www.pwc.se Granskning av missbruksvården Lena Brönnert November 2013 Mjölby kommun

www.pwc.se Granskning av missbruksvården Lena Brönnert November 2013 Mjölby kommun

Innehåll 1. Sammanfattning och revisionell bedömning... 1 2. Inledning... 2 2.1. Bakgrund... 2 2.2. Revisionsfråga... 2 2.3. Revisionskriterier... 2 2.4. Revisionsmetod... 3 3. Resultat... 4 3.1. Organisation... 4 3.2. Mål och uppdrag... 4 3.3. Rättssäker handläggning... 6 3.4. Anpassad behandling efter behov och problematik... 7 3.5. Kontinuerlig uppföljning i alla ärenden... 8 3.6. Rutiner för att säkerställa en god kvalitet inom missbruksvården... 9 Mjölby kommun

1. Sammanfattning och revisionell bedömning En granskning av om omsorgs- och socialnämnden säkerställer att missbruksvården är effektiv och ändamålsenlig samt har den kvalitet som lagstiftning och nämndens mål anger har gjorts. Granskningen omfattar också en uppföljning av de rekommendationer som gavs vid revisionens granskning av missbruksvården 2008. Det har framkommit att nämndens åtaganden och strategiska mål för att nå kommunfullmäktiges mål för 2011 är aktuella också för verksamheten även under innevarande verksamhetsår. Ett beslut bör fattas som verifierar detta och som visar att de är relevanta även för innevarande år. Det har inte framkommit att en verksamhetsberättelse utarbetats för år 2012. Detta indikerar att planeringen för innevarande år inte är uppdaterad efter verksamhetens rådande förutsättningar, vilket bedöms som otillfredsställande. Nämnden har fastställt en vision, verksamhetsidé och värdegrund som bedöms relevant för verksamheten. Hur de strategiska målen ska nås är fastställt, vilket är tillfredsställande. Rutiner finns för att säkerställa en rättssäker handläggning för såväl handläggningen som för stöd och kontroll. Aktgranskningen visar att bedömningsinstrument används, vilket är i enlighet med de Nationella riktlinjerna för missbruk- och beroendevård. En översyn har gjorts av rutiner för utredning enligt LVM, vilket motsvarar den rekommendation som gavs vid revisionens granskning av missbrukssvården 2008. En arbetssätt finns för att följa upp att utbudet av vård motsvarar de behov som konstateras men också för att anpassa öppenvårdsalternativen till enskildas behov. Det är tillfredsställande att en strävan finns att erbjuda insatser som i forskning visat sig ge effekt. Behov av att utveckla samarbetet med landstinget för att klargöra gränser för huvudmännens ansvar berördes vid granskning av missbruksvården år 2008. Även i föreliggande granskning framkommer behov av att förbättra samverkan med landstinget. Rutiner finns för planering av vården vilka också omfattar hur uppföljning ska ske och när den ska ske. Trots en hög arbetsbelastning har uppföljningar av beslutade insatser skett på ett tillfredsställande sätt. Det finns också rutiner för individuell uppföljning av de insatser som ges utan biståndsbeslut. Rutiner för en övergripande utvärdering och kvalitetsutfall inom verksamheten bör uppdateras för att följa Socialstyrelsens föreskrifter. Mjölby kommun 1 av 10

2. Inledning 2.1. Bakgrund Det skadliga bruket av alkohol har ökat i hela landet liksom narkotikamissbruket hos främst målgruppen under 25 år. Enligt socialtjänstlagen har kommunerna skyldighet att förebygga missbruk och att erbjuda missbrukare vård och behandling. Kvalitet i kommunens missbruksvård ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialstyrelsens jämförelser visar på stora brister i kommunernas uppföljningar av de egna verksamheterna. Bara 38 procent av kommunerna har gjort undersökningar om hur klienterna uppfattar och upplever vården de erbjuds. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 1 gäller medicinska och sociala insatser som ges inom kommunernas socialtjänst och landstingens beroendevård. De ger rekommendationer om åtgärder inom vården, målgrupp samt dokumenterad effekt. Här framhålls även användning av instrument för att avgöra val av insats, behandlingsplanering och uppföljning samt att behandling för personer med både missbruk och annan, främst psykiatrisk sjuklighet, bör samordnas. De konstaterar stora brister på utvärdering av behandlingar. Vid revisionens granskning av missbruksvården i Mjölby år 2008, rekommenderades nämnden att utveckla arbetet för att säkerställa den kvalitet som lagstiftning och nämndens mål anger samt att strukturera ett arbetssätt för att kunna värdera kommande behov av missbruksvård. Granskningen påvisade även behov av att klargöra ansvarsgränser mot landstinget och att se över rutiner för utredning enligt 7 LVM. Missbruksvården i Mjölby år 2012 visar enligt Kolada 2 en väsentligt lägre kostnad gällande missbruksvård 3 för vuxna än i jämförbara kommuner 4. Såväl institutionsvård, men framförallt öppenvård kostar mindre per invånare 5. Detta trots en ökad efterfrågan av missbruksvård under året. Revisorerna har i sin risk- och väsentlighetsanalys funnit skäl att genomföra granskningen. 2.2. Revisionsfråga Revisionsfrågan som ska besvaras: Säkerställer Omsorgs- och socialnämnden att missbruksvården är effektiv och ändamålsenlig samt har den kvalitet som lagstiftning och nämndens mål anger. 2.3. Revisionskriterier Mål och uppdrag Rättssäker handläggning Anpassad behandling efter behov och problematik 1 Socialstyrelsen: (2007) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. 2 Kommun- och landstingsdatabasen 3 379 kr mot 493 kr per invånare 4 Ale, Höganäs, Laholm, Ljungby, Oskarshamn, Vallentuna, Ulricehamn 5 65 kr mot 289 kr per invånare Mjölby kommun 2 av 10

Kontinuerlig uppföljning i alla ärenden Rutiner för att säkerställa en god kvalitet inom missbruksvården 2.4. Revisionsmetod Enskilda och gruppvisa intervjuer har genomförts med myndighetschef inom individ- och familjeomsorgen enhetchef utredningsenheten 1:e behandligssekreterare beroendemottagningen handläggande socialsekreterare För uppdraget relevant dokumentation har granskats och analyserats. Granskning har gjorts av ett urval om sju personakter där beslut fattats om missbruksvård i öppna former och vid institution. Fokus har varit rättssäker handläggning och uppföljning i ärenden. En avstämning har gjorts med enhetschef för Beroendemottagningen. Vid sakavstämning har, utöver de berörda cheferna, även ordförande samt 2:e vice ordförande att getts möjlighet att framföra synpunkter. Granskningen begränsas till insatser riktade till vuxna missbrukare. Mjölby kommun 3 av 10

3. Resultat 3.1. Organisation Omsorgs- och socialnämnden ansvarar för socialt stöd och service till barn, unga, vuxna och familjer, personer med funktionsnedsättningar och till äldre. Verksamheten indelas Enhet Myndighet/IFO och Enhet Omsorg. Enhet Myndighet IFO organiserar Utredning IFO och Råd, stöd och behandlingsenheten. Inom individ- och familjeomsorgen finns insatser riktade mot missbruk som kan fås såväl som en serviceinsats som efter biståndsbeslut. Enligt verksamheten beviljas drygt 80 % av samtliga insatser utan biståndsbeslut. Öppenvårdsinsatserna är tillgängliga enligt båda formerna medan placering bara ges som bistånd. De insatser som beviljas enligt biståndbeslut prioriteras före stöd som ges som service. 3.2. Mål och uppdrag Kommunfullmäktige har beslutat om kommunmål som är gemensamma för alla nämnder. Dessa säger bland annat att medborgarens inflytande på och nöjdhet med kommunens verksamheter ska öka. 6 Utifrån kommunmålen har Omsorgs- och socialnämnden formulerat åtaganden för 2011. Enligt intervju har tidigare styrmodell ersatt med ett arbete där en åtgärdsplan ska formas utifrån gällande mål. Denna har inte helt hittat sin form varför verksamhetsplanen för 2011 är aktuell även för nuvarande verksamhetsår och styr verksamheten. 7 De mål som bedöms relevanta för kommunens arbete med missbruksvård säger att förvaltningen ska utforma mål och mätetal för den upplevda kvaliteten av utförda tjänster inom förvaltningens kärnverksamheter. Nämnden har fastställt en vision: I Mjölby kommun lever alla kommuninnevånare ett tryggt och självständigt liv. Nämndens verksamhetsidé lyder: Verksamheten finns till för att erbjuda kvalificerade och individuellt anpassade insatser av hög kvalitet. Verksamheten bedrivs med hänsyn till individens rätt till delaktighet och inflytande. Nämnden har fastställt en värdegrund: 6 Omsorgs- och socialnämndens verksamhetsplan 2011. Beslutad 2011-05-02. 7 Vid granskning har inte framkommit att beslut fattats som verifierar detta. Mjölby kommun 4 av 10

Vi har alltid fokus på kunden/brukaren i vårt beslutsfattande och dagliga arbete. Det innebär att vi ska utgå från det behov som kunden/brukaren har och skapa tillfällen till delaktighet och dialog. Nämnden har också fastställt ett antal strategiska mål. De säger att kommunens invånare ska få sina behov och, så långt det är möjligt, egna val tillgodosedda. Nämndens insatser ska ges utifrån lägsta effektiva omhändetagandenivå för att hjälpa människor till ett tryggt och självständigt liv. En kontinuerlig verksamhetsutveckling och lärande är en naturlig del i det vardagliga arbetet. De strategiska målen ska uppnås genom bra och rättssäkert bemötande, god information, genomförda regelbundna kundundersökningar. Myndighetschefen ska årligen ta fram en verksamhetsplan för enheten med tydliga uppdrag till medarbetarna. Medarbetarsamtalen ska baseras på denna och varje individs ansvar för att nå enhetens mål. Enhetschefen ansvarar för att resultatet redovisas årligen i en verksamhetsberättelse. Förvaltningschef ansvarar för en årlig uppföljning av den gemensamma verksamhetsplanen. Kund/brukarenkäter genomförs och redovisas till nämnd. En uppföljningsplan visar i övrigt hur nämndens uppföljning ska utformas. Den årliga revideringen av verksamhetsplanens mål ska beslutas av nämnden. Enligt intervju med myndighetschefen innebär nämndens styrning att hemaplanslösningar i öppenvård ska prioriteras där det är möjligt. Nämnden efterfrågar månadsvisa uppföljningar. I den nya styrmodellen kommer en verksamhetsplan att utformas på enhetsnivå där målen görs mätbara. Det har inte framkommit att förvaltingen har brutit ner de övergripande målen. Beroendemottagningen har tagits fram egna nyckeltal för att följa upp verksamheten, dessa är ålder, kön, huvuddrog, boendeform, om barn finns i boendet, antal personer i samtal, avslutningsorsak. Dessa beskrivs i beroendemottagningens verksamhetsberättelse. Bedömning Nämndens åtaganden och strategiska mål för att nå kommunfullmäktiges mål för 2011 är aktuella för verksamheten också under innevarande verksamhetsår. Ett beslut bör fattas som verifierar detta och som visar att de är relevanta även för innevarande år. Nämnden har fastställt en vision, verksamhetsidé och värdegrund som bedöms relevant för verksamheten. Hur de strategiska målen ska nås är fastställt, vilket är tillfredsställande. Vid granskningen har inte framkommit att en verksamhetsberättelse utarbetas för år 2012. Detta innebär att uppföljningsplanen inte följs och indikerar även att planeringen för innevarande år inte är uppdaterad efter verksamhetens rådande förutsättningar. Mjölby kommun 5 av 10

3.3. Rättssäker handläggning För att säkerställa rättssäkerhet, dvs att samtliga medborgare har samma möjligheter till vård och att handläggningen sker lagenligt, finns rutiner som innebär att alla bedömningar diskuteras i gruppen. Enhetschefen tar del av samtliga utredningar som är grund för beslut i nämnd och får på detta sätt en bild av att bedömningar görs lika. 1:e socialsekreteraren har ett uppdrag att kontinuerligt granska utredningar utifrån olika fokus, exempelvis att ett barnperspektiv finns i utredningarna. Handläggare och chef träffas en gång per vecka för att diskutera bedömning av allvarligare ärenden. De känner inte till om det finns rutiner för kontroll av att handläggningen sker rättssäkert. Rutiner finns bland annat för hur inkomna anmälningar som kan påvisa behov av stöd och behandling vid missbruk ska hanteras, för utredning enligt Socialtjänstlagen och LVM samt för hur överklagan ska hanteras. I utredningsprocessen används ett bedömningsinstrument 8 för att säkerställa att samtliga behovsområden täcks in. Aktgranskningen visar att utredningarna följer en fastställd mall. Klientens delaktighet är synlig. Bedömningarna görs utifrån missbrukssituation, social situation och boendesituation. I flertalet utredningar konstateras att bedömningsintrumentent ASI 9 används. Vid revisionens granskning av missbruksvården 2008 framkom behov av översyn av rutiner för utredning enligt LVM. Enligt nämndens yttrande har detta skett. Vi konstaterar också att en rutin finns för bedömning av LVM vård för att säkerställa ett tillräckligt bedömningsunderlag och rättssäkerhet. Socialstyrelsen har i sin tillsyn i bl.a. Linköpings kommun påtalat att individuellt inriktade insatser som avser sociala tjänster direkt anpassade för den enskilde individens behov förutsätter en prövning i varje enskilt fall 10. Socialnämnden i Mjölby avvaktar den diskussion som pågår och ännu har inga beslut fattats om ett förändrat arbetssätt i detta avseende. Bedömning Rutiner finns för att säkerställa en rättssäker handläggning, dvs för att olika personer ska få en lika behandling och att lagstiftningen följs. Detta för såväl handläggningen som för stöd och kontroll. Aktgranskningen visar att bedömningsinstrument används, vilket är i enlighet med de Nationella riktlinjerna för missbrus- och beroendevård. En översyn har gjorts av rutiner för utredning enligt LVM, vilket motsvarar den rekommendation som gavs vid revisionens granskning av missbrukssvården 2008. 8 ASI Addictiv severity index. En manual- och databaserad utredningsmetod vid missbruk vilken används av flera kommuner, kriminalvård med flera 9 Se ovan. 10 Socialstyrelsen hänvisar här Högsta förvaltningsdomstolens avgörande, RÅ 1991 ref. 61 Mjölby kommun 6 av 10

3.4. Anpassad behandling efter behov och problematik Intervjuerna visar att de insatser som ges följs upp genom klientenkäter och diskussioner i personalgruppen för att motsvara de behov som finns inom kommunen. I första hand söks lämpliga öppenvårdsalternativ. Enligt intervjuerna anpassas öppenvården för att undvika placering. Den interna öppenvården formas i dialog mellan Beroendemottagningen och utredarna. Avsaknad av boendeinsatser är ett hinder för att erbjuda missbruksvård i öppna former. Stöd vid missbruk och beroende till vuxna finns internt inom Beroendemottagningen. Här erbjuds motiverande samtal, akupunktur, utbildning för vuxna för att minska risken för alkohol- och drogrelaterade problem, stöd och samtal för anhöriga till missbrukare 11, stöd och samtal för barn till missbrukare, stöd i boende 12, eftervård och återfallsprevention. Tillgång finns till totalt 20 lägenheter till vilka ofta kopplas boendestöd och tillsyn och öppenvård. Det finns i dag ingen kö till insatserna. Beroendemottagningen erbjuder också samvaro och fika vid flera tidpunkter i veckan för personer med missbruksproblem. Placeringsalternativ söks främst utifrån ett ramavtal vilket tecknats i samverkan med andra kommuner i länet. Ramavtalet omfattar totalt 54 behandlingshem. Möjligheten finns inom socialkontoret att träffa avtal med andra institutioner om behov konstateras som inte kan tillgodoses inom avtalad vård. Flera av insatserna som erbjuds har i forskning visat effekt. Ett avtal om härbärgesverksamhet för bostadslösa om sex platser finns med RIA vilken också omfattar öppet hus och uppsökande verksamhet. Målgruppen är en relativt utsatt grupp där samsjuklighet ofta förekommer. En svårighet finns att slussa de personer som beviljas detta vidare till andra insatser Intervju med handläggare och Beroendemottagningens personal beskriver ett behov av ett kollektivt boende för personer med beroendeproblematik som i flera fall också har ett omsorgsbehov. Denna resurs, menar handläggarna, kan vara en förutsättning för en missbruksbehandling. De ser också svårigheter att forma lämplig vård för personer med samsjuklighet 13, främst beroende av att det inte förekommer en samsyn med landstinget gällande hur denna vård ska formas. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer bör i fall där både beroendeproblematik och psykisk ohälsa finns hos en person, dessa behandlas samtidigt och i samverkan. Enligt intervjuerna är landstingets förhållningssätt att personer som behandlas för psykiskt ohälsa ska vara drogfria. 11 Syftet är att den anhörige ska få kunskap om medberoende, om hur missbruk/beroende fungerar och stöd i att hantera sina skam- och skuldkänslor. 12 Kan till exempel innebära hjälp med att planera sin ekonomi, att göra bankärenden, eller hjälp med att skapa en meningsfull fritid 13 Personer som lider av såväl en beroendeproblematik som psykiskt ohälsa. Mjölby kommun 7 av 10

Vid intervjuerna framkommer en uppfattning om att de insatser som finns att tillgå i stort motsvarar de behov som möts. En utmaning finns i att kontinuerligt anpassa verksamheten till nya droger och drogbeteenden, framförallt hos unga. Bedömning En arbetssätt finns för att följa upp att utbudet av vård motsvarar de behov som konstateras men också för att anpassa öppenvårdsalternativen till enskildas behov. Det är tillfredsställande att en strävan finns att erbjuda insatser som i forskning visat effekt. Samverkan med landstinget berördes vid granskning av missbruksvården år 2008. Där framkom behov av att utveckla samarbetet med landstinget för att klargöra gränser för huvudmännens ansvar. Även i föreliggande granskning framkommer behov om att förbättra samverkan med landstinget. Detta gäller framförallt gruppen med samsjuklighet men också för att uppnå en samsyn i enlighet med vad som föreskrivs i de Nationella riktlinjerna. 3.5. Kontinuerlig uppföljning i alla ärenden En mall finns för upprättande av vårdplan. Utöver övergripande mål och delmål med insatser ska anges hur och när uppföljning ska ske samt förutsättningar för att insatsen ska upphöra. Handläggarna beskriver hur insatserna kontinuerligt följs upp för att säkerställa att det är rätt insats och för att vid behov göra förändringar i den individuella planeringen. En ambition finns att följa upp samtliga insatser minst var tredje månad. Vid intervjuerna beskrivs en stor vakans på chefs- respektive handläggartjänster vilket lett till att uppföljning av öppenvårdsinsatser inte kunnat prioriteras till förmån för uppföljning av placeringar. Uppföljningar av placeringar sker var tredje månad medan uppföljning av öppenvårdsinsatser kunnat göras med sexmånaders intervall. Enligt planering blir alla tjänster tillsatta under oktober. Personal inom öppenvården upprättar en genomförandeplan utifrån det behov som finns i vårdplanen. De följer kontinuerligt upp insatsen och kontaktar handläggaren om inte uppföljning gjorts och behov finns av nya beslut, exempel avslut eller ytterligare/ny insats. Detta bekräftas vid intervjuerna av såväl handläggare som personal på Beroendemottagningen. Vid intervjuen framkommer att 30 40 % av beviljad vård når de individuella mål som satts. En planering görs även för de insatser som beviljas i form av service, dvs utan biståndsbeslut. Aktgranskningen visar att vårdplan och genomförandeplan upprättas i enskilda ärenden. I de flesta fall anges hur och när uppföljning ska ske. Att uppföljning sker kontinuerligt verifieras. Mjölby kommun 8 av 10

Bedömning En mall finns för planering av vården vilken också omfattar hur uppföljning ska ske och när den ska ske. Trots en hög arbetsbelastning har uppföljningar av beslutade insatser skett tillfredsställande. Det finns också rutiner för individuell uppföljning av de insatser som ges utan biståndsbeslut. 3.6. Rutiner för att säkerställa en god kvalitet inom missbruksvården Nämnden har ett ansvar enligt Socialstyrelsens föreskrifter 14 som innebär att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamhetens processer samt att utarbeta rutiner för detta. Rutinerna ska omfatta riskanalys, egenkontroll, utredning av avvikelser och förbättringsåtgärder. Omsorgs. nämndens verksamhetsplan är en del av nämndens ledningssystem för kvalitet liksom budget, resursfördelningssystem, riktlinjer och delegationsbestämmelser. 15 Som svar på revisionens kommentarer till granskning av missbruksvården 2008 svarar nämnden att en generell metod utarbetats för att kunna följa utfall av individärenden. Resultatet innebär att verksamheten kan anpassas efter de behov som framkommer. Behov konstaterades dock att på ett mera samlat sätt redovisa uppföljningen. Nämnden svarade också att behov av missbruksvård årligen värderas i samband med budgetarbetet och nuläges- och omvärldsanalys. Ett specifikt dokument finns som beskriver kvalitetssystemet. 16 Detta är enligt intervjuerna inte uppdaterat enligt föreskrifter från Socialstyrelsen. Enligt intervjuerna finns inte rutiner för en övergripande utvärdering av kvalitetsutfall inom verksamheten. I nämndens verksamhetsplan för 2011 sägs att varje chef och medarbetare har ett eget ansvar att arbeta med ständiga förbättringar. Fel och brister ska rättas till. 17 För att säkerställa kvalitet inom den avtalade institutionsvården träffar handläggaren alltid personal från behandlingshemmet innan ev placering, för att få en bild av bemanning, kompetens m m. Behandlingsalternativ som ej omfattas av avtalet utreds på samma sätt. Inom Beroendemottagningen görs enligt intervjueran inte en översiktlig uppföljning av verksamheten i syfte att förbättra den kontinuerligt. De brukarenkäter som följer verksamheten har ofta en låg svarfrekvens och kan därför inte ses som vägledande. Personal har nu påbörjat ett samarbete med bl a Norrköpings kommun för att arbeta enligt LOKE18. 14 SOSFS 20011:9 15 Omsorgs- och socialnämndens verksamhetsplan 2011. Beslutad 2011-05-02. 16 Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS i Mjölby kommun. 17 Omsorgs- och socialnämndens verksamhetsplan 2011. Beslutad 2011-05-02. 18 LOKE (lokal evidens) en systematisk uppföljning av verksamhets-/brukarnytta. Mjölby kommun 9 av 10

För att möjliggöra en evidensbaserad uppföljning går man igenom tydlighet i målgrupp, insatser och förväntat resultat och variabler fastställs för att mäta utfall. Till hjälp används ASI och brukarenkäter Vid granskningens genomförande har en tjänst nyligen tillsatts för att följa upp utfall av placeringar generellt men också utreda om det finns möjligheter att ersätta placeringar med alternativ i öppenvård. Detta innebär också att se till samverkanslösningar. Placeringar på institution och i familjehem följs generellt av resursteamet. Bedömning Det är bra att kvalitetsarbetet nämns i verksamhetsplanen. Rutiner för en övergripande utvärdering och kvalitetsutfall inom verksamheten bör uppdateras för att följa Socialstyrelsens föreskrifter. 2013-11-05 Lena Brönnert, projektledare Håkan Lindahl, uppdragsledare Mjölby kommun 10 av 10