Diagnostik av subarachnoidalblödning ur laboratoriets synvinkel Peter Ridefelt Klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Diagnostik av subarachnoidalblödning Datortomografi Lumbalpunktion
LP när röntgen är negativ Röda blodkroppar hemolyserar i spinalvätska. Hemolysen kan vara påtaglig redan före 12 timmar. Allteftersom hemoglobin omvandlas till bilirubin av makrofager, med början cirka 9-15 h efter blödningen, ökar gulfärgningen av cerebrospinalvätskan. UK Guidelines: källa saknas Först 3 veckor efter en engångsblödning har cerebrospinalvätskan helt normaliserats.
När ta prov?
När ta prov? UK Guidelines 2008: minst 12 h efter symtomdebut Cruickshank et al. Revised National Guidelines... Ann Clin Biochem 2008;45:238-44 Läkartidningen: >12 h Hyllienmark & Zachau 2008:21:4844. ABC om Diagnostisk lumbalpunktion
Lumbalpunktion Om CT-undersökningen är blank, d v s att man inte ser blod eller annan patologi, utförs lumbalpunktion, LP. Obs! denna får inte utföras för tidigt i förhållande till insjuknandet, då det tar några timmar för blödningen att fördela sig till det spinala likvorrummet. En för tidigt utförd LP kan m a o försvåra utredningen! Tumregel: LP utförs tidigast 6 timmar efter insjuknandet. På remissen frågas efter tecken på SAB inkluderande förekomst av celler och absorbans vid 415 samt 450 nm. Enbart blod i likvor räcker inte för diagnos då detta kan röra sig om en s k "stickblödning". Om blod i likvor föreligger i kombination med absorbans överstigande 0,030 vid 415 eller 450 nm så är detta tecken på SAB och neurokirurg kontaktas. Utredning: Om CT-undersökningen är normal utförs lumbalpunktion, dock tidigast 6 timmar efter insjuknandet. Om blod finns i tre efterföljande rör, där likvor dessutom är gul efter centrifugering och där absorbansen överstiger 0,030 vid 415 eller 450 nm så är detta tecken på SAB. Om utredningen visar SAB kontaktas neurokirurgisk jour akut. Internetmedicin.se Subarachnoidalblödning Mikael Svensson, Neurokirurgiska kliniken/karolinska Sjukhuset Göran Edner, Neurologiska kliniken/karolinska sjukhuset
Cellräkning C:a 1 ml likvor. Utförs akut (signifikant cellys inom 1,5 tim). Albumin och glukos i samma rör. Sp-erytrocyter normalt < 5, Sp-lymfocyter < 3, Sp-monocyter < 3 och Sp-neutrofila < 3 x 106/l hos vuxna, nyfödda ofta något fler leukocyter. Vid stickblödning rikligt med erytrocyter, frånvaro av xantokromi (gul-röd missfärgning) efter centrifugering snabbt efter LP talar för stickblödning och mot subaraknoidalblödning (se pigmentanalys). Vid bakteriell meningit ofta kraftig stegring av leukocyter (>500-1000 x 10 6 /l) med dominans av neutrofila, vid LP tidigt i förloppet kan dock leukocytantalet vara lägre liksom vid Listeria- och Tuberkulös meningit där man ofta ser en måttlig leukocytstegring med lymfocytdominans. Vid viral meningit och encefalit måttligt förhöjda leukocyter ofta med >50% lymfocyter/monocyter. Internetmedicin.se lumbalpunktion Magnus Gisslén, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset, Lars Rosengren, Neurologen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Henrik Zetterberg, Neurokem/SU/Mölndals Sjukhus
Pigmentanalys C:a 1 ml. Görs efter centrifugering. Screening sker vid 415 nm, absorbansen ska vara < 0,025 Vid xantokromi, d v s om likvor är färgad mäts absorbansen mellan 360 och 600 nm för att detektera hemoglobindegradations-produkter. Oxihemoglobin (415 nm) ses några timmar till dagar efter blödning. Bilirubin (460 nm) ses >10 timmar efter blödning och ökar efter hand för att försvinna efter någon/några veckor. Obs att ett felaktigt behandlat prov med blodtillblandning pga stickbödning (>30-60 min till centrifugering) kan medföra hemolys med avsevärd förekomst av oxihemoglobin (men aldrig bilirubin). Internetmedicin.se: lumbalpunktion Magnus Gisslén, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset, Lars Rosengren, Neurologen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Henrik Zetterberg, Neurokem/SU/Mölndals Sjukhus
Rutinlab Leukocyter Albumin Glukos Normal likvor < 3 neutrofila, normalt >2/3 av B-glukos < 3 monocyter och < 3 lymfocyter (åldersberoende) Bakteriell meningit >500 dominans neutrofila kraftigt förhöjt sänkt Viral meningit >5 dominans lätt-måttligt förhöjt normalt lymfocyter/monocyter Borrelia >5 dominans lätt-måttligt förhöjt normalt lymfocyter/monocyter Encefalit >5 dominans lätt-måttligt förhöjt normalt lymfocyter/monocyter Stickblödning ca 1/1000 röda normalt normalt Subaraknoidalblödning >1/1000 röda lätt-måttligt förhöjt normalt Neurologiska sjukdomar normalt (< 100) normalt-lätt (måttligt) förhöjt normalt Internetmedicin.se lumbalpunktion Magnus Gisslén, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset, Lars Rosengren, Neurologen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Henrik Zetterberg, Neurokem/SU/Mölndals Sjukhus
Rörens ordning
Koppla loss stigröret och låt likvorn droppa ner i rör, vilka ska vara märkta med nummer. Det sista röret ska skickas för cellanalys (klinisk kemi) för att minimera risken för att blodceller från en eventuell stickblödning tillförts. Ofta onumrerade provrör, ingen särskild hänsyn till rör 4 vs 5 logistiskt svårt med elektroniska remisser o etiketter. Undvik rörpost.
Traditionell analys av csv-bilirubin Screening med A 415 Om screening analys positiv: Scanningspektrofotometri Mer fokus på csv-bilirubin jmf med csv-hemoglobin
Scanningspektrofotometri Nackdelar: Saknas på mindre laboratorier Arbetskrävande analys Varierande beslutsgräns vid A 415 0.025-0.030-0.040 Tolkningar svåra
Cruickshank et al. Revised National Guidelines... Ann Clin Biochem 2008;45:238-44
Spectrophotometric scans on CSF specimens from six patients with suspected intracranial hemorrhages Chalmers et al. Clin Chem 1998;44:1740-1742
Uppsala-Örebro regionen 2005 likartad hantering, men inte samma...
Vad säger kliniska kemins bibel Laurells?
Laurells
Laurells Provtagning: Prov tidigast 6-12 timmar efter symtomdebut Sänd snarast till lab för centrifugering Metod: Fast våglängd vid 415 nm, om positiv scanning. Gränsvärde <0,025 AU. Bedömning: SAH ger topp vid 415 nm efter 2-4 h, max efter 1-2 dygn. Efter 9-15 h bred bilirubintopp vid 455 nm, max efter 2-3 dygn, kvarstår 2-3v.
Akademiska förr
Akademiska nu Prospektiv studie csv-bilirubin på allmänkemi-instrument Cut-off 359 nmol/l 100% sensitivitet för subarachnoidalblödningar Ungerer et al. Automated measurement of cerebrospinal fluid bilirubin in suspected subarachnoid hemorrage. Clin Chem 2004;50:1854-6 Chao et al. Prospective validation of cerebrospinal fluid bilirubin in suspected subarachnoid hemorrage Ann Clin Biochem 2007;44:140-4
Kvantitativ analys av csv-bilirubin med p-bilirubinreagens. Fördelar: Mindre arbetsinsats Kortare svarstider Enklare tolkning Alla lab bilirubinmetoder
Sen 2009 på alla prover csv-hemoglobin (absorbans 415) csv-bilirubin på allmänkemi-instr Ingen scanningspektrofotometri
Csv-bilirubin metod: P-bilirubin metoden på Abbott Architect: Mätområde: 1,7 430 µmol/l CV: 1,4% vid 22 µmol/l
Bilirubin concentration (nmol/l) Korrelation mellan metoderna 20000 15000 R 2 = 0.9852 10000 5000 0 0 0.1 0,1 0.2 0,2 0.3 0,3 0.4 0,4 0.5 0,5 Absorbance value (Shimadzu)
Csv-bilirubin (nmol/l) Csv-Hemoglobin (abs 415 nm) Tolkning/Åtgärd <350 <0,04 Negativ Ej rem neurokir <350 >0,04 Inkonklusiv * Trol remiss neurokir Kontrollera tid för provtagning (<12 h efter symtomdebut). >350 >0,04 Förenligt med SAB Rem neurokir >350 <0,04 Förenligt med SAB ** Trol remiss neurokir Kontrollera att ökningen inte beror på förhöjt P- Bilirubin. *Csv-Hemoglobin ensamt har lågt prediktivt värde för SAB Kontrollera tid för provtagning (>12 tim efter symtomdebut) **Ovanligt mönster första veckan efter SAB Kontrollera att ökningen inte beror på förhöjt P-bilirubin
Csv-bilirubin >350 nmol/l talar för subaraknoidalblödning under förutsättning att provet inte tagits tidigare än 12 h efter symtomdebut, eller senare än 3 veckor efter. Högt bilirubin i plasma (P- bilirubin >20 µmol/l) kan ge falskt positivt resultat. Csv-hemoglobin: Förhöjda värden på Csv-hemoglobin kan bero på antingen SAB eller stickblödning. Högt bilirubin i plasma (P- bilirubin >20 µmol/l) eller hög halt av albumin i csv (>400 mg/l) kan ge falskt positiva resultat.
Vid stickblödning kan man minska risken för falskt positiva resultat genom att ta fyra rör (varav de sista används för analys av hemoglobin och bilirubin) samt att minimera tiden till centrifugering.
Utvärdering CT vs LP Akademiska 2009-2011 978 st LP 453 på indikation SAB
Alternativ diagnos: främst herpes simplex Brunell, Ridefelt, Zelano. J Neurol 2013
Brunell, Ridefelt, Zelano. J Neurol 2013;260:1631-6
Sammanfattning Scanning spektrofotometri huvudmetod med många fallgropar, en del metodologiska, en del p g a kliniken Variationer i rekommendationer och utförande Alternativ som csv-bilirubin på kemi-instrument kan bli framtida alternativ