Rapport avseende neuropsykiatriska utredningar vid Vuxenhabiliteringen Neurorehab Sävar och Psykiatriska klinikerna under 2015 Inledning Sedan 2009 har frågeställningen neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna fått ökat fokus. De barn som diagnostiserats av barnpsykiatrin har blivit vuxna och remitterats till vuxenpsykiatrin för behandling och stöd men också andra vuxna personer har remitterats för utredning med frågeställningen neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och särskilt med fokus på adhd/add. Ett kunskapsstöd för diagnos och behandling av adhd barn och vuxna utkom 2014 och är resultatet av ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen inom ramen för Samordnad kunskapsstyrning inom psykisk ohälsa. De myndigheter som ingår i det samlade arbetet är förutom Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU, Folkhälsomyndigheten och TLV. Den som har adhd har ofta också andra svårigheter. Många har psykisk ohälsa, som ångest, depression eller ätstörningar. Somliga har även stora problem med sömnen. En del vuxna med adhd har även inlärningssvårigheter, autismspektrumtillstånd eller svårare former av tics, som vid Tourettes syndrom. Vissa somatiska sjukdomar är vanliga hos personer med adhd, framför allt sjukdomar som har ett samband med stress. Risken att hamna i missbruk och beroende är också större hos personer med adhd. Socialstyrelsen m fl kunskapsstöd fr 2014 Kunskapsstöd för utredning, diagnostik, stöd och behandling avseende adhd, publicerat av Socialstyrelsen okt 2014 ( ISBN 978-91-7555-229-3) Ca 2,5 % av den vuxna befolkningen uppskattas ha adhd enl. en internationell studie. Socialstyrelsens kunskapsstöd Bakgrund Inom psykiatrin har underlag utarbetats för remittering där primärvården ska ta ansvar för en primär screening/utredning i syfte att utesluta de personer som inte ska remitteras utan i stället ska behandlas för ex lindrig, måttlig psykisk ohälsa av annat slag. Primärvården ska också ansvara för att i remissen meddela eventuell somatisk sjuklighet. Symptom, emotionella tillstånd och kognitiva svårigheter kan te sig likartade vid annan emotionell instabilitet som ex ångest och depression. Det är därför viktigt att man har kompetens och verktyg att differentialdiagnostisera så att patienten får rätt behandling och inte i väntan på utredning undanhålls adekvat behandling för ex lindrig, måttlig ångest och depression. Olika arbetsgrupper har arbetat med frågan om hur VLL säkerställer att personer med neuropsykiatriska funktionshinder får likvärdig behandling i hela länet. 2010 fattade Landstingsstyrelsen beslut (VLL 1450-2010) att personer över 18 år med behov av neuropsykiatrisk utredning ska utredas inom vuxenpsykiatrin i länet. 1
Under 2009-2012 fick teamet vid Habiliteringen Neurorehab Sävar, genom avtal med Samordningsförbundet, ekonomisk ersättning för att utreda ca 30 personer årligen. Förekomst av adhd diagnos i länet 2010 var 350 patienter med adha-diagnos vid psykiatriska kliniken, NUS i behandling, nu 2015 över 900. En volymutveckling som också speglar nationella förhållanden. Vid Psykiatriska kliniken i Skellefteå behandlas idag 769 patienter och vid psykiatriska mottagningarna i Södra Lappland behandlas 148 patienter. I länet tillkommer 40 patienter som behandlas i Sävar. Därtill finns ett antal patienter hos privatpraktiserande specialistläkare. Problembild - det stora inflödet av remisser, väntetider En svårighet är att med dagens resurser, i rimlig tid kunna erbjuda utredning till de patienter som efter grundlig bedömning bör erbjudas utredning. Det finns en risk att patienter undanhålls annan adekvat behandling under väntetiden. Till psykiatriska klinikerna i länet kommer ett stort antal remisser, drygt 325 per år, företrädesvis från primärvården, med frågeställning neuropsykiatri/adhd. Remissen bedöms inledningsvis av remissmottagningen. Mindre än hälften av dessa patienter går vidare till utredning. Väntetiden för adhd utredning är idag ca 18 mån vid Psykiatriska klinikern. Umeå, något längre i Skellefteå beroende på extremt stora inflödet som började för 4-5 år sedan och som har byggts på under åren trots ansträngningar om att komma ner i rimliga väntetider. Idag väntar ca 300 patienter på utredning inom psykiatrin. En första bedömning avgör om utredning är aktuellt. Troligtvis kommer inte alla att utredas, rimligtvis ca 50 %, vilket kommer att förkorta väntetiden. Ca 80-100 utredningar/år kan ske av en psykolog. För patienter som påbörjar behandling på klinikerna med en mer sammansatt sjukdomsbild vilket också kan innefatta neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, kognitiv nedsättning mm och där patientansvarig läkare på aktuell mottagning bedömer att en neuropsykiatrisk utredning ska göras, då genomförs den på den aktuella mottagningen. Dessa patienter räknas inte in i det redovisade underlaget för utredningar. Utredningsgång vid Psykiatrisk klinikerna avseende adhd utredning Det stora inflödet av remisser har inneburit att Vuxenpsykiatrin i länet har utvecklat och kvalitetssäkrat utredningen till en optimal miniminivå vilket också delas av många psykiatriska kliniker i landet. När diagnos är ställd och behandling påbörjas kan i vissa fall kompletterande utredning av främst arbetsterapeut och sjukgymnast behöva göras för att patienten och behandlare ska få mer kunskap om funktionsnedsättningen. Arbetsgången följer Socialstyrelsens Kunskapsstöd för utredning av adhd. 1. Innan utredning tas drogscreening. Det är viktigt att patienten är drogfri under 2 månader innan utredning för att resultaten inte ska bli missvisande. 2. Utredningen sker idag inom ramen för klinikernas remissmottagning och går till så att en psykolog träffar patienten för en första bedömning. Om det finns tveksamheter om patienten 2
tillhör målgruppen för utredning tas frågan upp på remissronden där alla medarbetare vid remissmottagningen deltar. Beslut fattas om utredning ska påbörjas, om patienten ska återremitteras till primärvård, om patienten ska bedömas för fortsatt kontakt med någon av klinikens övriga mottagningar eller om patienten ska avslutas med denna bedömning. 3. Efter psykologens utredning som går till på sedvanligt sätt diskuteras resultaten av intervjuer samt tester på remissronden där rondens medarbetare gör en samlad bedömning och tar ställning till ev. adhd diagnos, ev. annan psykiatrisk diagnos, psykiatrisk samsjuklighet, behov av remiss till annan vårdinstans eller att ärendet avslutas. Patient och eventuellt anhöriga kallas för återkoppling av resultat och remittent meddelas resultat av utredningen.. Patienter med psykiatrisk diagnos eller samsjuklighet erbjuds kontakt med lämplig mottagning vid kliniken för fortsatt utredning och behandling. Patienter som bedöms ha enbart adhd diagnos erbjuds kontakt med klinikens adhd mottagning för fortsatt stöd och behandling. Klinikerna har under senaste åren fått ett resurstillskott av HSN för att göra utredningar. Andra medel som varit ämnade för annat utvecklingsarbete inom psykiatrin har också tillförts för att försöka möta efterfrågan på utredningar. Utredningsteamet, Vuxenhabilitering NR Sävar Utredningsteamets uppdrag är att utreda vuxna med en medfödd eller i tidig ålder förvärvad funktionsnedsättning. I målgruppen ingår också personer med neuropsykiatriska tillstånd. Teamet har tillämpat ett multiprofessionellt arbetssätt. En viktig uppgift för utredningsteamet är att kunna beskriva patientens funktionsbegränsningar, (exempelvis gällande kognition, neurologi, motorik samt exekutiva funktioner i vardagen) och behov så specifikt som möjligt för att kunna tillskapa de stödinsatser som utredningen anser nödvändiga för att minimera patientens funktionsnedsättningar i framtiden. Under 2015 har Utredningsteamet, Vuxenhabiliteringen i Sävar hittills utrett 27 personer med explicit Neuropsykiatrisk frågeställning. Dessutom har teamet utrett ytterligare 12 personer med andra frågeställningar som även visat sig ha neuropsykiatrisk problematik och därefter erhållit diagnos. Teamets läkare håller dessutom i medicinsk behandling av tidigare utredda personer med diagnos adhd/add, idag ca 40 patienter. Ca 30 patienter väntar på utredning. Samarbetet och arbetsfördelningen mellan Neurorehab Sävar och Psykiatriska kliniken NUS Från januari 2015 har teamen träffats regelmässigt ca 1 gång per månad, med undantag för juli och augusti. De flesta träffar har varit videomöten om 60-90 minuter. Samtalen har haft ambitionen att rätt patient ska få rätt utredning och rätt vård på rätt klinik och att mötena också ska präglas av ett ömsesidigt lärande. Vid varje träff har mellan 1-5 ärenden tagits upp. Vissa ärenden har diskuterats anonymt medan flertalet ärenden, med patientens medgivande, har kunnat diskuteras också med journalbilder på skärm. Efter varje ärendediskussion har beslut tagits kring planering av och eventuell fördelning av remiss, medicinering mm. Mycket få remisser har omfördelats mellan verksamheterna. Tre patienter med en grundproblematik där frågeställningen har varit medfödd hjärnskada har lämnats från Psykiatriska kliniken till Neurorehab Sävar. 3
Vilka verksamheter kan göra diagnostiska utredningar? För att genomföra en utredning vid misstanke om adhd behövs läkare med vuxenpsykiatrisk kompetens och psykolog med adekvat kompetens. Ofta behövs kompletterande bedömningar av personal med andra kompetenser såsom specialpedagog, logoped, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. problembilden är ofta komplex hos vuxna.det gäller därför för utredaren att ta fram differentialdiagnostiska överväganden För att skilja ut adhd från andra tillstånd krävs en gedigen medicinsk, psykiatrisk och psykologisk kompetens hos dem som utreder Följande moment bör alltid ingå. - sjukdomshistoria genom intervju med patienten -intervju med föräldrar och andra anhöriga -kartläggning av hur personen fungerar i vardagsaktiviteter -psykologisk utredning -medicinsk undersökning -samlad bedömning -skriftligtutlåtande -återföring av utredningsresultat Kunskapsstöd för utredning, diagnostik, stöd och behandling avseende adhd, publicerat av Socialstyrelsen m fl okt 2014 ( ISBN 978-91-7555-229-3) Det är viktigt att utreda förekomst av samsjuklighet eftersom den gör problembilden mer komplex och också avgör vilken behandling och vilka stödinsatser som bör erbjudas. Den initiala enklare utredningen fyller kraven i kunskapsstödet och det är i den påföljande behandlingen, om behov finns, som ytterligare funktionsbedömningar och utredningar ska göra för att kartlägga och beskriva hur diagnosen påverkar individen i vardagen. Socialstyrelsen anger i kunskapsstödet hur verksamhet bör organiseras för att uppfylla kompetens och dessutom bidra till kompetensutveckling. I SBU:s rapport påtalas att adhd är en specialistangelägenhet inom hälso- och sjukvården som kräver multiprofessionell insats av läkare, psykologer, sjuksköterskor, socionomer och arbetsterapeuter. Det gör att utredningar och behandlingar blir mest effektiva om de organiseras vid särskilda enheter som har kompetens för detta. Kunskap som kommer fram i den diagnostiska processen kan användas i det fortsatta behandlingsarbetet och det diagnostiska arbetet berikas av kunskapen från behandlingen. Kunskapsstöd för utredning, diagnostik, stöd och behandling avseende adhd, publicerat av Socialstyrelsen m fl okt 2014 ( ISBN 978-91-7555-229-3) Problembild - behov av resurser för utredning och behandling för att säkerställa jämlik vård i länet Inledningsvis var nog den allmänna uppfattningen att den stora tillströmningen av nya patienter berodde på ett uppdämt behov som vi skulle kunna arbeta bort. Fortfarande är inflödet av remisser stort. Med tanke på förekomsten, 2,5 % i en vuxen befolkning, kan antas att målet inte är nått än. Det upplevs inte etiskt att utreda, upptäcka och för patienten medvetandegöra funktionsnedsättningar som kan behandlas, men tyvärr har väldigt små resurser för att behandla. 4
Med anledning av ovan beskriven situation vad gäller behov av neuropsykiatriska utredningar anhålls om att hälso- och sjukvårdsnämnden fortsättningsvis anslår medel permanent. Umeå 2015-12-15 Hans Lindsten Verksamhetschef Neurocentrum Norrlands universitetssjukhus Christina Wennberg Granberg processledare länssamordning Psykiatriska klinikerna 5