Institutionen för neurovetenskap Enheten för sjukgymnastik Uppsala Universitet MANUAL FÖR BEDÖMNING AV MOTORISK KAPACITET HOS STROKEPATIENTER ENLIGT B. LINDMARK BL motor assessment Sammanställd av Birgitta Lindmark, Professor, Enheten för sjukgymnastik, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, 2006 1
INLEDNING Bedömningsinstrumentet (1) utvecklades under mitten på 1980-talet, för att användas som utvärderingsinstrument av den motoriska kapaciteten hos en grupp akut insjuknade strokepatienter, vars motoriska förmåga följdes under en femårsperiod (2,3). Reliabilitet, validitet och sensitivitet Instrumentet har visat sig ha god inombedömar- och mellanbedömarreliabilitet (4), r s > 0.90, samt god homogenitet mätt med the standardized item alpha coefficient vilket är ytterligare ett sätt att mäta reliabilitet (1). Alpha koefficienten låg överlag över 0.90 av maximala 1.0 förutom för smärta. Instrumentets validitet har undersökts på tre olika sätt (5) med mycket tillfredsställande resultat. Samtidig validitet beräknades, genom att poäng erhållna vid bedömning med hjälp av instrumentet korreleras mot poäng erhållna med ett annat motoriskt bedömningsinstrument, Fugl-Meyer et als sensorimotoriska bedömning (6), och två ADL test, Katz ADL Index (7) och Aktivitets Index utvecklat av Hamrin och Wohlin (8). Den samtidiga validiteten låg mellan r s = 0,85 och 0.98. Innehållsvaliditeten för Förmågan att utföra aktiva rörelser beräknades med faktor analys (6). Tre faktorer framkom, armfunktion, benfunktion och stående balans och koordinationsövningar, vilka förklarade 90% av variansen av variablerna. Prediktionsvaliditet för överlevnad och funktionsgruppstillhörighet tre månader efter insjuknandet beräknades med bivariat liniär regressionsanalys (6). Förklaringsvärdet blev ca 60%. Genom att många olika rörelser bedöms i de olika kroppsdelarna och genom att 4 skalsteg finns för varje bedömd variabel erhålls en hög sensitivitet. Användningsområden Instrumentet är avsett att kunna användas av sjukgymnaster både i forskningssammanhang och i klinisk verksamhet. Bedömningen av patienten ska kunna ske var helst patienten befinner sig, antingen på vårdavdelning eller i hemmiljö. Instrumentet kan användas både för att bedöma akut insjuknade patienter och för att fånga upp motoriska resttillstånd i senare skede. De valda rörelserna är ej baserade på någon bestämd teori om strokepatienters förmåga eller motoriska återhämtning, utan utgörs av enkla rörelser, som alla sjukgymnaster känner till. Bedömning Patientens motoriska funktion och förmåga bedöms både för paretisk och icke paretisk sida. Orsaken till detta val är att många patienter som drabbas av stroke, redan tidigare kan haft motoriska problem, antingen pga en tidigare stroke eller pga ledsjukdom, trauma eller annan neurologisk sjukdom, som påverkar den s k friska sidan. Syftet med instrumentet är att fånga upp individens sammanlagda motoriska kapacitet och inte endast de motoriska problem som en ensidig stroke ger. Dessutom har ofta patienter med hjärnstamsskador symptom från kroppens båda sidor, vilket bör fångas upp. Vissa av rörelserna, t ex cirkumduktion av handleden, extension av höften bakåt och stående på ett ben kan tyckas vara svåra att utföra för äldre patienter, men är medtagna för att instrumentet även skall passa vid bedömning av yngre strokepatienter med lätta störningar. Vissa äldre, som till synes har normal motorisk förmåga, kan därmed få viss nedsättning av 2
poäng, men detta ingår i det naturliga åldrandet och bör påvisas, om det är den sammanlagda motoriska kapaciteten som ska bedömas. Full poäng innebär ej att patienten har perfekt funktion och förmåga. Den motoriska kapaciteten är dock tillräckligt god för att klara de vardagliga livets aktiviteter. För att göra sig bekant med instrumentet rekommenderas att användarna gör ca fem provbedömningar gärna tillsammans med någon kollega, med vilken de erhållna resultaten diskuteras. Bedömningen behöver ej följa den ordning som är angivet i protokollet. Sitter patienten redan uppe kan med fördel alla variabler, som skall utföras i sittande, bedömas. Ibland kan det vara naturligt att börja bedöma de variabler som utförs i stående osv. Om patienten har grav afasi, med svårigheter att förstå instruktion, eller rörelseapraxi, och därmed oförmåga att utföra rörelser på uppmaning, kan om möjligt en stunds observation av patienten ersätta rörelser på uppmaning. Instrumentets huvudområden är: Förmåga till aktiva rörelser, Hastighetstest, Förflyttning, och Balans. Dessa bör alltid ingå i bedömningen. Delarna Sensibilitet, Smärta och Passiv ledrörlighet är medtagna, då dessa kan ge förklaring till varför rörelsen ser ut som den gör. Dessa delar kan uteslutas, antingen alla tre eller någon av dem. Referenser 1. Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for active intervention. Presentation of a modified chart for motor capacity assessment and its reliability. Scand J Rehab Med 1988;20:103-9 2. Lindmark B. The improvement of different motor functions after acute stroke. Clin Rehabil 1988;2:275-80. 3. Lindmark B, Hamrin E. A five-year follow-up of stroke survivors: Motor function and activities of daily living. Clin Rehabil 1995;9:1-9. 4. Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke with special emphasis on motor function and activities of daily living. Scand J Rehab Med 1988: 20, Suppl. nr 21 5. Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as basis for active intervention. Validation of a modified chart for motor capacity assessment. Scand J Rehab Med 1988;20:111-5. 6. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. I. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehab Med 1975;7:13-31. 7. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MV. Studies of illness in the aged. The Index of ADL. A standardized measure of biological and psychosocial function. J Am Med Ass 1963;185:914-9. 8. Hamrin E, Wohlin A. Evaluation of the functional capacity of stroke patients through an Activity Index. Scand J Rehab Med 1982;14:93-100. 3
MANUAL FÖR BEDÖMNING AV MOTORISK KAPACITET HOS STROKE- PATIENTER ENLIGT B. LINDMARK - BL motor assessment (1) Del A: Förmåga till aktiva rörelser. Vid bedömning av den aktiva rörelsens kvalitet bedöms både i hur stor del rörelsebanan, som rörelsen utförs och hur väl koordinerad rörelsen är, samt om samordning sker av rörelsen när den utförs så att flera leder är involverade. Om tveksamhet råder beträffande patientens förmåga att utföra rörelsen mer än en gång ombeds patienten att utföra den 3-5 gånger, så att det inte endast var en tillfällighet att rörelsen utfördes normalt. Under varje poängförslag finns ofta flera alternativ angivna. Dessa alternativ är inte varandra uteslutande utan patienten kan passa in under flera alternativ. Utgångslägen: Övre extremiteten: All testning av aktiva rörelser i övre extremiteten utförs sittande med stöd för fötterna helst på stol med ryggstöd men utan armstöd. Om patienten har god sittbalans kan testningen utföras sittande på sängkanten med fötterna på en fotpall. Nedre extremiteten: Testning av aktiva rörelser i nedre extremiteten utförs a) liggande på rygg, b) sittande i samma ställning som ovan och c) stående med lätt stöd för handen på stolsrygg, bordskant eller i undersökarens hand. Om inget annat anges gäller följande poängsättning: 0 = Rörelsen kan inte utföras; En mycket liten början till rörelse kan anas; Rörelsen utförs endast i mycket liten del av rörelsebanan, dvs mindre än 5 grader. 1 = Rörelsen initieras eller utföres i mindre än halva rörelsebanan; Rörelsen utföres i mer än halva rörelsebanan men med mycket stor ansträngning; Rörelsen utföres i mer än halva rörelsebanan men mycket klumpigt och okoordinerat; Om flera leder är involverade i rörelsen utförs den inte i alla leder. 2 = Rörelsen utförs i mer än halva rörelsebanan men med viss ansträngning; Rörelsen utförs i mer än halva rörelsebanan, men är ej fullt koordinerad och utförs med viss tveksamhet; Rörelsen utförs i mer än halva rörelsebanan men inte fullständigt (ca 25 % av rörelsebanan fattas); Om flera leder är involverade i rörelsen fattas full rörlighet i någon av lederna. 3 = Normal eller nästan normal rörelse som utförs med lätthet i alla berörda leder i så gott som hela rörelsebanan (för äldre gäller att hänsyn tas till vad som anses vara normalt för åldern). För pro- och supination av underarm och handledsrörelser gäller förutom vad som ovan sagts: 2 = Rörelsen kan inte utföras normalt när armbågen är rak, men kan utföras normalt när armbågen är flekterad till ca 90 grader och armbågen stödd manuellt, i midjan eller på armstöd eller bordskant.(svårighetsgraden är mindre om patienten tillåts stödja och 4
flektera armbågen och samordning ej behöver ske mellan att stabilisera i proximala leder, samtidigt som rörelse utförs distalt. 3 = Normal eller nästan normal rörelse med rak armbåge och 45 graders flexion i skulderleden. Utgångsläge för underarmen och handen anges i protokollet vid varje rörelse. För handrörelser gäller att armbågen får vara böjd och överarmen vilande utmed sidan eller lätt stödd. För bedömning av handens funktionella grepp gäller: Ett föremål (t ex penna, papper eller kuvert, glas eller boll) räcks till patienten som skall greppa föremålet och hålla det kvar mot ett motstånd samt släppa föremålet på ett normalt sätt. 0 = Greppet kan ej utföras. 1 = Greppet kan utföras, men patienten kan ej hålla kvar föremålet mot lätt motstånd; Greppet kan utföras, men föremålet kan ej släppas; Hela greppsekvensen kan utföras, men greppet är mycket klumpigt och okoordinerat. 2 = Greppet kan utföras och föremålet hållas kvar i mer än 5 sekunder men patienten släpper mot medelsvårt motstånd; Greppet blir vid motstånd okoordinerat och förändrat; Viss tveksamhet finns när greppet skall släppas. 3 = Greppet utförs normalt och föremålet kan hållas kvar mot kraftigt motstånd i mer än 5 sekunder för att därefter släppas på ett normalt sätt (ges tillbaka till undersökaren). För dorsal- och plantarflexion i fotleden gäller utöver det som sagts ovan om aktiva rörelser: 2 = Rörelsen kan ej utföras normalt med rakt knä, men kan utföras normalt om knät är flekterat och hälen stödd i golvet. (Genom att knät tillåts flekteras och stödas i golvet blir rörelsen enklare, då samordning mellan att stabilisera proximalt och aktivt röra distalt ej behöver ske.) 3 = Rörelsen utförs normalt med rakt knä. (Om patienten inte kan sträcka knät fullständigt t ex pga korta hamstringsmuskler tillåts en lätt flexion på ca 10 grader.) Del B: Hastighetstest Förmågan att växla mellan agonist och antagonist testas dvs hastiga rörelseväxlingar. Påverkan av både tonus och koordinationsstörning bedöms. Om patienten har lätt rörelseinskränkning sedan tidigare, men utför rörelsen med snabb hastighet och välkoordinerat för övrigt, ges full poäng. Utgångställning: Patienten sitter i samma sittande utgångsställning som beskrivits ovan. Rörelserna utförs om möjligt med båda sidorna samtidigt. 5
0 = Kan ej utföra växling. 1 = Kan utföra växling, men rörelserna går mycket långsamt; Kan utföra växling men enbart i mindre än halva rörelsebanan; Kan utföra snabb växling men rörelserna är mycket okoordinerade. 2 = Kan utföra växling, men viss nedsättning av hastighet finns; Kan utföra växling med normal hastighet men rörelsen är lätt okoordinerad; Kan utföra växling med normal hastighet, men en minskning av röreseutslag sker efter några gånger; 3 = Kan utföra växling med normal hastighet, koordination och rörelseutslag. Del C: Förflyttning Förflyttning från liggande till stående Under denna rubrik bedöms patientens självständighet beträffande förflyttningar. Siktmärket är att patienten självständigt skall klara sin förflyttning i naturlig miljö, i och ur den säng och de stolar han/hon har hemma utan extra hjälpmedel i form av grindar och handtag. 0 = Kan ej förflytta sig själv, eller behöver fullständig hjälp vid alla moment i förflyttningen; 1 = Kan ej utföra förflyttningen utan hjälp av annan person, men utför vissa moment själv; 2 = Kan utföra förflyttningen med endast liten hjälp, t ex annan persons framsträckta hand, grepp om sänggrind eller extra handtag eller verbal instruktion; 3 = Utför förflyttningen helt självständigt (stöd i säng, runt sängkant och ev. ojämn belastning är tillåtet). Gång Under denna rubrik bedöms patientens gångförmåga både beträffande patientens behov av hjälp av andra personer, behov av gånghjälpmedel, förmåga att belasta jämt och att gå med för åldern normal hastighet. Gången bedöms med en 7-gradig skala, 0-6. 0 = Kan ej gå. 1 = Kan ta 2-3 steg med två levande stöd. 2 = Går en kort sträcka med 1 levande stöd eller t ex gångbord och övervakning. 3 = Går självständigt med bilateralt gånghjälpmedel t ex rollator, gångbord. 4 = Går med unilateralt gånghjälpmedel t ex käpp. 5 = Går utan gånghjälpmedel men med reducerad hastighet, lätt hälta, tonusökning eller ojämna steg. 6
6 = Går utan gånghjälpmedel, med normal hastighet och jämn belastning och normal koordination. Del D: Balans* Sittbalans Under denna rubrik bedöms både patientens förmåga att bibehålla sittbalans och att sitta med jämn belastning. Patienten sitter på stol eller på säng/britskant utan stöd för ryggen, men med stöd för fötterna. 0 = Kan ej sitta eller kräver mycket stöd. 1 = Kan sitta med lätt stöd av egen hand som ej greppar hårt eller lätt stöd från annan person. 2 = Kan sitta minst 10 sekunder utan ryggstöd eller stöd från annan person; Sitter självständigt, men med ojämn belastning. 3 = Kan sitta mer än 1 minut utan stöd och sitter med jämn belastning. Skyddsreaktioner Patienter sitter utan ryggstöd men med stöd för fötterna. Patienten blundar och knuffas hastigt åt respektive håll. 0 = Tar ej emot sig. Inga tecken på antydan till skyddsreaktion finns. 1 = Tar långsamt och ofullständigt emot sig. Reaktionen finns men är ej adekvat. 2 = Tar emot sig adekvat, men reaktionen är något för långsam. 3 = Normal skyddsreaktion. Stå med stöd Under denna rubrik bedöms patientens förmåga att balansera och att stå med jämn belastning. 0 = Kan ej stå. 1 = Kan stå med mycket stöd från annan person. 2 = Kan stå med påtagligt stöd från annan person, t ex stöd under hela underarmen; Står endast med lätt handstöd men belastar ojämnt. 3 = Står endast med lätt handstöd t ex på bordskant eller av undersökarens hand och belastar jämt. Stå utan stöd Både patientens balansförmåga och förmåga att belasta båda benen jämt bedöms. 0 = Kan ej stå utan stöd. 7
1 = Kan stå med god balans i 10 sekunder; Står längre än 10 sekunder men med mycket ojämn belastning. 2 = Kan stå med god balans i minst 1 minut; Kan stå med god balans i mer än 1 minut, men belastar ojämnt. 3 = Kan stå med god balans, utan osäkerhet, med jämn belastning i över 1 minut och kan samtidigt utföra rörelser med armarna. Stå på ett ben utan stöd 0 = Kan ej stå på ett ben. 1 = Kan stå på ett ben 2-3 sekunder. 2 = Kan stå på ett ben mer än 5 men mindre än 10 sekunder. 3 = Kan stå på ett ben mer än 10 sekunder. Del E: Sensibilitet* Sensibilitet bedöms med en 3 gradig skala, 0-2. Vid svår afasi måste ofta detta moment utgå, vilket noteras i protokollet. Ytlig beröring Patienten blundar och tillfrågas om han känner lätt beröring på överarmar, handflator, underben och lår. Sidorna berörs dels en och en, dels samtidigt. Patienten anger om känseln är lika på båda sidor. 0 = Ingen beröring upplevs. 1 = Störd känsel för beröring. I begreppet ingår både hyper-, hypokinesi, utsläckningsfenomen och svårighet att diskriminera. 2 = Normal beröringskänsel. Ledposition Patienten blundar. Små passiva rörelser utförs på patienten. För proximala leder som skulderled, armbåge, höft och knäled är det oftast lättast att ställa in armen eller benet i ett visst läge och be patienten visa motsvarande läge med i andra kroppshalvan. Distala leder är lättare att testa led för led genom att först t ex föra fingret upp och ned några gånger och därefter be patienten säga åt vilket håll fingret pekar. Patienter med afasi kan ofta visa med andra sidans tå eller finger. 0 = Patienten vet ej riktning eller position. Anger hälften eller mindre korrekt. 1 = Minst tre av fyra möjliga korrekta men ej alla. 8
2 = Alla positioner korrekt angivna. Del F: Smärta* Patientens kroppsdel förs passivt genom hela rörelsebanan. Smärta i arm- och benleder testas enklast i liggande och i nack- och ryggleder i sittande. Smärta bedöms med en 3-gradig skala, 0-2. 0 = Smärta redan i vila eller uttalad smärta vid rörelse. 1 = Lätt smärta under rörelsen eller smärta i ytterlägen. 2 = Ingen smärta, varken i vila eller vid rörelser. Del E: Passiv ledrörlighet * Passiva rörelser utförs i alla angivna rörelseriktningar. Passiv rörlighet i arm- och benleder testas enklast i liggande och i nack- och i sittande. Ledrörlighet bedöms med en 3-gradig skala, 0-2. 0 = Endast enstaka graders rörlighet. Vid stora rörelseutslag bedöms mindre än 10 grader som 0. 1 = Nedsatt rörlighet. 2 = Normal eller nästan normal rörlighet. * Delvis enligt Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I. Metod för funktionsdiagnostik bedömning av hemiplegi. Sjukgymnasten 1974; nr 1:13-21. Viss förändring har gjorts beträffande poängsättning för balans och ytterligare variabler kring nacke och rygg är införda under rubrikerna Smärta och Passiv ledrörlighet - se protokoll. Uppsala den 14 december, 2006 Birgitta Lindmark professor, leg. sjukgymnast, Enheten för sjukgymnastik Institutionen för neurovetenskap Uppsala Universitet 9
10