Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för vård och socialtjänst Therese Lindman 11882 Stockholm Långsiktig hållbar struktur för ledning i samverkan i Västmanland 2012 Västmanlands län består av tio kommuner och ett landsting (Landstinget Västmanland). Landstingsfullmäktige har det yttersta ansvaret för landstingets verksamhet och inriktning. Fullmäktige utser ledamöter i styrelser, nämnder och utskott. Landstingsstyrelsen leder och samordnar all verksamhet i landstinget. Under fullmäktige finns tre utskott (Folkhälsoutskottet, Sjukvårdsutskottet och Regionalpolitiska utskottet) samt en demokratiberedning. Inom landstinget finns även den Gemensamma nämnden (GN) som är kommunernas och landstingets gemensamma driftsnämnd för hjälpmedelsverksamhet. Länets tio kommuner styrs politiskt genom kommunfullmäktige, kommunstyrelser och nämnder. Socialnämnder eller motsvarande ansvarar för vård- och omsorgsområdet (inklusive äldrevård- och omsorg) inom kommunerna. Gemensam politisk arena i Västmanland är Västmanlands Kommuner och Landsting (VKL), de tio kommunernas och landstingets gemensamma intresseorganisation. VKL leds av en politisk styrelse med representanter för alla länets kommuner och landstinget. Syftet med VKL är att verka på medlemmarnas uppdrag med utgångspunkt i den lokala och regionala demokratin: utveckla kommunal självstyrelse med stort handlingsutrymme och stark medborgerlig förankring utgöra en regional politisk arena för kommun- och landstingspolitik främja och utveckla samverkan mellan medlemmarna vara en intressebevakare inom aktuella verksamhetsområden - nationellt och internationellt bidra till förnyelse och nyskapande i organisation, arbetssätt och samverkansformer i medlemmarnas verksamhet med hög kompetens bidra till utvecklingen av medlemmarnas verksamhet vara en mötesplats för medlemmarna. Under VKL:s styrelse finns Vård- och omsorgsberedningen, den politiska beredning som ansvarar för gemensamma frågor inom vård- och omsorgsområdet. Vård- och omsorgsberedningen består av ordförande i socialnämnd eller motsvarande från respektive 1
kommun i länet och landstingsråd från Landstingsstyrelsen. Beredningen upprättar förslag till egen handlingsplan som styrelsen fattar beslut om och styrelsen kan kontinuerligt ge beredningen uppdrag i aktuella frågor. Beredningen återrapporterar till styrelsen. Länsgemensamt ledningsorgan i samverkan på tjänstemannanivå är Tjänstemannaberedningen, den består av socialchefer från länets tio kommuner och berörda chefer inom landstinget. Tjänstemannaberedningen behandlar gemensamma frågor inom vård- och omsorgsområdet och sammanträder regelbundet, utredare från VKL och Landstinget Västmanland deltar. För att intensifiera arbetet med en sammanhållen vård- och omsorg kring de mest sjuka äldre har en styrgrupp bildats med uppdrag att fokusera på frågor kring denna målgrupp. Styrgruppen leds av direktören för VKL, i övrigt ingår landstingets hälso- och sjukvårdsdirektör och vårdvalschef samt tre representanter för länets socialchefer. Styrgruppen och Tjänstemannaberedningen har en nära koppling till varandra. Det finns en gemensam projektledare och projektledningsgrupp med stödfunktioner. Lokalt finns ledningsgrupper/team med representanter för kommunerna och hälso- och sjukvården med uppgift att leda det lokala arbetet med samverkan för att de äldres behov av sammanhållen vård och omsorg ska tillgodoses. Sammansättningen i teamen varierar beroende på de lokala förutsättningarna, representanterna i ledningsgrupper/team är chefer alternativt utsedda med uppdrag av ansvariga chefer. Strukturen för den samverkan som sker mellan landstinget och kommunerna syftar till att trygga de mest sjuka äldres behov av samordnade insatser och en sammanhållen vård och omsorg. För att uppnå detta krävs en nära samverkan mellan huvudmännen på alla nivåer i organisationerna. Uppföljning och kommunikation är en viktig del för att åstadkomma resultat. Avgörande för den framtida styrningen och ledningen är att de olika utvecklingsprojekt som pågår inom äldreområdet - alltifrån att implementera riktlinjer, införa kvalitetsregister, överföring av viss hemsjukvård till kommunerna (1 september 2012), arbetet med samordnad individuell plan, samarbetet inom ramen för strategin för E-hälsa m.m. ses som delar i en helhet med gemensamma mål. Den struktur för ledning och styrning i samverkan som finns i Västmanland ska fungera utifrån ett långsiktigt perspektiv men den behöver omprövas och modifieras efter hand för att fungera så ändamålsenligt som möjligt utifrån målgruppens behov. Det arbetet ska ske kontinuerligt. 2
Struktur för ledning och styrning i samverkan i Västmanland 3
4
Handlingsplan Överenskommelse sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Västmanland 2012 1. Bakgrund och syfte 1.1 Bakgrund Äldre personer med omfattande och komplexa vård- och omsorgsbehov är en växande grupp och de har behov av en sammanhållen vård och omsorg. För dagens äldre personer med flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd ställs stora krav att kunna hantera en skör livssituation i ett vård- och omsorgssystem som traditionellt är organiserat efter diagnoser och mindre anpassat till de mest sjuka äldres behov vilket Bättre liv för sjuka äldre - en kvalitativ uppföljning av 298 mest sjuka äldre visar. 1 Sedan 2010 har regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ingått årliga överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Statsbidrag har använts för att stödja landsting, kommuner och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. SKL och regeringen är överens om att statliga stimulansbidrag inom äldreområdet framförallt ska kopplas till resultat och prestationsbaserade mål och att krav och mål successivt ska höjas. 2 Under de kommande åren kommer främst åtgärder som underlättar en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre att prioriteras. Mål för regeringens äldresatsning 2011-2014 är: 1. Skapa samverkan och samordning 2. God hälsa, vård och omsorg 3. God och säker läkemedelsanvändning 4. God vård i livets slutskede 5. God vård vid demenssjukdom 6. Bättre ta tillvara individens och anhörigas resurser och synpunkter 7. Utveckla kunskap, kvalitet och kompetens 8. Uppföljning och utvärdering SKL:s vision är att Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. 1 Sveriges Kommuner och Landsting, 2012. Bättre liv för sjuka äldre - en kvalitativ uppföljning. 2 Socialdepartementet. 2012 års överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. 5
För 2012 finns följande grundläggande krav, som ska vara uppfyllda senast den 30 september 2012, för att kommuner och landsting ska få ta del av statsbidragen avseende sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre: Huvudmännen ska ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. Den gemensamma handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. Huvudmännen ska ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem Alla tio kommuner och Landstinget i Västmanland har fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet senast hösten 2012. I överenskommelsen år 2012 aviseras en höjd ambitionsnivå avseende inträdeskraven för år 2013, då ska kommuner och landsting senast hösten 2013 ha infört ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan Inledningsvis beskrivs Västmanlands struktur för ledning i samverkan. Arbetet med ledningsstrukturen kommer att fortgå för att ta del av erfarenheterna med sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre samt andra samverkansprojekt. Politiskt förankrat beslut om en handlingsplan Beslutet om att ansöka om statsbidrag för Långsiktig hållbar struktur för ledning i samverkan antogs av VKL:s styrelse i december 2011 och innefattade en övergripande handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om mest sjuka äldre. Den övergripande handlingsplanen omsätts i detta dokument till en konkret handlingsplan. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 God vård i livets slutskede, preventivt arbetssätt och god vård vid demenssjukdom är indikatorer för att följa upp hur vården bedrivs för mest sjuka äldre. Detta görs med stöd av fyra kvalitetsregister; Svenska Palliativregistret, Senior alert, Svenskt Demensregister (SveDem) och Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD). Dessa register har regeringen valt ut som viktiga för att främja ett systematiskt förbättringsarbete. Syftet är att dessa register ska leda till kvalitets- och effektivitetsvinster inom vården och omsorgen om sjuka äldre. Samtliga fyra register innehåller uppgifter om angelägna förbättringsområden som är relevanta för de mest sjuka äldre och kan stimulera personalen till ett förändrat arbetssätt. Det handlar om att bedriva en god demensvård och vård i livets slutskede samt på ett systematiskt och standardiserat sätt förebygga fallskador, undernäring, trycksår och förbättra munhälsan. 6
God läkemedelsbehandling för äldre bör eftersträvas. Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt de senaste 20 åren och den omfattande användningen ökar risken för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Det har också visat sig att uppemot 30% av inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Därför bör olämpliga läkemedel så som bensodiazipiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Olämpliga läkemedelskombinationer s.k. D-interaktioner bör undvikas. Adekvat användning av läkemedel mot psykos i särskilt boende (SÄBO) ska eftersträvas eftersom preparaten är starkt förknippade med biverkningar t ex passivitet och kognitiva störningar. Sammanhållen vård och omsorg om äldre för att undvika slutenvård och återinläggningar ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Målet med vården är att de mest sjuka äldre ska känna sig trygga och att behovet av sluten hälso- och sjukvård för denna grupp kan minska. 1.2 Syfte Syftet är att utveckla en tydlig ledningsstruktur i samverkan mellan huvudmännen där de mest sjuka äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom erbjuds en sammanhållen vård som skapar trygghet och tydlighet för vårdtagare/anhöriga. 2. Ledningsstruktur och handlingsplan 2.1 Struktur för ledning och styrning i samverkan Långsiktig hållbar struktur för ledning i samverkan i Västmanland 2012 beskrivs inledningsvis. 2.2 Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 7
2.2.1 Mål för 2012 Effektmål Mått Mål Struktur för ledning och styrning i samverkan God vård i livets slutskede Preventivt arbetssätt Beskrivning av struktur för ledning och styrning i samverkan Andel registreringar i Svenska palliativregistret per kommun i förhållande till antal dödsfall i kommunen Andel genomförda brytpunktsamtal Antal registrerade riskbedömningar i Senior alert (max 1 registrering/person och vecka) samt andel registrerade riskbedömda i förhållande till antal SÄBO-platser Beskrivningen skall vara klar den 30 september 70 % eller fler av alla dödsfall mätt per kommun 60 % eller fler av dödsfallen mätt per kommun Samtliga relevanta verksamheter inom landsting och kommun ska registrera i Senior alert Landstingets kvalitetsmål: >50% av personer >70 år i slutenvård God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Antal utredningar med registrering i SveDem Antal utförda registreringar i BPSD-registret (max 1 registrering/person och vecka) Olämpliga läkemedel (långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin) Olämpliga läkemedelskombinationer (D-interaktioner) Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO Slutenvårdsindikatorer 90 % eller fler av äldre i SÄBO Primärvården och Geriatriken registrerar och efterregistrerar alla personer med diagnos sedan registret startade 2007. Införa ett standardiserat arbetssätt för registreringar i registret 10 % minskning på länsnivå 10 % minskning av undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar 8
2.2.2 Handlingsplanens innehåll och metod I arbetet med sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre finns en styrgrupp, projektledningsgrupp med stödfunktioner och ledningsgrupper/team. En del i projektet är att utveckla en tydlig ledningsstruktur i samverkan mellan huvudmännen där fokus är de mest sjuka äldre och deras anhörigas behov. Som underlag till arbetet sker en omvärldsbevakning och en inventering av nuvarande ledningsstrukturer samt möten med berörda. Den andra delen är att skapa en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. I detta arbete erhåller Västmanland stöd genom sitt deltagande i det nationella nätverket Ledningskraft anordnat av SKL. 2.2.3 Uppföljning och ersättning vid måluppfyllelse Effektmål Indikatorer Uppföljning Ersättning vid måluppfyllelse God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret September 2012 Preventivt arbetssätt Senior alert September 2012 50 miljoner till kommuner och landsting som sammantaget registrerar 70 % eller fler i Svenska Palliativregistret och 20 miljoner vid sammantaget uppnådd 70 % täckningsgrad vid registrering av brytpunktsamtal i minst 60 % av dödsfallen i Svenska Palliativregistret 50 miljoner till kommuner och landsting som registrerar i alla relevanta verksamheter God vård vid demenssjukdom SveDem BPSD September 2012 September 2012 20 miljoner till kommuner där 90 % av äldre i SÄBO har riskbedömts 50 miljoner till landsting i relation till antal personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och registrering i SveDem 20 miljoner till kommuner i relation till antal registreringar i BPSD-registret 9
Effektmål Indikatorer Uppföljning Ersättning vid måluppfyllelse God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg 2.2.4 Målgrupp Läkemedelsindikatorer September 2012 Slutenvårdsindikatorer September 2012 325 miljoner varav 30 % till landsting och 70 % till kommunerna i de län som minskar läkemedelsindikatorerna 325 miljoner varav 30 % till landsting och 70 % i kommunerna i de län som uppfyller målen sammanvägt i ett index. Avgränsningen för uppdraget är gruppen mest sjuka äldre som innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. - Med omfattande sjukvård avses något av följande: multisjuklighet (tre diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. - Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). Totalt beräknas detta omfatta 18 % av befolkningen 65 år och äldre, vilket innebär knappt 10 000 personer i Västmanland. 10
3. Tid- och aktivitetsplan 2012 Aktivitet Genomförande Feb Ma Ap Maj Ju Au Sep Okt No Dec Uppföljning Styrgruppsmöten Återkopplingar X X X X Kontinuerligt Projektgruppsmöten Kontinuerligt 2-3 ggr/mån X X X X X X X X X X Måluppfyll Ledningskraft, SKL Workshops X X X SKL Möte ledningsgrupper/team Info från stödfunktioner X Samordnare Möte utv ledarna/projektled Strategimöten X X X X X X X X Kontinuerlig Möte med teamsamordnare Gemensamma strategier X X X X X Kontinuerlig Möte Läkemedelskommittén Plan upplägg av infomöten, utbildningar X X X Läkemedelsk ommittén Möte centrum för IT Disk framtagande av data X X X X X Kontinuerligt Möte m brukarorganisationerna Diskussionsmöte X X Hösten 2012 Möte m repr Svedem Info om registrering X Resultatuppf i SveDem Möte ang ledningssystem Info om funktionen X Ej plan Möte 1177 och Moffa Diskussion om hänvisningar X Ej plan Info avd chefer slutenvård Kvalitetsregister (3 ggr) X X Hösten 2012 11
Aktivitet Genomförande Feb Ma Ap Maj Ju Au Sep Okt No Dec Uppföljning Info MAS:ar samt vc Läkemedel (2 ggr) X Hösten 2012 Utbildning olämpliga läkemedel samt brytpunktssamtal Stöd för analysansvariga Besök från Örebro Besök från SKL Ledningsgrupp/team Västra Ledningsgrupp/team Norra Ledningsgrupp/team Västerås Ledningsgrupp/team Sala Uppdateras kontinuerligt Läkare och ssk i hemsjukvård Sala, Fagersta, Köping och Västerås Utbildning i Duva X X X X Kontinuerlig mätning X X Kontinuerlig produktion återkopp och stöd från IT Webb-kollen X SKL Utbildning för analysledare, SKL Omvärldsbevakning strukt för ledning i samverkan Redovisning av utvecklarnas arbete Möte ang aktivitetsplan och uppföljning Möte ang aktivitetsplan och uppföljning Möte ang aktivitetsplan och uppföljning Möte ang aktivitetsplan och uppföljning X X X X SKL X X Ej plan SKL X X Samordnaren X X X Samordnaren X Samordnaren X X X Samordnaren 12
4. Organisation Arbetet med sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre är organiserat med en styrgrupp, projektgrupp bestående av projektledningsgrupp med stödfunktioner och fyra ledningsgrupper/team med en samordnare för varje ledningsgrupp/team. Även brukarorganisationerna har knutits till arbetet. 4.1 Styrgrupp Namn Befattning, organisation Roll i projektet Monika Eriksson Bertilsson Direktör, VKL Lennart Iselius Hälso- och sjukvårdsdirektör, LTV Deltagare Eva Sahlén Direktör, Västerås stad Deltagare Anders Ahlgren Vårdvalschef, LTV Deltagare Lillemor Qvist Socialchef, Hallstahammars kommun Deltagare Kerstin Olla Stahre Socialchef, Sala kommun Deltagare Eva Thors Adolfsson Styrgrupps ordförande Verksamhetsutvecklare, Primärvård, LTV Projektledare 4.2 Projektgrupp Projektledningsgrupp Projektledare, medarbetare och resurspersoner Stödfunktioner Utvecklingsledare, länsdemenskoordinator/projektledare MiniQ och Läkemedelskommittén samt Centrum för IT Samordnare med ledningsgrupp/team Samordnare med ledningsgrupp/team Samordnare med ledningsgrupp/team Samordnare med ledningsgrupp/team Norra Västerås Sala Västra 13
4.3 Projektledningsgrupp Namn Befattning, organisation Roll i projektet Eva Thors Adolfsson Verksamhetsutvecklare, Primärvård, LTV Projektledare Ann Tjernberg Utvecklare, VKL Medarbetare Katarina Heidvall Läkare, Primärvård, LTV Medarbetare Eva Kembler Utvecklare, LTV Resursperson 4.4 Stödfunktioner Namn Sven-Erik Henriksson Malin Pettersson Margareta Busk Åsa Askblom Irene Berggren Gunnar Dahlberg Eva Svensson Befattning, organisation Utvecklingsledare, VKL Utvecklingsledare, LTV Utvecklingsledare, LTV Utvecklingsledare, Västerås stad Processledare/projektledare, LTV Informationsläkare, Läkemedelskommittén, LTV Centrum för IT 4.5 Samordnare ledningsgrupp/team Samordnare Befattning, organisation Länsdel Eva Blomberg Utvecklare, Fagersta kommun Norra Lisa Österberg Utvecklare, Landstinget Västerås Ann Östling Strateg, Västerås stad Alette-Marie Lindgren Enhetschef, Sala kommun Sala Lillemor Qvist Socialchef, Hallstahammars kommun Västra 14
4.6 Ledningsgrupp/team Ledningsgrupp/ team Norra Kommun Slutenvård Primärvård Norberg Skinnskatteberg Fagersta Bergslagssjukhuset Västerås Västerås stad Västmanlands sjukhus Västerås Sala Sala Västmanlands sjukhus Sala Västra Köping Kungsör Arboga Hallstahammar Surahammar Västmanlands sjukhus Köping Offentliga och privata vårdcentraler Offentliga och privata vårdcentraler Offentliga och privata vårdcentraler Offentliga och privata vårdcentraler 4.7 Brukarorganisationer Organisation Anhörigföreningen Västra Aros Sveriges Pensionärsförbund Kommunala pensionärsrådet Pensionärernas riksorganisation Demensföreningen (Västerås och Köping) Strokeföreningen Västmanland 5. Bemanningsplan Namn Uppdrag Avsatt tid % Period Muntligt/ skriftligt Eva Thors Adolfsson Projektledare 50 2012-2014 Muntligt Ann Tjernberg Projektmedarbetare 25 2012-2014 Muntligt Katarina Heidvall Projektmedarbetare 40 2012-2014 Muntligt Eva Kembler Resursperson 2012-2014 Muntligt 15
6. Ledningsgruppernas/teamens aktivitetsplaner 6.1 Aktivitetsplaner Varje ledningsgrupp/team tar fram aktivitetsplaner som ligger i linje med projektets mål. Varje länsledningsgrupp/team utser en samordnare. Aktivitetsplanerna fungerar som styrande dokument för ledningsgruppernas/teamens arbete. Aktivitetsplanerna omfattar allt arbete som ska genomföras i länsdelen. Målen ska också anges i aktivitetsplanen och aktiviteterna ska leda fram till dessa mål. En aktivitet beskriver ett sammanhållet arbete med ett särskilt syfte, till exempel en utbildning, ett informationsmöte, ett test, ett beslut eller framtagning av ett dokument. Om en ny aktivitet tillkommer (eller andra större avvikelser sker) ska aktivitetsplanen uppdateras. 7. Roller och ansvar Grupp Styrgrupp Projektledare Medarbetare och resurspersoner i projektledningen Stödfunktioner Ansvar Styrgruppen är ytterst ansvarig för projektet och fattar alla avgörande beslut. Styrgruppen godkänner handlingsplanen samt tillgodoser projektets behov av resurser. Ansvarar för samordning, uppföljning och styrning av arbetet. Kallar till styrgruppsmöten och tar fram förslag på dagordning. Rapporterar uppnådda resultat och avvikelser till styrgruppen. Genomför kontinuerligt möten med projektledningsgruppen, stödfunktionerna och samordnarna i ledningsgrupperna/teamen. Håller handlingsplanen uppdaterad. Informerar samordnarna i ledningsgrupperna/teamen om uppnådda resultat och eventuella avvikelser och problem. Stödjer ledningsgrupperna/teamen och hjälper till att lösa problem om svårigheter uppkommer. Stödjer projektledare och ledningsgrupperna/teamen att genomföra de uppsatta målen, lösa problem och uppkomna svårigheter. För minnesanteckningar vid möten. Deltar i möten och aktiviteter som påkallas av projektledningsgruppen. Ansvara för att ta fram aktivitetsplaner som ligger i linje med den gemensamma handlingsplanen. Tar del av den information som projektledningen skickar ut. Allvarliga avvikelser och problem rapporteras omgående till projektledaren 16
Grupp Samordnare i ledningsgrupperna/ teamen Medarbetare i ledningsgrupperna/ teamen Ansvar Samordnarens uppgift är att hålla ihop ledningsgruppen/teamet, ansvara för framtagande av en aktivitetsplan och vara länken mellan ledningsgruppen/teamet och projektledningsgruppen. Delta på möten påkallade av projektledningsgruppen och rapporterar uppnådda resultat. Tar del av den information som projektledningen skickar ut och delger övriga medarbetare i ledningsgruppen/teamet. Allvarliga avvikelser och problem rapporteras omgående till projektledaren. Tillsammans med samordnaren tar medarbetarna i ledningsgruppen/teamet fram aktivitetsplaner som ligger i linje med den gemensamma handlingsplanen. Utför aktiviteter i aktivitetsplanerna inom utsatta tider. Uppdaterar kontinuerligt aktivitetsplanen. Rapporterar kontinuerligt uppnådda resultat till verksamheten. Allvarliga avvikelser och problem rapporteras omgående till samordnaren. 8. Kommunikation 8.1 Intressenter och aktiviteter Intressenter Aktivitet När Ansvarig Vård- och omsorgsberedning Information mars, juni - Ann Tjernberg (VOB), VKL aug-12 Styrelse för VKL Beslut Jan-12 Monika Eriksson Bertilsson Gemensamma nämnden Information Juni-12 Eva Thors Adolfsson Nämnder i kommunerna (10 nämnder) Landstingsstyrelsen och koncernledning Landstingets koncernledning Socialcheferna i respektive kommun Lennart Iselius Lennart Iselius Kommunchefer Information Feb-12 Monika Eriksson Bertilsson Tjänstemannaberedningen Information Feb-12 Aug-12 Fackliga organisationer Brukar-/anhörigorganisationer Information Maj-12 Sept-12 Eva Thors Adolfsson Respektive ledningsgrupp/ team Tuula Björkenor Respektive socialchef i varje kommun 17
9. Riskanalys 9.1 Swot-analys (strenghts, weaknesses, opportunities, threats) Styrkor och Svagheter uttrycker sådant som är internt i organisationen, som visar vad vi kan bygga på eller behöver arbeta med. Möjligheter och Hot är externa egenskaper som faciliterar eller kan skapa problem och som vi måste förhålla oss till. Styrkor Representation från kommuner och landsting Olika kompetenser Många delaktiga Stort engagemang Finns goda exempel på samverkan i alla kommuner att bygga på Finns nätverk inom organisationerna och mellan huvudmännen Möjligheter Strukturerat arbetssätt och möjlighet att mäta omvårdnaden av de mest sjuka äldre Frågan uppmärksammas nationellt, regionalt och lokalt och hålls levande Vara med och utforma framtidens äldrevård rör oss alla Den kvalitativa uppföljningen ger bra grund för arbetet vi har god bild av läget Nationellt stöd i form av utbildning och nätverk Prestationsersättning Svagheter Förändringsutmattning bland personal/organisationerna Förändringsarbete ofta knutet till person - ej funktion Parallella processer i organisationerna Förankring viktigt, men svårt med så många verksamheter berörda Inget gemensamt ledningssystem för kvalitet mellan kommuner och landsting Hot Mättiden för prestationsersättning kort Prestationsersättning i efterskott SKL inför ännu tuffare mål framöver Ytterligare ekonomiska åtstramningar i verksamheterna Ingen i verksamheterna har ett samordningsansvar för mest sjuka äldre Teamen har inte möjlighet att prioritera arbetet i den omfattning som behövs Förslag och planer på handlingsalternativ som minskar svagheter och hot: Svagheter Förändringsutmattning bland personal/organisationerna: Tydlig i budskapet och information om det är en win-win situation Förändringsarbete ofta knutet till person - ej funktion: Strukturen knyts till funktionen Parallella processer i organisationerna: Kommunikation för att uppmärksamma kopplingar 18
Svagheter forts Förankring viktigt, men svårt med så många verksamheter berörda: Alla ledningsgrupper/team har en kommunikationsplan och styrgruppen stödjer arbetet med att kommunicera ut arbetet. Etablera projektplats på nätet. Transparant och lättåtkomlig information Inget gemensamt ledningssystem för kvalitet: Alla beaktar vilka system som finns för att kunna samordna arbetet Hot Mättiden för prestationsersättning kort: Intensivt arbete under denna korta tid Prestationsersättning i efterskott: Landstinget har gått in med medel i förskott för att underlätta för verksamheterna SKL inför ännu tuffare mål framöver: Inte se arbetet som ett projekt utan ett arbetssätt i den ordinarie verksamheten Ytterligare ekonomiska åtstramningar i verksamheterna: Stödja verksamheterna med resurser för att få till ett förändringsarbete Ingen har ett samordningsansvar för mest sjuka äldre: Uppmuntra att det integreras i ordinarie verksamhet Ledningsgrupperna/teamen har inte möjlighet att prioritera arbetet i den omfattning som behövs: Månadsmöten med samordnare i ledningsgrupperna/teamen och projektledningsgruppen. Eftersträva webb-baserad projektplats och webb-möten. 10. Absoluta prioriterade villkor För att projektet skall kunna genomföras behövs projektledningsgruppen samt ledningsgrupperna/teamen med utsedda samordnare som tillsammans tar ansvar för att driva projektet mot de gemensamma målen. Projektet behöver delaktighet från alla stödfunktionerna inklusive Centrum för IT för att det skall vara möjligt att genomföra. Både landsting och kommunerna behöver avsätta resurser för att en omorganisation av en sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre skall kunna ske inom landsting och kommunerna. 11. Uppföljning och resultatredovisning Projektledningsgruppen rapporterar kvartalsvis nedanstående data till samordnarna i ledningsgrupperna/teamen samt till styrgrupp och Tjänstemannaberedningen. Samordnarna i ledningsgrupperna/teamen har ansvar att föra ut informationen till medarbetarna som i sin tur sprider informationen vidare neråt i organisationen. Styrgruppen och Tjänstemannaberedningen har ansvar för att rapportera resultaten till förtroendevalda. 19
Effektmål Indikatorer Mått Måluppfyllelse God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret Andel registrerade per kommun i förhållande till antal dödsfall i kommunen Andel genomförda brytpunktsamtal i förhållande till antal dödsfall Preventivt arbetssätt Senior alert Antal registrerade riskbedömningar i Senior alert samt andel registrerade riskbedömda i förhållande till antal SÄBO-platser 70% 60% Samtliga relevanta verksamheter riskbedömer Landstingets kvalitetsmål: >50% av personer >70 år i slutenvård God vård vid demenssjukdom God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre SveDem BPSD Läkemedelsindikatorer 90 % eller fler av äldre i SÄBO Antal utredningar med Primärvården och registrering i SveDem Geriatriken registrerar personer med diagnos sedan registret startade 2007. Antal utförda registreringar Införa standardiserat arbetssätt och registrera personer med BPSD Antal äldre med långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin Antal äldre med olämpliga läkemedelskombinationer (D-interaktioner) Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO Minskning med 10% 20
Effektmål Indikatorer Mått Måluppfyllelse Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård Återinläggning inom 30 dagar Antal äldre i slutenvården med diagnos: anemi, blödande magsår, diabetes, diarré, epilepsi, högt blodtryck, inflasjukd kvinnliga bäckenorg, astma/kol, hjärtsvikt, njurbäckeninfl, ÖNHinfektion Antal återinlagda inom 30 dagar oavsett diagnos. Ej genomförbart 2012 Kontaktperson Västmanland: Projektledare Eva Thors Adolfsson Landstinget Västmanland 721 89 Västerås Direktvalstfn: 021-17 45 49 E-post: eva.thors-adolfsson@ltv.se 21