Delex 3 Klin med SöS 141119 1(6) Delexamination 3, Klinisk medicin, Södersjukhuset, VT/HT2014 2014-11-19 KORTSVARSFRÅGOR Examinationen består av två MEQ-frågor samt 11 kortsvarsfrågor. Totalt 77 poäng. Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1 Nästa patient på distriktsmottagningen i Bengtsfors, där du gör din AT, reser sig långsamt från väntrumsstolen och går stelt mot din dörr. Det är en kvinna och när ni börjar samspråka framkommer det att hon är 68 år gammal. Har haft en del tidigare läkarkontakter och går regelbundet på vårdcentralen på grund av en dietbehandlad diabetes typ 2 och en tablettbehandlad hypertoni (T. Seloken ZOC 100 mg 1X1 [metoprolol]). Blodtrycket har varit tillfredställande inställt länge nu men man har inte vågat trappa ned medicineringen. Hon söker nu på grund av långsamt tilltagande besvär med värk, rörelsesmärtor och stelhet i båda axel- och höftregionerna. Besvären är mest uttalade på morgonen med bl a svårigheter att sätta sig upp från liggande. Också tilltagande trötthet och allmän sjukdomskänsla. Känt sig febrig men kollat tempen som varit normal. Nu får man ju ta en del krämpor när man blir äldre säger patienten men det som drivit henne till mottagningen är en tilltagande huvudvärk den senaste veckan och det som fick henne att söka idag var att synen på vänster öga var kraftigt nedsatt några minuter på morgonen. I status noterar du: AT: Ter sig trött och rör sig stelt. Mottagningssköterskan som sett patienten under flera år viskade till dig innan du träffade patienten att det är tydligt att hon gått ned i vikt och ser inte alls lika pigg ut som vanligt. Cor: RR frekvens c.a. 60. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Översiktligt ledstatus: passiv och aktiv rörelseinskränkning med rörelsesmärtor i axel- och höftregioner. Inga tecken på artriter i övriga leder. Neurologiskt status u.a. Akut lab: Hb 112 g/l, LPK 7,8x10 9 /l, TPK 455x10 9 /l, kapillärt b-glukos (efter frukost) 11 mmol/l. a) Vilken sjukdom är sannolikt orsaken till de långvariga och successivt tilltagande besvären och vilken utveckling av sjukdomen är den sannolika orsaken till dagens nya symtom? (2p) PMR respektive temporalisarterit. (1p var MAX 2p) b) Vad är mest angeläget att komplettera status med ange en enkel men viktig del i fysikaliskt status som särskilt behövs i detta fall! (1p) Palpera temporalisartärer. (1p) alternativt kan Ögonbottenundersökning godkännas liksom kontroll av blodtryck i BÅDE höger och vänster arm. c) Ange två blodprover med akutsvar som är särskilt viktiga att ordinera direkt utöver de som redan är besvarade ovan? (2p) SR och CRP (1p var, MAX 2p)
Delex 3 Klin med SöS 141119 2(6) d) Hur handlägger du patienten vidare. Avseende ev. läkemedel ange dina överväganden? Skall patienten utredas vidare på vårdcentralen eller sändas akut till sjukhus? (2p) Prednisolon (hög dos) start akut trots diabetes. Akut till sjukhus där blodsockerkontroll och vidare utredning skall ske. (1p för steroider 1p för akut till sjukhus) Fråga 2 En 40-årig kvinna söker på vårdcentralen hjälp med värk överallt sedan något år. Hon har gradvis blivit försämrad med nedsatt ork. Inget hjälper, varken värktabletter eller sjukgymnastik som snarast gör henne sämre. Det ömmar vid palpation över leder och muskelfästen på många ställen. Hon är sjukskriven halvtid eftersom hon måste vila hela eftermiddagen när hon kommit hem. Inga svullna leder finns. Lab: Hb 130 g/l, TPK 250X10 9 /l, LPK 7X10 9 /l, P-ASAT 0,5 µkat/l, P-ALAT 0,6 µkat/l, P-kreatinin 60 µmol/l, CRP 1 mg/l, SR 17 mm. Vilken diagnos är mest sannolik? (1p) Fibromyalgi (1p) Fråga 3 En av uppgifterna du har som vikarierande företagsläkare vid landstingets verksamheter i Södermanland är att ha mottagning för misstänkt arbetsrelaterade sjukdomar. Idag har du den mottagningen i Flen, imorgon i Katrineholm och på fredag i Vingåker. Nå, åter till idag. Du har 4 patienter på listan och skall sedan, efter lunch, göra arbetsplatsbesök på COOP centrallager som finns på orten. Den första patienten är en 48-årig undersköterska från vårdhemmet Näckrosen. Hon berättar att hon talat med sin chef om besvär i det tunga arbetet med värk i händer och fötter kanske 2-3 månader. Chefen hade då omedelbart ordnat denna tid åt henne hos dig. Yrkesanamnesen är ganska typisk: Sedan 20-årsåldern arbetat på olika vårdhem i kommunen. Tycker om sitt arbete och leder sedan några år en grupp på 6 biträden och en yngre undersköterska och har ett ansvar för 12 patienter på en avdelning. Visst är det tungt arbete ibland men man har lyftar och hjälpmedel och följer alla direktiv och anvisningar. Besvären började dessutom under semestern. I den övriga anamnesen noterar du: Patienten är gift och har 2 barn, 18 och 22 år gamla. Sonen (22 år) läser medicin i Göteborg för övrigt. Dottern (18) bor hemma och funderar just på vad hon skall göra efter gymnasiet. Man bor i en villa från 40-talet men nyligen renoverad och trivs alldeles utmärkt på orten. Född i Vingåker men flyttade till Flen som 12-åring. I släkten finns en blodsjukdom som hennes morfar dog av. Någon slags leukemi. Modern har nyligen gått bort i svagt hjärta men hade reumatiskt hela livet och var aldrig riktigt frisk. Fadern lever och mår bra. Har två syskon systrar. En av dessa har någon sjukdom hon behandlas för i Umeå där hon bor. Äter mycket kortison och får ständigt biverkningar. Patienten själv har varit frisk hela livet. Opererad för gallsten 2002 i Katrineholm och fick en handledsfraktur den hala vintern 2007 men annars inte varit något. Tar normalt inga mediciner men nu tagit Alvedon (paracetamol) i fulldos. Det aktuella kom smygande och det var faktiskt under semestern i Karesuando. Patienten märkte att hon kände sig stel på morgnarna och först lätt men tilltagande besvär med ont i fötterna när hon gick. Trodde förstås att det var något tillfälligt men det ville inte gå över utan blev långsamt värre. Hon börjar sitt arbete kl 7 på morgonen men när hon kom tillbaka från semestern fick hon lov gå upp kl 5 för att arbeta upp rörligheten i händerna. Efter ett par timmar var stelheten i stort borta. Förutom paracetamol har hon de senaste veckorna, när hon börjat få riktigt ont i fingeroch handleder och likaså knälederna, börjat prova Ibuprofen 400 mg så där 3 tabletter per dag. Upplevt en viss förbättring. I status: Gott AT. Normalbygd. Längd 173 cm. Vikt 66 kg. Ingen icterus och ingen cyanos. Cor: RR frekvens c.a. 80. Inga blåsljud. Pulm: Normalt vesikulärt
Delex 3 Klin med SöS 141119 3(6) andningsljud. Inga rassel och inga ronchi. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Ej utfört. Neurologiskt: Ej utfört. I ledstatus noterar du: lätt till måttligt svullna handleder, svullnad och värmeökning vänster MCP2 och 3, höger MCP2 och 4, vänster PIP 4 och hö PIP 3. Hon har dessutom en lätt diffus svullnad över samtliga leder i höger och vänster framfot som är rejält ömma vid palpation. Vänster knäled och höger armbågsled visar lätt hydrops och ömhet i båda lederna. Aktuella prover: SR 48 mm, CRP 19 mg/l, Hb 113 g/l, MCV 84 fl, P- ferritin 244 µg/l. B-LPK 7,3x10 9 /l, B-TPK 389x10 9 /l. P-Na 142 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P- kreatinin 76 µmol/l. a) Du inser att detta inte är ett arbetsrelaterat tillstånd. Vilken är den mest sannolika grunddiagnosen? (1p) RA (1p) b) Ange ett blodprov som är det mest specifika för att styrka den misstanken! (1p) Anti-CCP (1p) c) Ange en undersökning (inte prov på kroppsvätskor) som är viktig för ytterligare stärka diagnosen och dessutom bidra till att ge information om sjukdomens aktivitetsgrad! (1p) Röntgen skelett händer och fötter (1p) d) Hur handlägger du patienten vidare? Ange om brådskande eller inte brådskande! (2p) Remiss reumatolog (1p) brådskande (1p) e) Beskriv kortfattat den sannolika mekanismen för patientens lätta anemi! (1p) Sannolik inflammationsanemi. Proinflammatoriska cytokiner uppreglerar hepcidin som binder och inaktiverar ferroportin. resultatet är att järn dels inte tas upp från tarmen dels inte frisätts från makrofager. Till detta kommer direkta cytokineffekter på erytronet och EPO känsligheten hos detta. För poäng räcker att man förstår hepcidinets centrala roll. (1p) Fråga 4 Under din AT-tjänst på vårdcentralen i Brohult träffar du en 84-årig dam. Hon bor i eget hus tillsammans med sonens familj och har varit van att helt klara sig själv och sitt hushåll. Hon har blivit övertalad av sonhustrun att söka då hon har blivit tilltagande andfådd senaste månaderna och har nu till och med svårt att gå till brevlådan 50 m bort. Har även behövt hjälp med att handla då hon inte orkat gå till busshållplatsen. Sover oftast sittande i TV-fåtöljen då hon blir tungandad när hon ligger ner. Enligt tidigare journal har hon haft hypertoni i över 20 år. Behandlas enbart med Tenormin 25mgx1 (en betablockerare). Du träffar en måttligt överviktig, alert dam som blir påtagligt andfådd när hon går de 10 metrarna från väntrummet. a) En differentialdiagnos man måste överväga är hjärtsvikt. Nämn fyra statusfynd som kan tala för diagnosen! (1p) Benödem, Halsvenstas, Basala rassel på lungorna, Leverförstoring, Ascites (Fyra av dessa krävs för 1p ) EKG vid besöket visar sinusrytm med frekvens 97, inga tecken på pågående ischemi. Blodtrycket är 165/95. probnp: 4000. Du beställer hjärteko.
Delex 3 Klin med SöS 141119 4(6) I väntan på ekosvar överväger du behandling för misstänkt hjärtsvikt. b) Vilket/vilka läkemedel överväger du i akuta skedet? Vad är det som avgör om du ska ge denna behandling? (1p) Loopdiuretika (t.ex. furosemid), om det finns dekompensationstecken/övervätskning/ödem/rassel (1p) c) Om vä kammarsvikt bekräftas vilket/vilka läkemedel överväger du långsiktigt. Ange principen för doseringen. (2p) ACE hämmare, B-blockerare med långsam upptitrering (2p) Fråga 5 Till akuten inkommer en 52-årig man på remiss med successivt tilltagande svullna ben men utan några andra tecken på hjärtsvikt. På remissen från vårdcentralen undrar man om patienten har nefrotiskt syndrom. a) Hur definieras nefrotiskt syndrom labmässigt? (2p) kraftig proteinuri (= mer än 3,5 g protein/dygn) samt hypoalbuminemi b) Vilka läkemedel ska patienten akut sättas in på utöver eventuell immunmodulerande behandling såsom t ex kortison? (2p) ACE-hämmare, furosemid, statiner, antikoagulantia (lågmolekylärt heparin ev kombinerat med Waran) Fråga 6 På hypertonimottagningen har du en 41-årig kvinna med hypertoni och spontan hypokalemi. Du funderar givetvis på om patienten kan ha primär hyperaldosteronism. Ange den vanligaste orsaken till primär hyperaldosteronism. (1p) Binjurebarkshyperplasi Fråga 7 Du träffar en kvinna i 40-årsåldern på mottagningen. Hon söker pga intermittenta buksmärtor sedan 2-3 år tillbaka. Efter att du har penetrerat anamnesen och undersökt patienten misstänker du att patienten har IBS (Irritable bowel syndrome). a) Hur brukar defekationen påverka buksmärtorna vid detta tillstånd? (1p) Buksmärtorna lättar eller försvinner helt efter defekation. b) Vilka är de vanligaste symtomen vid IBS förutom buksmärta? Nämn tre. (2p) Defekationsrubbning: Omväxlande lös och hård avföring, ibland bara endera formen. Både ändrad frekvens och konsistens. Känsla av ofullständig tarmtömning. Slem i avföringen. Buksvullnad och gasbesvär: Uppblåst buk och körningar i buken. (1 p för 2, 2 p för 3 rätt) c) Diagnosen kan ibland vara ytterst svår att ställa och differentialdiagnostiken mot ett stort antal organiska sjukdomar är besvärlig. Vid vilka labmässiga, anamnestiska och/eller statusmässiga fynd skall du misstänka annan diagnos. Nämn tre. (2p) Rektal blödning. Anemi. Viktnedgång. Sen debut, pat äldre än 40 år. Akut debut. Heriditet för tarmmalignitet. Heriditet för IBD. Tecken på infektion (tpk, lpk, SR, crp). Feber. Nattliga symtom. Diarré. (1 p för 2, 2 p för 3 rätt)
Delex 3 Klin med SöS 141119 5(6) Fråga 8 Nästa patient är en 32-årig man med känd nöt-, pollen- och pälsdjursallergi sedan barndomen. Tillsammans med vän hade han köpt hem mat från en indisk restaurang. Han hade efter middagen inte känt sig riktigt kry, tagit en promenad i friska luften, fått en tilltagande klåda och utslag över hela kroppen, läpp- och ögonsvullnad, hosta samt yrsel. Han inkommer med ambulans till dig på akutmottagningen i Östersund. I status noteras normala andningsljud vid auskultation av lungorna. Hjärtat auskulteras med RR, frekvens 106 slag/min, inga biljud. Blodtryck 90/50 mmhg. Du bedömer att patienten fått en anafylaktisk reaktion. Hur behandlar du patienten i akutskedet? Även styrka, mängd och administrationssätt ska anges. (3p) Ge syrgas och sänk huvudändan. Ge inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im. Infusion Ringer acetat 1000ml iv. Kortison i form av T Betapred 0,5mg 10 st po alt inj Betapred 4mg/ml 2ml iv. Antihistaminer i form av T Desoratadin 5 mg 2 st po. (3p för 5 rätt, 2 p för 4 rätt och 1 p för 3 rätt) Fråga 9 Beskriv två gynnsamma effekter av ACE-hämmare vid behandling av hjärtsvikt. (1p) Minskad vasokonstriktion/afterload, minskad vätskeretention. (1 rätt ger 1 p) Fråga 10 Du tar emot en 76-årig man på hjärtakuten som söker hjälp med hjärtklappning sedan ca 20 timmar. EKG visar förmaksflimmer 130/min. Mannen har hypertoni i botten men är i övrigt frisk. Du planerar att lägga in patienten men under väntetiden på akuten slår patienten om till sinusrytm. Är patienten aktuell för antikoagulantiabehandling? (1p) Ja, CHA2DS2vasc 3p, indikation även om paroxysmalt. (1p) Patienten kommer 6 månader senare till vårdcentralen för blodtryckskontroll. Då noteras förmaksflimmer med hjärtfrekvens 85/min. Du har nu två alternativ, att remittera patienten för en planerad elkonvertering eller att låta flimret stå kvar. Vad är avgörande för ditt beslut? Beskriv hur du kan motivera din handläggning? (2p) Resonemang kring rytmkontroll vid symtomgivande ff och att icke symtomgivande ff kan behandlas enbart med frekvensreglering (såvida ej uttalad svikt där ff anses ogynnsamt etc.) Även aktivitetsnivå hos pat räknas in. (1p för att pat ej nödvändigtvis behöver elkonverteras och 1p för rimligt resonemang)
Delex 3 Klin med SöS 141119 6(6) Fråga 11 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut.