Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen Program för arbetsterapi och sjukgymnastik

Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen Program för arbetsterapi och sjukgymnastik Fastställd av verksamhetschefsgruppen 2009-10-09

Innehåll DEL 1 BAKGRUND OCH FÖRUTSÄTTNINGAR...2 SYFTE OCH MÅL...2 HEMREHABILITERING ENLIGT BORÅSMODELLEN...2 MÅLGRUPP FÖR HEMREHABILITERING ENLIGT BORÅSMODELLEN...2 DEFINITIONER...2 Hemrehabilitering...2 ÖVERGRIPANDE FÖRUTSÄTTNINGAR...3 Inskrivning i kommunens hälso- och sjukvård...3 Gränssnitt mot primärvård...3 Författningar...3 FRAMGÅNGSFAKTORER...3 TEAMET KRING PATIENTEN...3 Arbetsterapeut...4 Sjukgymnast...4 Patientansvarig sjuksköterska (PAS)...4 Patientansvarig läkare (PAL)...4 Biståndshandläggare...4 Enhetschef...4 Omvårdnadspersonal i hemtjänsten...4 DEL 2 ARBETSSÄTTET...5 INITIERING/VÅRDPLANERING/BEDÖMNING HEMREHABILITERING...5 GEMENSAMT FÖRSTA HEMBESÖK...5 BEDÖMNING AV FUNKTIONS- OCH AKTIVITETSFÖRMÅGA...5 Arbetsterapeutisk bedömning...5 Sjukgymnastisk bedömning...6 UPPRÄTTANDE AV HEMREHABPLAN...7 ÅTGÄRDER - TIDSBEGRÄNSAD TRÄNINGSPERIOD...7 Arbetsterapeutiska åtgärder - Aktivitetsträning...7 Sjukgymnastiska åtgärder - Träning och behandling...7 Hjälpmedel och hemmiljöinsatser...8 Ordination med eller utan delegering...8 Handledning...8 NY BEDÖMNING/UTVÄRDERING...8 UPPFÖLJNING HEMREHABPLAN...8 PLANERING AV FORTSATTA INSATSER ELLER AVSLUT...9 UPPFÖLJNING EFTER 2-3 MÅNADER...9 REFERENSER...10 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Hemrehab enligt boråsmodellen (Svea-huset) Checklista hemrehabprocessen ADL-taxonomin GMF TUG Chair-Stand Test Hemrehabplan 1

Del 1 Bakgrund och förutsättningar Borås Stad erhöll under perioden 2007-2009 statliga stimulansmedel för att förstärka och utveckla hemrehabiliteringen för äldre i ordinärt boende vilket resulterade i hemrehabprojektet. En kartläggning av hemrehabiliteringsprocessen gjordes i Borås tio kommundelar i samarbete med ordinarie arbetsterapeut och sjukgymnast. Kartläggningen visade att sjukgymnast och arbetsterapeut sällan använde bedömningsinstrument och att funktions- och aktivitetsträning samt behandling i hemmet utfördes sällan eller inte alls. Hemrehabilitering har med framgång bedrivits i flera andra kommuner. Utvärderingar från dessa kommuner visar resultat i form av förbättrad funktion och förmåga hos vårdtagarna, bättre arbetsmiljö för hemtjänst- och rehabiliteringspersonalen samt kostnadsbesparingar för kommunen. Ur brukarperspektivet finns också en del resultat som pekar mot ökat oberoende, större självständighet och en förbättrad livskvalitet (1). Syfte och mål Syftet med detta program är att beskriva arbetssättet för hemrehabilitering i Borås Stad. Arbetssättet ska leda till att patienten får en så tidig och effektiv rehabilitering i hemmet som möjligt för att öka sin funktions- och aktivitetsförmåga. Målet är att arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Borås Stad ska arbeta efter ett likartat arbetssätt i nära samverkan med patient, närstående och övriga personalkategorier. Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen är ett strukturerat arbetssätt som pågår under en tidsbegränsad period, där utvalda bedömningsinstrument används och där en hemrehabplan upprättas utifrån patientens egna mål. En viktig del i processen är att insatserna påbörjas så tidigt som möjligt. Arbetsterapeut och sjukgymnast har ett nära samarbete med varandra vad gäller planering, insatser och uppföljning. De samarbetar även med övriga teammedlemmar och närstående. Målgrupp för Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen Målgruppen för hemrehabilitering är alla patienter som omfattas av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar och är i behov av en tidsbegränsad period med målinriktad träning i hemmet. Det kan gälla patienter som på grund av sjukdom, skada, nedsatt allmäntillstånd eller inaktivitet har fått försämrad förmåga att utföra sina dagliga aktiviteter. Patienten ska vara intresserad av att medverka vid träning i hemmet. Definitioner Hemrehabilitering Det finns ingen nationell definition av hemrehabilitering. Hemrehabprojektet valde att definiera hemrehabilitering som insatser i patientens ordinära boende och dess närmiljö. Dessa insatser kan ske dels som specifika arbetsterapi- och sjukgymnastikinsatser, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och dels som vardagsaktivering/vardagsrehabilitering inom ramen för socialtjänstlagen (SoL) (2,3). 2

Specifik arbetsterapi och sjukgymnastik är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen eller skadan. Det krävs också kunskap om behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktions- och aktivitetsförmågan (4). Vardagsaktivering/vardagsrehabilitering Arbetet utgår från ett aktiverande/- rehabiliterande förhållningssätt och genomförs genom att vägleda, motivera och stödja vårdtagaren till egen aktivitet. Arbetsterapeuten och sjukgymnastens roll är att handleda omvårdnadspersonal och närstående. Övergripande förutsättningar Inskrivning i kommunens hälso- och sjukvård Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar omfattas av arbetsterapeut- sjukgymnast- och sjuksköterskeinsatser. Arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska gör var för sig en bedömning om patienten har behov av hälso- och sjukvårdsinsats i hemmet. Sjukgymnast och arbetsterapeut kan skriva in i hemsjukvård av rehabiliteringsskäl (5). Gränssnitt mot primärvård Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland 2007-04-01 slår fast att patient som själv eller med hjälp av annan person kan besöka regionens mottagningsverksamhet är primärvårdens ansvar. Detta gäller även den som har tillfälligt förhinder på grund av funktionsnedsättning men vanligtvis kan ta sig till mottagning (6). Författningar Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och en rad föreskrifter från Socialstyrelsen (SOSFS) styr den kommunala hälso- och sjukvården. Andra lagar av betydelse för hälso- och sjukvårdspersonal i hemrehabilitering är lagen om yrkesverksamhet (LYHS), patientdatalagen samt sekretesslagen. För de delar av hemrehabiliteringen som kallas vardagsaktivering /vardagsrehabilitering är Socialtjänstlagen (SoL) styrande (2,7,8,9). Framgångsfaktorer För att hemrehabilitering ska fungera så bra som möjligt har projektet konstaterat ett antal framgångsfaktorer på organisationsnivå. Det behövs bland annat ett tydligt uppdrag från verksamhetsledningen att man vill bedriva funktions- och aktivitetsträning i hemmet. Vidare bör det finnas en tydlig prioriteringsordning där hemrehabilitering är högt prioriterat. En annan framgångsfaktor är att det finns en områdesindelning inom hemtjänst/hemsjukvård med fungerande team, som har möten minst varannan vecka. Socialstyrelsen har visat på följande framgångsfaktorer; personalresurser, kontinuitet och kompetens; ett aktiverande /rehabiliterande förhållningssätt; arbete i team; klara riktlinjer för arbetet, gott ledarskap och gemensam värdegrund samt att sjukgymnaster och arbetsterapeuter deltar i vårdplanering och i utarbetande av rehabiliteringsplan (1). Teamet kring patienten Mångfalden av yrkesutövare runt patienten vid hemrehabilitering ställer stora krav på samordning för att bästa möjliga rehabilitering, omvårdnad och omsorg ska kunna erbjudas. Teamet ska sätta patientens behov och mål i centrum. Teamets sammansättning utformas efter patientens behov. Vid hemrehabilitering fungerar arbetsterapeut och sjukgymnast som motor under hela processen. Alla i teamet har ett ansvar att kontakta berörd yrkeskategori, när det är något som inte fungerar eller då patientens behov har förändrats. 3

Arbetsterapeut Arbetsterapeutens roll i teamet är att tillsammans med sjukgymnasten driva hemrehabiliteringsprocessen framåt. Arbetsterapeutens främsta syfte och ansvar är att främja individens aktivitetsförmåga. Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov, i förhållande till omgivningens krav. Arbetsterapeutens medel att nå detta mål består i att genom arbetsterapi utveckla patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera den, så att patienten upplever tillfredsställelse i sin dagliga livsföring (10). Sjukgymnast Sjukgymnastens roll i teamet är att tillsammans med arbetsterapeuten driva hemrehabiliteringsprocessen framåt. Sjukgymnasten främsta syfte och ansvar är att främja individens rörelseförmåga och rörelsebeteende. Målet med sjukgymnastik är att patienten ska uppnå och bibehålla så god rörelse- funktions- och förflyttningsförmåga som möjligt för att uppnå högsta oberoende och delaktighet i vardagen. Patientansvarig sjuksköterska (PAS) PAS har ett helhetsansvar för vårdtagarens hälso- och sjukvård och specifik omvårdnad. I hemrehabiliteringsprocessen uppkommer ofta medicinska frågor där sjuksköterskans kompetens behövs. Det kan till exempel gälla sömnsvårigheter, smärta, inkontinens och nutrition. Patientansvarig läkare (PAL) Läkaren i sluten och öppen vård har det övergripande medicinska ansvaret och ska konsulteras vid behov. Biståndshandläggare Biståndshandläggaren bedömer och beviljar insatser enligt SoL. Deras ansvar är att följa upp insatserna och se till att de följer patientens behov. Enhetschef Enhetschefen ansvarar för att leda och fördela arbetet samt uppmärksamma och åtgärda förändrat/ökat kompetensbehov. Omvårdnadspersonal i hemtjänsten Omvårdnadspersonalens roll är att genomföra beviljade insatser enligt SoL. Arbetet ska ske med ett aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt. Omvårdnadspersonalen ska även utföra ordinerade/delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser. 4

Del 2 Arbetssättet Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen, är ett arbetssätt för hemrehabilitering som arbetats fram och prövats av sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Hemrehabprojektet 2007-2009 (bilaga 1). En checklista för arbetssättet finns, se bilaga 2. Initiering/Vårdplanering/Bedömning hemrehabilitering Patienten med behov av hemrehabilitering kan komma från länssjukvård, korttidsenhet eller befinna sig i hemmet. Om patienten är på sjukhus eller korttidsenhet bör biståndshandläggare i samråd med arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska diskutera hemgång innan vårdplaneringen. Om patienten i samband med vårdplanering eller vid första mötet i hemmet bedöms vara i behov av träning i hemmet ges både muntlig och skriftligt information vad hemrehabiliteringen innebär. Vinster med att arbetsterapeut och sjukgymnast deltar på vårdplanering är att; En tidig bedömning görs av patientens förmågor och om patienten är i behov av hemrehabilitering. Deras bedömning kan ge biståndshandläggaren ett bredare underlag vid biståndsbedömningen. Patienten kan erbjudas hemrehabilitering vid vårdplaneringstillfället. De möter patient och eventuellt närstående och kan ge och få information, vilket är en god grund för en fortsatt bra kontakt. Detta kan också påverka beslutet om hemgång. De kan få information om hemmiljön och kan därefter ta beslut om eventuellt hembesök innan hemgång. En tid för ett första möte vid hemgång bokas. Gemensamt första hembesök Ett första hembesök görs gemensamt av arbetsterapeut och sjukgymnast. För de patienter som kommer från sjukhus eller korttidsenhet görs hembesöket i samband med hemgång. Tillsammans får man en överblick av hemsituationen, tar en fördjupad anamnes och löser eventuella förflyttningsproblem. Vid behov provas hjälpmedel ut. Patienten informeras om arbetssättet och nya tider för hembesök bokas. Vinster med att arbetsterapeut och sjukgymnast gör ett gemensamt första hembesök är att; Kunskaperna från båda yrkeskategorierna kompletterar varandra. De får en gemensam grund för det fortsatta arbetet kring patienten. Patienten slipper upprepa sig. Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga Funktions- och aktivitetsbedömningar görs inom en vecka från första hembesöket. De bedömningsinstrument som rekommenderas passar bra för äldre. De är funktionella och enkla att göra i hemmet, de ger bra information och korrelerar bra med varandra. Arbetsterapeutisk bedömning En kartläggning/bedömning görs av den enskilda patientens tidigare och nuvarande förmåga inom aktivitetsområdena personlig vård, boende och fritid. Bedömning görs även av hemoch närmiljö. För bedömning av patientens nuvarande aktivitetsnivå används ADLtaxonomin. 5

ADL-taxonomin är ett instrument som används för att bedöma en persons aktivitetsförmåga. Den omfattar 12 basaktiviteter inom personlig vård och boende; äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård, kommunikation, resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning och tvätt. Varje basaktivitet är indelad i ett antal delaktiviteter. Bedömning görs genom observation eller intervju (11). (Bilaga 3) Bedömningen sker i patientens eget hem och dess närmiljö. Arbetsterapeuten bör göra en observation gällande de aktiviteter som man vet att patienten får hjälp med av hemtjänst eller närstående och som är relevanta för patienten. När ett problem upptäcks i aktivitetsutförandet, bedöms och utreds möjliga orsaker. Orsakerna kan återfinnas hos patient (fysiska, kognitiva eller psykiska funktioner), i den fysiska miljön eller i den sociala miljön. Arbetsterapeuten får då göra en fördjupad bedömning inom dessa områden och eventuellt komplettera med andra bedömningsinstrument. Det är viktigt att ta del av övriga teammedlemmars bedömningar. Sjukgymnastisk bedömning En kartläggning/bedömning görs av den enskilda patientens förutsättningar såsom tidigare och nuvarande motorisk funktion, motivation och kognitiva färdigheter. Bedömning görs även av hem- och närmiljö, möjlighet för patienten att få hjälp och stöd från anhörig och/eller hemtjänst. En bedömning görs också av hur funktionsstatus/nedsättning påverkar patientens vardagsliv, fritidsaktiviteter och delaktighet i samhällslivet. Det är viktigt att ta del av övriga teammedlemmars bedömningar. De bedömningsinstrument som används är Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Timed Up and Go (TUG) och Chair-Stand Test (5 uppresningar på tid). Dessa kompletteras vid behov med sedvanliga sjukgymnastiska bedömningar till exempel Bergs balanstest, VAS (Visuell Analog Skala), gång 10 m på tid, maximal gångsträcka och neurologiska test GMF ger en bedömning av patientens hjälpberoende, självrapporterad smärta och självrapporterad otrygghet. Bedömningen omfattar 21 olika moment och ger även en grov uppfattning av patientens motoriska funktioner/förmågor (12) (Bilaga 4). TUG används för att bedöma äldre personers balans, gång och funktionella förflyttningsförmåga. En del studier visar på att TUG även kan indikera fallrisk (13,14) (Bilaga 5). Chair-Stand Test ( 5 uppresningar på tid ) ger en bedömning av benstyrka och i viss mån balans (15) (Bilaga 6). Vinster med att använda arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska bedömningsinstrument är att; Patientens resurser och problem tydliggörs. De ger en bra återkoppling till patienten och underlättar kommunikationen med berörda. Bedömningen är till hjälp när patienten ska sätta sina mål. De är en hjälp för arbetsterapeut och sjukgymnast att sätta in rätt åtgärder. Instrumenten är en förutsättning för att kunna utvärdera resultatet. De underlättar vid dokumentation. 6

Upprättande av hemrehabplan Hemrehabplanen är ett måldokument samt ett gemensamt underlag för åtgärdsplanering (Bilaga 7). Hemrehabplanen görs så snart som möjligt efter det att bedömningsinstrumenten är gjorda. Inför mötet har arbetsterapeut och sjukgymnast stor nytta av att ta del av varandras bedömningar som sedan används som underlag. Hemrehabplanen kan lämnas till patienten innan mötet för att han/hon ska få tid att fundera kring sina mål. Vid upprättande av hemrehabplanen deltar patienten, sjukgymnast, arbetsterapeut och eventuell närstående. Socialt omsorgsansvarig (SOA) eller annan personal från hemtjänst deltar om patienten har hemtjänst. Sjukgymnast eller arbetsterapeut leder mötet. Fokus är på vad som är viktigt för patienten, det vill säga patientens huvudmål, som bryts ner till delmål. Huvudmålen ska formuleras som en aktivitet, medan delmål kan vara aktiviteter eller funktioner. När målen är satta planeras tillsammans med patienten för de åtgärder som ska leda till att målen uppnås. Ibland finns det åtgärder som hemtjänsten och/eller närstående tar ansvar för. Hemrehabplanen är ett levande dokument som uppdateras under träningsperioden. Det är bra att planera in en uppföljning redan när planen skrivs för att göra det tydligt att behandlingsperioden är tidsbegränsad. Vinster med att upprätta en hemrehabplan är att; Mötet och blankettens utformning hjälper patienten att formulera sina egna mål Hemtjänst och anhöriga blir mer delaktiga. Planerad träning blir begriplig och meningsfull för patienten. Alla kring patienten arbetar och fokuserar på patientens uppsatta mål. Den ger underlag och är en förutsättning för att utvärdera måluppfyllelse. Den ger bra återkoppling till patienten och underlättar kommunikationen med berörda. Åtgärder - Tidsbegränsad träningsperiod Efter att hemrehabplanen är skriven genomförs de planerade åtgärderna. Åtgärderna kan vara av olika slag men alla syftar till att patientens mål ska uppnås. Det är viktigt att patienten känner sig trygg, får vägledning och ökar tilltron till sin egen förmåga. Arbetsterapeutiska åtgärder - Aktivitetsträning Utifrån bedömningar och de mål som patienten satt upp i hemrehabplanen så planeras träningen med fokus på de aktiviteter som är viktiga för patienten. Träning sker i den miljön där aktiviteten ska utföras. Aktiviteter som kan vara aktuella att träna inom personlig vård och boende är till exempel att äta, sköta sin personliga hygien, på- och avklädning, inköp av dagligvaror, matlagning och tvätt. Det kan även handla om att hjälpa patienten att återuppta sina tidigare fritidsintressen eller att hitta nya intressen utifrån den förmåga de har idag. Genom träning i aktivitet kan patienten få en förbättrad förmåga att kunna utföra aktiviteterna på samma sätt som tidigare. Det kan även handla om att hitta nya strategier för att kunna utföra aktiviteten på ett annat sätt än tidigare. Att kompensera med ett hjälpmedel kan vara en del av en ny strategi. Patienten kan till exempel behöva träna i en specifik kognitiv funktion för att sedan överföra det i aktivitet. Arbetsterapeuten har även en viktig roll i att stödja och motivera patienten till egen aktivitet. Sjukgymnastiska åtgärder - Träning och behandling Utifrån bedömning och de mål som patienten satt upp i hemrehabplanen planeras träningen med fokus på rörelse- funktions- och förflyttningsförmåga för att kunna klara de aktiviteter som är viktiga för patienten. Sjukgymnastisk träning och behandling kan ske med inriktning mot rörelsesystemet och nervsystemet, bland annat balansträning, styrketräning, rörlighetsträning eller spasticitetsbehandling. Den kan också ske med inriktning mot cirkulation och 7

andning, till exempel konditionsträning. Vid smärta, kan sjukgymnasten bland annat ge smärtreducerande behandling eller stödja patienten vid inlärning av strategier för att kunna leva med smärta. Träningen sker som funktionsträning och/eller som funktionell- /uppgiftsspecifik träning. Vinster för patienten att träna med arbetsterapeut och sjukgymnast är att; De har kunskap om hur man kan träna vid olika diagnoser, olika stadier i sjukdomen och vid olika tillstånd, såsom dagsform, smärta eller rädsla. Deras kunskap gör att de kan bedöma behovet kontinuerligt och kan anpassa svårighetsgraden i träningen så att träningen sker på en icke skadlig men provocerande nivå. De kan, med sin kunskap, ge svar på frågor kring träning och förändrade förmågor. De har kunskap att upptäcka och undanröja hinder. Deras kunskap ger den trygghet som gör att patienten vågar testa och därmed utveckla sin förmåga, vilket ger ökad tilltro till densamma och ett ökat självförtroende. Hjälpmedel och hemmiljöinsatser Arbetsterapeut och sjukgymnast förskriver vid behov hjälpmedel för att främja patientens egna aktivitet. Behovet av hjälpmedel ska ständigt omprövas. Hemmiljöinsatsen kan exempelvis omfatta ommöblering, ta bort mattor eller initiera bostadsanpassning. Ordination med eller utan delegering Vissa insatser kan utföras av omvårdnadspersonal i hemtjänsten genom ordination och hälsooch sjukvårdsbeställning. Arbetsterapeut och sjukgymnast ska göra en riskbedömning om åtgärden ska delegeras eller ej. Handledning Arbetsterapeut och sjukgymnast handleder och instruerar omvårdnadspersonal vid ordinerade hälso - och sjukvårdsinsatser inom ramen för HSL. Det är också viktigt med handledning i ett aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt till omvårdnadspersonal i hemtjänsten och närstående så att de kan ge stöd till patienten att bli så självständig som möjligt enligt patientens mål. Handledning kan till exempel ske vid arbete tillsammans med personal eller genom instruktion i själva träningssituationen eller som handledning /instruktioner på teammötet. Vinster med att träna i hemmiljö är att; Patienten kan testa och träna i den miljö där aktiviteten ska utföras. Miljön stimulerar patienten till att tidigt komma igång med sina vanliga aktiviteter. Omvårdnadspersonal och närstående blir mer delaktiga i rehabiliteringen. Handledning sker i patientens rätta miljö. Ny bedömning/utvärdering Inför uppföljning av hemrehabplanen gör arbetsterapeut och sjukgymnast åter bedömning med samma instrument man använt vid start för att kunna utvärdera resultatet. Uppföljning hemrehabplan Vid uppföljningen deltar samma personer som var med vid upprättandet av planen. Inför mötet är det viktigt att arbetsterapeut och sjukgymnast har analyserat resultaten av träningsperiod tillsammans. På mötet sker en diskussion kring resultat och måluppfyllelse. 8

Planering av fortsatta insatser eller avslut Patienten bör vara informerad om alternativa fortsättningar. Uppföljning kan resultera i fortsatt träning, i kommun eller primärvård, eller avslut. Man kan också bli överens om att avsluta träningsperioden med uppföljning efter 2-3 månader för ny bedömning. Om det i samband med planering av forsatta insatser eller avslut uppkommer andra behov än de som arbetsterapeut och/eller sjukgymnast kan tillgodose bör berörd yrkeskategori kontaktas. Uppföljning efter 2-3 månader Uppföljningen görs på de patienter som är inskrivna i hemsjukvården och de som skrivits ut till primärvården utan fortsatt träning. Tiden bokas i samband med avslut. Bedömningsinstrumenten ska användas. Vinster med att göra en uppföljning är att; För de patienter som inte får fortsatta insatser från arbetsterapeut och/eller sjukgymnast finns ytterligare en möjlighet till bedömning där kvarstående eller nytillkomna rehabiliteringsbehov kan fångas upp. Detta kan ge en trygghet vid avslut. Vetskapen om att uppföljning kommer att ske sporrar patienten att ta eget ansvar för fortsatt träning och aktivitet. 9

Referenser 1. Rehabilitering för hemmaboende äldre personer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007 [läst 2009-06-30] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se 2. Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763). Stockholm: Socialdepartementet. 3. Socialtjänstlag (SFS 2001:453). Stockholm: Socialdepartementet. 4. Månsson M. Hemrehabilitering: vad, hur och för vem?. Stockholm: Fortbildning AB/Tidningen Äldreomsorg; 2007. 5. Medicinskt ansvarig sjuksköterska & Medicinskt ansvarig för rehabilitering. Borås Stad;2005. [läst 2009-06-30] Tillgänglig: http://www.boras.se 6. Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland. 2006 [läst 2009-06-30] Tillgänglig: http://www.vastkom.se/avtal/index.htm 7. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm: Socialdepartementet 8. Patientdatalag (SFS 2008:355). Stockholm: Socialdepartementet. 9. Sekretesslag (SFS 1980:100). Stockholm: Justitiedepartementet. 10. Förbundets Sveriges arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundets Sveriges arbetsterapeuter; 2005. 11. Törnqvist K, Sonn U. ADL-taxonomi: en bedömning av aktivitetsförmågan. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2001. 12. Åberg AC, Lindmark B, Lithell H. Evaluation and application of the General Motor Function assessment scale in geriatric rehabilitation. Disability and Rehabilitation. 2003; 25(7):360-368. 13. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in elderly patients: the get-up and go test. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1986;67(6):387-389. 14. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Attention, frailty, and falls: the effect of a manual task in basic mobility. Journal of the American Geriatrics Society. 1998; 46(6):758-761. 15. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferruci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: Associations with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. Journal of Gerontolgy. 1994; 49(2):M85-94 10

Slutord Behovet av ett program för hemrehabilitering väcktes under perioden 2007 till 2009 då ett stimulansmedelfinansierat projekt om hemrehabilitering bedrevs i Borås Stad. Under denna period framkom vikten av ett likvärdigt och strukturerat arbetssätt för hemrehabilitering. Hemrehabprogrammet är tänkt att bli ett levande dokument som kan komma att revideras under tid. Vid eventuella frågor går det bra att ta kontakt med någon av nedanstående personer. Vi kan nås genom Borås Stads växel tel: 033-35 70 00 eller via mail: förnamn.efternamn@boras.se Projektsamordnare Kerstin Hellekant Projektgrupp Arbetsterapeuter Charlotta Eliasson Jessica Johansen Elin Kasselstrand Mikael Törnqvist Sjukgymnaster Anna-Lena Hardtmann Laine Sepling Evette Tadros

Bilaga 1 Hemrehab enligt Boråsmodellen Initiering Korttid Hemmet Sjukhus Vårdplanering / bedömning hemrehab Här bor Svea Start hemrehab Gemensamt första besök av arbetsterapeut och sjukgymnast. Bedömning av hemsituationen Uppföljning efter 2-3 månader Avslut Åtgärd - Tidsbegränsad träningsperiod Funktions- och aktivitetsträning med arbetsterapeut och sjukgymnast Planering av fortsatta insatser eller avslut Hjälpmedel och hemmiljöinsatser Bedömning av funktionsoch aktivitetsförmåga Ordination enligt Hälso- och sjukvårdslagen Uppföljning av hemrehabplan Handledning Bedömning av funktionsoch aktivitetsförmåga Utvärdering Upprättande av hemrehabplan Värdegrund Teamarbete Patienten är delaktig Patientens mål och behov styr insatserna Aktiverande/ rehabiliterande förhållningssätt

Bilaga 2 Checklista Hemrehabprocessen Patient: Pers nr: Vårdplanering/bedömning hemrehab Inför vårdplanering diskussion i teamet om eventuell hemgång Information till patienten om hemrehab (lämna eventuell broschyr) Vid behov inskrivning i hemsjukvård av ART/SJG enligt rutin inklusive info till teamet Gemensamt första besök av arbetsterapeut och sjukgymnast Bedömning av hemsituationen Boka tid för funktions- och aktivitetsbedömning Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga Första veckan: GMF+TUG+ Chairstand-test/ADL-taxonomin inklusive analys Andra bedömningar/bedömningsinstrument? Upprättande av hemrehabplan I god tid boka med patienten och kontakta SOA och/eller närstående Upprätta hemrehabplan Information till patienten om tidsperspektivet på träningsperioden Lämna färdig hemrehabplan till patienten Funktions- och aktivitetsträning I samråd pat/art/sjg lägga upp träning; innehåll, vem gör vad, när? Lämna tider till patienten någon vecka i förväg Kontinuerligt samarbete med övriga teammedlemmar Hjälpmedel- och hemmiljöinsatser Bedömning om eventuellt ytterligare åtgärder Ordinationer enligt hälso- och sjukvårdslagen Behov av ordination/delegering? Enligt rutin Handledning Behov av handledning?; Vad? Vilka? Hur? När? Ny bedömning/utvärdering Bedömning GMF+TUG+ Chairstand-test/ADL-taxonomin Andra bedömningar/bedömningsinstrument? Utvärdering av resultat inkl diskussion mellan ART/SJG angående fortsättning Uppföljning av hemrehabplan I god tid kontakta SOA och/eller närstående för att boka tid Vid behov informera SSK och/eller BB om uppföljning hemrehabplan Uppföljning av hemrehabplan Planering av fortsatta insatser eller avslut Fortsatta insatser, nya mål, annan träning, avslut? Boka tid för eventuell uppföljning Vid behov utskrivning enligt rutin

Bilaga 3 ADL-TAXONOMIN Pat namn.. Person nr:.. 0- Ej aktuellt Arbetsterapeut:....Datum:.. 1- Klarar ej 2- Klarar med hjälp Samtal/Intervju 3- Klarar med tillsyn Observation 4- Klarar själv med eller utan hjälpmedel Aktiviteter Delaktiviteter Bedömning 0 1 2 3 4 Äta och dricka Definieras som att ta 1. Äter, dvs. för maten till munnen och äter mat och dryck på bordet, att äta och 2. Dricker, dvs. för drycken till munnen och dricker dricka. Aktiviteten omfattar delaktiviteterna: 3. Förser sig med och sönderdelar maten, dvs. förser sig med mat och dryck samt sönderdelar maten med bestick Förflyttning Definieras som att 1. Förflyttar sig i sängen, dvs. ändra läge t.ex. vända sig, sätta sig upp målmedvetet förflytta sig från en plats till 2. Förflyttar sig från säng till stol, eller mellan stolar en annan. Aktiviteten omfattar 3. Förflyttar sig mellan rum på samma våningsplan delaktiviteterna: 4. Förflyttar sig mellan våningsplan via hiss eller trappa 5. Förflyttar sig ut och in i huset Toalettbesök Definieras som att ta sig till och från toaletten, i tid, samt utföra nödvändiga toalettbestyr. Aktiviteten omfattar delaktiviteterna: På- avklädning Definieras som att ta fram kläder efter behov, klä på och av sig kläder och skor. Aktiviteten omfattar delaktiviteterna: Personlig hygien Definieras som att tvätta kroppen och håret samt torka sig. Aktiviteten omfattar delaktiviteterna: 3. Tvättar håret Övrig kroppsvård Definieras som att sköta om och vårda sitt yttre. Aktiviteten omfattar delaktiviteterna: Kommunikation Definieras som att kommunicera och att ta till sig information, samt att hantera aktuell utrustning. Aktiviteten omfattar delaktiviteterna: 6. Förflyttar sig i yttre närmiljö 1. Utför blås- och tarmtömning viljemässigt/kontrollerat 2. Förflyttar sig på och av toalettstolen samt torkar sig i samband med toalettbesöket 3. Ordnar klädsel och ev. sanitets- eller inkontinenshjälpmedel samt tvättar händerna 4. Förflyttar sig i tid till toalettrummet 1. Klär av sig 2. Klär på sig på överkroppen 3 Klär på sig på underkroppen 4. Klär på sig strumpor/strumpbyxor och skor. 5 Tar fram kläder efter behov 1. Tvättar ansikte och händer 2. Badar/duschar 1. Kammar sig 2. Borstar tänderna 3. Rakar sig/ lägger makeup 4. Utför manikyr 5. Utför pedikyr 1. Meddelar sig/ påkallar uppmärksamhet 2. Samtalar 3. Telefonerar 4. Läser 5. Skriver för hand eller för dator. Kommentarer