpor 9.3 Andningsfunktioner Uppmärksamma andningsfrekvens, andningsmönster, sekretansamling, andfåddhet (Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lone Olséni & Per Wollmer (red). Studentlitteratur 2003). Åtgärd Förebyggande behandling vid immobilisering. Tidig mobilisering. Lägesändringar. Motståndsandning: sluten läppandning, behandling med positive expiratory pressure (PEP) t ex PEP-pipa, PEP-mask. Huffing och hostteknik. För att undvika/minska risken för aspirationspneumoni är det viktigt med en upprätt sittställning under måltiderna. (Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lone Olséni & Per Wollmer(red). Studentlitteratur 2003) 10 Matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner Detta avsnitt handlar om funktioner som intagande av föda, matsmältning och elimination (utsöndring), liksom även funktioner involverade i ämnesomsättning och endokrina system. 10.1 Funktioner vid intagande av föda Se avsnitt 3.5 Ät- och sväljsvårigheter dysfagi http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardgivarportalen/stroke/vardprogram_stroke_sjuk husvard_omvardnad.pdf. Den orala och faryngeala fasen (mun- och svalgfasen) bedöms av logoped. Logoped aktualiseras efter att avdelningspersonalen gått igenom flödesschemat SSA (http://www.plexus.lg.se/upload/plexus/division_medicin/divisionsledning/rutiner/internmedicin/str oke/sväljningsförmåga_undersökning.pdf). Syftet är att bedöma om patienten kan inta mat, dryck och läkemedel via munnen. I undersökningen ingår också en bedömning av patientens munoch tandstatus samt saliv (länk till Sjukhusvård omvårdnad, avsnitt 3.2 Munvård) i relation till födointag. När patienten orkar vara vaken i minst 5 min kan en bedömning av sväljförmågan göras. Ibland räcker det inte med en bedside-bedömning utan en instrumentell bedömning
11 (22) behöver göras; terapeutisk sväljröntgen eller FUS (Fiberendoskopisk Undersökning av Sväljning). Det är viktigt att komma ihåg att patienten kan ha problem även med den esofageala fasen. Dessa problem orsakas inte av stroke, men kan försvåra sväljnignen ytterligare och kan kräva en instrumentell bedömning genom gastroskopi eller esofagusröntgen. Dietist kopplas in när avdelningspersonalen själva inte kan bedöma nutritionsbehovet eller när SGA visar B eller C (SGA-blankett http://www.plexus.lg.se/upload/plexus/division_medicin/divisionsledning/rutiner/internmedicin/str oke/nutritionsstatus_bedömning_sga.pdf). Energi- och proteinbehov kan räknas fram av dietist. Ett individuellt nutritionsschema kan då sammanställas samtidigt som avdelningspersonalen för kcal- & vätskeregistrering. (Lista för registrering av vätska och kcal http://www.plexus.lg.se/upload/plexus/division_medicin/divisionsledning/rutiner/internmedicin/str oke/lista_for_vatska_kcal.pdf) Om patienten av olika anledningar har svårt att täcka sitt behov av mat via munnen finns alternativa lösningar. Strävan är att erbjuda så normal mat som möjligt men använda t ex berikningsprodukter för att öka energiinnehållet i maten eller näringsdrycker som komplement till övriga måltider. Det kan också vara aktuellt att ändra konsistensen på maten (Konsistenstrappan http://www.plexus.lg.se/upload/plexus/division_medicin/divisionsledning/rutiner/internmedicin/str oke/matsituation_bedömning_meof-ii.pdf). Under rehabiliteringsperioden förändras rekommendationerna i takt med att patientens tillstånd förbättras. Om patienten inte kan äta alls via munnen är nasogastrisk sond ett första alternativ att börja med. Är problemen långvariga kan det bli aktuellt att förse patienten med en PEG. Oavsett hur man tillför maten så bedömer dietisten vilken sondnäring som är mest lämplig för patient och situation samt upprättar ett individuellt upptrappningsschema. Det är viktigt att patienter med sond eller PEG så snart det är möjligt får smakportioner i lämplig konsistens för att träna sväljförmåga. Ibland görs sväljträning även utanför måltid. Denna kan ofta utföras av avdelningspersonal efter logopedens rekommendationer. Ansvarig rehabpersonal: Dietist, logoped. 11 Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Detta avsnitt handlar om rörelsesystemets funktioner, inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler. Patientens resurser och hinder kartläggs. Hänsyn tas till eventuella restriktioner, patientens tidigare sjukdomar och tidigare förmågor. Muskelfunktion, muskeltonus, balans, gångmönster, koordination, finmotorik, ledrörlighet är exempel på funktioner som bedöms. Analys sker av hur ovanstående påverkar patientens vardagsliv, fritidsaktiviteter och delaktighet i samhället.
12 (22) ens mål är att patienten ska uppnå och bibehålla så god rörelse-, funktionsförflyttnings- och ADLförmåga som möjligt för att högsta möjliga oberoende i vardagslivet ska uppnås. Utifrån patientens behov och önskemål är syftet med behandlingen att förbättra den rörelseförmåga som blivit störd och motverka utvecklingen av ogynnsamma rörelser och rörelsemönster samt träna in nya sätt att utföra basala rörelser. Muskelfunktion, kraft och tonus Det är viktigt att försöka normalisera muskeltonus för att bibehålla muskellängd och ledrörlighet, samt för att behålla det normala rörelsemönstret i möjligaste mån så att inte onormal belastning uppstår i leder och i andra delar av kroppen. Muskeltonus kan exempelvis påverkas via lägesändring, kroppsbelastning, töjning, styrketräning av antagonist samt korrekt vilo- och sittställning. Detta är viktigt att beakta redan från insjuknandet och fortlöpande. Rörelseförmåga och gångmönster Rörelseträning innefattar träning av muskelfunktion, koordination, finmotorik och ledrörlighet. Rörelseträningen bör i möjligaste mån vara uppgiftsspecifik och ske i aktiviteter och miljöer som är adekvata för patienten. En strokepatients gångmönster påverkas ofta av nedsatt styrka, rörlighet, förändrad muskeltonus och/eller känsel i bål, ben och fot. Det normala gångmönstret eftersträvas och återinlärs. Normala rörelser stimuleras och onormala rörelsemönster undviks. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast. 12 Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Detta avsnitt handlar om funktioner i hud, naglar och hår. 12.1 Hudens skyddsfunktioner Trycksår kan uppstå på grund av nedsatt rörlighet, känsel, nedsatt cirkulation och nedsatt nutritionsförmåga. Dessa kan medföra lidande för patienten samt förlänga vårdtider, förlångsamma/förhindra förbättringar och framgångsrik rehabilitering. Riskfaktorer uppmärksammas och tas upp i teamet. (Förebygg trycksår i samband med vård - broschyr från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39218_1.pdf) Trycksår kan förebyggas bl a genom mobilisering, en bra variation av läge både i liggande och sittande och vid behov tryckavlastning. Patienter med värde mindre än 20 poäng på Nortonskalan bör uppmärksammas speciellt. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast
13 (22) Kroppsstrukturer 13 Strukturer i hjärt-kärlsystemet 13.1 Handödem Svullen hand är en vanlig sekundär komplikation vid hemiplegi orsakad av stroke. Att hitta och behandla ödematösa händer så tidigt som möjligt är viktigt för att förhindra försämrad funktion, förseningar i rehabiliteringsprocessen och förhindra skulder/hand syndrom. Riskfaktorer såsom nedsatt motorik och känsel, nedsatt uppmärksamhet och/eller insikt uppmärksammas. sker genom observation och/eller måttagning. Handödem kan förebyggas/behandlas genom information, högläge och god positionering av handen, aktiva rörelser, olika typer av handledsstöd, lindning med flera åtgärder. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut 14 Strukturer som sammanhänger med rörelse 14.1 Subluxerad axel Subluxerad axel är mycket vanligt förekommande hos strokepatienter med sänkt muskeltonus i armen. En subluxerad axel är inte smärtsam till sin grund men den kan lätt skadas på grund av att den är instabil. Smärta i skuldran kan även bidra till sämre återhämtning av arm/handfunktion, depression, sömnstörningar men också leda till generellt försämrad återhämtning av funktionsförmågan. Arbetsterapeut och sjukgymnast undersöker skuldran och bedömer dess funktion både i vila och i samband med aktivitet Subluxationsrisk förebyggs/minskas genom funktionella vilolägen, avlastning av armens tyngd med rullstolsbord och/eller luxationsbandage. Ytterlägen undviks och försiktighet måste iakttas vid passivt rörelseuttag. Aktiv rörelseträning är att föredra. Den svaga armen hanteras med försiktighet vid t.ex. förflyttning, hygien och påklädning. Viktigt att aldrig dra eller lyfta i den svaga armen. Stötta under armbågen vid förflyttningar. Arbetsterapeut och sjukgymnast ger instruktioner till patient, vårdpersonal samt vid behov till närstående. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast 14.2 Muskel- och ledkontrakturer Personer med nedsättningar av muskelfunktion har stor risk att snabbt utveckla muskel- och ledkontrakturer. Vid daglig kontakt med patienten uppmärksammas dennes rörlighet i leder och muskler.
14 (22) Personer med halvsidiga funktionsbortfall, kan behöva hjälp med att förebygga inskränkt rörlighet genom aktiv, aktivt avlastad eller passiv kontrakturprofylax. Rörlighet i bålen bör uppmärksammas. Arbetsterapeut och sjukgymnast ger instruktioner till patient, vårdpersonal samt vid behov till närstående. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast
15 (22) Aktiviteter och delaktighet 15 Lärande och att tillämpa kunskap Detta avsnitt handlar om lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Strokeinsjuknandet kan ge nedsatt inlärningsförmåga, svårigheter att använda både ny och gammal kunskap, att lösa problem och att fatta beslut. Arbetsterapeuten bedömer hur dessa kognitiva problem påverkar aktivitetsutförandet. Logoped gör en bedömning av patientens förmåga att inhämta eller uttrycka information/kunskap genom att läsa och skriva. Vid neuropsykologisk utredning bedömer psykolog patientens förmågor gällande olika inlärningsfunktioner och förmåga att tillämpa kunskap. Den arbetsterapeutiska behandlingen utifrån vald aktivitet kan tex ske genom tillämpning av lämpliga strategier, anpassning av aktivitetens svårighetsgrad och tillrättaläggning av miljön. Logopedens behandling inriktas på att patienten i möjligaste mån återfå läs- och skrivförmåga samt att finna lämpliga kompensatoriska strategier och alternativa sätt att inhämta och uttrycka information (t ex tekniska hjälpmedel, talböcker). För många patienter kan ett viktigt mål vara att kunna skriva sitt namn självständigt. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, logoped, psykolog 16 Kommunikation Detta avsnitt handlar om allmänna och specifika drag i kommunikation genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot och att förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel. Kommunikationsförmågan utreds genom samtal med patienten, observation av samtal mellan patient och närstående eller samtal i grupp och rollspel. Bland annat observeras verbal och icke-verbal kommunikation, turtagning, ögonkontakt och möjlighet att använda alternativa och kompletterande kommunikationssätt (t ex papper och penna som stöd, bilder). Samtal med närstående är av betydelse för att erhålla ytterligare information om hur kommunikationen fungerar hemma i vardagen och ute i samhället. Vid neuropsykologisk utredning bedömer psykolog olika aspekter av verbala funktioner. Vid rehabilitering av kommunikationssvårigheter ligger fokus i akutskedet på att handleda och stötta patienten och dennes närstående, och informera om svårigheterna. Förslag ges på strategier. Information om ovanstående ges också till övrig personal i teamet.
16 (22) När patientens allmäntillstånd tillåter tränas de språkliga funktioner som är nedsatta i syfte att rehabilitera språkförmågan. Hur alternativa kommunikationsstrategier tränas beror på om patienten är självständig eller partnerberoende i sin kommunikation. Ibland blir det aktuellt med ett kommunikationshjälpmedel. Om kommunikationssvårigheterna beror på högersidig skada eller kognitiva svårigheter blir behandlingen ofta rådgivning till närstående samt personal. Ansvarig rehabpersonal: Logoped, psykolog 17 Förflyttning Detta avsnitt handlar om att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. 17.1 Att förflytta sig själv Patientens tidigare förmåga till förflyttning kartläggs. Den nuvarande förmågan att kunna förflytta sig bedöms avseende att kunna ändra läge i sängen, att kunna ta sig i och ur sängen, att kunna flytta sig till/från rullstol eller stol vid sängen, att kunna resa sig upp, att ta sig fram gående, med eller utan hjälpmedel, eller i rullstol. Träningen av förflyttningar bör ske i vardagliga situationer, ex flytta till/från säng, till/från rullstol, till/från toalett, och i olika miljöer, t ex inomhus/utomhus, på olika underlag och i trappa. Utprovning av och träning med lämpligt förflyttningshjälpmedel är en viktig del av behandlingen och bör fortlöpande utvärderas. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast 17.2 Fallrisk Nedsatt balans i kombination med kognitiva problem ökar risken för fallolyckor. Det finns även en ökad risk för benskörhetsfrakturer då personer med stroke drabbas av ökade benmasseförluster speciellt i den förlamade sidan. En bedömning bör göras för att identifiera fallriskfaktorer. Dessa kan t.ex. vara nedsatt gång och förflyttningsförmåga, felaktigt användande av hjälpmedel, riskfyllt rörelsebeteende, desorientering, bristande insikt, miljöfaktorer, synförmåga och nutritionsnivå. (Förebygg trycksår i samband med vård - broschyr från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39218_1.pdf) Åtgärder för att förebygga fall är av stor vikt. Dessa kan bestå av träning av balans och säkra förflyttningar, inträning av ett säkert aktivitetsutförande, genomgång och anpassning av miljön, information till patient, närstående och vårdpersonal. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast
17 (22) 17.3 Att bära, flytta och hantera föremål Förmågan att använda arm och hand praktiskt i olika situationer bedöms, t ex att gripa, hantera, släppa föremål, att lyfta och bära föremål. Uppgiftsspecifik träning förordas i Nationella riktlinjer för stroke. Detta innebär att hand- och armfunktionen i första hand tränas i aktiviteter som är meningsfulla för patienten. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast 18 Personlig vård Detta avsnitt handlar om egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa. Kartläggning av tidigare aktivitetsmönster inom personlig vård görs genom intervju med patient och/eller närstående. En bedömning av nuvarande aktivitetsförmåga görs, genom observation av patientens förmåga att utföra vardagliga aktiviteter över dygnet. Man bedömer även på vilket sätt patienten utför aktiviteten. Detta sker i naturliga situationer i aktiviteter som är viktiga för patienten, t ex i ätsituationen eller i samband med morgontoaletten. Patienten lär sig nya tillvägagångssätt eller återinlär tidigare aktivitetsförmågor; sköta hygien, på- och avklädning. Träningen sker genom lämplig nivå av tillsyn, guidning eller hjälp. Guidningen kan vara muntlig eller manuell, vilken vägleder patienten i den aktivitet hon/han skall utföra. Träning bör fortsätta i hemmet efter utskrivning (rangordning 1). Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut 18.1 Att äta och dricka I ätaktiviteten ligger tyngdpunkten på den preorala fasen. görs av sittande och postural kontroll, förmåga i arm och hand att hantera bestick och porslin. görs vidare av förmåga att bearbeta och svälja mat och dryck utan att hosta/aspirera/dregla, eventuella kognitiva nedsättningars inverkan på förmågan att äta samt omgivningsfaktorer som kan påverka födointaget. Sittställningen optimeras genom träning och utprovning av rätt typ av sittmöbel. Munmotorik och kontroll av tuggan i munnen kan tränas för att minska risken för dregling och hosta. Miljön kan anpassas genom möblering, dukning/porslin och sanering av störande intryck. Arm och hand tränas i samband med matintag. Hjälpmedel som underlättar greppet kan vara aktuella. Muntlig eller manuell guidning vägleder patienten. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast
18 (22) 19 Hemliv Detta avsnitt handlar om att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Områden av hemarbete innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Kartläggning av tidigare aktivitetsmönster inom området hemliv görs genom intervju med patient och/eller närstående. En bedömning av nuvarande aktivitetsmönster görs, genom observation av patientens förmåga att utföra sysslor gällande hemmets skötsel som är viktiga för patienten. Detta kan exempelvis vara att tillaga en måltid eller att sköta sina inköp. Utifrån den utredning som gjorts och de mål som formulerats tränar patienten aktiviteter för att åter klara hushållsgöromål, t.ex. laga mat, städa, tvätta och göra inköp. Träningen bör ske i patientens hemmiljö och/eller i träningslägenhet. Här kommer även moment in som planering, hantera mått och mängder, lära sig en strategi för nedsatt minne, koncentration, uppmärksamhet, orientering osv. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, sjukgymnast 20 Mellanmänskliga interaktioner och relationer Detta avsnitt handlar om att genomföra de handlingar och uppgifter som behövs för grundläggande och sammansatta interaktioner med människor (okända, vänner, släktingar, familjemedlemmar och andra närstående) på ett i sammanhanget lämpligt och socialt passande sätt. Den psykosociala kartläggningen ligger till grund för kurators bedömning av det stöd patient och närstående behöver. Patientens samlade situation, med sociala, psykiska och medicinska symtom skall betraktas som en helhet. Även patienter med mildare symtom, och deras närstående, kan uppleva situationen svårbemästrad. Närstående till patienter med mycket grav stroke hamnar utan förvarning i en utsatt situation vilket är viktigt att uppmärksamma. En målsättning är att så tidigt som möjligt få till stånd en fungerande interaktion mellan patient, deras närstående och personal utifrån individuella förutsättningar och reaktioner på den uppkomna situationen. Patienten skall ses som en speciell individ med egen bakgrund. Därför är det viktigt att i mötet med patienten utgå från perspektiv såsom livslopp, kön, etnicitet, etik och samhälle. Socialstyrelsens riktlinjer säger exempelvis: Det finns anledning att anta att yngre patienter med stroke behöver en annan typ av stöd än äldre. Det kan finnas olika behov beroende på typ av funktionsbortfall, grad av beroende med mera.
19 (22) Exempel på faktorer som kan ligga till grund för kartläggningen är: Familjeförhållanden och socialt nätverk Boende Arbete Fritidsintressen Sex och samlevnad Ekonomi Sjukskrivning Behov av fullmakt Färdtjänst LSS Fokus läggs på patientens/närståendes upplevda konsekvenser av sjukdomen, fysiskt, psykiskt och socialt. Kurator bedömer patientens/närståendes behov av stödkontakt, krishantering och förmedling till samhällets stödfunktioner. Då en människa insjuknar i stroke kan det ge upphov till en krisreaktion. Plötsligt hamnar man i en livssituation där tidigare erfarenheter och inlärda sätt att reagera inte är tillräckliga för att man ska förstå och bemästra den aktuella situationen. Krisintervention innebär att man stöttas på vägen framåt och att man styrs förbi vissa hinder då man saknar känslomässig, intellektuell och handlingsmässig beredskap. I krisinterventionen får man hjälp att känslomässigt bearbeta det inträffade. Information ska ges med känsla för vad man vill veta och hur mycket man kan hantera. Krisintervention ges i första hand av kuratorer och psykologer som har särskild kompetens inom området. För en del patienter kommer en svacka efter tre eller sex månader om man upptäcker att man har kvarstående symtom som man ännu inte vet hur man ska förhålla sig till. Det är då viktigt för den fortsatta rehabiliteringen att man även får krisstöd och en del patienter kan behöva depressionsbehandling. Ansvarig rehabpersonal: Kurator, psykolog 21 Viktiga livsområden Detta avsnitt handlar om att engagera sig och utföra sådana uppgifter och handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. 21.1 Arbete och sysselsättning Kartläggning av tidigare arbetsuppgifter och krav görs genom intervju med patient och/eller närstående. En bedömning av nuvarande aktivitets- och arbetsförmåga utförs. För patienter i yrkesverksam ålder kan målsättningen vara att återgå till arbete/sysselsättning. Arbetsuppgifter och arbetsmiljö behöver ofta anpassas pga. motoriska och/eller kognitiva svårigheter, vilket kan ske i samråd med försäkringskassa och/eller företagshälsovård.
20 (22) Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, kurator, logoped, neuropsykolog, sjukgymnast 22 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Detta avsnitt handlar om de handlingar och uppgifter som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv. 22.1 Rekreation och fritid Kartläggning av tidigare aktivitetsmönster inom området fritid görs genom intervju med patient och/eller närstående. En bedömning av nuvarande aktivitetsmönster görs. Många strokepatienter får ofrivilligt mer fritid. En viktig del av behandlingsinsatserna är att hjälpa patienten att återta tidigare intressen eller finna nya meningsfulla fritidsaktiviteter så att balans mellan aktivitet och vila kan uppnås. Ansvarig rehabpersonal: Arbetsterapeut, kurator, logoped, sjukgymnast Omgivningsfaktorer 23 Produkter och teknik Detta avsnitt handlar om naturliga produkter, av människor skapade produkter eller system av produkter samt om utrustning och teknik i en persons omedelbara omgivning, som är samlad, skapad, producerad eller tillverkad. ISO 9999 klassifikationen av tekniska hjälpmedel definierar dessa som varje produkt, instrument, utrustning eller tekniskt system som används av en funktionshindrad person och som är särskilt framställd eller allmänt tillgänglig för att förebygga, kompensera, övervaka, lindra eller neutralisera funktionshinder. Det är erkänt att vilken produkt eller teknik som helst kan vara stödjande. 23.1 Hjälpmedel Väl fungerande hjälpmedel kan vara en viktig förutsättning för att det dagliga livet ska fungera för personer med stroke. En behovsbedömning görs utifrån den enskildes behov och behöver ständigt utvärderas utefter hur funktion och aktivitetsförmåga förändras. Hjälpmedel som kan vara aktuella är t ex förflyttnings-, hygien-, kommunikations-, röst- och kognitiva hjälpmedel. Förskrivning av hjälpmedel ingår som en del i rehabiliteringen. I det akuta skedet är patienterna ofta i behov av förflyttningshjälpmedel pga nedsatt förmåga att ta sig fram gående. Om patienten har (viss) gångförmåga kan gåbord eller rollator användas, i annat fall kan patienten vara beroende av rullstol. Ett vanligt förekommande tillbehör till rullstolen är ett bord som stöder och avlastar den svaga armen. Ibland kan t ex bokstavstavla, datorhjälpmedel eller röstförstärkare underlätta kommunikationen.