Läkemedelsmässan Malmö den 9-10 mars 2011 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Överläkare Per Johansson Expertgruppen Läkemedel & Äldre
Program Demens allmän översikt Nationella riktlinjerna korta grundfakta Urval av specifikt innehåll Basal respektive utvidgad demensutredning Grundförutsättningar för god vård och omsorg Läkemedel insättning, utvärdering, utsättning Övrigt
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Vård Behandling Vårdnad Skötsel Underhåll Omsorg Service Omsorg Vård Skötsel Tillsyn Omvårdnad Omtänksamhet Omtanke Uppmärksamhet Samvetsgrannhet Omvårdnad Vårdnad Skötsel Vård Tillsyn Omsorg Omtanke Hänsyn Försorg Ombesörja
Demens Varaktig kognitiv svikt Avgränsning Kriterier för demensdiagnos Sjukdomsutveckling
Kognitiva funktioner Minne Minne Inlärning Inlärning Lagring Lagring Återkallande Återkallande Amnesi Språk Språk Språkförståelse Språkförståelse Formulering Formulering Benämning Benämning Afasi > sex mån Primitivisering Frontala Frontala funktioner funktioner Initiativ Initiativ Planering Planering Omdömesförmåga Omdömesförmåga Känsloliv Känsloliv Sociala Sociala färdigheter färdigheter Tydlig skillnad Gnosis Gnosis Bearbetning Bearbetning av av sinnesintryck sinnesintryck Uppfattning Uppfattning Tolkning Tolkning Förståelse Förståelse Agnosi Påverkar livet Demens Apraxi Praxis Praxis Handlingsmönster Handlingsmönster Praktiska Praktiska färdigheter färdigheter Koordination Koordination Enskilda Enskilda handlingar handlingar
FRISKT eller SJUKT Normal Lindrig kognitiv störning Mild demens Demens Måttlig demens Svår demens Goda kognitiva funktioner Gravt sviktande kognitiva funktioner
Sjukdomsutveckling - schematisk bild h j ä r n k a p a c i t e t Reserv Tröskel Vaskulär demens Alzheimerssjukdom 15-20 år Tidsskala i år
Klassifikation av demens Degenerativa sjukdomar Alzheimers sjukdom Frontotemporaldemens Lewy body demens Parkinsons sjukdom Huntingtons sjukdom Vaskulära demenser Lakunära infarkter Vitsubstansförändringar Multi infarkt demens Strategiska infarkter CADASIL Sekundära orsaker Hjärnskador trauma Normaltryckshydrocefalus Infektioner i CNS Hjärntumörer Metabola tillstånd Bristtillstånd Läkemedelsbiverkningar Pseudodemens
Fördelning av demenssjukdomar Övriga Övriga 10% 10% VaD VaD 30% 30% AD AD 60% 60% AD AD VaD VaD Övriga Övriga Bland demens *Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K, Breteler MM, Copeland JR,Dartigues JF, et al. Incidence of dementia and major subtypes in Europe. A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(11) Suppl. 5:10-5.
Modern diagnostik av minnesstörningar och demens Neuropsykologisk us Morfologi Funktionell avbildning Ryggvätskeprov
Sjukdomsutveckling vid AD Normalt minne Lätta minnesbesvär Påtagliga minnesbesvär Minnesförmåga Symptomdebut Demens Tid (år)
Sjukdomsutveckling vid AD Normalt minne Lätta minnesbesvär Påtagliga minnesbesvär Symptomdebut Demens Minnesförmåga Sjukdomsprocess 10 20 år
Målsättning med biomarkörer Att tidigt och säkert kunna diagnosticera Alzheimers sjukdom Ökad förståelse för sjukdomsmekanismerna
Kliniken behov av biomarkörer? AChI behandling patienter söker i allt tidigare stadier (MCI) Idag är det svårt att avgöra vilka patienter med MCI som har låg respektive hög risk att utveckla AD Lång uppföljningstid
Behandlingsstudier behov av biomarkörer? Ett flertal nya terapier är under prövning : β amyloid immunoterapi β sheet breakers Endast bra effekt om påbörjade tidigt innan nervcellsdöden blivit alltför utbredd dvs innan patienten är dement Bättre studier om bara inkluderar patienter med hög risk att utveckla AD. Oetiskt att inkludera patienter med liten risk för AD i studier med risk för biverkningar
Ryggvätskeprov vid lättare minnesbesvär
Ryggvätskeprov vid lättare minnesbesvär Med ryggvätskeprov kunde man identifiera: 90 % av dem som skulle drabbas av Alzheimer Combination of A 42/P-tau and T- tau T-tau > 350 pg/ml A 42 / P-tau ratio < 6.5 Sens. for MCI-AD 95% Spec. non MCI-AD 87 % PPV 81% NPV 96%
Differentialdiagnoser till demens Lindrig kognitiv störning Depression Sömnstörning Konfusion eller delirium Läkemedelsbiverkan Ortostatism Elektrolytrubbningar Låg folsyrenivå Parkinsons sjukdom Hypothyreos Hyperthyreos Multipel skleros Testosteronbrist hos män NPH Olika typer av hjärnblödningar med flera
Prevalens Alzheimerssjukdom Övriga demenssjukdomar Totalt pat. med demens 120 000* 30 000 150 000** 15 000 4 000 19 000*** Lindrig kognitiv störning >100 000 >12 500 * På väg mot en god demensvård (DS 2003:47) SoS; ** Demenssjukdomarnas samhällskostnader och antalet dementa i Sverige 2005 SoS 2007, ***Omräknat utifrån Skånska befolkningssiffror (www.skane.se)
Prognos för antalet dementa år 2000 2050 (* Demenssjukdomarnas samhällskostnader och antalet dementa i Sverige 2005 SoS 2007)
Nationella riktlinjerna Syfte och bakgrund Tre typer av rekommendationer Innehåll Basal respektive utvidgad demensutredning. Grundförutsättningar för god vård och omsorg Läkemedel insättning, utvärdering, utsättning Övrigt
Det finns ingen bot, men det är möjligt att lindra symtomen Vården och omsorgen inriktas på att ge patienten ett gott liv och att stödja anhöriga i en ofta långdragen och tung process
Vad är riktlinjerna? Ett stöd för beslutsfattare i kommuner, landsting Stöd för att styra hälso och sjukvården OCH socialtjänsten
Vem vänder sig riktlinjerna till? Politiker, tjänstemän och verksamhetschefer Vård och omsorgspersonal
Tre typer av rekommendationer Rekommendationer som bör och kan göras i prioritering i en skala från 1 10 (rangordning) 1 3: hälso och sjukvården bör göra detta 4 6: hälso och sjukvården kan som regel göra detta 7 10: hälso och sjukvården kan i vissa fall göra detta Inte tvingande, men stark vägledning Rekommendationer om åtgärder som inte bör utföras icke göra Rekommendationer om fortsatt forskning
Nationella riktlinjerna utredning I första hand basalutredning sedan utvidgad Modern diagnostik för utvidgad utredning Biomarkörer för diagnosticering
I första hand basalutredning sedan utvidgad Prio Strukturerad anamnes (patient och anhöriga!) 1 Klinisk undersökning (somatiskt, neurologiskt och psykiskt status) 1 Basal kognitiv screening (MMT och klocktest) 1 Provtagning för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka kognitiv 2 svikt Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga 1 Strukturell hjärnavbildning 2 Basutredning Utvidgad utredning Klinisk undersökning (psykiatri, neurologi) Neuropsykologisk undersökning 2 Likvoranalys 2 MR 2 CBF-SPECT 4 EEG 9 PET 9 Testning av riskgenen ApoE4 hos friska icke göra
Interaktion mellan ApoE4 och alkoholkonsumtion risken för demens OR for dementia 4,0 3,5 3,59 3,0 2,5 2,34 2,0 0,58 1,5 1,0 0,5 1 0,0 0,47 0,81 never infrequent frequent Alcohol drinking frequency APOE E4+ APOE E4- Anttila et al., BMJ 2004
Nationella riktlinjerna läkemedelsbehandling Optimal förskrivning Vilka skall behandlas? Tänkbara vinster Uppföljning
Hur ser den optimala förskrivningen av demensläkemedel ut? Vet inte, men så här såg det ut 2010!
Medel mot demenssjukdomar per län år 2010. Volymen mätt i; antal DDD (std riket) per 1000 invånare & dag Aricept Exelon Reminyl Ebixa Västerbotten Värmland Norrbotten Västmanland Kronoberg Stockholm Uppsala Gävleborg Gotland Västra Götaland Riket Dalarna Kronoberg Östergötland Jönköping Södermanland Skåne Västernorrland Jämtland Halland Blekinge Örebro 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
DDD = Definierad dygnsdos DDD för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation.
Medel mot demenssjukdomar per kommun år 2010. Volymen mätt i ; antal DDD (std riket) per 1000 invånare & dag Aricept Exelon Reminyl Eblixa Lomma Ystad Skurup Sjöbo Svedala Simrishamn Kävlinge Åstorp Lund Malmö Ängelholm Klippan Tomelilla Staffanstorp Landskrona Höör Vellinge Hässleholm Hörby Burlöv Svalöv Eslöv Östra Göinge Båstad Trelleborg Perstorp Örkelljunga Krisianstad Helsingborg Osby Höganäs Bjuv Bromölla 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
Medel mot demenssjukdomar i Skåne & riket Volym; antal DDD (std riket) / 1000 invånare & dag 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 Ebixa Reminyl Exelon Aricept 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Riket Skåne Mellersta sjukv.-dist Nordvästra sjukv.-dist Nordöstra sjukv.-dist Sydvästra sjukv.-dist Sydöstra sjukv.-dist
Medel mot demenssjukdom per år 4,5 Volym; antal DDD (std riket) / 1000 invånare & dag 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 Riket Skåne Mellersta sjukv-dist. Nordvästra sjukv-dist. Nordöstra sjukv-dist. Sydvästra sjukv-dist. syddöstra sjukv-dist. 1,0 0,5 0,0 år 2006 år 2007 år 2008 år 2009 år 2010
Behandling med AChE I Normal Lindrig kognitiv störning Mild demens Måttlig demens Svår demens Goda kognitiva funktioner Gravt sviktande kognitiva funktioner
Behandling av Alzheimers sjukdom Tillstånd Åtgärd Person med lindrig kognitiv störning Behandling med kolinesterashämmare (donepezil, galantamin och rivastigmin) Person med mild till måttlig Alzheimers sjukdom Behandling med kolinesterashämmare (donepezil, galantamin och rivastigmin) Rekommendation Icke-göra 2 Person med svår Alzheimers sjukdom Behandling med kolinesterashämmare (galantamin och rivastigmin) 10 Person med svår Alzheimers sjukdom Behandling med memantin 3 Person med svår Alzheimers sjukdom Tillägg av memantin till behandling med kolinesterashämmare (donepezil) 6 Person med svår Alzheimers sjukdom Behandling med kolinesterashämmare (donepezil) 8
Övrig behandling av Alzheimers sjukdom Tillstånd Åtgärd Person med mild till måttlig demenssjukdom orsakad av Alzheimers sjukdom Behandling med ginko biloba Person med demenssjukdom Behandling med omega-3-fettsyror Person med demenssjukdom, utan brist på vitamin B12 alt. folsyra Behandling med vitamin B12 alternativt folsyra Person med demenssjukdom Behandling med vitamin E eller vitamin C Rekommendation Icke-göra FoU Icke-göra FoU
Behandling av övrig typer av demens Tillstånd Åtgärd Personer med mild till måttlig Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär skada Behandling med kolinesterashämmare Personer med vaskulär demens sjukdom Behandling med kolinesterashämmare (donepezil, galantamin och rivastigmin) eller memantin Personer med Frontotemporal demenssjukdom Behandling med kolinesterashämmare (galantamin och rivastigmin) eller memantin Rekommendation 2 Icke-göra FoU Personer med Lewybodydemens med kognitiva symtom Behandling med kolinesterashämmare (rivastigmin) 10 Personer med Lewybodydemens med psykiska symtom Behandling med kolinesterashämmare (rivastigmin) 5
30 25 20 15 10 MMT Behandlingseffekt Förlopp med behandling AChE-I Förlopp med tillägg glutamatantagonist MCI, Lindrig kognitiv störning Mild demens Måttlig demens Naturalförlopp Alzheimers sjukdom 5 0 Svår demens * Lopez et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80(6): 600-607 ** Donepezil Is Associated with Delayed Nursing Home Placement in Patients with Alzheimer s Disease David S.Geldmacher, MD,* George Provenzano, PhD, Thomas McRae, MD, Vera Mastey, MS, and John R. Ieni, PhD Tid
Personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Tillstånd Åtgärd Personer med beteendemässig och psykiska symtom vid demenssjukdom Utredning och behandling av bakomliggande orsaker Personer med beteendemässig och psykiska symtom vid Alzheimers sjukdom Behandling med memantin Personer med beteendemässig och psykiska symtom vid Alzheimers sjukdom Behandling med kolinesterashämmare (donepezil, galantamin och rivastigmin) Rekommendation 1 6 10 Personer med beteendemässig och psykiska symtom vid Alzheimers sjukdom Behandling med antiepileptika
Uppföljning av behandling Tillstånd Åtgärd Person med Alzheimers sjukdom Regelbunden, minst årligen, bedömning av behandlingslängd och utsättningsförsök vid behandling med kolinesterashämmare eller memantin Rekommendation 1
Hälsoekonomi Socialstyrelsen sammanfattar Antalet personer som enligt riktlinjerna bör eller kan behandlas med Alzheimerläkemedel skulle som mest kunna öka med 50 % Det finns få studier, men de som finns talar för att effekterna av läkemedelsbehandling av demenssjuka leder till mindre behov av informell vård Resultaten antyder också att tiden för flytt till särskilt boende kan senareläggas
Nationella riktlinjerna omvårdnad Omvårdnad särskilt boende Nutrition, ätande och förstoppning Fallprevention
Omvårdnad särskilt boende Tillstånd Åtgärd Personer med demenssjukdom inom särskilt boende Personligt utformade, berikade och hemlika fysiska boendemiljöer Rekommendation 1 Personer med måttlig till svår demenssjukdom Lugn ljudmiljö 2 Personer med måttlig till svår demenssjukdom Utomhusvistelse 2 Personer med måttlig till svår demenssjukdom i särskilt boende eller dagverksamhet Anpassad måltidsmiljö 3
Omvårdnad Tillstånd Åtgärd Rekommendation Personer med demens sjukdom Multiprofessionellt teambaserat arbete inom vård och omsorg 2 Personer med svår demenssjukdom Realitetsorientering Personer med demenssjukdom på sjukhus eller särskilt boende Regelbunden bedömning av fallrisk genom kartläggning av tidigare fall och kontinuerlig skattning av fallrisk Icke-göra 1 Personer med demenssjukdom på sjukhus eller särskilt boende Översyn av läkemedel för att förebygga fall Personer med demenssjukdom och vandringsbeteende Fysisk aktivitet med måttlig intensitet 3
Omvårdnad forts. Tillstånd Åtgärd Rekommendation Personer med demenssjukdom Personcentrerad omvårdnad 1 Personer med demenssjukdom och viktförlust Regelbunden bedömning av näringstillstånd 1 Personer med demens sjukdom och undernäring Nutritionsintervention energiberikning av mat och dryck, extra mellanmål, konsistensanpassning 1 Personer med demenssjukdom och risk för förstoppning Fysisk aktivitet 1 Personer med demenssjukdom med förstoppning eller risk för förstoppning Regelbundna toalettvanor 1
Hälsoekonomi Socialstyrelsen sammanfattar Socialstyrelsen bedömer att småskaliga särskilda boenden anpassade för dementa är kostnadseffektivt i jämförelse med blandade boenden. Samtidigt som det finns besparingar att göra då t.ex. genom att införa dagvård. En dag i dagvård motsvarar kostnaderna för 1 2 timmars hemtjänst. Personcentrerad omvårdnad, multiprofessionellt arbete och ökad utbildning ökar initialt kostnaderna för kommunerna, men på lång sikt bedöms dessa åtgärder kunna minska kommunernas kostnad för demensvård.
Andelen med ny diagnostiserad demenssjukdom Andelen personer med demensdiagnos som genomgått basalutredning Andelen personer som följs upp minst en gång per år av hälso- och sjukvården Andelen personer som följs upp minst en gång per år av socialtjänsten Andelen personer med demenssjukdom i särskilt boende anpassat för personer med demenssjukdom
Andelen med patienter med Alzheimers sjukdom som står på behandling med demensläkemedel Andelen personer med demensdiagnos som genomgått basalutredning Andelen personer som följs upp minst en gång per år av hälso- och sjukvården Andelen personer som följs upp minst en gång per år av socialtjänsten Andelen personer med demenssjukdom i särskilt boende anpassat för personer med demenssjukdom
Tack! I remember the face but I ve forgotten your name