Delexamination 1 Klinisk Medicin HT 2015 21 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står tex nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen om Du angivit fler. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader från lägenheten i Birkastan till mataffären tar inte längre 10 minuter utan dubbla tiden i anspråk. Senast hon träffade en läkare var för flera år sedan i hopp om remiss för protesoperation då båda knälederna utvecklat artros. Hon uppmanades då till viktnedgång och har sedan dess inte haft anledning till vårdkontakter. Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar sig idag, och de få timmarnas potentiell nattsömn har störts av besvärande rethosta. Fråga 1: Uppge 5 sannolika differentialdiagnoser till Mauds aktuella besvär som skulle kunna ge denna kliniska bild! (2p) 2
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt tilltagande tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader tar dubbla tiden i anspråk. Hon har gonartros, är överviktig och söker sällan vård. Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar sig idag, och de få timmarnas nattsömn har störts av återkommande rethosta. Med anledning av den nytillkomna hostan tänker Maud att det kanske är en infektion som är roten till de långdragna handikappande andningsbesvären. Det är nog är dags att boka tid hos husläkaren. Sagt och gjort, med viss möda orkar Maud ta sig ut på gatan för att ta bussen till vårdcentralen. Hon hinner inte långt innan andningen abrupt försämras så illa att det inte räcker att stanna upp. Maud sjunker ner till marken och kämpar med att få luft. Som tur är kan förbipasserande i morgonrusningen snabbt larma ambulans. Ambulanssköterskan rapporterar till dig på akutrummet på sjukhuset: Här har vi Maud, 65, som vittnen funnit vid S:t Eriksplan för 5-10 minuter sedan med svår andningspåverkan. Hon kan bara förmedla enstaka stavelser mellan andetagen och vägrade lägga sig ner på ambulansbåren. Vi har under transporten till slut lyckats ge henne lite lugnande Stesolid och sedan dess har hon i alla fall inte slitit av sig syrgasmasken. Ett vittne har lyckats få tag i dottern som är på väg in. Fråga 2: Du har hunnit dra på dig handskar och förkläde och tagit emot den knapphänta ambulansrapporten. Patienten håller på att kopplas upp och förses med PVK. Vad undersöker du allra först? (1p) 3
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt tilltagande tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader tar dubbla tiden i anspråk. Hon har gonartros, är överviktig och söker sällan vård. Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar sig idag, och de få timmarnas nattsömn har störts av återkommande rethosta. Med anledning av den nytillkomna hostan tänker Maud att det kanske är en infektion som är roten till de långdragna handikappande andningsbesvären? Det är nog är dags att boka tid hos husläkaren. Sagt och gjort, med viss möda orkar Maud ta sig ut på gatan för att ta bussen till vårdcentralen. Hon hinner inte långt innan andningen abrupt försämras så illa att det inte räcker att stanna upp. Maud sjunker ner till marken och kämpar med att få luft. Som tur är kan förbipasserande i morgonrusningen snabbt larma ambulans. Ambulanssköterskan rapporterar till dig på akutrummet på sjukhuset: Här har vi Maud, 65, som vittnen funnit vid S:t Eriksplan för 5-10 minuter sedan med svår andningspåverkan. Hon kan bara förmedla enstaka stavelser mellan andetagen och vägrade lägga sig ner på ambulansbåren. Vi har under transporten till slut lyckats ge henne lite lugnande Stesolid och sedan dess har hon i alla fall inte slitit av sig syrgasmasken. Ett vittne har lyckats få tag i dottern som är på väg in. I din primära undersökning finner du följande: A=fri, ingen stridor eller svullnad i MoS. B= AF 40/min, SpO2 86% med syrgas 15L på mask. Antydd central cyanos, kraftigt ansträngt andningsarbete med förlängt expirium, bilateralt utbredda rassel. C= puls 130. Blodtryck 212/114 mmhg. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm. D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben. E= Temp 36,9 C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua. EKG och artärblodgas visar följande bild (Vänd upp nästa blad för att se EKG!) <<ph 7,32. po2 7,6 kpa, pco2 4,3 kpa. HCO 3 21 mmol/l. BE -5 mmol/l. Hb 135 g/l. Na 136 mmol/l. K 4,9 mmol/l. Glu 6,7 mmol/l. Laktat 3,1 mmol/l. >> Larm-undersköterskan har även tagit ett kapillärt CRP som är 8 mg/l. Fråga 3: Bedöm EKG:t strukturerat! (1p) Fråga 4: Tolka blodgasen strukturerat! (1p) Fråga 5: Vilket tillstånd måste misstänkas? Ange 3 viktiga åtgärder i det akuta skedet! (3p) 4
Obs, ej skalenligt EKG 5
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt tilltagande tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader tar dubbla tiden i anspråk. Hon har gonartros, är överviktig och söker sällan vård. Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar sig idag, och de få timmarnas nattsömn har störts av återkommande rethosta. Med anledning av den nytillkomna hostan försöker Maud bege sig till vårdcentralen men hinner inte långt innan andningen abrupt försämras så illa att det inte räcker att stanna upp. Maud sjunker ner till marken och kämpar med att få luft. Ambulans larmas och anländer sjukhusets akutmottagning inom 5-10 min från symptomdebut. Maud är inte talbar på grund av kortandning och vill ogärna ligga ner men har accepterat syrgasmask efter lugnande Stesolid. I din primära undersökning finner du följande: A=ua. B= AF 40, SpO2 86% med 15L O 2. Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. Bilateralt utbredda rassel. C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm. D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben. E= Temp 36,9 C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua. EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8. Anna, dotter till Maud anländer till akutrummet och kan komplettera anamnesen. Maud har hunnit förbättras påtagligt i sitt lungödem av pågående CPAP-behandling och upprepad nitroglycerinspray. Maud har försetts med kateter och just fått första dosen Furix då du ju kliniskt har bedömt henne övervätskad. Det framkommer att Maud behandlades för högt blodtryck under en kortare period för 10 år sedan men hon slutade på eget bevåg pga. yrsel. Ingen i närmaste familjen har drabbats av hjärtinfarkt eller stroke. Anna berättar att Maud senaste månaden påtalat behov av extra kuddar bakom nacken i sängen för att kunna sova och att magen känts svullen. Hon har inte besvärats av tryck eller smärta över bröstet, inte heller ojämn puls. Maud har aldrig rökt men dricker gärna vin till måltider, mer och oftare sedan pensionen. Hon är ogärna ute och promenerar pga värk i knäna och är överviktig. Alvedon och Naproxen har lindrat värken väl, men dygnsbehovet har ökat. Hon har inga kända allergier. Fråga 6: Beskriv möjlig uppkomstmekanism till Mauds kroniska respektive akuta hjärtsvikt baserat på vad du genom anamnes, status och undersökningar hittills tagit reda på. (2p) 6
Maud är en nyligen pensionerad socionom. Hon har sedan drygt 2 månaders tilltagande effortdyspné, trötthet, ortopné och buksvullnad. Ingen anamnes på bröstsmärta eller arytmikänsla. Hon har gonartros med ökad dygnsbehov av NSAID, är överviktig och har sedan minst 10 år obehandlad hypertoni. Vinkonsumptionen är hög och hon motionerar ogärna. Hon röker ej och har ingen känd hereditet för hjärtkärlsjukdom. Sedan födelsedagskalas igår kväll försämrades hon i sin dyspne och fick tilläggssymptom i rethosta. På väg till vårdcentralen för hjälp förvärrades andningen plötsligt ytterligare varvid ambulans snabbt förde henne till sjukhusets akutmottagning där du tagit emot och undersökt henne. I din primära undersökning fann du följande: A=ua. B= AF 40, SpO2 86% (15L O 2). Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. bilateralt utbredda rassel. C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm. D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben. E= Temp 36,9 C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua. EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8. Hb ua. K väsentligen ua. Du misstänker akut hjärtsvikt i lungödem och är snabb att korrigera sängen till hjärtläge, koppla CPAP och ge nitroglycerinspray. Loopdiuretika ordineras. Inom kort lindras Mauds symptom. Dottern Anna ansluter till akutmottagningen och kan fylla ut anamnesen. Du ringer din bakjour och rapporterar patientfallet med bedömningen att förmaksarytmi relaterad till alkohol samt NSAID orsakat de akuta hjärtsviktssymptomen och att Mauds bakomliggande kronisk hjärtsvikt är hypertoniorsakad. Bakjouren håller med dig till stor del men uppmanar dig att beställa ytterligare undersökningar för att kunna utröna orsak till framför allt den akuta hjärtsvikten. Under tiden bereds en säng på vårdavdelningen. Fråga 7: Hur vill du komplettera utredningen kring hjärtsviktsgenes? Ange en viktig laboratorieanalys och en undersökning samt vilken/vilka hjärtsviktsorsaker du på så vis kan avfärda eller bekräfta. (2p) 7
Maud är en nyligen pensionerad socionom. Hon har sedan drygt 2 månaders tilltagande effortdyspné, trötthet, ortopné och buksvullnad. Ingen anamnes på bröstsmärta eller arytmikänsla. Hon har gonartros med ökad dygnsbehov av NSAID, är överviktig och har sedan minst 10 år obehandlad hypertoni. Vinkonsumptionen är hög och hon motionerar ogärna. Hon röker ej och har ingen känd hereditet för hjärtkärlsjukdom. Sedan födelsedagskalas igår kväll försämrades hon i sin dyspne och fick tilläggssymptom i rethosta. På väg till vårdcentralen för hjälp förvärrades andningen plötsligt ytterligare varvid ambulans snabbt förde henne till sjukhusets akutmottagning där du tagit emot och undersökt henne. I din primära undersökning fann du följande: A=ua. B= AF 40, SpO2 86% (15L O 2 ). Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. bilateralt utbredda rassel. C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm. D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben. E= Temp 36,9 C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua. EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8. Du misstänker akut hjärtsvikt i lungödem och är snabb att korrigera sängen till hjärtläge, koppla CPAP och ge nitroglycerinspray. Loopdiuretika ordineras. Inom kort lindras Mauds symptom. Dottern Anna ansluter till akutmottagningen och kan fylla ut anamnesen. Efter kontakt med din bakjour kompletterar du utredningen med att beställa ekokardiografi och laboratorieanalyser (troponinserie, blod-, el- och thyroideastatus, fasteglukos och lipider) inför transport till vårdavdelningen. Mauds förbättras snabbt på den akuta hjärtsviktsbehandlingen och ett fåtal timmar efter ankomst till vårdavdelningen ses på telemetrin hur hennes FF/FFL slår om till sinusrytm. På nytt EKG ses Sinusrytm, 80/min, utan överledningshinder eller ischemiska belastningstecken och bild som vid vänsterkammarhypertrofi. CPAP kan ersättas med syrgas på grimma och diuretikabehandlingen fortsätter. I lab är troponinserien utan dynamik. Kreatinin 135 µmol/l tolkas vara sekundär till överkonsumption av NSAID och/eller möjlig nefroskleros vilket ska utredas polikliniskt. Blodstatus, Elektrolyter och TSH är ua. fp-glu 5,9 mmol/l. P-kolesterol 4,9 mmol/l, fp-ldl 2,6 mmol/l, P-HDL 1,2 mmol/l, fp-triglycerider 2,0 mmol/l. Blodtryckskurvan planar ut kring 160/95 mmhg från vårddygn 2. Ekokardiografi under vårdtiden: Vänsterkammarhypertrofi med lätt nedsatt VKF, EF 40%. Förstorade förmak. Inga regionala dyskinesier. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Maud upplever fortsatt dyspne vid gång i trappor. Fråga 8: Klassificera funktionsgraden för Mauds aktuella hjärtsvikt. (1p) Fråga 9: Vilka två läkemedel bör patienten sättas in på långsiktigt avseende hjärtsvikten(om det inte finns kontraindikation)? Beskriv principen för hur bägge läkemedlen ska doseras både på avdelningen och på sikt (3p) 8
Maud är en nyligen pensionerad socionom. Hon har sedan drygt 2 månaders tilltagande effortdyspné, trötthet, ortopné och buksvullnad. Ingen anamnes på bröstsmärta eller arytmikänsla. Hon har gonartros med ökad dygnsbehov av NSAID, är överviktig och har sedan minst 10 år obehandlad hypertoni. Vinkonsumptionen är hög och hon motionerar ogärna. Hon röker ej och har ingen känd hereditet för hjärtkärlsjukdom. Sedan födelsedagskalas igår kväll försämrades hon i sin dyspne och fick tilläggssymptom i rethosta. På väg till vårdcentralen för hjälp förvärrades andningen plötsligt ytterligare varvid ambulans snabbt förde henne till sjukhusets akutmottagning där du tagit emot och undersökt henne. I din primära undersökning fann du följande: A=ua. B= AF 40, SpO2 86% (15L O 2 ). Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. bilateralt utbredda rassel. C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm. D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben. E= Temp 36,9 C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua. EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8. Du misstänker akut hjärtsvikt i lungödem och är snabb att korrigera sängen till hjärtläge, koppla CPAP och ge nitroglycerinspray. Loopdiuretika ordineras. Inom kort lindras Mauds symptom. Dottern Anna ansluter till akutmottagningen och kan fylla ut anamnesen. Efter kontakt med din bakjour kompletterar du utredningen med att beställa ekokardiografi och laboratorieanalyser (troponinserie, blod-, el- och thyroideastatus, fasteglukos och lipider) inför transport till vårdavdelningen. Mauds förbättras snabbt på den akuta hjärtsviktsbehandlingen och ett fåtal timmar efter ankomst till vårdavdelningen ses på telemetrin hur hennes FF/FFL slår om till sinusrytm. På nytt EKG ses Sinusrytm, 80/min, utan överledningshinder eller ischemiska belastningstecken och bild som vid vänsterkammarhypertrofi. CPAP kan ersättas med syrgas på grimma och diuretikabehandlingen fortsätter. I lab är troponinserien utan dynamik. Kreatinin 135 µmol/l tolkas vara sekundär till överkonsumption av NSAID och/eller möjlig nefroskleros vilket ska utredas polikliniskt. Blodstatus, Elektrolyter och TSH är ua. fp-glu 5,9 mmol/l. P-kolesterol 4,9 mmol/l, fp-ldl 2,6 mmol/l, P-HDL 1,2 mmol/l, fp-triglycerider 2,0 mmol/l. Blodtryckskurvan planar ut kring 160/95 mmhg från vårddygn 2. Ekokardiografi under vårdtiden: Vänsterkammarhypertrofi med lätt nedsatt VKF, EF 40%. Förstorade förmak. Inga regionala dyskinesier. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Maud upplever fortsatt dyspne vid gång i trappor. Enligt funktionsklass NYHA II påbörjas den långsiktiga hjärtsviktbehandling med lågdos ACE-hämmare och betablockad som på sikt ska titreras upp mot måldos. Fråga 10: Motivera objektivt om Maud ska ha antikoagulantiabehandling för sin flimmerepisod, nu när hon slagit om till sinusrytm! (2p) Fråga 11: Är statinbehandling aktuell? Motivera! (2p) Fråga 12: Ange två exempel på långsiktig behandling för Mauds kardiovaskulära sjuklighet (utöver läkemedel)! (1p) 9
EPILOG: Maud skrevs ut från hjärtkliniken i gott skick efter 5 dagar. I utskrivningssamtalet informerades hon att hon utvecklat kronisk hjärtsvikt av obehandlad hypertoni som akutiserats av förmaksflimmer/-fladder i lungödem. Sannolikt utlöstes akutiseringen av NSAID-konsumptionen och alkohol. Hon förskrevs ACE-hämmare på hjärtsvikts- och hypertoniindikation, loopdiuretika tills euvolemi, lågdos betablockad på flimmer och hjärtsviktsindikation(nyha II) samt Waranskydd pga sitt paroxysmala förmaksflimmer/-fladder. Vid återbesök efter en vecka kunde p.o. loopdiuretika sättas ut och istället tas vid behov efter viktkurva och symptom. Blodtrycket uppmättes till 142/83. Trots ACE-hämmare uteblev kreatininstegring med seponerad NSAID och RAAS-blockaden kunde titreras upp liksom betablockaden. Maud tog råden om livsstilsförändringar på allvar, har kraftigt dragit ned på vinkonsumptionen och deltar i sjukgymnastik för både knän och hjärtsvikt. 10