EXAMENSARBETE. Kartläggning av utköp av läkemedel för behandling av obstruktiv lungsjukdom

EXAMENSARBETE 2006:45 HV Kartläggning av utköp av läkemedel för behandling av obstruktiv lungsjukdom Patienter i åldrarna 40-49 år i Jämtland under tidsperioden 2000-2004 Sara Jonsson Susanne Knutsson Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2006:45 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--06/45--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för medicinsk vetenskap Kartläggning av utköp av läkemedel för behandling av obstruktiv lungsjukdom. Patienter i åldrarna 40-49 år i Jämtland under tidsperioden 2000-2004 Survey of purchase of drugs used for treatment of obstructive lung-disease Patients aged between 40 and 49 in Jämtland 2000-2004 Sara Jonsson Susanne Knutson HRP 021, Examensarbete Farmaci 20 poäng Receptarieprogrammet 2006 Handledare Lars G. Nilsson

SAMMANFATTNING... 3 INLEDNING... 4 Astma... 5 Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom KOL... 5 Behandling... 6 Icke-farmakologisk... 6 Farmakologisk... 7 Läkemedelsgrupper... 8 Adrenergika... 8 Antikolinergika... 8 Kombinationspreparat... 9 Steroidpreparat... 9 Övriga... 9 FRÅGESTÄLLNINGAR OCH SYFTE... 10 METOD... 10 Definitioner... 12 RESULTAT... 13 DISKUSSION... 17 Skillnader i antalet uttag per läkemedelsgrupp... 17 Fördelning av läkemedelsuttag under året... 18 Skillnader i uttagsfrekvens och compliance mellan kvinnor och män... 18 Metod diskussion... 19 SLUTSATS... 19 TACK... 20 REFERENSER... 21 BILAGOR... 22 2

SAMMANFATTNING Idag besväras ungefär 8 procent av Sveriges befolkning utav någon form av obstruktiv lungsjukdom som astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom, kol. Genom en effektiv medicinering kan symtomen från sjukdomen minimeras och patienten få en nästintill symptomfri tillvaro. Tidigare studier visar dock att följsamhet, compliance, till behandling med inflammationsdämpande mediciner för dessa patienter inte är god. Syftet med denna studie har därför varit att i detalj kartlägga hur följsamheten är för patienter i åldersgruppen 40-49 år som köpt läkemedel mot obstruktiva lungsjukdomar i Jämtland. Kartläggningen har gjorts genom sammanställning av patientprofiler utifrån registrerade läkemedelsuttag, definierade dygnsdoser, beräknad följsamhet och fördelning av läkemedelsuttag. Resultatet visade att genomsnittlig följsamhet för behandling med steroidoch kombinationspreparat var 61 procent. En något högre andel kvinnor, 11 procent, än män, 9 procent, hade en god compliance, definierad som 80-120 procent följsamhet. Lika stor procentuell andel män som kvinnor var underanvändare, 87 procent, medan en något lägre andel kvinnor, 2 procent, än män, 5 procent, var överanvändare. Läkemedelsuttagen fördelade sig relativt jämnt över året och majoriteten av läkemedelsuttagen gjordes i tre läkemedelsgrupper: adrenergika, steroid- och kombinationspreparat. Studien visar att obstruktiva lungsjukdomar ofta blir underbehandlade i den aktuella åldersgruppen. Att varje enskild patient känner förtroende för sjukvården och läkemedlen för att åstadkomma hög compliance är en slutsats som kan dras av studien. Sökord: Astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, compliance, följsamhet 3

Inledning Obstruktiva lungsjukdomar som astma och Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom, KOL, är vanliga i dagens samhälle. Astma debuterar oftast i småbarnsåren, men kan även debutera i äldre åldrar. KOL debuterar oftast efter 40 års ålder. 1 God följsamhet i behandlingen är viktigt för hur sjukdomen fortlöper framför allt vid astma. 2 Följsamhet, eller compliance, används för att beskriva hur väl läkarens ordination av läkemedel följs. Från början var compliance en rent militär term med lyda order som innebörd. Idag definieras compliance som den utsträckning till vilken en persons beteende - avseende medicinering, diet eller förändring av livsstil - sammanfaller med givna medicinska eller hälsofrämjande råd. 3 1997 introducerades termen concordance, samsyn, av The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain för att optimera kapaciteten som finns inom vården. 3 Concordance står för samsyn, harmoni och samstämmighet mellan vårdgivare och patient gällande synen på patientens sjukdom och dennes behandling. Det är viktigt att concordance uppnås genom en diskussion mellan jämställda parter med ett ömsesidigt utbyte av information. 4 Tidigare studier inom området obstruktiva lungsjukdomar och följsamhet har pekat på att följsamheten kan vara dålig. En studie från 2005 på personer 45 år eller äldre som använde läkemedel mot obstruktiv lungsjukdom, visar att endast 27 procent hade ett acceptabelt uttags compliance under 1994-2003. 58 procent hade för få uttag och 15 procent hade för många uttag. 7 En annan studie från 2002 i Jönköpings läns landsting på itererade recept med läkemedel från alla ATC-koder visar att den genomsnittliga följsamheten var 57 procent. 21 procent hade för få uttag och 22 procent för många. Följsamheten vid behandling med astmaläkemedel var mindre än 40 procent. Studien visar att de personer som hade frikort överanvände läkemedel oftare än de utan frikort. 8 Ovanstående studier visar på behov av fortsatt forskning avseende compliance för att få fördjupad förståelse inom området. 4

Astma Astma är en av de vanligaste lungsjukdomarna i västvärlden. Ungefär 100-150 miljoner i hela världen, drygt 700 000 eller 6-8 procent av svenskarna har astma. Det beräknas att mängden astmatiker ökar med cirka 50 procent varje decennium. 2 Astma betyder andnöd och är en kronisk inflammatorisk lungsjukdom, som gör slemhinnorna mycket känsliga och mer mottagliga för irriterande ämnen. 9 Exempel på sådana ämnen är rök, damm, starka dofter och kyla. Det är vanligt att astman är kombinerad med någon form av allergi, till exempel mot pollen, pälsdjur och kvalster. Det gör luftvägarna mer känsliga, vilket gör att personer med astma kombinerat med allergi reagerar lättare mot ospecifika irriterande ämnen. 1 Astma brukar beskrivas som återkommande hostepisoder, svårigheter att andas med väsande eller pipande ljud och tryckkänsla över bröstet. Luftrören svullnar vid ett astmaanfall, det bildas slem och luftrören drar ihop sig. Det kan också uppstå kramp i den glatta muskulaturen runt luftrören, som då dras ihop ännu mer. Dessa symtom varierar i svårighetsgrad, från symtomfrihet till svåra besvär. 9 Personer med astma har oftast normal lungfunktion förutom vid försämringsperioder. 1 De kan vänja sig vid lindriga besvär och inte inse att dessa kan förbättras. 9 Detta kan leda till bestående skador på luftrören vilket även underbehandling kan göra. Därför är det viktigt med rätt behandling och bra compliance. 9 Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom KOL Miljontals människor över hela världen har KOL, bara i Sverige beräknas mellan 400 000 700 000 ha KOL. Det är vanligt att symtomen förväxlas med astma eftersom symtombilden ibland kan vara likartad, tabell 1. Det är också vanligt att de smygande symptomen förväxlas med svår förkylning eller anses vara en del av det naturliga åldrandet. De första symtomen kan uppstå redan i 40-årsåldern trots att KOL ofta anses drabba endast äldre. 10 KOL orsakas nästan alltid av rökning. Allvarlig KOL hos personer som inte rökt är mycket sällsynt i Sverige. I en del länder kan andra skadliga faktorer också ha stor betydelse för utveckling av KOL. Det är en livslång sjukdom som förvärras med tiden. Att sluta röka är det enda som fördröjer försämringen. 11 Sjukdomen angriper de små lungblåsorna, alveolerna, och lungans minsta luftrör. Alveolerna förstörs och det bildas färre men större blåsor, emfysemblåsor. Detta försämrar syrgasutbytet vilket bidrar till den vid KOL typiska 5

andfåddheten. Även de minsta luftrören inflammeras och ärrbildning uppstår vilket gör dem trånga, det vill säga en bronkiolit utvecklas, vilket gör det svårt att andas vid framför allt utandning. KOL karaktäriseras av bronkiolit och emfysemblåsor. Vid KOL inflammeras ofta även de större luftrören som ger ett ökat antal slemproducerande celler och därmed ökad slembildning. Personer med KOL får därför ofta slemhosta, så kallad kronisk bronkit. 11 Typiska symtom är slemhosta, andnöd, luftvägsinfektioner, rosslande andning, pipljud, andnöd vid vila, viktnedgång och svullna fötter. 12 Det är viktigt att läkemedlet som provas ger avsevärd förbättring för att behandlingen ska fortsätta. 11 Vid behandling med läkemedel som ska tas kontinuerligt är god compliance viktigt för att erhålla optimal behandlingseffekt. 12 Tabell 1 Viktiga skillnader mellan astma och KOL 1 1 Läkemedelsboken 2005/2006, s. 547 Behandling Icke-farmakologisk Personer med astma bör undvika tobaksrök eftersom det ger ökade luftvägssymtom och sänkt lungfunktion. Om personer har astma kombinerad med allergi bör de undvika utlösande allergener. Det är viktigt med fysisk träning och för individer med ansträngningsutlöst astma är det extra viktigt med uppvärmning. Personer med astma bör även undvika vissa läkemedel, till exempel acetylsalicylsyra, NSAID, betablockare och ACE-hämmare, eftersom de kan utlösa astmasymtom. 1 För personer med KOL är den enda egentligen effektiva behandlingen rökavvänjning. Minskad utsättning för irriterande ämnen som till exempel passiv rökning, vissa kemikalier 6

och färger kan underlätta. Motion har dokumenterad effekt, men vid medelsvår-svår KOL är det viktigt att få hjälp av sjukgymnast för att hitta rätt träningsform. Kostråd, eventuellt genom dietist, bör ges till personer som blir undernärda eller tappar mycket vikt vilket annars bidrar till en sämre prognos. 1 Farmakologisk Den farmakologiska behandlingens målsättning är att personer med astma ska kunna leva utan att hämmas av sin astma. Det vill säga inte ha några symtom, kunna utföra sina dagliga aktiviteter, motionera och träna som alla andra, kunna använda minimalt med adrenergika, ha normal lungfunktion, ha minimalt eller inga biverkningar vid medicinering och slippa akutvård orsakad av försämring av astman. 12 Astma orsakas av inflammation i luftvägarna, det är därför väsentligt att den behandlas. I Sverige rekommenderas behandling enligt trappmodell (se figur 1). Sporadiska astmabesvär behandlas med kortverkande luftrörsvidgande läkemedel, adrenergika, steg 1. Astmabesvär som återkommer oftare än två gånger per vecka bör behandlas regelbundet med inflammationshämmande läkemedel, så kallade inhalationssteroider och adrenergika som tillägg vid behov, steg 2. Om det trots denna behandling finns kvarstående besvär tas långverkande luftrörsvidgande medel som tillägg, steg 3. Vid ytterligare försämring av astman eller vid luftvägsinfektioner kan det förutom att ta extradoser av luftrörsvidgande medel behövas en ökad dos inhalationssteroider upp 2-4 gånger av normal dos, steg 4. Vid ökad andnöd eller störd nattsömn på grund av astmabesvär trots denna ökning brukar en kur med steroidtabletter för några dagar skrivas ut, steg 5. 12 Figur 1 Behandlingstrappa vid astma 1 När en person får diagnosen KOL har det redan uppstått skada på lungorna som inte går att återställa. Behandlingen går således ut på att motverka ytterligare försämring av 7

lungvävnaden och leva så normalt som möjligt trots sjukdomen. Behandlingsbehoven beror på svårighetsgrad av sjukdomen (se tabell 2). Vid mild till måttlig KOL, då symtomen bara framträder ibland används ett luftrörsvidgande medel som adrenergika eller antikolinergika. Måttligt till svår KOL behandlas med inhalationssteroider i kombination med adrenergika eller antikolinergika. Under försämringsperioder rekommenderas steroider i tablettform eftersom det verkar förkorta dessa perioder. 12 Tabell 2 Farmakologisk behandling vid KOL. 1 1 Läkemedelsboken 2005/2006, s. 554 Läkemedelsgrupper Adrenergika Läkemedel som stimulerar beta-2-receptorerna, som främst finns i den glatta muskulaturen i bronkerna, är utvecklade från adrenalin, ett kroppseget hormon och brukar kallas adrenergika. Dessa läkemedel gör att musklerna i bronkerna slappnar av och andningen blir lättare. De finns som kortverkande, där effekten sätter in på ett par minuter och varar upp till sex timmar, och långverkande mediciner, där effekten inte sätter in lika snabbt men varar upp till tolv timmar. Kortverkande preparat är till exempel Bricanyl och Ventoline, och som långverkande preparat kan nämnas Oxis och Serevent. 12 Vanliga biverkningar är darrningar, hjärtklappning, huvudvärk och muskelkramper. 6 Antikolinergika Antikolinergika gör så att de nervsignaler som styr muskelsammandragningarna i luftrören dämpas. Vid astma är dessa nervsignaler ibland överaktiva. När dessa dämpas kan andra nervsignaler som vidgar luftrören bli starkare. Vid astma används antikolinergika främst för att undvika försämring i sjukdomen, de är även till nytta vid akuta astmaattacker, 12 men antikolinergika används i huvudsak vid KOL. 10 Några vanliga exempel på antikolinergika är 8

Atrovent och Spiriva. Mycket vanliga biverkningar är hosta och irritation i mun och svalg. Vanliga biverkningar är muntorrhet, huvudvärk, förstoppning, diarré och kräkningar. 6 Kombinationspreparat Dessa preparat är en kombination av två verksamma substanser, där det ena är en steroidsubstans som mildrar och hindrar inflammation i lungorna. När man dämpar inflammationen kan man avvärja astmaattacker. Den andra substansen är luftrörsvidgande där effekten fås efter några minuter och bibehålls i minst 12 timmar. Några vanliga kombinationspreparat är Combivent och Symbicort. Vanliga biverkningar är halsirritation, hosta, heshet, svampinfektion i munhåla och svalg, huvudvärk, darrningar och hjärtklappning. 6 Steroidpreparat Substanserna i dessa preparat är att jämföra med de steroider som kroppen själv producerar. 6 Steroider mildrar inflammationen och läker den irriterade vävnaden i lungorna och luftrören. Inhalationssteroider ska tas kontinuerligt under en längre period för effekt och ger därmed ingen snabb lindring. Fördelarna med lokal administration av dessa preparat är att en mindre dos kan ges med bibehållen effekt och färre biverkningar. 12 Vanliga steroidpreparat är Pulmicort och Asmanex. Vanliga biverkningar är lätt halsirritation, hosta, heshet och svampinfektion i munhåla och svalg. 6 Övriga Det finns olika verksamma substanser som inte tillhör de ovanstående grupperna. Deras gemensamma effekt är att de vidgar luftrören. Några av dem är kromoglikat, teofyllin och montelukast. Exempel på preparat är Lomudal, Theo-Dur och Singulair. 6 Kromoglikat är effektiv vid allergiska reaktioner, men har inte effekt nog för användning vid akuta besvär. Teofyllin används numera vid behandling av akut astma framför allt om andra preparat inte gett effekt. Montelukast har ingen verkan vid akut astma utan används vid underhållsbehandling, men kortison är ett effektivare medel. Detta har lett till att dessa medel inte används så ofta. 12 9

Frågeställningar och Syfte Syftet med denna studie var att i detalj kartlägga hur personer har köpt läkemedel mot astma och KOL i Jämtland. Detta för att kunna se hur compliance ser ut vid långtidsbehandling av dessa sjukdomar, eftersom det tidigare inte gjorts någon detaljerad studie för denna åldersgrupp. Följande forskningsfrågor ställdes vid analysen. Finns det skillnad i compliance mellan kvinnor och män? Hur frekventa är män och kvinnors uttag? Skiljer sig fördelningen av uttagen i de olika läkemedelsgrupperna? Är det skillnad i compliance i de olika läkemedelsgrupperna? Hur skiljer sig antalet uttag per läkemedelsgrupp? Vilken tid på året sker det flest uttag? Hur ser compliance vid behandling med steroid och kombinationspreparat ut? Kartläggning av ovanstående frågor är nödvändig för att få fram en bild över hur situationen i Jämtland ser ut för personer inom denna åldersgrupp. Metod Denna studie bygger på uppgifter från Jämtlandsstudien, en studie som registrerat läkemedelsuttag under flera år. Läkemedelsuttaget för 240 personer i åldersgruppen 40-49 år, under åren 2000-2004 13 har framtagits och sedan använts i studien. Källmaterialet har levererats i form av Excel-filer som innehöll löpnummer, patientnummer, ålder, kön, läkemedel, styrka, ATC-kod, uttagsdatum, antal förpackningar, DDD (definierad dygnsdos) och läkarkod. Detta material sorterades och sammanställdes i tabeller som visar antal DDD/% täckning av behandlingstiden, antal uttagsdatum och compliance beroende på kön, antal uttag per läkemedelsgrupp, antal läkemedelsförpackningar som togs ut per månad och fördelning i läkemedelsgrupperna i förhållande till antal uttag. Sammanställningen gjordes genom att rita patientprofiler där patientnummer, kön, ålder, antal läkare, läkemedelsnamn och antalet definierade dygnsdoser (DDD) per läkemedelsgrupp, varje läkemedelsuttag och täckningen av behandlingstiden i procent infördes. Denna procent räknades ut genom att antalet DDD dividerades med totala antalet behandlingsdagar, från första registrerade uttaget i profilen till 31 december, 2004. Utifrån detta gjordes olika fördjupade analyser. Compliance i behandling för alla läkemedelsgrupper och alla personer i studien beräknades på procent täckning av behandlingstiden (tabell 3, bilaga 1). 10

Compliance i behandlingen med steroid- och kombinationspreparat för personer med två till fyra uttag och för de med fem eller fler uttag av dessa läkemedel beräknades var för sig. Procentkolumnen fylldes i ifrån patientprofilens täckningsprocent, därefter räknades glapp månad ut genom att totala antalet behandlingsdagar för läkemedlet subtraherades med totala DDD för läkemedlet och sedan dividerades detta med trettio dagar för att få antalet månader. Glapp % räknades ut genom att glapp månad dividerades med totala antalet månader som behandlingen med läkemedlet pågick. Genomsnittsvärden i form av medelvärde för samtliga kolumner räknades ut genom att kolumnens sammanlagda värde dividerades med antalet patienter i tabellen (tabell 4 och 5, bilaga 2 och 3). Antal uttag per läkemedelsgrupp beräknades utifrån källmaterialet. Ett exempel, en person med tre uttag adrenergika och två uttag steroidpreparat noterades en gång för tre uttag av adrenergika samt en gång för två uttag av steroidpreparat (tabell 6, bilaga 4). Fördelningen av uttagna läkemedelsförpackningar över årets månader beräknades utifrån källmaterialet. Ett exempel, en person med tre uttagna läkemedelsförpackningar i oktober och fyra uttagna läkemedelsförpackningar i december noterades tre gånger i oktober och fyra gånger i december (tabell 7, bilaga 5). Enbart uttag för adrenergika noterades också månadsvis (tabell 8, bilaga 5). Fördelningen i läkemedelsgrupperna i förhållande till antalet uttag beräknades både med absoluta tal och i procentform. Ett exempel, en person med totalt fyra uttag, ett uttag av adrenergika och tre uttag av steroidpreparat noterades en gång i kolumnen adrenergika och raden fyra uttag och tre gånger i kolumnen steroidpreparat och raden fyra uttag. Procentformen beräknades genom att delsumman från läkemedelsgruppen dividerades med den totala summan per utköpsrad (tabell 9, bilaga 5). Antalet uttagsdatum beräknades i procent för kvinnor och män, det vill säga antalet apoteksbesök oberoende av hur många läkemedel som hämtades ut. Procenten räknades ut genom att antalet kvinnor/män per antal uttag dividerades med totala antalet kvinnor/män (tabell 10, bilaga 6). 11

Compliance för steroid- och kombinationspreparat för kvinnor och män togs ur tabell 3 kolumnen kombinations- + steroidpreparat. De som inte hade några uttag av dessa läkemedel uteslöts. Procenttal räknades fram för hur compliance såg ut beroende på kön(tabell 11, bilaga 6). Definitioner ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification) används för att gruppera läkemedlen efter vilket organsystem de har effekt på och deras farmakologiska, terapeutiska och kemiska egenskaper. Varje verksam substans får en ATC-kod som består av sju tecken, exempel terbutalin (verksam substans i Bricanyl) med ATC-kod R03AC03. 6 5 DDD definierad dygnsdos. Enligt apotekets hemsida lyder definitionen DDD för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. 5 Läkemedels % (exempel steroider %) räknas ut genom att ta totala DDD för läkemedlet och dividera med totala antalet behandlingsdagar från första uttaget som är registrerat. Läkemedels glapp månad (exempel steroider glapp månad) räknas ut genom totala antalet behandlingsdagar för läkemedlet minus totala DDD för läkemedlet och dividera med trettio dagar för att få antalet månader. Läkemedels glapp % (exempel steroider glapp %) räknas ut genom att ta glapp månad och dividera med totala antalet månader som behandlingen med läkemedlet pågår. Compliance totalt % där DDD för steroider summeras med DDD för kombinationspreparat och dividera med totala antalet behandlingsdagar från första uttaget som är registrerat. 12

Resultat Kartläggningen resulterade i en patientprofil för varje registrerad person med en ålder mellan 40-49 år som äldsta ålder under studieperioden. Utifrån dessa gjordes tabell 3 (bilaga 1), som visar DDD/% täckning under behandlingstiden för varje person och varje preparat. Den visar även steroid- och kombinationspreparatens sammanlagda DDD/% täckning under behandlingstiden. För personer med två till fyra uttag av steroid- och kombinationspreparat (Tabell 4, bilaga 2), är de genomsnittliga värdena för: steroid % - 13 procent, steroider glapp månad - 10 månader, steroider glapp % - 37 procent, kombinationspreparat % - 4 procent, kombinationspreparat glapp månad - 4 månader, kombinationspreparat glapp % - 15 procent, steroider + kombinationspreparat % - 17 procent, steroider + kombinationspreparat glapp månad - 16 månader, steroider + kombinationspreparat glapp % - 56 procent. För steroid och kombinationspreparat var genomsnittlig compliance 17 procent. För personer med fem eller flera uttag av steroid- och kombinationspreparat (Tabell 5, bilaga 3), är de genomsnittliga värdena för: steroid % - 39 procent, steroider glapp månad - 12 månader, steroider glapp % - 30 procent, kombinationspreparat % - 22 procent, kombinationspreparat glapp månad - 4 månader, kombinationspreparat glapp % - 16 procent, steroider + kombinationspreparat % - 61 procent, steroider + kombinationspreparat glapp månad - 17 månader, steroider + kombinationspreparat glapp % - 36 procent. För steroid och kombinationspreparat var genomsnittlig compliance 61 procent. Resultatet av uttag för personer med ett till fler än fem uttag av samtliga läkemedel framgår i Tabell 6 (bilaga 4). Inom grupperna adrenergika, kombinationspreparat och steroidpreparat är det mest vanligt med ett eller fler än fem uttag (figur 2). 13

90 80 Antal uttag 70 60 50 40 1 Uttag 2 Uttag 3 Uttag 4 Uttag 5 Uttag >5 Uttag 30 20 10 0 Adrenergika Antikolinergika Kombinationspreparat Steroidpreparat Övriga Figur 2 Antal uttag per läkemedelsgrupp Hur uttagen av samtliga läkemedelsförpackningar fördelade sig över året framgår enligt tabell 7 (bilaga 5 och figur 3). I januari togs 261 läkemedelsförpackningar ut, februari 215, mars 222, april 241, maj 239, juni 226, juli 219, augusti 211, september 219, oktober 260, november 252 och i december togs 249 läkemedelsförpackningar ut. För adrenergika fördelade sig uttagen av läkemedelsförpackningar över året enligt tabell 8 (bilaga 5 och figur 3). I januari togs 128 läkemedelsförpackningar ut, februari 121, mars 106, april 122, maj 127, juni 107, juli 109, augusti 100, september 111, oktober 128, november 122 och i december togs 116 läkemedelsförpackningar ut. 300 250 Antal förpackningar 200 150 100 Alla läkemedel Adrenergika 50 0 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Figur 3 Antalet läkemedelsförpackningar som togs ut per månad 14

Resultatet av fördelningen i läkemedelsgrupperna i förhållande till antal uttag (Tabell 9, bilaga 5), visar att majoriteten av alla uttag som görs är av adrenergika. Framförallt gäller detta för de personer som är noterade för totalt ett till tre uttag. Vid fyra eller flera uttag jämnar siffrorna ut sig något. Av totalt 2367 uttag är 1156 uttag av adrenergika, 42 uttag av antikolinergika, 388 uttag av kombinationspreparat, 656 uttag av steroidpreparat och 125 uttag av övriga (figur 4). 80 70 60 Adrenergika Antikolinergika Kombinationspreparat Steroidpreparat Övriga 50 Procent 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 >5 Antal uttag Figur 4 Fördelningen i läkemedelsgrupperna i förhållande till antal uttag i procent När det gäller antal uttagsdatum för kvinnor och män (tabell 10, bilaga 6), visar det sig att antalet uttagsdatum är fler för kvinnor. Av totalt 240 patientprofiler var 145 kvinnors och 95 mäns. Procentuellt sett är det däremot ingen större skillnad: 34 procent av kvinnorna och 33 procent av männen hade ett uttagsdatum, 13 procent av kvinnorna och 16 procent av männen hade två uttagsdatum, 6 procent av kvinnorna och 6 procent av männen hade tre uttagsdatum, 7 procent av kvinnorna och 6 procent av männen hade fyra uttagsdatum, 1 procent av kvinnorna och 3 procent av männen hade fem uttagsdatum, 39 procent av kvinnorna och 36 procent av männen hade fler än fem uttagsdatum. Majoriteten av personerna hade ett eller fler än fem uttag (figur 5). 15

40 35 30 Kvinnor % Män % 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 >5 Figur 5 Antal uttagsdatum för kvinnor och män Compliance för kvinnor och män (tabell 11, bilaga 6), visar att det är lika många kvinnor, 87 procent, som män, 87 procent, som var underanvändare. En något högre andel kvinnor, 11 procent, än män, 9 procent, hade en god compliance och en något lägre andel kvinnor, 2 procent, än män, 5 procent, var överanvändare. Totalt var 87 procent underanvändare, 10 procent hade god compliance och 3 procent var överanvändare (Figur 6). 80 70 60 50 40 % Kvinnor % Män % Totalt 30 20 10 0 0-40 41-80 81-120 >120 Compliance procent Figur 6 Compliance för kvinnor och män vid behandling med steroid- och kombinationspreparat 16

Diskussion Skillnader i antalet uttag per läkemedelsgrupp Vid granskning av hur uttagen fördelar sig i läkemedelsgrupperna visar det sig att majoriteten av alla uttag görs av adrenergika, se figur 2. Det kan bero på att adrenergika är förstahandsval för personer med obstruktiv lungsjukdom. 14 Att det är så många personer som gör få uttag av adrenergika kan bero på att det skrivs ut vid annan diagnos än astma och KOL, som till exempel förkylning eller allergi. En annan orsak kan vara att personen övergått till annan behandling. Ett betydande antal personer har gjort fler än fem uttag av adrenergika, vilket kan bero på att de faktiskt har obstruktiva lungsjukdomar. Det kan även bero på att de har återkommande allergiska besvär under till exempel pollensäsong. För steroidpreparat gör majoriteten antingen ett eller fler än fem uttag och anledningarna till detta antas vara i stort sett detsamma samma som för adrenergika. Även för kombinationspreparat har majoriteten av personerna ett eller fler än fem uttag. Det totala antalet uttag i denna läkemedelsgrupp är lägre än de ovanstående, vilket kan bero på att det vid nydiagnostisering av astma och KOL är viktigt att utvärdera varje läkemedels enskilda effekt innan man sätter in en fast kombination. 1 När det gäller uttag av antikolinergika är de väldigt få, vilket kan bero på att antikolinergika används antingen som ett tillägg till annan behandling eller som alternativ till annan förebyggande behandling på grund av biverkningar av annan medicin. 14 Kan även bero på att antikolinergika i huvudsak används mot KOL och KOL har inte debuterat i så stor utsträckning i denna åldersgrupp. Enstaka uttag i de olika läkemedelsgrupperna kan bero på att personer på tillfälligt besök i Jämtland gjort läkemedelsuttag och blev då noterade i Jämtlandsstudiens databas. Detta gäller framför allt adrenergika som är ett läkemedel som tas vid behov. Enstaka uttag kan också bero på att behandlingen är insatt sent under tidsperioden för studien. Det framkommer inte vid denna granskning om en person med till exempel enstaka uttag av adrenergika har övergått till behandling med steroid- eller kombinationspreparat. 17

Fördelning av läkemedelsuttag under året Den form av astma som beror på en allergisk reaktion, allergisk astma, utlöses på grund av överkänslighet mot vissa ämnen, allergener. De vanligaste allergenerna är pollen, pälsdjur och kvalster. 12 När vi jämför hur antalet uttag av läkemedelsförpackningar fördelar sig över året med olika allergenkällors förekomst, jämför figurerna 3 och 7, kan ett visst sammanhang utläsas. En viss ökning av läkemedelsuttag av samtliga läkemedelsgrupper sker i samband med pollensäsongen för lövträd. En antydan till ökning sker också i oktober, då kvalsterkoncentrationen blir något större. Den ökning av läkemedelsuttag som kan väntas i samband med pollensäsongen för gräs och gråbo samt ökning av sporer och utomhusmögel framgår inte i resultatet av denna studie. Det verkar som om läkemedel mot obstruktiv lungsjukdom, särskilt då adrenergika, inte tas ut i relation till pollenallergi i den mängd som kan förväntas eftersom astma kombinerat med allergi är vanligt och bör behandlas väl. 12 Figur 7 Allergenkällor under alla årstider från Astma och Allergi 15 Skillnader i uttagsfrekvens och compliance mellan kvinnor och män Vid granskning av det procentuella antalet apoteksbesök visar det sig att det inte är någon större skillnad mellan könen. Det verkar som om och män och kvinnor hämtar ut sina läkemedel lika frekvent, de flesta hämtar bara ut en gång eller fler än fem gånger. När det gäller compliance verkar det inte heller vara någon större skillnad på könen. Denna studie visar att 11 procent av kvinnorna och 9 procent av männen hade god compliance. Genomsnittlig compliance var 10 procent, 87 procent var underanvändare och 3 procent var överanvändare. En tidigare studie gjord på recept med läkemedel från alla ATC-koder visar inte heller på någon betydande skillnad i compliance mellan könen, kvinnor 57 procent och män 55 procent. Samma studie visar på en genomsnittlig compliance på 57 procent, 21 18

procent underanvändare och 22 procent överanvändare. Den visar också att compliance för astmamedel för inhalation är låg, mindre än 40 procent. 8 Denna studie liksom Nilssons studie visade liknande resultat i dessa frågor. Ingen skillnad i compliance framkom mellan kvinnor och män och resultaten tyder på dålig compliance när det gäller astmaläkemedel för inhalation. Metod diskussion Att studera compliance med hjälp av data från Jämtlandsstudien innebär vissa begränsningar. För det första betraktas uttagna läkemedel vara nyttjade läkemedel. Detta skulle kunna orsaka lägre validitet. 16 För det andra räknas DDD för ett läkemedel som den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation och alltså inte på den för patienten aktuella dosen. Detta kan göra att det ser ut som glapp i behandlingen eller överanvändning där sådan faktiskt inte föreligger. Dessutom förutsätts att personerna i Jämtlandsstudien gör samtliga sina läkemedelsuttag i Jämtland. Ingen hänsyn tas till om personer till exempel bor på gränsen till ett annat landskap, arbetar i ett annat landskap, har varit på genomresa eller semester, flyttat eller avlidit. I patientprofilen kan detta se ut som enstaka uttag, glapp eller avbruten behandling trots att läkemedelsuttag kan ha skett på andra orter och alltså inte blivit registrerade. Ytterligare begränsningar är att denna metods användbarhet begränsas till långtidsmedicinering med fast dosering. Om patienten muntligen kommit överens med sin läkare om uppehåll i medicineringen eller lägre dos av läkemedlet, påverkar detta hur det ser ut på patientprofilen. Dessutom kan ställd diagnos vara felaktig vid till exempel allergi eller förkylning, vilket kan leda till att det blir enstaka uttag. De fyra ovanstående begränsningarna orsakar lägre reliabilitet. 16 Resultatet av denna studie baseras på ett urval i Jämtland. Eftersom både astma och KOL är vanligt förekommande skulle det vara värdefullt med ytterligare forskning inom området. Slutsats Denna studie visar att obstruktiva lungsjukdomar ofta blir underbehandlade i åldersgruppen 40-49 år. Detta kan leda till bestående men för patienterna och fördyrade kostnader för landstinget. Större vikt bör läggas vid samtalet mellan vårdgivare och patient inför behandling för att uppnå concordance och därigenom bättre compliance. Utredning av patientens erfarenhet av, inställning till och kunskap om sin sjukdom bör göras. De berörda yrkesgrupperna måste utveckla bättre förståelse för varandras profession och därigenom samverka bättre för att stärka patientens aktiva del i behandling. 17 Det är viktigt att varje 19

enskild patient känner förtroende för sjukvården och läkemedlen för att åstadkomma hög compliance och därigenom få ut bästa möjliga effekt av läkemedlen. Tack Ett stort tack till vår handledare Lars G. Nilsson för att vi fått tillgång till källmaterialet och för snabba svar på våra frågor. Ett stort tack till Dan Haupt för hjälp med praktiska frågor. Ett stort tack till övriga berörda för allt stöd och all hjälp under arbetets gång. 20

Referenser 1. Läkemedelsboken 2005/2006 s. 543-565 2. www.astma.com 3. Falk, M. (2002). Skulden för dålig följsamhet kan inte läggas bara på patienten. Läkartidningen, 25, 99. s. 2832-2833 4. www.abla.se/abla_light.pdf Tror du att dina patienter tar sina mediciner som de ska? 5. www.apoteket.se 6. www.fass.se 7. Moen, J. (2005). Legemiddelsalg og uttaks compliance ved astma og KOLS hos eldre. Oslo: Universitet i Oslo, Det matematiska-naturvitenskapelige fakultet, Farmasøytisk institutt 8. Nilsson L.G. (2003). Bara hälften av patienterna följer läkemedelsordinationerna. Läkartidningen, 50, 100. s. 4172 9. www.astmaoallergiforbundet.se (Astma och allergiförbundet) 10. www.kol.se 11. www.slmf.se/kol/ (KOL Nationellt vårdprogram) 12. www.infomedica.se (Sjukvårdsrådgivningen) 13. Muntlig kommunikation med Nilsson L.G 2006, 23/3 14. www.lakemedelsverket.se 15. www.lung.lu.se 16. www.edu.kristianstad.se/soderport/so/vetenskap/beg.html#7 (Forskningstermer) 17. Muntlig kommunikation med Lindström M. 2006, 20/4 21

Bilagor Bilaga 1 Tabell 3 Antal DDD / % täckning av behandlingstiden Patient nummer Ålder Kön Adrenergika Antikolinergika Kombinations preparat Steroid preparat Övriga Kombinations- + Steroidpreparat 40000 40 M 19 0 0 0 0 0 40001 40 K 12 0 0 0 0 0 40006 40 M 6 0 0 0 0 0 40008 41 K 28 0 36 13 0 49 40012 41 K 28 0 47 11 83 58 40013 41 K 10 0 15 13 0 28 40014 40 M 12 0 0 8 0 8 40015 40 M 4 0 0 0 0 0 40018 41 M 23 0 0 107 0 107 40019 41 K 11 0 31 0 0 31 40020 40 K 17 0 0 45 0 45 40021 41 K 0 0 60 0 0 60 40022 41 K 6 0 0 0 0 0 40024 41 K 42 0 0 0 0 0 40025 40 M 5 0 0 0 0 0 40026 42 M 12,5 0 0 0 0 0 40028 41 K 5 0 0 0 0 0 40030 42 M 4 0 49 17 0 66 40031 41 K 22 0 0 13 0 13 40033 40 M 3 0 0 0 0 0 40034 42 K 35 0 0 47 0 47 40035 40 K 3 0 0 0 0 0 40036 41 M 8 0 0 0 0 0 40038 40 M 20 0 0 4 0 4 40039 40 M 3 0 0 0 0 0 40043 41 K 4 0 0 0 0 0 40045 40 K 5 0 0 0 0 0 40046 40 K 3 0 0 0 0 0 40047 42 K 83 0 0 0 0 0 40048 42 M 38 0 6 33 0 39 40049 42 K 20 0 0 12 0 12 40050 42 K 14 0 7 60 0 67 40051 42 M 6 0 0 36 0 36 40052 43 K 100 0 55 0 0 55 40053 42 M 15 0 6 5 0 11 40055 43 K 0 0 12 0 0 12 40058 40 K 3 0 5 6 0 11 40059 41 M 10 0 0 10 0 10 40060 42 K 0 0 21 0 0 21 40061 42 K 11 0 0 11 0 11 40062 43 M 2 0 16 0 0 16 22

40064 40 M 2 0 0 0 0 0 40065 43 M 12 0 0 22 0 22 40066 42 K 2 0 2 9 0 11 40067 40 K 3 0 0 0 0 0 40068 41 M 4 0 0 0 0 0 40069 41 K 14 0 27 20 0 47 40070 43 M 0 0 0 145 0 145 40071 43 K 18 0 0 4 0 4 40072 43 K 0 0 0 83 0 83 40073 42 K 2 0 0 4 0 4 40074 42 K 9 0 0 24 0 24 40075 43 K 0 0 0 56 0 56 40076 43 K 21 0 60 6 0 66 40077 44 M 57 0 50 0 0 50 40079 44 M 0 0 22 0 0 22 40080 44 M 27 91 18 12 44 30 40081 44 M 3 0 0 0 0 0 40082 41 K 2 0 0 0 0 0 40083 43 K 28 0 53 32 0 85 40084 44 K 31 14 72 31 10 103 40085 43 M 14 0 0 5 0 5 40086 40 K 9 0 0 0 0 0 40087 44 M 8 0 9 8 0 17 40088 41 M 2 0 0 4 0 4 40089 40 K 2 0 0 0 0 0 40090 44 K 118 0 5 85 0 90 40091 44 K 90 0 9 14 99 23 40092 44 K 10 0 0 0 0 0 40093 43 K 2 0 0 0 0 0 40094 43 M 2 0 0 0 0 0 40095 44 M 157 0 0 169 0 169 40096 44 K 7 0 0 0 0 0 40097 41 K 34 0 0 0 0 0 40098 43 M 0 0 0 47 0 47 40099 44 K 4 2 0 4 0 4 40100 45 M 6 0 0 15 0 15 40101 42 M 31 0 0 56 0 56 40102 45 K 21 0 42 23 0 65 40103 44 M 4 0 74 0 0 74 40104 44 K 0 0 0 18 O 18 40105 43 K 42 0 0 44 0 44 40106 41 K 3 0 0 3 0 3 40107 44 K 18 0 5 42 2 47 40108 44 K 9 0 0 0 0 0 40109 44 M 37 0 0 100 0 100 40110 45 K 6 0 17 80 0 97 40111 41 M 7 0 0 25 0 25 40112 43 K 9 0 0 0 0 0 40113 45 M 15 0 16 17 0 33 40114 42 K 0 0 0 9 0 9 40115 45 M 12 0 61 6 0 67 23

40116 41 K 1 0 0 0 0 0 40117 45 K 65 0 0 0 0 0 40118 44 K 9 0 0 1 0 1 40119 45 K 33 0 17 8 0 25 40120 45 M 3 0 0 48 0 48 40121 45 M 17 0 0 33 0 33 40122 43 K 3 0 0 5 0 5 40123 43 K 16 0 0 0 0 0 40124 42 K 13 0 0 17 0 17 40125 46 K 188 0 17 40 0 57 40126 45 M 28 0 0 111 0 111 40127 43 K 3 0 0 0 12 0 40128 44 K 7 0 0 7 0 7 40129 46 K 7 0 0 21 0 21 40130 46 M 14 0 0 61 0 61 40131 43 K 3 0 3 0 0 3 40132 46 K 34 0 0 14 0 14 40133 43 K 5 0 0 0 0 0 40134 45 K 18 0 0 26 0 26 40135 42 K 3 0 0 0 0 0 40136 46 M 44 0 80 17 0 97 40137 44 K 8 0 0 0 0 0 40138 45 M 8 0 0 0 0 0 40139 46 M 15 0 46 0 0 46 40140 45 K 0 0 0 9 0 9 40141 46 M 0 78 0 0 0 0 40142 41 M 0 0 0 0 0,1 0 40143 46 K 4 0 0 0 0 0 40144 44 M 14 0 0 0 0 0 40145 46 K 4 0 7 1 0 8 40146 43 K 0 0 0 0,9 0 0,9 40147 46 M 76 0 0 3 0 3 40148 46 K 18 0 106 0 0 106 40149 46 K 0 0 43 0 0 43 40150 46 M 90 0 57 56 0 113 40151 46 K 46 0 25 56 7 81 40152 42 K 2 0 0 0 0 0 40153 42 K 3 0 0 0 0 0 40154 44 M 0 0 0 21 0 21 40155 45 K 22 0 0 0 0 0 40156 47 K 13 0 18 22 0 40 40157 46 M 49 0 0 70 0 70 40158 47 K 192 0 0 110 79 110 40159 46 M 7 0 0 13 0 13 40160 46 K 6 0 0 0 0 0 40161 45 K 11 0 0 0 0 0 40162 42 M 2 0 0 0 0 0 40163 47 K 33 0 70 0 0 70 40164 47 M 163 0 5 89 95 94 40165 47 M 0 0 0 28 0 28 40166 47 K 3 0 0 38 0 38 24

40167 47 K 68 0 0 51 0 51 40168 47 K 20 0 0 26 0 26 40169 46 M 9 0 0 0 0 0 40170 47 M 130 0 0 125 0 125 40171 45 K 3 0 0 0 0 0 40172 47 M 56 0 0 0 0 0 40173 47 M 2 0 0 7 0 7 40174 43 M 3 0 0 6 0 6 40175 43 M 2 0 0 4 0 4 40176 43 K 1 0 0 0 0 0 40177 45 K 0 0 0 13 0 13 40178 48 K 14 0 0 0 0 0 40179 47 K 0 0 0 17 0 17 40180 48 K 15 0 0 31 0 31 40181 47 M 51 0 0 0 0 0 40182 47 K 0 0 0 24 0 24 40183 47 K 13 0 0 0 0 0 40184 47 M 0 0 12 0 0 12 40185 48 K 0 0 92 0 0 92 40186 48 M 33 0 0 0 0 0 40187 47 K 75 0 0 37 0 37 40188 48 K 4 0 0 35 0 35 40189 46 M 4 6 0 4 0 4 40190 44 M 3 0 0 6 0 6 40191 46 M 7 0 0 7 0 7 40192 48 K 7 0 84 0 0 84 40193 46 M 3 0 0 0 0 0 40194 48 K 18 0 0 56 0 56 40195 48 K 8 0 15 0 0 15 40196 48 M 0 0 0 28 0 28 40197 48 K 31 0 0 52 0 52 40198 46 K 0 0 0 3 0 3 40199 46 M 7 0 0 0 0 0 40200 48 K 23 0 0 13 0 13 40201 48 K 176 0 169 58 0 227 40202 45 K 2 0 0 0 0 0 40203 46 M 6 0 0 0 0 0 40204 49 M 12 0 0 17 0 17 40205 48 K 0 37 0 0 0 0 40206 48 M 5 0 0 18 0 18 40207 45 K 4 0 0 0 0 0 40208 49 K 12 0 46 128 0 174 40209 48 K 44 0 2 42 4 44 40210 45 K 21 0 0 16 0 16 40211 49 M 117 0 21 0 0 21 40212 45 K 0 0 0 4 0 4 40213 49 K 18 0 44 14 5 58 40214 49 K 43 0 0 22 0 22 40215 49 K 47 0 31 42 6 73 40216 49 K 17 0 20 14 0 34 40217 49 M 25 0 0 0 0 0 25

40218 48 K 0 0 10 0 0 10 40219 47 M 17 0 0 17 0 17 40220 48 M 2 0 8 0 0 8 40221 48 K 3 0 0 3 0 3 40222 49 M 20 0 45 17 0 62 40223 46 M 2 0 0 0 0 0 40224 48 M 9 0 5 0 0 5 40225 48 M 18 0 0 5 0 5 40226 46 K 4 0 0 8 0 8 40227 49 M 6 0 0 3 4 3 40228 45 K 0 0 0 3 0 3 40229 49 K 7 0 0 0 0 0 40230 47 K 6 0 0 0 0 0 40231 49 K 1 0 0 31 0 31 40232 49 K 23 0 0 62 0 62 40234 45 K 6 0 0 0 0 0 40235 49 K 22 0 25 12 5 37 40236 46 K 4 0 0 0 0 0 40237 48 M 30 0 0 0 0 0 40238 46 K 3 0 0 35 0 35 40240 49 K 4 0 0 0 0 0 40241 45 K 0 0 2 0 0 2 40242 46 M 0 0 2 0 0 2 40243 46 K 1 0 0 0 0 0 40244 47 K 0,7 0 2 0 0 2 40245 48 K 4 0 0 0 0 0 40248 49 M 0 0 0 26 0 26 40249 49 M 7 0 0 0 0 0 40251 47 M 0 0 0 7 0 7 40252 49 K 8 0 0 0 0 0 40253 46 K 1,5 0 0 3 0 3 40255 49 M 0 0 5 0 0 5 40256 48 K 1 0 0 0 0 0 40257 48 M 2 0 0 0 0 0 40261 46 M 1 0 0 11 0 11 40262 49 M 0 0 0 21 0 21 40263 47 M 7 0 0 4 0 4 40266 49 K 2 0 0 0 0 0 40272 49 K 0 0 0 0 0 0 40275 49 K 0 0 0 11 0 11 40276 48 K 11 0 0 19 0 19 40278 49 K 9 0 0 19 0 19 40279 46 K 6 0 0 0 0 0 40280 47 M 0 0 0 6 0 6 40282 49 K 3 0 0 0 0 0 40283 49 M 13 0 5 9 0 14 26

Bilaga 2 Patient Ålder Kön Steroider nummer % Steroider glapp månad Tabell 4 Antal DDD/%-täckning av behandlingstiden, 2-4 uttag Kombinations preparat % Steroider glapp % Kombinations preparat glapp månad Kombinations preparat glapp % Steroider + Kombinations preparat % Steroider + Kombinations preparat glapp Steroider + Kombinations preparat glapp Compliance totalt % månad % 40013 41 K 13 0 0 15 0 0 28 0 0 28 40014 40 M 8 17 77 0 0 0 8 17 77 8 40049 42 K 12 14 64 0 0 0 12 14 64 12 40051 42 M 36 5 45 0 0 0 36 5 45 36 40055 43 K 0 0 0 12 38 88 12 38 88 12 40058 40 K 6 0 0 5 0 0 11 26 74 11 40062 43 M 0 0 0 16 22 76 16 22 76 16 40066 42 K 9 11 56 2 0 0 11 40 87 11 40071 43 K 0 0 0 4 15 83 4 15 83 4 40074 42 K 24 13 48 0 0 0 24 13 48 24 40087 44 M 8 0 0 9 1 25 17 14 74 17 40100 45 M 15 48 85 0 0 0 15 48 85 15 40111 41 M 25 0 0 0 0 0 25 0 0 25 40121 45 M 33 10 59 0 0 0 33 10 59 33 40122 43 K 5 3 50 0 0 0 5 3 50 5 40124 42 K 17 5 31 0 0 0 17 5 31 17 40130 46 M 61 2 26 0 0 0 61 2 26 61 40132 46 K 14 2 26 0 0 0 14 2 26 14 40134 45 K 26 18 67 0 0 0 26 18 67 26 40139 46 M 0 0 0 46 9 45 46 9 45 46 40143 46 K 8 30 86 0 0 0 8 30 86 8 40145 46 K 1 0 0 7 2 29 8 51 89 8 40154 44 M 21 4 36 0 0 0 21 4 36 21 40159 46 M 13 7 47 0 0 0 13 7 47 13 40165 47 M 28 16 70 0 0 0 28 16 70 28 40173 47 K 7 39 91 0 0 0 7 39 91 7 40182 47 K 24 7 54 0 0 0 24 7 54 24 40184 47 M 0 0 0 12 33 89 12 33 89 12 40196 48 M 28 4 36 0 0 0 28 4 36 28 40200 48 K 13 37 84 0 0 0 13 37 84 13 40212 45 K 4 0 0 0 0 0 4 0 0 4 40218 48 K 0 0 0 10 8 73 10 8 73 10 40219 47 M 17 2 15 0 0 0 17 2 15 17 40220 48 M 0 0 0 8 13 76 8 13 76 8 40221 48 K 3 36 90 0 0 0 3 36 90 3 40261 46 M 11 0 0 0 0 0 11 0 0 11 40263 47 M 4 2 40 0 0 0 4 2 40 4 40275 49 K 11 32 78 0 0 0 11 32 78 11 40278 49 K 19 2 22 0 0 0 19 2 22 19 40283 49 M 9 22 81 5 0 0 14 25 76 14 Summa: Genomsnittsvärde: 533 388 1464 151 141 584 684 649 2257 684 13,325 9,7 36,6 3,775 3,525 14,6 17,1 16,225 56,425 17,1 27

Bilaga 3 Tabell 5 Antal DDD/%-täckning av behandlingstiden, 5 eller fler än fem uttag Patient Ålder Kön Steroider Steroider Steroider Kombinations Kombinationsp Kombinations Steroider + Steroider + Steroider + Compliance nummer % glapp glapp % preparat % reparat glapp preparat glapp Kombinations Kombinations Kombinations totalt % månad månad % preparat % preparat glapp preparat glapp månad % 40008 41 K 13 9 58 36 2 10 49 14 33 49 40012 41 K 11 0 0 47 19 40 58 23 40 58 40018 41 M 107 0 0 0 0 0 107 0 0 107 40019 41 K 0 0 0 31 26 63 31 26 63 31 40020 40 K 45 0 0 0 0 0 45 0 0 45 40021 41 K 0 0 0 60 3 30 60 3 30 60 40030 42 M 17 2 17 49 16 36 66 19 33 66 40031 41 K 12,5 4 50 0 0 0 12,5 4 50 12,5 40034 42 K 47 30 53 0 0 0 47 30 53 47 40048 42 M 33 23 54 6 0 0 39 19 44 39 40050 43 K 60 13 27 7 4 50 67 19 33 67 40052 43 K 0 0 0 55 27 45 55 27 45 55 40053 42 M 5 0 0 6 26 87 11 45 86 11 40065 43 M 22 37 76 0 0 0 22 37 76 22 40069 41 K 20 2 17 27 16 50 47 26 49 47 40070 43 M 145 0 0 0 0 0 145 0 0 145 40076 43 K 6 0 0 60 21 38 66 20 34 66 40077 44 M 0 0 0 50 25 50 50 25 50 50 40079 44 M 0 0 0 22 17 77 22 17 22 22 40080 44 M 12 0 0 18 0 0 30 35 68 30 40083 43 K 32 27 59 53 17 36 85 7 13 85 40084 44 K 31 22 69 72 0 0 103 6 37 103 40090 44 K 85 9 15 5 0 0 90 9 15 90 40091 44 K 14 17 67 9 8 62 23 44 77 23 40095 44 M 169 0 0 0 0 0 169 0 0 169 40098 43 M 47 15 37 0 0 0 47 15 37 47 40101 42 M 56 0 0 0 0 0 56 0 0 56 40102 45 K 23 0 0 42 4 14 65 4 14 65 40103 44 M 0 0 0 74 10 42 74 10 42 74 40104 44 K 18 38 79 0 0 0 18 38 79 18 40105 43 K 44 3 17 0 0 0 44 3 17 44 40107 44 K 42 28 54 5 0 0 47 25 48 47 40109 44 M 98 0 0 0 0 0 98 0 0 98 40110 45 K 80 9,5 20 17 0 0 97 1,5 3 97 40113 45 M 17 31 82 16 0 0 33 25 67 33 40115 45 M 6 1 17 61 11 25 67 12 24 67 40119 45 K 8 8 62 17 14 58 25 25 63 25 40120 45 M 48 30 53 0 0 0 48 30 53 48 40125 46 K 40 32 58 17 0 0 57 22 39 57 40129 46 K 21 44 79 0 0 0 21 44 79 21 40136 46 M 17 1 9 80 0 0 97 0 0 97 40148 46 K 106 0 0 0 0 0 106 0 0 106 28

40150 46 M 56 0 0 57 1 3 113 0 0 113 40151 46 K 56 20 42 25 0 0 81 20 42 81 40156 47 K 22 0 0 18 34 79 40 30 60 40 40157 46 M 70 17 31 0 0 0 70 17 31 70 40158 47 K 110 0 0 0 0 0 110 0 0 110 40163 47 K 0 0 0 70 1 13 70 1 13 70 40164 47 M 89 2 4 5 0 0 94 2 4 94 40166 47 K 38 33 61 0 0 0 38 33 61 38 40167 47 K 51 29 49 0 0 0 51 0 0 51 40168 47 K 26 43 74 0 0 0 26 43 74 26 40170 47 M 125 0 0 0 0 0 125 0 0 125 40180 48 K 31 22 59 0 0 0 31 22 59 31 40185 48 K 0 0 0 92 5 8 92 5 8 92 40187 47 K 37 32 59 0 0 0 37 32 59 37 40188 48 K 35 34 63 0 0 0 35 34 63 35 40192 48 K 0 0 0 84 4 16 84 4 16 84 40194 48 K 56 26 44 0 0 0 56 26 44 56 40197 48 K 52 11 37 0 0 0 52 11 37 52 40201 48 K 58 0 0 169 0 0 227 0 0 227 40204 49 M 17 49 83 0 0 0 17 49 83 17 40208 49 K 128 0 0 46 0 0 174 0 0 174 40209 48 K 42 20 48 2 0 0 44 22 50 44 40211 49 M 0 0 0 21 0 0 21 0 0 21 40213 49 K 14 5 50 44 20 56 58 15 42 58 40214 49 K 22 31 73 0 0 0 22 31 73 22 40215 49 K 42 9 58 31 9 64 73 4 27 73 40216 49 K 14 0 0 20 8 40 34 40 66 34 40222 49 M 17 10 50 45 13 33 62 21 36 62 40231 49 K 31 32 63 0 0 0 31 32 63 31 40232 49 K 62 6 28 0 0 0 62 6 28 62 40235 49 K 12 8 56 25 39 74 37 33 62 37 40238 46 K 35 0 0 0 0 0 35 0 0 35 40262 49 M 21 26 68 0 0 0 21 26 68 21 40276 48 K 19 5 33 0 0 0 19 5 33 19 Summa: 2945,5 905,5 2262 1696 400 1199 4641,5 1273,5 2718 4641,5 Genomsnittsvärde: 38,75658 11,91447 29,76316 22,31578947 5,263157895 15,77631579 61,07236842 16,75657895 35,76315789 61,072368 29

Bilaga 4 Tabell 6 Antal uttag per läkemedelsgrupp 1 Uttag 2 Uttag 3 Uttag Läkemedelsgrupp % av % av 1 % av % av 2 % av % av 3 n n n Läkemedel uttag Läkemedel uttag Läkemedel uttag Adrenergika 81 40 54 34 17 51 9 4 43 Antikolinergika 2 29 1 2 29 3 0 0 0 Kombinationspreparat 17 25 11 7 10 10 2 3 10 Steroidpreparat 43 32 29 20 15 30 10 7 48 Övriga 7 37 5 4 21 6 0 0 0 4 Uttag 5 Uttag >5 Uttag Läkemedelsgrupp % av % av 4 % av % av 5 % av % av >5 n n n Läkemedel uttag Läkemedel uttag Läkemedel uttag Adrenergika 14 7 37 9 4 41 57 28 43 Antikolinergika 1 14 3 0 0 0 2 29 2 Kombinationspreparat 10 15 26 6 9 27 25 37 19 Steroidpreparat 13 10 34 7 5 32 41 31 31 Övriga 0 0 0 0 0 0 8 42 6 30

Bilaga 5 Tabell 7 Antal läkemedelsförpackningar som togs ut per månad januari februari mars april maj juni n % n % n % n % n % n % 261 9,3 215 7,6 222 7,9 241 8,6 239 8,5 226 8 juli augusti september oktober november december n % n % n % n % n % n % 219 7,8 211 7,5 219 7,8 260 9,2 252 9 249 8,9 Totalt 2814 Tabell 8 Antal läkemedelsförpackningar av adrenergika som togs ut per månad januari februari mars april maj juni n % n % n % n % n % n % 128 9,2 121 8,6 106 7,6 122 8,7 127 9,1 107 7,7 juli augusti september oktober november december n % n % n % n % n % n % 109 7,8 100 7,2 111 7,9 128 9,2 122 8,7 116 8,3 Totalt 1397 Tabell 9 Fördelning i läkemedelsgrupperna i förhållande till antal uttag Antal uttag Adrenergika Antikolinergika Kombinationspreparat Steroidpreparat Övriga 2000-2004 n % n % n % n % n % Totalt 1 48 71 1 1 5 7 13 19 1 1 68 2 47 64 0 0 5 6 22 30 0 0 74 3 24 62 0 0 5 13 8 21 2 5 39 4 27 45 3 5 10 17 20 33 0 0 60 5 18 45 0 0 14 35 8 20 0 0 40 >5 992 48 38 2 349 17 585 28 122 6 2086 Totalt 1156 42 388 656 125 2367 31

Bilaga 6 Tabell 10 Antal uttagsdatum kvinnor och män Kvinnor Män Totalt Antal uttagsdatum 2000-2004 n % n % 1 49 34 31 33 80 2 19 13 15 16 34 3 9 6 6 6 15 4 10 7 6 6 16 5 2 1 3 3 5 >5 56 39 34 36 90 Totalt 145 95 240 Tabell 11 Compliance vid behandling med steroid- och kombinationspreparat Procent Kvinnor Män Total n % n % n % 0-40 58 62 46 70 104 65 41-80 23 25 11 17 34 21 81-120 10 11 6 9 16 10 >120 2 2 3 5 5 3 32