Hans Wahrenberg, Binjuren Binjure Aldosteron Kortisol Dehydroepiandrosteron Katekolaminer Aldosteron (mineralkortikoid) Reglerar kroppens saltbalans, Upprätthåller blodvolym och blodtryck Återresorberar natrium och utsöndrar kalium/ vätejoner i njurarnas samlingsrör. Kortisol (glukokortikoid) Nödvändig för stress försvar. Hämmar immunsystemet. Mobiliserar glukos (glukogenolys, glukoneogenes) Inducerar insulin resistens.ökar lipolys Minskar bennybildning Ökar känsligheten av vasoaktiva substanser ( höjer blodtryck) Dehydroepiandrosteron Androgenkälla huvudsakligen hos kvinnor
Regleringen av binjurebarken Aldosteron Kortisol Binjuresjukdomar Adrenala barktumörer (incidentalom, funktionell, malign ) Märgtumörer (Feokromocytom ) Primär aldosteronism Hyperkortisolism (Cushings syndrom/pseudocushing) Binjurebarksvikt (Addisons sjd) Kongenital adrenalhyperplasi(enzymbristsjd) Radiologiskdiagnostik Binjureincidentalom Tumör eller förstoring som upptäcks vid radiologisk undersökning för ej binjurerelaterad sjukdom ca 5% Benignt adenom 90% under 4 cm, högt fett innehåll Endokrint aktivt adenom (cushing, subklinisk variant 10-20%) androgenproducerande, aldosteronom 1%) Feokromocytom ca 5% Binjurecancer <1% ökar med storleken >4 cm Metastaser Myelolipom Socialt: 52 årig gift kvinna, har 3 vuxna barn. Arbetar som biträdande rektor. Tidigare rökare. Tidigare sjukdomar:tidigare frisk. Aktuellt: Sedan 2 år tillbaka känt sig mera trött, fick ett influensa skov i nov därefter uttalad trötthet, muskelsvaghet och värk i kroppen. Har hela tiden gått och arbetat men succesivt, tappat totalt 13 kg i vikt. Genomgått omfattande gastroenterologisk utredning utan diagnos. Alltid haft lätt för solbränna men senaste året blivit kraftigt brunpigmenterad. Kraftigt försvagad efter en ny infektion. Under våren också en uttalad salthunger, äter stora mängder Djungelvrål (saltlakrits) och salta tomater. Status Patient fall At: Magerlagd. Kraftigt solbränd på armar och ben. Hyperpigmenterat tandkött.. Blodtryck Liggande 110/70, ståtryck 92/58
Addisons sjukdom- binjurebarksvikt
White house physcians denies Addisons disease Symptom på primär binjurebarksvikt Tecken % Symptom % Viktminskning 100 Trötthet, svaghet 100 Hyperpigmentering 95 Anorexi 100 Hypotension <110 mm Hg 90 Illamående 84 Vitiligo 15 Kräkningar 75 Förstoppning 33 Laboratoriefynd Buksmärtor 30 Hyponatremi 88 M Diarre 16 Hyperkalemi 65 M Salthunger 20 Urea stegring 55 Postural yrsel 12 Anemi 50 Muskel-ledvärk 10 Diagnostik av binjurebarksvikt p-kortisol kl 8-9 <100 nmol/l talar starkt för diagnos >400 nmol utesluter svikt ACTH test 250 ug iv+ 30 min p-kortisol >525-540nmol/L normalt svar p-acth höga nivåer vid primär svikt vs normal till låga vid sek (Aldosteron+ renin, DHEAS) Orsaker till binjurebarksvikt Primär (Addisons sjukdom) incidens 8/miljon inv Autoimmun Sporadisk Polyendokrint syndrom typ I o II Infektioner (HIV,Tuberkulos,CMV,Svamp) Metastaser Blödning (Waterhouse-Friedrichs syndrom) Adrenoleukodystrophier Sekundär Kortisonbehandling Hypofyssvikt Behandling primär binjurebarksvikt Akut kortisolsvikt Prov: kortisol, ACTH,glukos, Na, K, S-krea 100 mg Solucortef iv. Därefter 200-300 mg intermittent/infusion Infusion av NaCl alt glukos med NaCl tillsats Nedtrappning succesivt och övergång till peroral dosering när pat Underhållsbehandling primär binjurebarksvikt Hydrocortison 20 mg 1+½ eller ½ x 3 Florinef 0,1 mg ½-1 x1 DHEA (prasteron) 5-50mg x1??? Dubblera dosen vid feber över 38-39 grader PE injektionsbehandling, kort, Bricka för info
21-hydroxylasbrist Kliniskt spektrum hos patienter med mutation av 21-OHD genen i två alleler 90% av KAH 1/5000-15000 födslar pojkar normala, flickor virilisering Saltförlorare, lågt blodtryck Diagnos: 17-OH progesterone förhöjt efter synachten inj Klassisk 21-OHD brist Kliniska fynd vid primär aldosteronism Prevalens 8-10% av all primär hypertoni Alltid Hypertoni Ibland Hypokalemi ca 30-40% Hypervolemi (utan ödem) Metabol alkalos
Primär aldosteronism Kirurgisk behandlingsbar Aldosteron producerande adenoma (APA) 30% Unilateral primär adrenal hyperplasia (UPAH) 1% Medicinskt behandlingsbar Idiopatisk bilateral hyperplasia (BAH) 66-68% Glukokortikoid-hämbar aldosteronism (GRA) 1% Screening för primär aldosteronism Hypertoni + hypokalemi Terapi resistent hypertoni Svår hypertoni Misstanke om sekundär hypertoni All hypertoni?? S-aldosteron/renin-kvot (sittande) pmol/ng ARR <50 ARR 50-99 ARR 100 Aldo 300 pmol/l Avför Överväg utredning Utred vidare Utredning av primär aldosteronism Salthämningstest Florinefbelastning (0,1mg x4+6g NaCl X 4 dagar) Ej hämbart aldosteron S-Aldo >220pmol/L Ej hämbar du-aldosteron >35 nmol/dygn CT-binjure Resultat av adrenalektomi Normokalemi hos alla med APA Normotoni 30-70% Förbättrat blodtryckskontroll med färre läkemedel 100%
Lokalisation av feokromocytom Utgår från neuralistens paraganglieceller eller binjurens feokromocyter Incidens 5-10/miljon inv. 90 % belägna i binjurarna medan 10 % extra adrenala sk paragangliom 70-90 % är sporadiska 10-30 % är hereditära, flera nya gener har identifierats sista åren 10% är maligna Könsbundet nedärva former av feokromocytom Vanliga symptom vid feokromocytom 1. Hypertoni 90% Kontinuerlig 50% överlagrad paroxsysmal 40% 2. Ortostatisk hypotension 10-15% 3. Huvudvärk 40-80% 4. Svettning 40-70% 5. Palpitationer +tachycardi 45-70% 6. Perifer blekhet 40-45% 7. Ångest-nervositet 20-40% 8. Illamående-kräkningar 20-40% 9. Viktminskning 60-80% Feokromocyt Blod TOH Tyrosin Tyrosin Dopa DDC Adr Adr NA NA DA Adr Adr CgA mrna för enzymer PNMT ß1,ß2,ß3 α 1, α 2 DßH NA NA COMT NA COMT Met-NA Met-Adr Met-Adr Met-NA Met-NA Met-Adr Adr MAO MAO HMMA HMMA Framför allt i lever & njure Sensitivitet och specificitet vid diagnostik av feokromocytom sensitivitet specificitet Fria metoxykatekolaminer i plasma 99 % 85 % du fraktionerade metoxykatekolaminer 97 % 85% du fraktionerade katekolaminer 86 % 88 % du Hydroxymetoxymandelsyra (VMA) 65 % 86 % Kromogranin A 86 % 75%?? du Dopamin N/A N/A Biokemisk utredning av feokromocytom Fritt-p-metoxykatekolaminer och/eller du- metoxy-katekolaminer. Vid de flesta feokromocytom är utsöndringen av katekolaminer/och dess metaboliter förhöjda > 2-3 ggr över referensvärdesgränsen. Ett normalt fritt-p-metoxykatekolamin utesluter i princip diagnosen. Vid lätt förhöjda nivåer i urinen (< 2ggr) kan man vid osäker diagnos komplettera med urinsamling av fria katekolaminer. Vid lågfrekventa atacker, utrustas patienten med urinsamlingskärl, att användas de 4 timmar som följer efter en attack
Lokalisationsmetoder vid feokromocytom 90% sitter i binjuren och de flesta större än 3 cm 1. CT-binjurar (sensitivitet 98%, specificitet 70%) 2. MRT-binjure (sensitivitet 98%, specificitet 70%) Hög signal i feokromocytom vid T2-viktad bild Feokromocytom CT Transversalsnitt Gå igenom biokemiska underlaget ev kompletterande analyser, fundera över andra diff.diagnoser 1. 123 I-MIBG scintigrafi / 111 In-pentetreodid scint 2. MRT-thorax/buk scan 3. PET-scan (18F-FDG, 11C-HED, 18F-flurodopamine) MRT T2 viktad sekvens Feokromocytom PET/CT Scanner Örlefors -04 MIBG-scint Koronartsnitt PET scanner CT scanner 123MIBG-SPECT-CT 11 C-Hydroxyefedrin (HED)-PET: Pheochromocytoma Trampal el al 2004
Behandling Laparaskopisk adrenalektomi. Preoperativt alfa-receptorblockad 14 dagar- 6veckor).Phenoxibenzamin (Dibenylin)10mg Vanlig dygnsdos är 40-80mg.Alternativt kompetetiva alfa1-receptorblockerare Doxazosin(Alfadil) 4-8 mg. Dygnsdos 4-48mg. Vid tachycardi kan kardioselektiv beta-blockad ges som Seloken 50 mg 1x1-2 Uppföljning Alla patienter bör följas med regelbundna katekolaminsamlingar i urinen 10 år efter operation p g a malignitetsrisken. Denna kan ej säkerställas histopatologiskt och är 10-15 % vid adrenala feokromocytom och närmare 50 % vid extra-adrenala tumörer. Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren, lungor, lever och lymfkörtlar som de vanligaste stationerna. Mediantiden för upptäckt av metastaserande sjukdom är så lång som 5 år. Överväg genetisk analys (MEN2-, VHL-, SHDB+D )vid sporadiska feokromocytom i yngre åldrar, vid bilaterala adrenala feokromocytom, multipla paragangliom, familjeanamnes,