Döden som alternativ till livet

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Döden som alternativ till livet Patienters upplevelser av omvårdnad efter suicidförsök Författare Martina Sigsarve Therése Strängborn Handledare Ann-Christin Karlsson Examinator Kristina Haglund Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2016

SAMMANFATTNING Bakgrund: Varje år suiciderar ca. en miljon människor runtom i världen, vilket motsvarar en person var 40:e sekund. I Sverige minskade antalet suicid under 1980- och 1990-talet för att plana ut under 2000-talet. Denna utveckling gäller dock inte personer i åldern 15 24 år där siffror tvärtom visar på en ökning. Orsakerna till suicid och suicidförsök kan vara många, men hos omkring 90 % av dessa personer förekommer någon form av psykisk ohälsa. Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelser av omvårdnad efter suicidförsök. Metod: En kvalitativ litteraturstudie med deskriptiv design baserat på 12 vetenskapliga originalartiklar. För granskning av artiklarnas kvalitet användes protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Vid analys av de inkluderade studierna användes en manifest innehållsanalys i enighet med Granheim och Lundman (2004). Resultat: Resultatet av innehållsanalysen visar att patienterna på olika sätt upplever lidande. Det är betydelsefullt att patienterna upplever empati och ett gott bemötande från personalen. Kommunikation mellan patient och sjuksköterska är en central del av omvårdnaden, och att få dela den känslomässiga smärtan med någon är en viktig del av återhämtningsprocessen. Personalen har en avgörande roll då deras agerande kan både lindra och förvärra patienternas upplevelser. Utifrån resultatet ses en bristande kompetens hos personalen i omvårdnaden av patienter som utfört suicidförsök. Slutsats: Patienterna upplevde på olika sätt lidande i omvårdnaden efter ett suicidförsök. En central del av omvårdnaden var kommunikationen mellan patient och personal, där empati och ett gott bemötande var betydelsefullt. Nyckelord: Omvårdnad, Patient, Suicid, Suicidförsök, Upplevelse

ABSTRACT Background: Every year about one million people commit suicide around the world, which corresponds to a person every 40th second. In Sweden, the amount of suicide decreased during the 1980 s and 1990 s only to level out in the 21st century. This development does not apply to people of the ages 15-24, where on the contrary the numbers are increased. The reasons for suicides and suicide attempts can be many, but in around 90% of these people some kind of mental illness is present. Aim: The aim was to describe peoples experience of nursing care after suicide attempts. Method: A qualitative literature study with a descriptive design based on 12 scientific original articles. To examine the articles quality a protocol for quality assessment of studies of qualitative method according to Willman, Stoltz and Bahtsevani (2011) was used. At the analysis of the included studies a manifest content analysis was used in agreement with Granheim and Lundman (2004). Results: The results of the analyzed studies show that the patients in many ways experiences suffering. It is meaningful that the patients experience empathy and a good treatment from the staff. The communication between patient and nurse is a central part of the nursing care, to share the emotional pain with someone is an important part of the rehabilitation process. The way the staff acts is crucial, as it can ease as well as worsen the patient s experience. From the results a lack of competence at the staff, in the nursing care of patients who attempted suicide, can be seen. Conclusion: The patients felt, in different ways, suffering in the nursing care after a suicide attempt. A central part of the nursing care was the communication between patient and staff, where empathy and a good treatment was meaningful. Keywords: Experience, Nursing, Patient, Suicide, Suicide attempt.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 6 Suicid... 6 Förekomst av suicid... 6 Samhällsperspektiv på suicid och suicidförsök... 7 Suicidförsök... 8 Säkra och osäkra suicid... 8 Orsaker till suicid och suicidförsök... 8 Omvårdnad av suicidala personer... 10 Nolltolerans... 10 Teoretisk referensram... 11 Problemformulering... 12 Syfte... 12 METOD... 12 Design... 12 Sökstrategi... 12 Forskningsetiska överväganden... 15 Bearbetning och analys... 15 Kvalitetsanalys... 15 Resultatanalys... 16 RESULTAT... 17 Lidande... 17 Känsla av skam... 17 Att känna rädsla... 18 Känsla av brist på respekt... 19 Empati... 21 Att känna trygghet... 21 Känsla av att bli bekräftad... 22 Känsla av förtroende... 23 Bemötande... 24 Att bli visad förståelse... 24 Att vara i centrum... 26 Kommunikation... 27 Verbal kommunikation... 27

Icke verbal kommunikation... 29 DISKUSSION... 30 Resultatdiskussion... 30 Metoddiskussion... 33 Slutsats... 36 REFERENSER... 37 Bilaga A.... 42 Bilaga B... 43

BAKGRUND Nedan följer en beskrivning av nyckelbegreppen som används genomgående i texten. Suicid Självmord och suicid är ord som i det svenska språket används synonymt och som innebär en avsiktlig självdestruktiv handling som leder till döden (Nationalencyklopedin, 2016). Förekomst av suicid Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2016) är det cirka en miljon människor runt om i världen som suiciderar varje år, vilket motsvarar en person var 40:e sekund. Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) visar i sin statistik att 1 092 män och 462 kvinnor år 2015 begick suicid i Sverige. Dessa siffror inkluderar personer i alla åldrar. Det högsta suicidtalet finns att finna i åldersgruppen 45-64 år. Suicid är den främsta orsaken till dödsfall bland män i åldern 15-44 år och suicid är mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor. Valet av metod vid suicid varierar mellan kvinnor och män, men totalt sett i Sverige år 2014, båda könen inkluderat, var de vanligaste tillvägagångssätten förgiftning och hängning, följt av skjutning (NASP, 2016). Under 1980- och 1990-talet minskade antalet suicid, för att plana ut under 2000-talet. Denna utveckling gäller dock inte ungdomar och unga vuxna i åldern 15-24 år där siffror tvärtom visar en viss ökning under de senaste tio åren. Andra EU-länder visar tecken på sjunkande suicidtal inom samma åldersgrupp och ytterst få länder visar en utveckling som liknar Sveriges stigande suicidtal gällande ungdomar och unga vuxna (MIND, 2016). Orsaken till dessa stigande suicidtal är inte helt klarlagd, men forskning visar att unga personer mår allt sämre, känslor av ångest, oro och ängslan har tredubblats de senaste 20 åren. Den ökade psykiska ohälsan kan bero på att samhällsfaktorerna förändrats, arbetsmarknaden är hårdare då högre krav på utbildning krävs. Det finns även en utökad valfrihet i dagens samhälle vilket försätter unga vuxna i en situation där de ska fatta viktiga beslut, något som beskrivs kan bli ohanterbart för de mest sårbara personerna (Odlind, 2009). En annan bidragande orsak kan vara att skolkuratorer och psykologer har minskat till antal i skolorna, och därmed finns inte möjlighet att hjälpa och identifiera de personer som mår dåligt i samma utsträckning som tidigare (Odlind, 2009). 6

En ytterligare förklaring till att antalet suicid hos unga inte sjunker kan även vara det faktum att det saknas bra läkemedelsbehandling utan biverkningar för unga personer med depression (Odlind, 2009). Samhällsperspektiv på suicid och suicidförsök Suicid kan ses som ett psykologiskt olycksfall då de faktorer som utgör grund för suicid hamnar utanför personens förmåga att kontrollera dessa. De flesta som har överlevt ett suicidförsök beskriver efter några år att de vill fortsätta leva, vilket stärker synen av suicid som ett psykologiskt olycksfall. Suicid är en tragedi som förutom förlust av ett människoliv även innebär psykiskt lidande och försämrad hälsa hos anhöriga och övriga berörda (Eriksson & Bremberg, 2007). Detta ger grund för att många länder idag erkänner suicid och suicidförsök som ett stort folkhälsoproblem (James, Stewart & Bowers, 2012; Turecki & Brendt, 2016; WHO, 2016). Personskador till följd av suicid och suicidförsök tar stora samhälleliga resurser i anspråk (Tabell 1). Suicid medför omfattande samhällsekonomiska konsekvenser. Dessa utgörs i form av direkta och indirekta kostnader, där de direkta behandlar medicinska aspekter, utryckning av räddningstjänst, rättsmedicinska undersökningar och egendomsskador framförallt i de fall suicid sker i trafiken. De indirekta kostnaderna grundar sig i produktionsbortfall och förlust av levnadsår (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2015). Tabell 1. Sammanställning direkta samhällskostnader, i skattade miljoner kronor (MSB, 2015). Totalt 45,5-59,7 Utredning 29,6-30,5 Egendomsskador 5-10 Polis och räddningstjänst 3,2-4,9 Transportkostnader 3,2 Medicinska kostnader 4,5-11,1 7

Suicidförsök Suicidförsök är att betrakta som ett beteende där någon utsätter sig själv för livshotande eller skenbart livshotande handlingar (Socialstyrelsen, 2003). År 2014 begick 4 882 kvinnor och 3 369 män suicidförsök i Sverige, vilket visar på motsatt könsfördelning än vid suicid (NASP, 2016). Statistik gällande suicidförsök baseras på faktiska möten i vården efter ett suicidförsök, men då många av dessa personer inte haft kontakt inom vårdsektorn, anses det finnas ett stort mörkertal (MIND, 2016). Säkra och osäkra suicid Faktorer som kan inverka på mörkertalet angående suicidförsök är huruvida suicid klassas som säkert eller osäkert. Internationella klassifikationen av dödsorsaker och sjukdomar (ICD) beskriver säkra suicid som en avsiktlig handling där ingen tvekan finns om att uppsåtet har varit att suicidera. Finns osäkerhet kring huruvida det var en avsiktlig handling eller ett olycksfall används istället begreppet osäkra suicid. I Sverige är andelen osäkra suicid cirka 20 % av det totala antalet suicid (MIND, 2016). Orsaker till suicid och suicidförsök Orsaken till suicid och suicidförsök kan vara många, men gemensam nämnare för omkring 90 % av dessa personer, oavsett ålder, är någon form av underliggande psykisk ohälsa (Carli, Stein & Wasserman, 2013; Haw, Hawton, Houston & Townsend, 2001; O Hare, Shen & Sherrer, 2014). Psykisk ohälsa är ett vitt begrepp som innefattar lindriga psykiska besvär samt allvarligare former av psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Lindriga psykiska besvär kan störa välbefinnandet och innebära påfrestningar som stör ens vardagliga liv, men behöver inte betyda att personen är psykiskt sjuk och behöver behandling. Psykisk sjukdom innebär en psykisk ohälsa som tar sig uttryck i ett syndrom som vården kan känna igen utifrån olika diagnostiska kriterier. Därmed kan psykisk ohälsa medföra att psykiska funktioner nedsätts till den grad att stöd- och hjälpinsatser behövs (Socialstyrelsen, 2013). Samsjukligheten är hög gällande depression, ångestsjukdomar, personlighetsstörningar och beroendesjukdomar (Carli et al., 2013; Haw et al., 2001; O Hare, et al., 2014). 8

Övriga orsaker till suicid och suicidförsök är användning av alkohol och andra droger, biologiska eller genetiska faktorer, ogynnsamma livshändelser, sociala faktorer och miljöfaktorer, social isolering och ekonomiska svårigheter (Berglund, Åström & Lindgren, 2016; Socialstyrelsen, 2006). Bland ungdomar rapporteras internetanvändning och videospel, över fem timmar per dag, vara starkt associerat med depression och suicidbenägenhet (Shain, 2016). Det finns även en tydlig koppling mellan mobbing och tankar, samt planer på, suicid (Bhatta, Shakya & Jefferis, 2014; Cheng et al., 2010; Slovak & Singer, 2011). Ungdomar uppger också att familjeförhållanden, som att leva med skilda föräldrar, samt krav i skolan har stor inverkan på deras psykiska hälsa, och utgör risk för suicid (Bazrafshan, Sharif, Molazem & Mani, 2016). Tankar på suicid och att suicidera förekommer till och från hos människan, vilket är naturligt när livet av någon anledning känns svårt. Dessa tankar avtar hos de flesta när andra problemlösningar tar plats (Beskow, Ehnvall & Nyberg, 2015). Hos människor med någon form av psykisk ohälsa kan dock tankar kring suicid utvecklas till handling och därmed bli mycket farliga för personen. Över hela livslängden sett är risken för självmordsbeteende störst när suicidtankar och tillstånd som ökar känslan av nöd, exempelvis psykisk ohälsa, inträffar samtidigt (Beskow et al., 2015; Turecki & Brent, 2015). Suicidförsök förstås som en åtgärd i efterdyningarna av en kamp i ensamhet, mellan längtan efter befrielse från lidande genom död och längtan efter kärlek, säkerhet och värdighet i livet. Försök till suicid inträffar när lidandet blir outhärdligt. Suicid sker sällan utan kamp och övervägande av moraliska konflikter. Tanken på suicid kan ge tröst och komfort att leva vidare. Skam verkar förekomma när en person inte kan klara av hens eget liv, och på grund av misslyckade försök, medan skuld verkar relaterat till att skada andra människor (Vatne & Nåden, 2012). Personerna känner sig förlorade och utom kontroll. Deras dagliga liv är fyllt av sorg, ångest, rädsla, svaghet, avvisande och känslor av tomhet, ensamhet och värdelöshet. Det finns en oförmåga att se saker ur andra perspektiv och att tänka logiskt (Berglund et al., 2016). 9

Omvårdnad av suicidala personer Enligt Socialstyrelsen (2003) är syftet med omvårdnaden, oavsett var den bedrivs, att stärka den suicidala personens möjligheter att klara av att leva och bevara livet. Förutsättningar för omvårdnaden bygger på att skapa en hållbar relation och ett gott samarbete med personen och att svara för dennes säkerhet och trygghet. Personalen har till uppgift att lyssna, försöka förstå, visa intresse och ha respekt för patientens uppfattning. I syfte att skapa trygghet och säkerhet för den suicidala personen har de flesta psykiatriska vårdavdelningar olika grader av övervakning. Dessa kan utgöras av extra tillsyn, ständig övervakning och ständig intensiv övervakning. I det fall personen motsätter sig vård kan tvångsvård enligt LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård) bli aktuellt för att säkerställa personens säkerhet och trygghet (Socialstyrelsen, 2003). Sjuksköterskans upplevelser av omvårdnaden efter suicidförsök beskrivs som otillfredsställande då de anser att patienterna inte behandlas väl med utgångspunkt i bristande kompetens och erfarenhet som skapar negativ attityd gentemot patienten (Kishi, Kurosawa, Morimura, Hatta & Thurber, 2011). En förutsättning för god omvårdnad utgår från sjuksköterskans förmåga att reflektera över sig själv och att skapa förståelse inför patienten och dennes upplevelser av suicidförsöket (Tzeng, Yang, Tzeng, Ma & Chen, 2010). Nolltolerans Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut har på uppdrag av regeringen utarbetat nationella riktlinjer för suicidprevention. Dessa riktlinjer bygger på de orsaker som kan utgöra grund för suicid, exempelvis psykisk ohälsa, och utgår från nio olika strategier (Socialstyrelsen, 2006). Utifrån Sveriges Regerings proposition 2007/08:110, En förnyad folkhälsopolitik (Sveriges Regering, 2008), infördes 2008 en nollvision gällande suicid med motiveringen att ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara självmord. Regeringen har som vision att ingen skall behöva ta sitt liv (kap. 8.1.1., s 107). Som en del av denna proposition ingår olika strategier för att utveckla det suicidpreventiva arbetet, som exempelvis medicinska, psykologiska och psykosociala insatser (kap. 8.1.6.), kompetenshöjning av personal och andra nyckelpersoner i vård och omhändertagande av personer med självmordsproblematik (kap. 8.1.8.) samt stöd till frivilligorganisationer (kap. 8.1.10.). 10

Teoretisk referensram Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee arbetade som sjuksköterska inom psykiatrisk vård. Hon var verksam under 1960-talet, och det var under denna tid som hennes omvårdnadsteori tog form. Hennes teori utgår från den mellanmänskliga dimensionen av omvårdnaden. Travelbee (i Kirkevold, 2000) menar att förståelsen för vad som sker mellan patient och sjuksköterska, hur interaktionen dessa emellan kan upplevas och därmed vilka konsekvenser det kan få, är ett måste för att förstå vad omvårdnad är och bör vara. Travelbee beskriver att varje människa är unik och att erfarenheter av olika upplevelser bara är individens egna. Teorins centrala begrepp utgår från människan som individ, mänskliga relationer, mening, kommunikation och lidande (i Kirkevold, 2000). Travelbee menar att lidande är en allmänmänsklig erfarenhet, där alla människor någon gång i livet får ta del av denna erfarenhet. Lidande kan vara orsakat av separation, förluster, och känslor av minskat egenvärde, och är ofta knutet till sjukdom. Dessa erfarenheter ger individen insikt om emotionell, andlig eller fysisk smärta, där upplevelsen av dessa erfarenheter är personliga. Därför menar Travelbee att sjuksköterskan har till uppgift att förhålla sig till individens upplevelser av detta, snarare än att förhålla sig till andras, eller egna, objektiva bedömningar eller diagnoser (i Kirkevold, 2000). Betydelsen av att finna mening i sin upplevelse är fundamental menar Travelbee, och beskriver att det viktigaste syftet med omvårdnaden är att hjälpa människor att finna sin mening. Detta syfte når sitt mål genom etablerandet av en mellanmänsklig relation, en relation som fokuserar på att tillgodose omvårdnadsbehovet. En mellanmänsklig relation initieras av sjuksköterskan men förutsätter ömsesidighet, och att parterna ser varandra som konkreta människor och inte som abstrakta roller- sjuksköterska och patient. Travelbee menar att den mellanmänskliga relationen bygger på fem olika interaktionsfaser mellan sjuksköterskan och patienten. Dessa interaktionsfaser utgörs av: första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati, och ömsesidig förståelse och kontakt (i Kirkevold, 2000). Enligt Travelbee är kommunikation ett av sjuksköterskans viktigaste redskap för att uppnå målet med omvårdnaden. Kommunikation är en ömsesidig och ständigt pågående process som består av både verbal och icke-verbal kommunikation, vilket möjliggör att den mellanmänskliga relationen etableras. Den mellanmänskliga relationen gör det möjligt för sjuksköterskan att hjälpa individen att finna mening, att hantera lidande och sjukdom, och därmed kan syftet med omvårdnaden uppnås (i Kirkevold, 2000). 11

Problemformulering Faktum är att suicid och suicidförsök är ett stort folkhälsoproblem, i många länder världen över. Suicid innebär förlust av människoliv likväl som anhöriga och övriga berörda drabbas av försämrad hälsa och psykiskt lidande. Genom erfarenhet finns vetskapen om att de flesta som har överlevt ett suicidförsök vill fortsätta leva (Eriksson & Bremberg, 2007). Detta ställer krav på omvårdnaden som enligt Socialstyrelsen (2003) menar att denna har till syfte att stärka möjligheterna till ett fortsatt liv. Flera studier har gjorts som belyser omvårdnaden efter suicidförsök ur ett sjuksköterskeperspektiv (Kishi et al., 2011; Talseth & Gilje, 2011; Tzeng et al., 2010). För att kunna förstärka och förändra patienters upplevelser av omvårdnaden efter suicidförsök behövs en större vetskap och förståelse av omvårdnad utifrån patienternas perspektiv. Ett sätt att optimera detta skulle kunna vara att utifrån vetenskapliga studier beskriva patienters egna upplevelser av omvårdnad efter suicidförsök inom vårdsektorn. Syfte Syftet var att beskriva patienters upplevelser av omvårdnad efter suicidförsök. METOD Design Vald metod var en litteraturstudie med deskriptiv design, för att kunna beskriva befintligt kunskapsläge inom valt ämne. Som grund för resultatet och för att kunna uppnå syftet med att beskriva, förstå, förklara och tolka patientens upplevelse av omvårdnad efter suicidförsök studerades kvalitativa artiklar (Forsberg & Wengström, 2013). Sökstrategi Sökorden diskuterades fram utifrån formulerat syfte, och översattes därefter till engelska med hjälp av svenska MeSH. De sökord som användes var: Suicide, suicidal, suicide attempt, experience, experiences, patient, patients, nursing. För att litteraturstudiens resultat skulle bli så omfattande och trovärdigt som möjligt användes flera olika databaser i enighet med Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Insamling av data gjordes genom att granska redan befintliga studier i databaserna Pubmed, CINAHL och PsycInfo, vilka gavs åtkomst genom Uppsala universitets elektroniska bibliotek. Dessa databaser valdes då de belyser forskning av omvårdnad och psykologi. 12

Inklusionskriterier: Vetenskapliga originalartiklar med kvalitativ ansats då syftet var att beskriva patientens upplevelse av omvårdnad. Tillgängligt abstract, tillgängligt i full text, Peer Review, publikations år 2006-2016, båda könen och personer i alla åldrar, samt att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterier: Kvantitativa studier eftersom syftet med denna litteraturstudie var att beskriva patienters upplevelse av omvårdnad efter suicidförsök. De kombinerade sökordens resultat presenteras i tabell 2. I databasen Pubmed kunde inte inklusionskriteriet Peer Review uppfyllas då denna inte fanns att välja. Valda artiklar ur denna databas granskades därför manuellt. En första sökning i databasen Pubmed resulterade i få träffar som svarade mot syftet, varvid begränsning av publikationsår valdes bort vid fortsatta sökningar i denna databas. För att ytterligare bredda sökningarna och ge förutsättningar för fler träffar, inhämtades hjälp och kunskap från bibliotekarie. Utifrån denna hjälp användes vid ytterligare sökningar trunkering av sökorden. Vid sökning av data gjordes ett första urval grundat på artiklar vars titlar ansågs relevanta för syftet. Ett andra urval gjordes baserat på lästa abstract. Sammanlagt valdes 12 artiklar som ansågs motsvara syftet. Dessa lästes sedan i sin helhet och kvalitetsgranskades. 13

Tabell 2. Tabell för litteratursökning Datum Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Valda Artikelnummer artiklar enligt artikelöversikt 29/8 Pubmed Suicidal attempts 54 10 4 5 1, 2, 3, 6, 11 2016 patients experiences 30/8 2016 CINAHL Suicide* attempt* 87 22 8 3 4, 5, 9 30/8 Pubmed Suicide* attempt* 382 57 17 3 7, 10, 12 2016 patient* experience* 31/8 PsycINFO Suicide* attempt* 234 34 9 0 2016 patient* experience* 5/9 CINAHL Nursing suicide* 24 15 15 0 2016 attempt* 5/9 PsykINFO Nursing suicide* 137 49 16 1 8 2016 attempt* 5/9 Pubmed Suicidal attempts 6 4 4 0 2016 patients experiences nursing 5/9 Pubmed Suicide* attempt* 43 13 13 0 2016 patient* experience* nursing 14

Forskningsetiska överväganden Vid urvalet av vetenskapliga studier inkluderades etiska överväganden. Det kontrollerades att deltagandet baserades på frivillighet och att personerna när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Vidare skulle det framgå att inkluderade studier var godkända ur etisk synpunkt och moraliskt acceptabla för att stärka de etiska övervägandena (Codex, 2016). Alla resultat presenteras då det anses oetiskt att presentera enbart de studier som stöder den åsikt som forskaren eventuellt har. Framkomna resultat behandlades med respekt, det vill säga att text inte förvrängdes vid översättning. De citat som återgavs översattes så manifest som möjligt (Forsberg & Wengström, 2013). Bearbetning och analys Kvalitetsanalys För granskning av artiklarnas kvalitet användes protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Willman et al., 2011, bilaga A). Protokollets övergripande fem rubriker var syfte, urval, metod, giltighet och kommunicerbarhet. Protokollet innehöll 14 frågor, för JA fick studien 1 poäng, och för NEJ samt VET EJ fick studien 0 poäng. Maxpoängen blev således 14 poäng. Poängsumman för varje granskad artikel sammanställdes och omvandlades till procent av den totala poängsumman. Granskningen resulterade i tre olika kvalitetsgrader, se tabell 3. De inkluderade artiklarna höll hög (3 st) eller medel kvalitet (9 st). Tabell 3. Låg 60-69% Medel 70-79 % Hög 80-100% 15

Resultatanalys Vid analys av de inkluderade studierna användes en manifest innehållsanalys i enighet med Graneheim och Lundman (2004), vilket innebar att analysen skedde så textnära som möjligt. Valda studier lästes flertalet gånger för att en djup förståelse för dess innehåll skulle uppnås och för att viktig information inte skulle falla bort. Därefter lyftes meningsbärande enheter till resultatet ut, vilka enligt Granheim och Lundman (2004) är de textdelar som speglar syftet. För att inte gå miste om värdefull information översattes de meningsbärande enheterna noggrant till svenska, med hjälpmedel såsom engelskt - svenskt lexikon och Google translate. De meningsbärande enheterna kondenserades sedan, vilket innebar att texten förkortades utan att betydande innehåll försvann. Därefter beskrevs innebörden av den kondenserade texten genom bildandet av koder, se tabell 4. Utifrån koder med liknande innehåll skapades subkategorier vilka utgjorde grunden för bildandet av kategorier. En kategori motsvarar den röda tråden i koderna och dessa kategorier blev grunden för litteraturstudiens resultat, se tabell 5. Processen var ett flöde fram och tillbaka i texten, för att uppnå syntes och en så manifest analys som möjligt. Totalt framkom fyra kategorier; Lidande, Empati, Bemötande och Kommunikation, och 11 subkategorier. Tabell 4. Exempel på meningsbärande enhet, kondensering och kod. Meningsbärande enhet Patienterna berättar att sjuksköterskorna enbart samtalar med dem om mediciner och diagnoser. Patienterna känner att de inte blir sedda för dem de är. Kondensering Sjuksköterskorna fokuserar på diagnoser och läkemedel, patienterna blir inte sedda som hela människor. Kod Känsla av att inte vara i centrum. Meningsbärande enhet De flesta av deltagarna uttryckte att stödåtgärderna från psykiatripersonalen var väldigt kraftfull och värdefull, läkarna och sjuksköterskorna fanns alltid där när patienterna behövde dem. Kondensering Kraftfull och värdefull vård kräver närvarande och engagerad personal. Kod Engagemang och närvaro. 16

Tabell 5. Exempel på koder, subkategorier och kategorier. Kategori Bemötande Subkategori Att vara i centrum Att bli visad förståelse Kod Känsla av att inte vara i centrum Närvarande och engagerad personal Suicidförsök är ett rop på hjälp RESULTAT Resultatet utgår från en innehållsanalys av 12 kvalitativa vetenskapliga originalartiklar som presenteras i fyra huvudkategorier och 11 subkategorier. Kategorierna beskriver patienters upplevelser av omvårdnaden efter ett suicidförsök. Lidande Lidande byggde på patientens upplevelser av omvårdnad efter suicidförsöket och beskrevs med känsla av skam, att känna rädsla, och känsla av brist på respekt. Känsla av skam Skam visade sig vara något som många patienter upplevde efter suicidförsöket (Vatne & Nåden, 2016a; Wiklander, Samuelsson & Åsberg, 2003). Upplevelsen av omvårdnad utifrån detta var beroende av personalens bemötande och attityd, och hade en avgörande roll för patienterna i att kunna hantera sina känslor, och sin situation. Känslor av skam kunde både förvärras och lindras (Ghio, Zanelli, Gotelli, Rossi, Natta & Gabrielli, 2011). Det som gjorde att känslan av skam förvärrades var upplevelser av omvårdnaden där personalen inte visade förståelse för lidandet bakom suicidförsöket. Patienterna upplevde personalens attityd som skuldbeläggande och stigmatiserande (Ghio et al., 2011). 17

Jag hade en fruktansvärd upplevelse på akutmottagningen på G. sjukhuset. Jag var delvis vid medvetande och jag hörde personalen kommentera att de var tvungna att slösa tid på mig när det fanns andra patienter som hade ett större behov av vård än mig. Sjuksköterskorna på akuten förstod inte hur jag led...de verkade nästan förmedla- synd att hon inte lyckades, nu måste vi slösa tid på att behandla henne-...ibland får de en att känna sig skyldig... (Ghio et al., 2011, s 515). Patienter bar upplevelser av att personalen inte lyssnade till det de hade att säga med en upplevd känsla av att inte vara betydelsefull, och att personalen var fördömande inför suicidförsöket (Wiklander et al., 2003). Möten med personal som patienten redan var bekant med från tidigare suicidförsök upplevdes vara till hjälp, samtidigt som det skapade känslor av genans och nederlag över att inte ha lyckats återhämta sig. Vissa patienter uttryckte känsla av att vara blottad, att de kände sig nakna när alla på avdelningen visste vem de var, och de undvek social kontakt och avskärmade sig genom att dra sig undan (Wiklander et al., 2003). Det som gjorde att känslan av skam lindrades, och som patienterna upplevde som viktigt var att de blev lyssnade på, blev respekterade, visades intresse för den egna personen, och blev bemötta med vänlighet. Patienterna framhöll att det var värdefullt när personalen var toleranta och ställde få krav då de vardagliga förväntningarna kunde ses som svåra att leva upp till. Det framkom även att patientens förmåga att respektera sin egen livssituation gynnades av att personalen tog suicidförsöket på allvar (Wiklander et al., 2003). Att känna rädsla Många patienter delade upplevelsen av att känna rädsla över att tappa kontrollen, och att inte få vara delaktiga i beslut gällande omvårdnaden. Det framkom även att patienterna kände rädsla för att bli tilldelade mer medicin samt att berövas friheten att ta en promenad själva utomhus. Detta beskrevs göra det svårt för patienterna att anförtro personalen sina tankar och känslor, och därmed att skapa förtroende (Talseth, Jacobsson & Norberg, 2001). 18

Patienterna beskrev situationer där de kände oförmåga att uttrycka sina tankar och känslor, eftersom de upplevde att personalen inte skulle kunna hantera dessa. Denna oförmåga gjorde att personalen började prata om tvångsvård som behandling, vilket gjorde att patienterna kände rädsla och slöt sig ännu mer (Vatne & Nåden, 2014). Personalens brist på uppmärksamhet och närvaro skapade ytterligare känslor av rädsla. Patienterna kände oro och rädsla över att hen själv, eller någon av de andra patienterna skulle tappa kontrollen och begå suicid när personalen inte hade tid att lyssnade på dem, eller när de lämnades ensamma på avdelningen (Talseth et al., 2001; Talseth, Lindseth, Jacobsson & Norberg, 1999). Denna ständiga rädsla gjorde att livet upplevdes som meningslöst och uttrycktes som: Jag vet inte, den här känslan, precis som...det är som att jag har varit kontrollerad av läkaren. Jag skulle ta mediciner som de förskrev. Det får mig att känna mig väldigt rädd (Jag känner mig) väldigt uttråkad varje dag. Jag är kontrollerad av mediciner. Jag vet ingenting. Om jag inte är kontrollerad av mediciner, känner jag att jag är kontrollerad av andra människor, kontrollerad av...ungefär som att vara kontrollerad av djävulen. Så, jag känner att livet är meningslöst, eftersom jag alltid är rädd. (Tzeng, 2001, s 304). Känsla av brist på respekt Analysen visade att patienterna ofta upplevde situationer där deras egen vilja eller önskan inte tillgodosågs eller upplevdes ha betydelse. Upplevelsen av att vara kontrollerad eller tvingad ökade känslan av att känna sig förnedrad (Vatne & Nåden, 2014). Patienterna beskrev situationer där läkarna var mer upptagna av den bild de själva hade av patienterna, än med att vara öppna och intresserade av vad patienterna kunde delge och förmedla. Därmed upplevdes samtalet inte leda till något, eftersom dennes åsikter saknade betydelse (Talseth et al., 2001). 19

Han förstår inte för han är så upptagen med att prata själv. Han har redan bildat sig en uppfattning i huvudet på hur allt har varit, hur allt är och hur allt kommer att bli. Men hur mycket jag än försöker tala om för honom, så är han döv för vad jag säger. Han orkar inte besvära sig med att öppna upp inför andra möjligheter. (Talseth et al., 2001, s 102). Brist på respekt kunde också yttra sig genom att personalen höjde på ögonbrynen när patienterna sa att de ville prata. Patienterna möttes också av situationer där personalen inte visade respekt och straffade patienterna genom att kontrollera mediciner och de sociala kontakterna (Vatne & Nåden, 2016a; Wiklander et al., 2003). Känslan av att inte bli tagen på allvar upplevdes som en brist på respekt. Detta kunde grunda sig i en önskan om att få inta sömntabletten efter midnatt för att minska risken att vakna tidigt, då patienten upplevde det som väldigt smärtsamt. Sjuksköterskan bemötte detta genom orden: Vakna tidigt är fantastiskt! (Wiklander et al., 2003, s 298), varvid patienten reagerade med att bli tyst och tillbakadragen. När personalen daltade och gav uttryck för en stackars-dig attityd fick det patienterna att känna sig förminskade som människor, vilket uppfattades som nedlåtande och skapade irritation (Vatne & Nåden, 2016b). Patienternas integritet respekterades inte, och läkarna tog inte hänsyn till deras åsikter om sin egen livssituation. Läkarna bestämde, vilket gjorde patienterna osäkra då de inte ville att läkarna skulle kontrollera deras liv (Talseth et al., 2001). På ett sätt blev jag lite förväntansfull. Men jag var rädd för att säga för mycket. Jag var rädd att hon skulle börja bestämma och kanske fatta beslut jag inte håller med om. Styra mitt liv. (Talseth et al., 2001, s 102). 20

Patienterna upplevde att de fick förklarat för sig vem de var utifrån teorier och medicinska diagnoser som läkarna presenterade. De kände dock inte igen sig i dessa beskrivningar av dem som människor. Patienterna kände ingen samhörighet med läkarna och önskade mer personlig kontakt (Talseth et al., 2001). Empati Empati i omvårdnaden efter suicidförsök upplevdes av patienterna genom att känna trygghet, känsla av att bli bekräftad och känsla av förtroende. Att känna trygghet En av förutsättningarna för att kunna anförtro personalen sina tankar, känslor och problem var att känna trygghet. Detta sågs som en viktig del för att kunna ta emot hjälp och behandling. Många patienter beskrev att grunden för att skapa trygghet låg i personalens bemötande, att de förmedlade ett lugn och en närvaro med ett avslappnat kroppsspråk och ögonkontakt (Talseth et al., 2001; Talseth et al., 1999; Thomas et al., 2014). Personalens attityd kunde få atmosfären i ett rum att förmedla känslor av att patienten var värdefull, trots att det inte var verbalt uttalat. En lugn och trygg miljö gjorde att patienterna kände sig skyddade och kunde fokusera på sina problem. De upplevde att personalen fanns där för att ta hand om dem och detta gav dem varma känslor som upplevdes vara en hjälp i behandlingen (Chi et al., 2014; Sun, Long, Tsao & Huang, 2014; Vatne & Nåden, 2016a). När jag var sådär ledsen och full av ångest, då var jag glad att jag var på sjukhus så att jag kunde gömma mig för världen. Sjukhusmiljön skyddade mig. Jag kunde för stunden fly från min stress och detta hindrade mig från att göra ytterligare suicidförsök (Sun et al., 2014, s 57). Känsla av trygghet beskrevs vara viktig och patienters olika upplevelser i olika situationer belyste detta. Många patienter beskrev att det var en trygghet att veta att personalen visste vem de var, att de själva visste vem personalen var, och att det fanns hjälp att få. När livet var i kaos fanns det någon som visste vem de var, och som kunde använda det patienten berättade i syfte att hjälpa denne (Vatne & Nåden, 2016b). 21

Patienterna uppgav även att de kände trygghet när familjen och närstående erbjöds hjälp och stöd (Ghio et al., 2011; Vatne & Nåden, 2016b). Personalen förmedlade trygghet när de lyssnade på patienten och sa att de fanns där, något som visade sig kunna minska patientens känsla av stress. Det gav en skön och varm känsla när de uttryckte att allt skulle lösa sig (Sun et al., 2014; Vatne & Nåden, 2014). Patienterna uppskattade personalens icke-fördömande attityd. De kände sig trygga och upplevde att de kunde vara sig själva (Wiklander et al., 2003). Känsla av att bli bekräftad Patienterna beskrev att en viktig del i deras upplevelse av omvårdnaden efter suicidförsöket och som ett led i att tillfriskna var att bli bekräftad genom att känna sig sedd och bli lyssnad till. Känslan av att vara i fokus gjorde att de kände sig betydelsefulla och tagna på allvar (Holliday & Vandermause, 2015; Talseth et al. 2001; Thomas et al., 2014). Personalens attityd upplevdes ha en avgörande betydelse för om en kontakt och ett förtroende skulle kunna uppnås. Patienterna upplevde att de inte blev bekräftade då personalen inte hade tid för dem, att de var upptagna med andra uppgifter, eller att vikten i samtalet låg på personalen och dennes intressen, och där frågor om patientens mående och upplevelser uteblev. Behandlingsrutiner och bedömningar upplevdes vara viktigare än patienten själv. Detta gjorde att patienterna kände sig förbisedda och förnedrade (Holliday & Vandermause, 2015; Talseth et al., 2001; Wiklander et al., 2003). En del patienter beskrev sin besvikelse över att deras berättelser inte betraktades som viktiga, och de uttryckte önskan och längtan om att ha en dialog och att bli bemötta med respekt (Vatne & Nåden, 2014). Personalen behövde ge patienten full uppmärksamhet för att förtroendet inte skulle förbrukas (Thomas et al., 2014). Många patienter fick uppfattning om personalens förutsättningar att kunna hjälpa dem redan vid första kontakten. Deras förmåga att lyssna, att låta patienterna prata färdigt, och att ställa frågor utifrån vad denne hade berättat visade att de hade lyssnat och förstått, och därmed förmedlade de att de fanns där med, och för, patienterna (Talseth et al., 2001; Thomas et al., 2014). I den situation patienten befann sig i var det av stor betydelse att personalen var de som tog initiativet till kontakt, att de kom in och pratade, frågade hur de mådde eller frågade om de behövde något, då patienten upplevde att de inte klarade detta själva (Talseth et al., 1999). 22

Atmosfären på en psykiatrisk enhet beskrevs kunna förmedla känslan av att ha ett värde som patient och individ, även i ett tillstånd fyllt av ångest och djup depression, vilket i patientens ögon var sett som en fundamental attityd hos personalen (Vatne & Nåden, 2016a). Det var väldigt skönt, du känner det, även om de inte pratar om det, så är det på något sätt ändå närvarande i känslorna och handlingarna. Sättet som jag blev mottagen på gjorde mig lugn. (Vatne & Nåden, 2016a, s 7). Andra beskrev beteenden hos personal som gav varma och sköna känslor med upplevelsen av att personalen brydde sig. Likaså var upplevelsen att bli sedd som en jämlik människa viktig i den fortsatta behandlingen (Vatne & Nåden, 2016a). Patienternas upplevelse av möten med personal som gav för att de ville och inte bara för att de tjänade pengar på det gav en känsla av genuint intresse, och detta kunde förändra hela deras framtidsbild (Thomas et al., 2014). Det var viktigt att personalen såg patienterna som en hel människa, där lidande, ångest, förtvivlan och oro över tillfrisknandet fick ta plats. När samtalen endast berörde patientens positiva sidor kunde symptomen förvärras och patienten upplevde att de inte kunde komma nära varandra (Vatne & Nåden, 2014; Vatne & Nåden, 2016a). Känsla av förtroende Upplevelsen av att känna förtroende för personalen framkom vara en viktig faktor för patienten i att kunna anförtro sig och berätta om sina tankar och känslor. De beskrev att förtroende handlade om att känna detta i samspel med personalen, men även att känna förtroende för vården i sig (Ghio et al., 2011; Talseth et al., 2001; Vatne & Nåden, 2014; Vatne & Nåden, 2016b). Många patienter beskrev att samtalen mellan patienterna och personalen var en viktig del i att bygga ett förtroende och där personalen hade en betydande roll att fylla. Personalens förmåga att lyssna, vara intresserad, visa respekt, och förmedla känsla av att vara en jämlik människa var avgörande för om patienterna skulle känna förtroende för dem. Likaså var deras kunskap, engagemang och tilltro till patienten viktiga, då detta gav känsla av hopp inför framtiden (Talseth et al., 1999; Vatne & Nåden, 2014; Vatne & Nåden 2016b). 23

Ett etablerat förtroende för vården och personalen gav förutsättningar för att åter kunna höra av sig, efter utskrivning, med känslan av att bli väl bemött, lyssnad på och få förståelse (Chi et al., 2014). Flera patienter uppgav att känslan av förtroende snabbt kunde förloras. Personalens brist på intresse, att inte lyssna, eller ge respons ansågs vara några anledningar (Talseth et al, 1999). Jag ville prata med nattsköterskan om hur jag mådde. Jag berättade att efter att dosen med kvällsmedicin hade börjat verka skulle jag hänga mig. Hon bemötte mig inte i det. Det skulle kunna ha hjälpt mig att få upp ögonen för verkligheten, och jag kunde ha fällt några tårar. (Talseth et al., 1999, s 1038). Ett förlorat förtroende kunde ha sin grund i att de första dagarnas intensiva samtal efter ett suicidförsök avstannade, eller i upplevelsen av att personalen inte var lojal. Det var viktigt för patienterna att det som sades i förtroende under samtalet skulle stanna i samtalet, likväl som att det var viktigt att det fanns en kontinuitet i samtalen. Insikten att patientens berättelser hade förts vidare, eller att samtalen upphörde gjorde att patienterna kände ilska, besvikelse, och att de inte var omtyckta. Bristen på hjälp och närvaro gav, förutom brist på förtroende, även känslor av att inte ha något värde (Talseth et al., 2001). Bemötande Ett bra bemötande var en viktig del i omvårdnaden efter suicidförsök. Patienterna beskrev detta genom upplevelsen av att bli visad förståelse och att vara i centrum. Att bli visad förståelse Vid omvårdnad efter ett suicidförsök var behovet av personal som behandlade patienter med förståelse och omsorg stort. Personalens bemötande kunde uppvisa förståelse för patienten men även uppvisa brist på förståelse. Uppfattningen av förståelse från personalen skapade en inspirerande atmosfär som ökade patienternas hopp gällande samhörighet och processen att orka fortsätta leva. Dagarna kändes lättare, känslorna av lidande och ensamhet lindrades (Talseth et al., 1999; Vatne & Nåden, 2016a). 24

Patienterna förstod att det skulle ta tid att ta sig igenom den smärtfulla livssituationen de befann sig i, men förståelse från personalen var den hjälp som fick dem att orka fortsätta kämpa (Talseth et al., 1999; Vatne & Nåden, 2016a). Genom förstående och lyhörda sjuksköterskor vågade även patienterna öppna sig och delge de innersta tankarna och känslorna som de så länge burit inom sig. Jag gillade den personen. Hon visade mig att jag kunde prata med en person som lyssnade och förstod (Talseth et al., 1999, s 1037). Det beskrevs även positiva upplevelser av att känna delaktighet i vården, vilket gav patienterna själva förståelse och insikt gällande sina problem, något som visade sig vara en viktig hjälp i behandlingen (Talseth et al., 2001). Uppfattningen av brist på förståelse från personalen beskrevs av en patient som: Man känner sig lurad för ingen hjälper en, ingen ser de små tecknen man lägger ut. Jag drunknar, snälla hjälp mig någon. (Holliday & Vandermause, 2015, s 170). Suicidförsöket var ett rop på hjälp, ett rop efter någon som förstod. Avsaknad av förståelse för nödropet resulterade i upplevelsen av att personalen inte bryr sig, patienterna kände sig utstötta och ensamma, något som kunde hålla i sig genom hela återhämtningsprocessen (Holiday & Vandermause, 2015). Patienter beskrev besvikelse över att bli bemötta av personal med otillräcklig förståelse. Symtom som andfåddhet och känslan av att kvävas bemöttes med nonchalans: "Om det inte är värre än såhär, då bör du komma tillbaka i morgon då kan vi kanske undersöka dig. (Vatne & Nåden, 2014, s 167). 25

Patientens ångest, förtvivlan, ensamhet och känslan av att inte vara värd någonting ökade (Vatne & Nåden, 2014). Hjälpen som läkarna erbjöd var ofta enbart läkemedel, även om det inte hade någon positiv inverkan. Ett första suicidförsök var heller inte tillräckligt för att patienterna skulle få uppleva förståelse och en hjälpande behandling (Holliday & Vandermause, 2015). Personalen var ofta upptagna och hade inte tid för sina patienter. Det var inte ovanligt att sjuksköterskorna startade ett samtal, men efter bara ett par minuter avbröt de samtalet för att göra något annat. Ibland lyssnade de, men ställde senare frågor som indikerade att de inte alls förstått vad som sagts. Patienterna beskrev hur de kände sig överflödiga som människor, de upplevde sin livssituation som hopplös och övervägde att suicidera på avdelningen (Talseth et al., 1999; Vatne & Nåden, 2016a). Att vara i centrum Patienterna behövde känna att någon alltid fanns där för dem och det var viktigt med tidig vägledning och struktur (Sun et al., 2014; Vatne & Nåden, 2016b). Första gången jag träffade min läkare visste jag att han skulle göra sitt allra bästa för att hjälpa mig. Han såg mig i ögonen, han lät mig prata, han avbröt mig inte, när det varit tyst en stund ställde han frågor kring det jag berättat, han fokuserade på vad jag sa. Det är de saker som gav mig lite av en knuff i rätt riktning (Thomas et al., 2014, s 164). Läkare som valde att ta sig tid att prata med patienten fick denne att känna sig bekräftad och värdefull. Läkare uttryckte även bekräftelse gentemot patienterna genom att passa tiden till förutbestämda möten, eller att tydligt meddela när möten tvingades ställas in (Talseth et al., 2001). Patienterna uppskattade när de fick hjälp med basala behov som exempelvis den personliga hygienen. När de kände sig rena kände de sig även lite gladare och mådde bättre (Talseth et al., 1999). Om sjuksköterskan visade intresse och hade tid att prata med patienterna möjliggjordes skapandet av en relation vilket upplevdes som positivt. Patienterna kände sig värdefulla som människor genom att sjuksköterskorna tillbringade tid med dem, det var inte alltid nödvändigt att samtala (Ghio et al., 2011; Talseth et al., 1999). 26

Genom reflektion och återkoppling fick patienterna även hjälp att se mönster i sina egna tankar och agerande vilket möjliggjorde självmedvetenhet och insikt att kunna påverka sin egen livssituation, istället för att vidmakthålla hopplöshet. Copingstrategier för att lära sig hantera sina negativa tankemönster utformades vilket skapade lugn, stärkte förmågan att kontrollera de suicidala impulserna samt stärkte viljan att leva (Chi et al., 2014; Vatne & Nåden, 2016a). Det framgick även att överenskommelser av olika slag, mellan personal och patient, kunde vara en metod som hjälpte till att stärka egenkontrollen (Vatne & Nåden, 2016a). Patienterna ansåg att kontinuerlig kontakt och stöd från en psykoterapeut borde finnas tillgängligt under hela sjukhusvistelsen, likväl som efter utskrivning (Ghio et al., 2011). Patienterna upplevde att sjuksköterskorna undvek deras suicidala tankar och istället fokuserade på diagnoser och effekten av läkemedel. Patienterna kände sig inte sedda som hela människor och upplevde att sjuksköterskorna lyssnade med en redan förutfattad mening. Även basala behov såsom mat förbisågs, sjuksköterskorna kunde informera om att den var serverad men brydde sig inte om huruvida patienterna åt eller inte, vilket upplevdes som väldigt sårande (Talseth et al., 1999). Patienterna beskrev hur de kände sig objektifierade. Läkarna var upptagna med att verkställa medicinska åtgärder och uppnå egen framgång medan patienterna upplevde sig behandlade som föremål (Talseth et al., 2001). De vårdar på ett sätt, men inte på ett personligt sätt. Man känner sig som en kriminell (Talseth et al., 1999, s 1038). Kommunikation Flertalet av de analyserade studierna visade att kommunikation var en viktig faktor i omvårdnaden efter ett suicidförsök. Kommunikation kunde uttryckas både verbalt och icke verbalt. Verbal kommunikation Patienter uppskattade att få prata om sina suicidtankar och sin känslomässiga smärta med någon. Genom samtal kände de sig sedda, hoppfulla och att de kunde vara sig själva (Talseth et al., 1999). 27

Jag trodde aldrig att hon skulle stanna så länge. Hon talade om allt möjligt, inte bara medicinska saker. Hon ville inte stå i dörröppningen för att prata, hon kom in och satte sig bredvid bordet. Utöva en konversation i brådska, och dessutom stå upp, är fruktansvärt (Talseth et al., 2001, s 100). När han lyssnar ställer han frågor utifrån vad jag har sagt. Det visar mig att han har förstått vad jag har sagt. Han frågar genomtänkta frågor: han låter mig tänka och svarar mig. Jag förstår honom och han tar mig på allvar (Talseth et al., 2001, s 101). En god kommunikation mellan personalen och patienterna var grundläggande för att patienterna skulle kunna se helheten i sin livssituation. Samtal och återkoppling på lika villkor, där den suicidala personen blev sedd som en jämbördig, var verktyg som hjälpte till att hantera livet som det såg ut och att återfå kontrollen (Vatne & Nåden, 2014). Patienterna kände sig mer levande när de vistades utomhus i den friska luften och det upplevdes som lättare att prata med sjuksköterskorna under en promenad (Talseth et al., 1999). Många patienter var besvikna över att personalen inte visade något intresse för att samtala om deras mentala hälsa (Holliday & Vandermause, 2015; Talseth et al., 2001; Talseth et al., 1999). Deras känslor blev inte accepterade utan förnekades. De fick inte prata om sina suicidtankar och andra svåra känslor, vilket gjorde att de kände sig tomma och förnedrade. Personalen hade inte tid för patienterna och fokus låg på mediciner och den fysiska hälsan istället för på samtal (Holliday & Vandermause, 2015). 28

Jag hade så många hallucinationer, det var fruktansvärt, jag hade så mycket smärta, det fanns så många frågor, det var så mycket att klara av, så många trauman, faktiskt, plötsligt dök saker upp, riktiga saker, men jag hade ingen att prata med om det (Vatne & Nåden, 2014, s 169). Personalens bristande intresse för samtal resulterade även i att patienterna kände att de inte fick ta del av viktig information som berörde deras egen behandling, vilket gjorde att respekten för personalen minskade (Wiklander et al., 2003). Icke verbal kommunikation Patienterna uppskattade fysisk kontakt och ansåg att det var en viktig del utav omvårdnaden. Huruvida en sjuksköterska var genuint intresserad av att vårda eller inte tydliggjordes genom kroppsspråket. När sjuksköterskan satte sig ner bredvid och la armen om dem så reducerades både rädsla och stress, de kände sig omhändertagna (Talseth et al., 1999; Vatne & Nåden, 2016a). Rösterna sa att jag skulle ta mitt eget liv. Jag blev väldigt rädd och sjuksköterskan kom och pratade med mig och höll om mig. Jag blev mindre rädd. (Talseth et al., 1999, s 1036). Akutavdelningen upplevdes som obehaglig och förnedrande på grund av den attityd som förmedlades (Vatne & Nåden, 2016a). Patienterna upplevde att läkare, likväl som övrig personal, genom sitt kroppsspråk förmedlade att de inte hade tid för dem. Läkarna utstrålade tidspress och önskan om att få rusa vidare till nästa patient. Det fanns ingen mening med att berätta om det egentliga måendet, läkarna tog det inte till sig. Patienterna valde därför att istället hålla sina tankar och känslor inom sig (Thomas et al., 2014). 29