EXAMENSARBETE. Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). En litteraturöversikt

EXAMENSARBETE Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). En litteraturöversikt Louise Andersson 2015 Filosofie magisterexamen Sjukgymnastik Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Institutionen för hälsovetenskap Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) en litteraturöversikt. How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a literature review. Författare: Louise Andersson Examensarbete magister i fysioterapi, 15 hp. VT 2015. Handledare: Lars Nyberg, professor, ämnesområde fysioterapi. Luleå Tekniska Universitet. 1

Andersson, Louise Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) en litteraturöversikt. How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a literature review. Examensarbete i fysioterapi, 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, VT 2015 Sammanfattning: Syftet med litteraturöversikten var att utforska hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL, stadium 1-4, avseende använda effektmått, teoretiskt perspektiv och metodologi. Detta för att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska arbetet, samt att vid framtida forskning kunna genomföra studier av god metodologiska kvalitet som kan ge generaliserbara resultat och ökad säkerhet kring behandlingens användningsområden. Metod: Litteraturöversikten inkluderade studier som var publicerade efter att litteratursökningen till Cochrane-rapporten Breathing exercises för chronic obstructive pulmonary disease stängdes (april 2012). Elva studier inkluderades från databaserna PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo med sökorden: chronic obstructive pulmonary disease, breathing exercises och respiratory muscle training. Resultat: Studierna visar att andningsmuskelträning i kombination med fysisk aktivitet har ett positivt värde för personer med KOL. Detta med avseende på funktionell fysisk kapacitet, lungfunktion, hälsorelaterad livskvalitet, samt minskning av antalet exacerbationer. Det finns något motsägande resultat avseende upplevd dyspné, men de flesta förbättrades. Träningsformer som använts har varit yoga, tai chi/qigong, motståndsandning på in- och/eller utandningen och djupandning. Samtliga av de inkluderade studierna hade lågt bevisvärde till följd av metodologin. Flera olika effektmått har används för att mäta samma sak, vilket försvårar vid jämförelsen av de olika studierna. Sökord: kroniskt obstruktiv lungsjukdom; andningsövningar; respiratorisk muskel träning. 2

Andersson, Louise Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) en litteraturöversikt. How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a literature review. Examensarbete i fysioterapi, 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, VT 2015 Abstract: The aim of this study was to explore how respiratory muscle training has been studied in adults with COPD, stage 1-4, regarding methods, outcome measurements, theoretical perspective and methodology. This to get a better understanding of how respiratory muscle training can be used in clinical work, and for future research to conduct studies of good methodological quality, which can provide better probative. Method: This literature review included studies which were published after the literature search of the Cochrane report, "Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease" was closed (April 2012). Eleven studies were included with the keywords: chronic obstructive pulmonary disease, breathing exercises and respiratory muscle training, from the following databases: PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo. Result: The studies shows that the respiratory muscle training combined with physical activity has a positive value for people with COPD concerning functional exercise capacity, health-related quality of life, lung function and reduction of the number of exacerbations. Exercise used in the studies are yoga, tai chi/qigong, breathing resistance on inhalation and/or exhalation and deep breathing techniques. All of the included studies had low quality due to the methodology. Several different outcome measures are used for similar outcomes, which complicates the comparison of the different studies. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease; breathing exercises; respiratory muscle training. 3

Innehållsförteckning 1. Introduktion sidan 5 2. Bakgrund 2.1. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) sidan 5 2.2. Andningsfysiologi sidan 6 2.3. Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL sidan 7 2.4. KOL och andningsmuskel träning sidan 9 2.5. Problemformulering sidan 10 3. Syfte 3.1Syfte sidan 10 3.2 Frågeställning sidan 10 4. Metod 4.1 Design sidan 11 4.2 Urval sidan 11 4.3 Datainsamling sidan 12 4.4 Analys av data sidan 12 4.5 Etiska överväganden sidan 13 5. Resultat 5.1 Beskrivning av studierna sidan 14 5.2 Tekniker, effekter och teoretiska resonemang för andningsmuskelträning som studerats i de inkluderade studierna sidan 17 5.3 Effektmått som används för att studera andningsmuskelträning i de inkluderade studierna sidan 21 5.4 Hur studiernas metodologi har påverkat evidensgraderingen för andningsmuskelträning sidan 22 6. Diskussion 6.1 Metoddiskussion sidan 24 6.2 Resultatdiskussion sidan 25 7. Konklusion sidan 31 8. Referenser sidan 32 9. Bilagor 9.1 Bilaga 1: Sökmatris sidan 36 9.2 Bilaga 2: Artikelsammanställning inklusive kvalitetsbedömning och evidensgradering sidan 37 9.3 Bilaga 3: Beskrivning av tekniker för andningsmuskelträning, effekter och teoretiska resonemang i de inkluderade studierna sidan 53 9.4 Bilaga 4: Beskrivning av de använda effektmåtten sidan 61 9.5 Bilaga 5: Kriterier för kvalitetsbedömning för fysisk aktivitet/träning enligt SBU sidan 67 4

1. Inledning Fysioterapeuter möter patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i syfte att guida i rehabiliteringsprocessen för förbättrad funktion och livskvalitet. Andningsmuskelträning är en av flera behandlingsstrategier för personer med KOL. Olika tekniker för andningsmuskelträning har varierande evidensgradering i nationella och internationella sammanställningar. Avsikten med denna litteraturöversikt är att få en fördjupad kunskap om hur andningsmuskelträning har studerats med avseende på metoder, effektmått, teoretiska resonemang samt metodologi. Detta för att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska arbetet, samt för att få en fördjupad kunskap inför framtida forskning i ämnet. 2. Bakgrund 2.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL är en sjukdom som ökar dramatiskt i hela världen. Enligt WHO var KOL under 2002 den femte vanligaste dödsorsaken i värden och beräknas bli den tredje vanligaste år 2030 (1). KOL är en progredierande sjukdom. Den utvecklas främst på grund av inandning av giftiga partiklar som uppstår vid cigarettrök samt vid förbränning av biobränslen (2). För personer mellan 45 och 65 år är prevalensen i Sverige 10 procent. Antalet personer ökar med stigande ålder (3) och mellan 400 000 och 700 000 personer beräknas ha KOL i Sverige (4). Den kroniska obstruktiviteten utvecklas smygande och beror på en kombination av bronkoilit och emfysem (2). Patienten upplever ofta inte andningsproblem så påtagliga att de söker läkarkontakt förrän lungfunktionen är halverad eller sämre. De vanligaste symtomen vid KOL är andnöd (dyspné), slemhosta, väsande, pipande eller rosslande andning, långdragna luftrörsinfektioner och ofrivillig viktnedgång. I alla stadier av KOL är det vanligt med en hög samsjuklighet med andra kroniska sjukdomar så som högt blodtryck och hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom. Även diabetes, depression eller ångest, benskörhet och lungcancer är vanliga (5). Vid KOL är det svårt att snabbt tömma lungorna på luft, eftersom luftrören blir trånga på grund av svullnad i perifera luftvägar, ökad slemproduktion, att vissa luftrör stängs vid utandningen och lungornas minskade elasticitet (4). Diagnosen KOL ställs med hjälp av spirometri där kvoten FEV1/FVC är lägre än 0,7 och att det inte sker någon normalisering av kvoten efter 5

bronkdilaterande behandling. FEV1 står för forcerad exspiratorisk volym under en sekund och FVC är forcerad vitalkapacitet. KOL delas in i fyra stadier: stadium 1 = FEV1 80 % av förväntat värde. stadium 2 = FEV1 50-79 % av förväntat värde. stadium 3 = FEV1 30-49 % av förväntat värde. stadium 4 = FEV1 < 30 % av förväntat värde eller FEV1 < 50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer. Andra kliniska fynd vid KOL är hyperinflation och hypoxi, samt hos en del patienter även koldioxidretention samt polycytemi (högt Hb). De viktigaste behandlingsstrategierna för KOL är rökstopp, farmakologisk behandling, samt fysisk träning (7). Emfysem innebär sjukliga förändringar i lungblåsorna och de perifera luftvägarna, vilket gör att väggarna i lungblåsorna förstörs. Det bildas större hålrum, eftersom de elastiska förbindelserna mellan lungblåsor och luftrör går sönder. Den elastiska funktionen som får luftrören att fjädra tillbaka och hållas öppna vid utandningen förstörs och luftrören faller ihop. Emfysemet innebär således att det blir mindre yta där gasutbyte kan ske och att det blir svårare att tömma lungorna på luft. Det får till följd att gasutbytet mellan luft och blod inte längre fungerar lika effektivt. Ibland är emfysemet utbrett och omfattar stora delar av båda lungorna, ibland är det mer begränsat till vissa områden av lungorna. När lungornas elasticitet minskar och det blivit svårare att tömma luft, ökar ofta bröstkorgen i omfång och de accessoriska andningsmusklerna behöver användas för att vidga bröstkorgen även vid viloandning. Andningen blir mer energikrävande. Vid en normal andning används två till tre procent av den totala energiförbrukningen för andning, men vid KOL kan andningen kräva över tjugo procent av energiförbrukningen i vila. Det leder till att personer med KOL får svårare att andas och livskvalitén försämras (4). KOL kan ge olika problem hos olika personer. En person med viss nedsättning av lungfunktionen kan ha stora problem med andfåddhet, men ha helt normal syrgasmättnad i blodet. En annan person med samma lungfunktion kan ha nedsatt syrgasmättnad, men inte vara så besvärad i andningen. Orsaken till detta är inte helt fastlagen (4). Den fysiska prestationsförmågan hos personer med KOL begränsas till följd av minskat alveolärt gasutbyte, ökat andningsarbete på grund av hyperinflation och ökat luftvägsmotstånd samt 6

skelettmuskeldysfunktion, hormonella förändringar genom sänkta nivåer av anabola steroider, systemisk inflammation och ökad energiomsättning i vila (6). 2.2 Andningsfysiologi I lungorna sker gasutbyte mellan andningsluften och blodet. Via inandningsluften tas syret (O2) upp från inandningsluften för transport till kroppens celler och koldioxid (CO2) förs ut med utandningsluften. Hos en ung frisk person ligger syrgasmättnaden på cirka 97 % och värdet sjunker med åldern. Värden under 90 % har på lång sikt skadlig inverkan på kroppen och värden under 70 % kan vara livshotande. Om koldioxid inte andas ut i tillräcklig grad, på grund av till exempel högt andningsmotstånd, försämrad utvädring eller grunda andetag, blir personen illamående, trött och sömnig (7). En normal inspiration sker genom näsan. Vid inandningen lyfts revbenen med hjälp av interkostalmusklerna, diafragma sänks och brösthålans volym ökar. Det gör att trycket inuti lungsäckarna sjunker och lungorna utvidgas. Luft sugs in i lungorna och når alveolerna. Exspirationen sker passivt via återfjädringstrycket och luften pressas ut ur lungorna. När den totala lungkapaciteten (TLC) uppnås är den expanderande kraften från inspiratoriska muskler lika stor, som den kontraherande kraften från lungornas elastiska återfjädring. Om andningsmuskulturen försvagas, eller om lungornas återfjädringskraft ökas, kommer TLC att minska. Under en andningscykel ventileras inte all luft ut ur lungorna, då luft alltid finns kvar i luftrören och i de större bronkerna. Området kallas dead space och rymmer normalt ca 150 ml. Vid djupa andetag minskas den procentuella andelen luft i dead space, eftersom volymen i lungorna blir större i förhållande till volymen i dead space, som är konstant. Volymen luft som blir kvar efter en maximal utandning kallas residualvolym (RC) och det som blir kvar efter en normal utandning kallas för funktionell residualkapacitet (FRC). Tidalvolym (TV) är den volym luft som byts ut vid varje andetag och vitalkapacitet (VT) är den maximala volym som kan ventileras ut. Vid viloandning strömmar ungefär en halv liter luft in och ut från lungorna. En normal andning består av cirka tolv andetag per minut. Under ansträngning sker inandningen även genom munnen, de accessoriska andningsmusklerna kopplas på för att öka bröstkorgens volym och därefter ökas andningsfrekvensen. Andningsvolymen kan bli mer än 100 liter per minut. Till de accessoriska inandningsmusklerna hör scalenusmusklerna, sternocleidomastoideus, hals- och ryggmuskler samt muskler i övre andningsvägarna. Till de exspiratoriska musklerna hör de interna interkostalmusklerna, bukmusklerna samt hals och ryggmuskulatur (8). 7

In- och utandningen styrs av signaler som kommer från andningscentrum i förlängda märgen, men också från reflexer som reglerar andningen. Om innehållet av koldioxid i blodet ökar, ökas andningsfrekvensen för att vädra ut koldioxiden och på så vis anpassas andningen automatiskt till kroppens behov. Andningen kan även påverkas genom viljan, vilket sker från storhjärnans bark (8). 2.3 Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för KOL (9) bör fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL innefatta följande moment: Andningsteknik i vila och under ansträngning. Detta i syfte att avlasta andningsmuskulaturen, minska energiåtgången, bidra till en effektivare andning samt till förbättrad upplevelse av kontroll vid svår dyspné. Sekreteliminering via hufftekniker, andningsövningar, samt genom fysisk aktivitet som påverkar ventilationen. Detta då hypersekretion och sekretstagnation ofta medför hosta, bronkobstruktion, hyperaktivitet och risk för luftvägsinfektioner. En ansträngande hosta kan i sin tur leda till en ökad dyspné, påverka nutritionen negativt samt leda till urininkontinens. Fysisk träning då det finns god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet, förbättrad livskvalitet och minskad dyspné. Personer med KOL har ofta fysiska begränsningar i dagliga livet till följd av försämrad lungfunktion och perifer muskelsvaghet. Träningen ska omfatta både konditionsträning och/eller uthållighetsstyrka samt rörlighetsträning. Personer med lindrig grad av KOL kan träna på låg och hög intensitetsnivå, medan de med svårare grad av KOL enbart tränar på en låg nivå. Det viktiga är att intensiteten anpassas så att personen ligger kvar på en god syrgasmättnad. Personerna ska rekommenderas vara så aktiva som möjligt i dagliga livet och att ta regelbundna pauser. Avspänningsträning i syfte att minska ogynnsamma muskelspänningar i thorax, nacke och skuldror, då dessa på sikt kan leda till smärtor och stelhet samt påverka andningen negativt. Här ingår även att hitta ställningar där personen får stöd för den accessoriska andningsmuskulaturen genom stöd för armarna. Bäckenbottenträning. Framförallt kvinnor som hostar mycket kan få problem med urinläckage. Här ingår huffing som hostteknik samt träning av uthållighetsstyrka och maximal styrka för bäckenbottenmuskulaturen. 8

Utbildning individuellt eller i grupp för att få ökad kunskap om sjukdomen, behandlingsmöjligheter och egenvård. Att lära sig att se möjligheter istället för hindren. Detta är en process som bör pågå under en längre tid och gärna i teamsamverkan mellan flera yrkesgrupper. Det är viktigt att notera att problemen ser olika ut hos enskilda individer, att behandlingen sker på individnivå samt att behandlingen följs upp och ändras vid behov (9). 2.4 KOL och andningsmuskelträning Enligt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) tyder icke randomiserade studier och observationsstudier (bevisvärde C) på att andningsmuskelträning kombinerat med generell fysisk träning kan ge fördelar för personer med KOL (10). I de svenska nationella riktlinjerna för KOL rekommenderas träning av djupandning tillsammans med motstånd på utandningen, Positive Expiratory Pressure (PEP). Detta då den djupa inandningen ger en ökning av lungans elastiska återfjädringstryck och de små luftvägarna som har stängts under viloandning kan öppnas. Att skapa motstånd på utandningen syftar till att sänka andningsfrekvensen, öka tidalvolymen, förbättra syrgasmättnaden och minska dyspnén. Teknikträningen bör ske både i vila och under fysisk ansträngning (9). I förslaget till de nya riktlinjerna, som är på remiss under 2015, tas inandningsmuskelträning (IMT) med som behandlingsintervention för första gången. IMT rekommenderas vid KOL stadium 2-4 eftersom en svag inandningsmuskulatur påverkar möjligheten att ha ett aktivt liv samt att kunna tillgodogöra sig inhalationsläkemedel i tillräcklig grad. En förbättrad inandningsmuskelstyrka bedöms kunna påverka andnöd, fysisk kapacitet samt hälsorelaterad livskvalitét på ett positivt sätt (5). Socialstyrelsens riktlinjer baseras framförallt på en metaanalys från 2011. Där konstaterades att fysisk uthållighet förbättrades samt att individer upplevde reduktion av dyspné vid träning med IMT (11). I en Cochran-rapport från 2012 (12) värderades effekten av andningsövningar som var utformade för att ändra andningsmönster och bedömdes ha positiv effekt på andfåddhet, fysisk kapacitet och välbefinnande hos personer med KOL. I översikten inkluderades tekniker som sluten läppandning (motståndsandning), diafragmaandning, pranayam yogaandning, att bromsa andningsfrekvensen samt att öka utandningstiden med hjälp av datoriserad feedback, eller en kombination av dessa tekniker. Studiernas kvalitet bedömdes i allmänhet som låg, men det ansågs vara riskfritt att genomföra andningsövningarna. I några studier förbättrades 9

gångsträckan vid 6 minuters gångtest (6MWT) efter träning med sluten läppandning, diafragmaandning och yogaandning. Effekten på dyspné och välbefinnande varierade. Slutsatsen var att andningsövningarna inte verkade ha något mervärde i kombination med fysisk träning. De flesta studierna hade inkluderat personer med mycket svår KOL, det vill säga med en lungfunktion under 30 procent av förväntat FEV1-värde (13). 2.4 Problemformulering Avsikten med litteraturöversikten är att få en fördjupad kunskap om hur andningsmuskelträning har studerats med avseende på metod, effektmått, teoretiska resonemang och metodologi. Detta i syfte att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska arbetet samt för att få en fördjupad kunskap inför framtida forskning i ämnet. 3. Syfte 3.1 Syfte Syftet med litteraturöversikten är att utforska hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL, stadium 1-4, avseende använda metoder, effektmått, teoretiskt perspektiv och metodologi (14). 3.2 Frågeställning Vilka tekniker för andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL? Vilka effektmått har används för att studera andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL? Vilka effekter har andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL? Vilka teoretiska resonemang förs i de inkluderade studierna kring effekter av andningsmuskelträning vid KOL? Hur har studiernas metodologiska kvalitet påverkat den aktuella evidensgraderingen för andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL? 4. Metod 4.1 Design Litteraturöversikt så som beskrivet enligt Friberg (15). En litteraturöversikt syftar till att ta reda på befintlig forskning inom ett ämne för att få en uppfattning om vad som studerats, vilka 10

metoder som används och vilka teoretiska utgångspunkter som diskuterats. Översikten baseras på systematiskt val av texter, som kvalitetsgranskas och analyseras på ett systematiskt sätt. En litteraturöversikt kan i motsats till en systematisk litteraturstudie genomföras av en enda person. Analys och redovisningen av inkluderade och exkluderade artiklar är inte lika genomgående. 4.2 Urval Inklusionskriterier: Studier som innefattar vuxna personer med KOL stadium 1-4. Artiklar publicerade efter april 2012 (efter att litteratursökningen till Cochrane rapporten Breathing exercises för chronic obstructive pulmonary disease stängdes). Artiklar publicerade på engelska och som är peer-reviewed. Studiedeltagarna ska vara bedömda och medicinskt behandlade avseende andra sjukdomar. Exklusionskriterier: Review artiklar. Artiklar med inriktning på postoperativ andningsträning. Artiklar med inriktning på åldrande. Studieprotokoll inför kommande studier. Artiklar där andningsträning var en sekundär intervention och bedömdes påverka resultatet till mindre än 50 procent. Sökningarna skedde i samma databaser som i Cochrane-rapporten med undantag av EMBASE, som författaren inte hade tillgång till. Artiklar som uppfyllde inklusions- och exlusionskriterierna inkluderades. Inga begränsningar i studiernas kvalitet gjordes, då en av frågeställningarna var att utforska hur publicerade studiers metodologiska kvalitet påverkade evidensläget. Studierna behövde inte vara gjorda i en kontext som liknar västerländska förhållanden. 4.3 Datainsamling En lista på tänkbara sökord sattes upp och sammanfattades i orden chronic obstructive pulmonary disease, breathing exercises och respiratory muscle training efter jämförelse med tillgängliga MeSH-termer. Sökningarna gjordes i PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo och genomfördes under mars 2015. Samtliga abstrakt lästes igenom för 11

ställningstagande om inkludering eller exkludering. För en mer fullständig sökmatris se bilaga 1. Elva studier inkluderades i litteraturöversikten. Tabell 1: översikt av sökmatris. Databas Antal träffar Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 26 13 7 Cinahl 51 11 2 Pedro 1 1 0 AMED 8 2 1 SweMed+ 1 1 1 PsycInfo 5 0 0 4.4 Analys av data Analys av data skedde genom upprättande en översiktstabell för varje artikel, se bilaga 2. Studierna sammanfattades i en enklare tabell samt i beskrivande text i resultatdelen. Studiernas kvalitet granskades utifrån mall i enlighet med studiens metodologi från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och mallar för RCT och kohortstudier användes. I granskningsmallarna anges poäng för varje fråga, ju högre poäng desto högre kvalitet. Poängen är specifik för respektive granskningsmall/studietyp. Poängsystemet fungerar som en vägledning för att göra en samlad bedömning av kvaliteten i varje enskild studie (15). Randomiserade studier värderas generellt högst när undersökningen gäller behandlingseffekter eftersom studiedesignen ger större förutsättningar för att kontrollera för faktorer som inte har med interventionen att göra (16). Vad gäller RCT-studierna bedömdes den externa och interna validiteten, samt resultat och precision i data. Validitet står för att det som avses att mäta är det som mäts. Extern validitet anger generaliserbarheten från den egna studiens resultat till andra grupper eller situationer. Intern validitet står för att effekten av den intervention som testas, verkligen har samband med den egenskap som undersökningen avser att testa. Noggrannhet och precision i data bedömer förekomst av systematiska och slumpmässiga fel. Därefter bedömdes studiernas bevisvärde och värderades från högt till medelhögt och lågt. Detta avspeglar studiernas pålitlighet när det gäller att besvara den aktuella frågeställningen (17). Högt bevisvärde innebär att studien är tillräckligt stor, att studietypen är lämplig samt att den är väl genomförd och analyserad. När det gäller utvärdering av en behandlingsform kan det 12

vara en stor RCT studie, för övriga områden gäller att den uppfyller på förhand väl uppsatta kriterier. För medelhögt bevisvärde gäller att det ska vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden eller matchade grupper. Studier med lågt bevisvärde är till exempel studier med selekterade kontroller, retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått eller inte fått en behandling, stora bortfall eller andra osäkerhetsfaktorer och ska inte ligga till grund för slutsatser. När en studie granskas enligt SBUs värdering, definieras en miniminivå avseende kvaliten för att en studies slutsatser ska kunna tillämpas i kliniken. Det innebär att avstå från studier som saknar kontrollgrupper, studier med blandade patientgrupper, studier med otillräcklig uppföljningstid eller de som har mått på resultat som saknar betydelse för patientens välbefinnande, så kallade surrogatvariabler (17). I denna litteraturöversikt värderades samtliga studier, i enlighet med översiktens syfte och frågeställningar. 4.5 Etiska överväganden Etiska frågeställningar försöker besvara frågor om vad som är det goda, det rätta och hur vi bör handla mot varandra. Centrala begrepp inom medicinsk forskning är att tjäna mänskligheten och att ha respekt för mänskligt liv. Modern forskning regleras av mer eller mindre tvingande regler kring hur forskning får bedrivas och forskningsetik är av del av forskarens vardag. Det innebär att forskning som bedrivs ska syfta till förbättring, följa yrkesetiska normer, utföras enligt god vetenskaplig praxis, att forskaren är insatt i den vetenskapliga litteraturen samt att nationella och internationella lagar följs. Även om det finns lagar och regler att följa, ligger det yttersta ansvaret att handla enligt god etik på forskaren själv. Det inkluderar även att inte fabricera resultat eller att kopiera andras forskning (18). Denna litteraturöversikt innefattar endast studier gjorda efter april 2012. De flesta tidskrifter accepterar bara experimentella studier som godkänts av etisk kommitté. Det förutsätts därför att artiklar som finns med i sammanställning är genomförda enligt gällande etiska normer. Min bedömning är att det inte finns några etiska hinder för genomförande av denna litteraturöversikt, då uppsatsen delvis syftar till att utforska hur ämnet studerats utifrån ett metodologiskt perspektiv. 13

1. Resultat 5.1 Beskrivning av studierna Elva studier inkluderades. Nio studier var RCT studier och två kohortstudier, varav en var utan kontrollgrupp. Sju studier genomfördes i västvärlden och fyra i Kina, Indien, Brasilien och Libanon. För utförligare beskrivning av studierna, se bilaga 2. Författare Studiedesign Syfte Utfallsmått KOL stadium Alexander et al, 2012 (19) USA, sjukhus RCT. 28 deltagare, 69,9 +/-1,8 år deltog i ett 8v. Öppenvårdsprogram. Randomisering till 2 grupper. Interventionsgruppen spelade munspel 5,5 dagar per vecka, 18 minuter per dag. Ingen uppföljning. Att undersöka om munspelande kan vara ett komplement vid lungrehabiliterin g. SpO2, BPM, BMI, Respiratory Pressure Meter (mäter andningsmuskelstyrka), SOBQ (upplevd andfåddhet i ADL), SF-36, (upplevd livskvalitet), HAP (mäter självupplevd funktionell kapacitet), 6MWD. 3 Bhatt SP et al, 2012. (20) USA primärvård RCT/crossover studie. 14 patienter i åldern 53+/-7 år Studien genomfördes under en dag i tre faser med en timmes vila mellan faserna. Ingen uppföljning. Att undersöka om viljemässigt styrd sluten läppandning förbättrar träningskapacite ten. Spirometri, max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP), 6MWT, skattning av dyspné genom VAS, blodtryck, saturation och puls. Diafragma rörelser genom UL där rörelserna vid normal tidalvolym samt FVC uppmättes. 2-4 Chan et al, 2013 (21) Kina (Hongkong), öppenvårds patienter, sjukhus RCT, 206 personer delades in i med 3 grupper; A) Tai chi Qigong, B) träningsgrupp och C) kontroll grupp. Personerna var 72 +/-8 år. Interventionen varade i 3 månader och grupperna följdes upp efter 6 månader. Långsiktiga effekter av Tai chi Qigong på fysiologisk hälsa. Primära utfallsmått: 6MWT samt lungfunktionsmätning. Sekundära utfallsmått: Upplevd dyspné enligt Borg, antal exacerbationer och sjukhusvistelser. 1 14

Dias et al, 2013 (22) Brasilien, hemträning RCT, dubbelblind. 23 deltagare var 65+- 6 år. Power var beräknad till att det krävdes 20 personer i varje arm. Randomisering till 2 grupper. Ett 8 v hembaserat lungrehabiliterings program utvärderades. Ingen uppföljning. Att undersöka effekten på andningsmuskul atur och livskvalitet av ett hemträningspro gram. Spirometri för screening, respiratory muscle strength (RMS, WIKA- MV300), muscle endurance respiratory assessment training load upper limb, ISWT (Incremental Shuttle Walking Test). 2-3 Dolmage et al, 2013 (23) Canada, öppenvård Prospektiv dubbelblind RCT. 36 deltagare i åldrarna 67+/-8. Deltagarna randomiserades till 3 grupper, 2 interventionsgrupper och en sham. Försöket pågick under en dag. Ingen uppföljning. Att värdera bästa sättet att koordinera andningen vid elevation av armarna. Pulsoximeter (saturation och puls). Andningsfrekvens mät med oronasal kateter ansluten till en trycksensor (Sleepmate). Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi. 3-4 Fulambarke r et al, 2012 (24) USA, sjukhus Prospektiv studie utan kontrollgrupp. 33 personer 56-81 år, (medelåldern 71) inkluderades, 22 avslutade studien. Deltagarna tränade yoga 6 v i 60 min 3 ggr/v. Ingen uppföljning. Att värdera kortsiktiga effekter på livskvalitet efter att tränat yoga. Primärt utfallsmåttet SGRQ. Sekundärt utfallsmått spirometriska parametrar av lungfunktion samt respiratorisk muskelstyrka (FVC, FEV1, PIMax, PEMax). Framgår inte. Gupta et al 2014 (25) Indien, specialist klinik RCT. 50 personer delades i två grupper en interventionsgrupp (IG) och en kontroll. IG tränade yoga andning 2 ggr 30min/dag i 3 månader. Ingen uppföljning. Att värdera effekter av pranayama, yoga andning BODE capacity index (body mass index/obstruction/dyspnea/ exercise) vilket även inkluderar FEV1, 6MWT, BMI samt Medical Research Council (MMRC) och CAT (COPD assessment test). 2-3 Petrovic et al, 2012 (26) Österrike, sjukhus RCT. 20 deltagare, 59,9 +/-5,2 år. Randomisering till 2 grupper. Interventionsgruppen tränade IMT dagligen Att värdera effekter av IMTs inverkan på dynamisk hyperinflation. Spirometri, ergometercykeltest där steady state uppnås under 3 min och därefter provokation med höjning 20-30 W varannan minut upp till 75 % av skattad 2-3 15

i 8v. Ingen uppföljning. max puls, andfåddhet via Borg, saturation, IC, IF och skattning av TLC gjordes. Tout, 2013 (27) Libanon, öppenvård Prospektiv studie. 40 personer, 60,4 +- 8 år som deltog i rehabiliteringsprogra m, delades i 4 grupper. 3 grupper tränade A) inspiration, B) exspiration och C) både inspiration och exspirations muskler med andningsmuskel tränare samtidigt som de deltog i ordinarie program. Grupp D) var kontroller och deltog enbart i rehab programmet. Ingen uppföljning. Att värdera effekter av respiratorisk muskelträning avseende förbättringar på interna- och externa thorakopulmonella andningsmekani smer. Spirometri med FEV1, PERF (forcerad utandning efter en forcerad inandning) och PIRF (forcerad inandning mätt vid vital kapaciteten (FIVC)). Upplevd livskvalitet via SGRQ, 6MWT, vilopuls, dyspné värderad med Sadoul scale, trötthet i nedre extremiteter via VAS, costo-diafragmatiskt omfång via rtg, inspiratorisk och exspiratorisk muskelstyrka mätt med Threshold IMT mätare. 1-2 Valenza et al, 2014 (28) Spanien, sjukhus RCT. 46 deltagare i åldern 75+/-6 år. Ett 10 dagars kontrollerat andningsprogram jämfördes med sedvanlig vård bestående av medicininställning. Ingen uppföljning. Att värdera effekter av kontrollerad andningsteknik avseende oro och depression på inneliggande patienter efter exacerbation. Primärt utfallsmått var Hospital Anxety and depression scale (HAD) Sekundära utfallsmått var SGRQ, upplevd dyspné via Modificated Medical Research Council Dyspnea scale, European Quality of Life questionnaire scores. Hand styrka (dynamometer) och respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM). Framgår inte. Yamaguti et al, 2012 (29) Brasilien sjukhus RCT. 30 personer randomiserades till 2 grupper. Interventionsgruppen deltog i en 4 v övervakad diafragma träningsprogram (DBTP) 3 ggr/v. Kontrollen fick sedvanlig vård. Ingen uppföljning. Att undersöka om diafragmatränin g förbättrar abdominal rörlighet vid naturlig andning. Primära utfallsmått var thoracoabdominal rörlighet mättes genom minskning av amplituden på bröstkorgen i förhållande till buken (RC/ABD förhållande) med en dataassisterat induktivt pletysmografi Sekundärt utfallsmått var diafragma rörlighet mättes med UL. Funktionell kapacitet mättes med spirometri, dyspné med MMRC 2-4 16

dyspné skala, livskvalitet med SGRQ, 6MWT för att mäta fysisk uthållighet liksom Bode index. 5.2 Tekniker, effekter och teoretiskt resonemang för andningsmuskelträning som har studerats i de inkluderade studierna. Olika metoder för att träna andningsmuskulaturen har använts i de inkluderade studierna. De tekniker för andningsmuskelträning som studerats var tai chi/qigong (21), yogaträning med integrerad andning, yogaandning och meditation (24), enbart yogaandning (25), träning med motstånd på inandning (26), på utandning (20) eller båda delarna (27,19), andningsträning för att minska oro och ångest efter exacerbation (28), att undersöka hur djupandning påverkar thorakoabdominal rörlighet (29), om ut- eller inandning var mest effektivt under armelevation (23) samt ett hemträningsprogram med kombinerad djupandning, promenader och armträning (22). Tiden för interventionerna har varierat från att vara under en dag (20, 23), tio dagar (28), fyra veckor (29), sex veckor (24), åtta veckor (26, 27) och tio veckor (19), två månader (22) och tre månader (21, 25). Två av studierna (21, 25) hade en uppföljningstid på tre till fyra månader. Teknikerna, dess effekt och teoretiska resonemang presenteras här i ett kortare sammandrag. För en mer utförlig beskrivning av varje studie, se bilaga 3. 5.2.1 Träningsformerna tai chi/qigong och yoga En studie studerade effekterna av träning av tai chi/qigong (21), en studie olika former av yoga (24) och en studie enbart yogaandning (25). Tekniker och effekter. Chan et al (21) studerade effekterna av träning med tai chi/qigong, Fulambarker et al (24) effekterna av olika former av yoga och Gupta et al (25) studerade effekter av enbart yoga andning. De som tränade tai chi/qigong en timme två gånger i veckan under tre månader förbättrade träningskapacitet, gångsträcka, lungkapaciteten samt minskade antalet exacerbationer (21). Testpersoner som tränade yoga tre gånger per vecka i sex veckor förbättrades avseende upplevd hälsa, FVC samt respiratorisk andningsmuskelstyrka (RMS). 17

Ingen av grupperna förbättrades avseende upplevd dyspné (24). I studien där deltagarna enbart tränade yoga andning 30 minuter två gånger per dag i tre månader, förbättrades deltagarna avseende upplevd livskvalitet, men inte i lungfunktionsmätningar eller fysisk uthållighet (25). Teoretiskt resonemang. Chan et al (21) resonerar att effekterna för tai chi chi/qigong beror på att träningsformerna integrerar rörelser för hela kroppen med djup och lugn andning, vilket gör att personerna kan utnyttja befintlig lungfunktion på ett mer optimalt sätt. Detta förbättrar funktionen långsiktigt, då deltagarna även hade färre exacerbationer, förbättrade förmågan i ADL och därmed var mer fysiskt aktiva. De positiva effekterna för yogaträning kombinerad med djupandning och sänkt andningsfrekvens bedöms bero på att luftvägsreaktiviteten moduleras vilket ger en minskad oxygenkonsumtionen och därmed minskad hypoxi och hyperkapni (24). I studien där deltagarna enbart tränade yogaandning resonerar Gupta et al (25) att den förbättrade livskvaliteten beror på att andningsteknikerna öppnar upp stängda luftvägar, vilket förbättrar gasutbytet och gör individerna mindre ansträngda. 5.2.2 Motståndsandning på in- och/eller utandningen Fyra av studierna (26, 20, 27, 19) har studerat effekter av andningsmuskelträning med motstånd på inandningen (26), på utandningen (20) eller båda (27, 19). Tekniker och effekter. I studien av Petrovic et al (26) tränade deltagarna inandningsmuskulaturen med IMT dagligen en gång per dag under åtta veckor; styrketräning på 80 procent av max och uthållighet på 60 procent av max. De förbättrades avseende inspiratorisk muskelfunktion och syrgashalten i blodet, minskade upplevelsen av andnöd samt förbättrades avseende funktionell uthållighet. I studien av Bratt et (20) undersöktes om viljemässig PBL förbättrade uthålligheten vid gång, efter två gånger tio minuters träning av PBL. Den funktionella uthålligheten ökades, upplevd dyspné minskades och diafragmafunktionen förbättrades hos de med sämre lungfunktion. Tout et al (27) utvärderade träning med motstånd på inandningen med IMT, utandningen med PEP och både och under ett åtta veckors rehabiliteringsprogram med 16 träffar. Programmet inkluderade bland annat instruktion i aktivering av diafragma och träning av funktion i nedre extremiteterna. Här förbättrades FEV1, PEFR och maximalt inandningstryck hos de som tränade IMT. Upplevd andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet och blodtryck förbättrades hos alla deltagare som tränat andingsmuskulaturen. I studien av Alexander et al (19) undersöktes om in- och 18

utandningsmuskulaturen kunde tränas genom att spela munspel. Deltagarna som genomgick ett åtta veckors rehabiliteringsprogram som innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support samt kondition- och styrketräning, fick även träna munspel 5-20 min två gånger per dag. Det var ingen skillnad mellan de som tränade munspel och de som inte gjorde det. Både kontroll- och interventionsgrupp förbättrades avseende 6MWT, var mindre andfådda och upplevde förbättrad livskvalitet. Teoretiskt resonemang. IMT ökar träningskapaciteten genom att den dynamiska inflationen påverkats positivt. Detta anser författarna vara viktigt, då ansträngningsutlöst andfåddhet ger långsiktigt negativa konsekvenser på grund av minskad fysisk aktivitet (26). Att PLB förbättrar gångsträckan, tror författarna beror på förbättrat gasutbyte, ökad effektivitet i ventilationen och minskad andningsfrekvens. Genom ökat positivt slututandningstryck och att utandningen blir långsammare, minskar kollapsen av de mindre luftvägarna samt risken för dynamisk hyperinflation (20). Liknande resonemang tas upp i studien som undersöker motstånd på inandningen, utandningen och båda. Här diskuterar författarna hur diafragmas återfjädringstryck försämras vid KOL, då muskelfibrerna kommer i ett ofördelaktigt arbetsläge till följd av hyperinflation. För att anpassa sig till det nya arbetsförhållandet genomgår muskelfibrerna en omorganisation och typ 2 fibrerna ökar i antal. Detta medför att uthålligheten i diafragma minskar samtidigt som den maximala inandningsvolymen kan bibehållas. De tänker att denna omorganisation skulle vara en av anledningarna till ökad energikonsumtionen för andningen (27). I den sista studien där deltagarna tränade med motstånd på både in- och utandningen via munspel, sammanfattar författarna att munspelande i genomsnitt 5,5 dagar per vecka och 18 minuter per dag, inte tillförde något till ett normalt genomfört lungrehabiliteringsprogam. De för en diskussion om att doseringen av munspelsträningen kan ha varit otillräcklig. Författarna ville undersöka om munspelande, som ger ett visst mått av motstånd på in- och utandningen, skulle kunna stimulera ett mer normalt andningsmönster mot djupandning, vilket i sin tur skulle kunna ge en positiv påverkan på den fysiska kapaciteten (19). 5.2.3 Djupandning En studie (29) har studerat effekter av djupandning på diafragmamobilitet och abdominal rörlighet, en annan studie hur djupandning påverkar känslor av oro och depression efter exacerbation (28), en tredje hur viljemässigt styrd sluten läppandning påverkar uthållighet vid 19

gång och en fjärde studie om det var mest effektivt att lyfta ett tyngt föremål ovanför huvudet på in- eller på utandningen (23). Tekniker och effekter. Yamaguti et al (29) undersökte effekterna av diafragmaträning, med 150 andningsövningar per gång i liggande, sidliggande höger och vänster sida, i sittande och i stående, 45 minuter tre gånger per vecka under fyra veckor. Deltagarna uppvisade större abdominal rörlighet och diafragma hade större mobilitet både under naturlig och viljemässigt styrd andning. 6MWT och hälsorelaterad livskvalitet uppvisade ingen signifikant förbättring. Valenza et al (28) undersökte om förbättrad andningsteknik kan påverka oro och depression efter en exacerbation av KOL. Träningen innefattade avspänningsövningar, PLB samt aktiv utandning 30 minuter två gånger per dag i tio dagar. Deltagarna förbättrades avseende upplevd livskvalitet och upplevd dyspné. Dolmage et al (23) undersökte skillnaden i uthållighet mellan att lyfta föremål med 80 % av den presterade maxvikten under in- eller utandningen, från midjehöjd till ovanför huvudet. Uthålligheten var bättre hos de som lyfte under utandning. Det var ingen skillnad mellan presterad kraft mellan någon av grupperna, då alla deltagare slutade på grund av att det var tungt för armarna. I den sista studien, av Dias et al (22), fick deltagarna ett hemträningsprogam som bestod av 40 minuters promenad med en intensitet på 85 % av maximal syrgaskonsumtion minst tre gånger per vecka, rörlighetsövningar, ett träningsprogram för övre extremiteterna som låg på 50 % av maximal muskelstyrka samt information hur de tränar in ett normalt andningsmönster. Här sågs en trend till förbättring avseende respiratorisk uthållighet, men träningstolerans och upplevd livskvalitet förblev oförändrad. Teoretiskt resonemang. Det teoretiska resonemanget som fördes i studien om djupandningsövningar var att det är möjligt att förbättra diafragmas funktion efter en kort tids träning. Författarna konstaterar att andra studier har visat att ett förbättrat djupandningsmönster inte finns kvar efter avslutad träningsperiod och de föreslår att personer med KOL gör djupandningsträning till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för denna patientgrupp (29). I studien som undersökte diafragmaandningens inverkan på oro och ångest, uppmättes inga förbättringar avseende ångest och depression eller respiratorisk andningsmuskelstyrka. Författarna bedömer att resultaten skulle kunna förbättras om personerna även fått ett generellt inriktat tränings program (28). I studien som undersökte hur andningen bäst koordinerades vid elevation av armarna ovanför huvudet, tyder resultatet på att det är mer naturligt att andas ut samtidigt som armarna lyfts. Resultatet bedöms av ha klinisk relevans, då personer med KOL 20

ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna i dagliga livets aktiviteter och det finns fördelar att kunna rekommendera dem att lyfta armarna under utandning (23). I den sista studien, där diafragmaandning kombinerades med ett hemträningsprogram, resonerar författarna att det är viktigt med psykologiskt stöd för att bibehålla funktion och att den förbättrade uthålligheten i andningen beror på armträningen. Författarna diskuterar att även om träning i hemmet inte medförde några större förbättringar avseende lungfunktion och fysisk kapacitet, så kan träningen på längre sikt medföra positiva konsekvenser för personer med KOL genom att bibehålla fysisk funktion (22). 5.3 Effektmått som används för att studera andningsmuskelträning i de inkluderade studierna Flera effektmått har använts i de inkluderade studierna. Effektmått kan delas in i subjektiva och objektiva mått. Nio studier har inkluderat båda typer och två av studierna har endast använt sig av objektiva mått (22,23). Det har inte varit möjligt att finna reliabilitets- och validitetstester för alla mått som använts. För en mer detaljerad beskrivning av de inkluderade effektmåtten, se bilaga 4. Nedan följer en översikt av de mått som används med referens till aktuell studie inom parentes: Fysiologiska mått som använts i de inkluderade studierna: Blodtryck (20). Body mass index (BMI) (19, 25). BODE index (25, 29). Maximalt inspiratoriskt (PImax/MIP) och exspiratoriskt (PEmax/MEP) tryck (24). Pletysmografi (respiratory inductive pletysmogram) (29). Puls (19, 20, 23, 27). Röntgenologisk bedömning av costo-diafragmatisk fördjupning vid en frontal bild (27). Saturation (SpO2) (19, 20, 23, 26). Spirometri (20, 21, 22, 24, 26, 27, 29). Trycksensor (Sleepmate) (23). Ultraljud (UL) (20, 29). Test för bedömning av funktionell kapacitet som använts i de inkluderade studierna: Hand styrka (dynamometer) (28). Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)/Shuttle Walking test (22). Muskulärt uthållighetstest för övre extremiteterna (ULTI) (22). 21

Respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM) (28). Respiratorisk muskel styrka (RMS) (19, 22). Sex minuters gångtest (6MWT) (19, 20, 21, 25, 27, 29). Stegvist uthållighetstest på Ergoline på ergometercykel (26). Threshold IMT (27). Uthållighetstest för andningsmuskulaturen (ERM) (20). Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi (23). Andra mått: Antal exacerbationer (21). Antal sjukhusvistelser (21). Skattning för upplevd dyspne som använts i de inkluderade studierna: Borgs skala för ansträngning (21, 26). Modificated Medical Research Council Dyspnea scale (MMRC) (25, 28, 29). Sadoul scale (27). University of California at San Diego Shortness of Breath Questionare (SOBQ) (19). Visuell analog skala (VAS) (20, 27). Frågeformulär om generell hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) som använts i de inkluderade studierna: COPD assessment test (CAT) (25). Hospital Anxiety and depression scale scores (HAD) (28). European Quality of Life questionnaire scores (EORTC EQ-5D) (28). Medical Outcomes of Survey Short Form 36 (SF-36) (19) St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (24, 27, 28, 29). Frågeformulär om funktionell kapacitet som använts i de inkluderade studierna: Airways Questionnaire 20 (AQ-20) (22). Human Activity Profile (HAP) (19). 5.6 Hur studiernas metodologi har påverkat kvalitetsbedömningen för andningsmuskelträning I de inkluderade studierna bedömdes den externa validiteten vara god i fem (19, 20, 23, 28, 29) av nio RCT studier. Den interna validiteten bedömdes vara god i tre (23, 28, 29) av de nio inkluderade RCT studierna. Avseende bedömning av resultat och precision i data bedömdes tre (21, 23, 28) av de nio vara tillförlitliga. 22

I de två kohortstudier som inkluderades var en av studierna utan kontrollgrupp (24). Trots detta (jämförelsen gjordes pre- och postintervention), bedömdes båda enligt mall för kohortstudier med kontrollgrupp. Studien utan kontrollgrupp (24) fick en sammanlagd bedömning på 23 poäng av 60 möjliga. Det som gav poäng i studien var dels övergripande frågor, dels analysen. Studien med kontrollgrupp (27) fick en samlad poängsumma på 41 av 60 möjliga och det som gav poäng var områdena övergripande frågor, utfallsmått, jämförbarhet och förväxlingsfaktorer samt analys. Under området övergripande frågor bedöms precision i data. Precision står för noggrannheten hos en klinisk mätmetod. Låg precision innebär stora slumpmässiga avvikelser från sanna värden (82). Under jämförbarhet och förväxlingsfaktorer bedöms variabler som kan påverka utfallet i effektmåtten. Dessa har i de inkluderade studierna varit till exempel kön där det var en stor överrepresentation av män (20, 21, 25), kvinnor (22) eller inte angivet (19, 24, 27, 28, 29), rökare blandat med icke rökare (20, 28) och grad av KOL (24, 28). I de studier där det fanns en viss skillnad i baslinjedata är detta inte justerat för. Det har inte varit möjligt att värdera om skillnaderna påverkat utfallet. I de inkluderade studierna har interventionsgruppen ibland jämförts med kontroller som genomgått sedvanlig medicinsk behandling (21, 25, 28, 29), ingen behandling alls (26, 27, 24 pre-post), träningen som genomförts på olika sätt (20, 22, 23, 27) eller varit en tilläggsbehandling i ett rehabiliteringsprogram (19). I samtliga studier beräknades resultaten på mellangruppseffekter. Två av studierna (21, 25) hade 25 eller fler deltagare i varje behandlingsarm, vilket rekommenderas som ett minimum för behandlingsstudier av SBU för att undvika tolkningsfel (15). Två av studierna (21, 27) följde upp deltagarna efter tre månader. Powerberäkningar gjordes i fyra (21, 22, 23, 28) av 11 studier. Powerberäkning görs för att minska risken för typ-2 fel. För att få generaliserbara resultat från en studie behövs en power mellan 80-90 %. Typ-2 fel innebär bland annat att dra slutsatsen att det inte finns en skillnad mellan grupperna, fast det gör det. För att undvika detta behövs ett tillräckligt stort antal försökspersoner (82), men power beror dels på urvalsstorleken, dels på effektstorleken. Effektstorlek eller effektmått, är en familj av mått som används för att beskriva resultatskillnader mellan behandlingsgrupper. Till skillnad från signifikansanalyser påverkas inte dessa av stickprovsstorlek. Istället används antingen den standardiserade skillnaden mellan två medelvärden eller sambandet mellan den oberoende behandlingsvariabeln och den beroende utfallsvariabeln (83). Då de flesta av de inkluderade studierna (19, 20, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 23

29) hade mindre än 25 deltagare i varje arm, hade en powerberäkning underlättat för att kunna ta ställning till om antalet deltagare var tillräckligt. I samtliga studier låg signifikansnivån på 0,05 vilket är den vanligaste nivån för att undvika typ 1 fel, det vill säga att dra slutsatsen att det finns en skillnad fast det inte gör det. Fyra av studierna kommunicerade sina resultat via p-värden (19, 22, 25, 27) och sju av studierna med både p- värde och konfidensintervall (20, 21, 23, 24, 26, 28, 29). Samtliga studier bedömdes ha lågt bevisvärde till följd av metodologiska svagheter. 2. Diskussion 6.1 Metoddiskussion Avsikten med en litteraturöversikt är att möjliggöra fördjupning och utveckla kunskaper inom ett område. Det görs genom att systematiskt hantera och väga samman resultat från flera studier inom samma ämnesområde och därefter skapa ny kunskap. Denna kunskap kan omsättas i klinisk verksamhet samt värdera det aktuella kunskapsläget i syfte att uppmärksamma nya områden eller infallsvinklar, som kan utforskas i framtiden (30). Litteraturöversikter har inget krav på sig att vara reproducerbara. I denna uppsats har det inte redogjorts exakt för artiklar som valts bort, utan hänvisats till strategin för att värdera innehållet för de inkluderade och exkluderade artiklarna. Sökstrategin är således inte helt reproducerbar. Vid genomförande av analysen av de inkluderade artiklarna har ett systematiskt arbetssätt eftersträvats. Den allmänna rekommendationen för en litteraturöversikt är att den ska innehålla 10-15 artiklar. I denna studie har 11 artiklar inkluderats. Artiklarna granskades enligt mallar från SBU. Granskningen syftar till att bedöma i vilken utsträckning studiens resultat beror på systematiska fel, bias. Mallarna tar upp olika kvalitetsaspekter som påverkar studiernas tillförlitlighet. I praktiken kan det ofta vara svårt att besvara frågorna då informationen kan vara otydlig (55). Min inställning vid granskningen var att heller fria än att fälla. Det är möjligt att en annan granskare hade kommit fram till annat resultat. Det finns en generell kritik mot litteraturöversikter, då materialet utgör en begränsad del av forskningen som producerats i ämnet. Det finns även en risk för selektivt urval, då endast en person väljer vilka artiklar som ska inkluderas samt bearbetar och väger samman innehållet. Syftet med denna litteraturöversikt var inte i första hand att bedöma det aktuella kunskapsläget, utan att få en ökad förståelse på vilket sätt andningsmuskelträning studerats. Min strävan har 24