Alkoholens medicinska konsekvenser Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala Öl Beroendecentrum Stockholm Agenda Den förhöjda risken vid riskbruk Hur alkohol orsakar sjukdom Några exempel på sjukdomar Kan alkohol vara nyttigt? (Alkoholberoende en av de vanligare konsekvenserna) twitter: @SvenWahlin mail: sven.wahlin@sll.se 1 2 Riskbruk är riskabelt Några kommentarer på riskbruksbegreppet 3 Risk för vad? Risk = Probability Consequence 1. Neuropsyk (depression, beroende, hjärnskada) 2. Olycksfall och våld 3. Hjärt-kärlsjukdom (stroke) 4. Gastrointestinal sjukdom (inkl. levercirros) 5. Cancer 6. Infektioner Enligt DALY måttet Källa: WHO. Global status report on alcohol and health 2014 4 Riskbruksbegreppet i Australien Livstidsrisk för alkoholrelaterad död ska vara < 1 % Hur mycket kan man dricka då? Kvinnor & Män: 12 glas/v Kvinnor & Män: max 4 glas/tillfälle Riskbruksbegreppet i Sverige: 1) >14 standardglas per vecka för män, > 9 standardglas per vecka för kvinnor 2) 5 standardglas vid ett tillfälle för män, 4 standardglas vid ett tillfälle för kvinnor 3) Ökad känslighet (medicin, sjukdom, graviditet, ärftlighet), eller fel situation Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i: Australia guidelines to reduce health risks from drinking alcohol. National health and research council. Canberra 2009 5 Sid 6 1
Litres per capita 2014-12-11 Apropå! Hur stort är ett standarglas vin? Vinets alkoholhalt Centiliter i ett standardglas Gram alkohol per glas 10,2 % 15 cl 12 gram 5 glas Antal standardglas i en flaska vin (75 cl) Alkoholkonsumtion i Sverige i liter 100% alkohol per capita 12 10 8 6 4 2 0 12,7 % 12 cl 12 gram 6 glas 14,2 % 11 cl 12 gram 7 glas Vad är 9,9 liter 100% alkohol? 45 helflaskor vodka 108 flaskor vin 434 burkar starköl = 1,75 standardglas/dag Källa: SoRAD/CAN 7 8 Alkoholkonsumtion i världen 2005 Total konsumtion 100% alkohol per invånare (15+) Unga vuxna dricker klart mest - lägst riskupplevande - men högst risk! Intensivkonsumtion 9 10 Men störst ökningstakt bland äldre kvinnor Dryckesvana - risktyp Intensivkonsumtion Hög totalkonsumtion Toxiska effekter Berusning Beroende Frekvent smådrickande Akut förgiftning och olyckor Akuta sociala problem Kroniska sociala problem Kronisk sjukdom 11 Sid 12 2
Drick till måltid! Fem sätt som alkohol orsakar sjukdom Alkoholens farmakologi The dirty drug Sid 13 14 1. Etanol påverkar cellmembran 2. Etanol förändrar receptorer och andra protein 15 16 3. DNA-påverkan 4. Acetaldehyd är toxisk Hämmad transkription pga mindre metylering (p.g.a. hämmade metylerande enzym, lägre donatortillgång) Helixarna binds hårt (kovalenta bindningar pga oxidation) Reparerande enzym hämmas 17 ADH: ca 90%. Sker i alla celler, men olika ADH/ALDH varianter CYP(cytokrom P450) 2E1: stor enzyminduktion kan påverka läkemedelsnedbrytning Katalas: 2 % 18 3
Acetaldehyd är reaktivt 5. Stressaktivering Binder till protein, inerta addukter bildas (ex albumin, tubulin, kollagen, cytokrom) Antikroppar kan bildas mot addukten Binder till transmittorsubstanser (ex. DA, serotonin) ger ökat sug Binder till DNA, påverkar transkription 1. Sympaticusaktivering 2. HPA axeln aktiveras Kan bidra till t.ex: Sömnstörning Stresskänslighet Smärttillstånd - ökad muskeltonus - kärlsammandragning - ökad smärtkänslighet 19 20...men - påverkar oss så olika! Stor variation i alkoholeffekter: Tre person Tre reaktioner på alkohol: Variation i genetik (+ epigenitik) -> olika reaktion: Psykisk påverkan Upplevelse (stimulerad/trött) Tolerans (tål mycket/lite) Somatisk påverkan Lever Hjärta Blodtryck Hud Colon. ANNA Höga leverprov CDT låg Lite bakis Blir förstoppad Blir mest trött och lugn På sikt skrumplever FREDRIK Låga leverprov CDT hög Aldrig bakis Får lös mage Blir glad/taggad/ hämningslös På sikt hjärnskada ULF Låga leverprov CDT låg Aldrig bakis Ingen magpåverkan Blir tillfreds, nöjd, passiv Inga skador 21 22 Exempel på sjukdomar som påverkas av alkohol Alkohol kan påverka det mesta Blodtryck Rytmrubbning Kardiomyopati Diabetes Sömn Depression Ångest Minne Infektionsbenägenhet Polyneuropati Potens Seborré Rosasae Psoriasis Diarré Lumbago Myalgi Cancer > 60 sjukdomstillstånd med fastställda samband 23 24 4
Hypertoni Hypertoniker med högkonsumtion Män Kvinnor Minska 1 glas/dag: Trycket sänks: 3,3/2,0 mm 4 glas/dag ger 57-81% ökad risk för hypertoni (män/kvinnor) Taylor B et. Al. Alcohol and hypertension:gender differences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009;104:1981-1990 25 Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressurea meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001;38:1112-1117 Sid 26 Kardiomyopati - hjärtsvikt Nervsystem Polyneuropati Tidig demens (Alzheimer) vid intensivkonsumtion Lillhjärnsatrofi Wernicke-Korsakoff Mekanismer: Fettsyreestrar accumuleras i mitokondrier Katekolamindrive Ökad belastning pga blodtrycksförhöjning Frekvens: 21-36 % av all dilaterad kardiomyopati (inkl subklinisk) 27 Sid 28 Psykiatriskt Erytrocyter: Blod Sömnstörning Depression Ångest Självmord - 48% alkoholrelaterat Anemi (hämmad benmärg) Makrocytos (MCV) Polycytemi (sömnapné) Leucocyter: Neutropeni (toxisk effekt) Hämmad mobilisering/migrering/fagocytos 29 Sid 30 5
Endokrint Män: testosteronbrist, östrogenöverskott Kvinnor: testosteronöverskott Cushingoid Impotens Lever Fettlever > hepatit > cirros Risk för skrumplever 3 ggr förhöjd vid 25 gram alkohol per dag (2 glas vin ) Risken 25 ggr förhöjd vid 100 gram alkohol per dag (1½ flaska vin) Levercancer 31 Sid 32 Vad är normala leverprover Körtelpåverkan Parotit Muntorrhet Hypochlorhydri Pancreatit - Kronisk och akut pankreatit - Riskökning för kronisk pankreatit 30% vid 25 gram per dag Tunntarm 33 34 Tarmeffekter av alkohol Rörelseapparat Muskler: Akut rhabdomyopati Kronisk rhabdomyopati/atrofi Myalgi Akut lumbago Leaky gut syndrome Skelett: Leder/senor: Osteoporos (Mg, Ca förlust, PTH ökar) + ökad falltendens Gikt Dupuytrens kontraktur Bursit 35 Sid 36 6
Hud Bröst Tjocktarm Ändtarm Munhåla Svalg Struphuvud Matstrupe Lever. Cancer Alkohol orsakar 6,5 % av all cancer: 10 % av mäns cancer 3 % av kvinnors cancer 37 38 2 glas/dag Alkoholfri operation 56 % ökade komplikationer 30 dagar postop Alla infektioner: 73 % RR=1,73 [1,32-2,28] Sårkomplikationer: 23 % RR=1,23 [1,09-1,40] Lungkomplikationer: 80 % RR=1,80 [1,30-2,49] Förlängd sjukhusvistelse: 23 % RR=1,23 [1,18-1,31] Intensivvård: 29 % RR=1,29 [1,03-1,61] Orsaker till ökade operationskomplikationer Orsaker: Infektionsförsvar Reducerad EF Koagulationstid Lågt protein i sår Stressrespons Tid för reversibilitet om alkoholfrihet: 2-8 veckor 1 månad 1 vecka < 2 månader 1-7 veckor Eliasen M et al; Ann Surg 2013 39 40 Alkohol är fosterskadande Fertilitet minskar Spontanabort ökar Födelsevikt lägre FAS/ FASD Sämre utbildning och högre arbetslöshet i vuxen ålder 41 42 7
DALY Disability Adjusted Life Years 2014-12-11 Sociala skador störst? Närstående ( medberoende ) Barn: 385 000/100 000 Tredje person Intensivkonsumtion - effekter dagen efter Uppmärksamhet och reaktionsförmåga Psykomotorisk förmåga: fler felhandlingar vid komplexa uppgifter Minne 43 44 Alkohol viktigare än diabetes och astma för hälsoläget 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 alkohol diabetes astma Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. 45 47 Alkoholens positiva effekter Verklighetsuppfattningen vid 0,5 promille 48 Bild: Sv en Wåhlin 49 8
procent 2014-12-11 Alkoholens hjärtskyddande effekt J-kurvan 70 60 50 40 30 20 10 0 Confoundingproblemet 0 1-30 31-60 61-90 >90 glas per månad Handikappade Dålig hälsa Låg inkomst Lågutbildade Fysiskt inaktiva Ensamstående Ej föreningsaktiva Deprimerade Oroliga Ålder >65 Di Castelnuovo A, et al. Arch Intern Med. 2006;166(22):2437-2445 Camacho. J Chron Dis 1987; 40: 229-36 50 51 Alkoholens positiva effekt Alkoholberoende Snabb kunskapsutveckling: Alkoholens gynnsamma effekt kompenserar 3 % av skadlig effekt - vad är beroende? - hur är prognosen? - varför blir man beroende? Rehm J. Global burden of disease and injury.. Lancet. 2009 june 27; vol.373. (9682) pp 2223-2233. 52 53 Vår bild av alkoholberoende Vad är beroende? ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande) 1. Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol/tobak. 2. Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt. 3. Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem. 4. Prioritering av alkohol: försummar arbete, fritidsintressen, socialt liv. 5. Toleransutveckling: Ex: Dricker mer för att få samma effekt (>50%). 6. Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro. Tolkning: Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna 54 55 9
procent 2014-12-11 Man kan vara mer eller mindre beroende! 28 800 personer DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol 47 (2013) 21e25 5-7 beroendekriterier 1,2 % 3-4 beroendekriterier 3,1 % 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % 56 Hur går det för dem som var alkoholberoende? (> 1 år sedan) 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte fått någon behandling! Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001 2002. Addiction. 2005;100:281-92. 57 Genetik Varför blir man alkoholberoende? Genetik Varför blir man alkoholberoende? Volym Risk för Beroende Volym Risk för Beroende Miljö Miljö 58 59 Hinder för att söka hjälp? Reducera stigma 1. Behandling = livslång nykterhet 2. Anmälan Skulle skämmas 3. Skam Oro för sekretess Om någon skulle prata om Inte effektivt missbruk med mig skulle jag Vet inte vart jag ska vända mig stänga av däremot så har jag ju funderingar om mitt Vet ej/vill ej svara drickande ibland. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Annat Vårda vokabulär: Alkoholist Missbrukare Förnekande Upptäcka alkoholproblem Dold alkoholism Medberoende Vårda mer: 1. Normalisera beroendevården: Riddargatan 1 2. Integrera i vanliga vården PV +FHV Medicinklin Opererande specialiteter 3. Internet, appar Alkoholberoende Allmänheten 60 61 10
Internet, appar, sms, tel: Tack för ni lyssnat! Lära mer? Minimal intervention (självhjälp): Promillekoll PartyPlanner Sk arp ö Mer intensiv intervention: TeleCoach system Innehåll: 1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika alkoholproblem, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja bättre alkoholvanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd www.studentlitteratur.se 62 63 11