KOMMISSION FÖR ETT SOCIALT HÅLLBART MALMÖ. Delrapport 2012-03-06

KOMMISSION FÖR ETT SOCIALT HÅLLBART MALMÖ Delrapport 2012 2012-03-06

Förord Denna delrapport lämnas till kommunstyrelsen i Malmö stad och syftar till att beskriva hur Kommission för ett socialt hållbart Malmö har tolkat sitt uppdrag. Slutrapporten ska vara klar i december 2012. Här redovisas vad som genomförts hittills och hur arbetsprocessen fortlöper. Delrapporten utgår från det direktiv som kommunstyrelsen gav kommissionen (ks 2010-11-09) samt den projektplan som godkänts för uppdraget (ks 2011-03-01). Enligt direktivet ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt grundat underlag som bas för strategier för hur hälsoskillnaderna i Malmö ska kunna minskas. De viktigaste delarna i detta arbete är för det första att visa att det finns ett vetenskapligt stöd för att sociala faktorer har betydelse för hälsoutvecklingen. För det andra att det föreligger skillnader i hälsa i Malmö som beror på sociala faktorer. För det tredje ska vi i den kommande slutrapporten föreslå strategier som visar vad som borde vara praktiskt möjligt att genomföra i framtidens Malmö för att minska skillnaderna i hälsa. Vi befinner oss mitt i arbetet och kommer inte att kunna redovisa några slutsatser i denna delrapport. I den avslutande sammanfattningen lyfter vi fram områden som är viktiga för kommunstyrelsen att beakta redan nu. Ett stort engagemang har visats i arbetet med kommissionen, inte minst från senior advisers, forskare och tjänstemän som bistår med kompetens och underlag och andra parter i Malmö, bland annat representerade av förenings- och kulturliv. Det vittnar om en stor vilja att påverka Malmös utveckling. Vi vill tacka alla som bidragit, och bidrar med underlag och som deltar i diskussioner, seminarier med mera. Först i slutrapporten kommer vi att redovisa namnen på alla de som bidragit på olika sätt. Delrapporten har skrivits av undertecknad samt kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors. Samtliga kommissionärer kommer att vara medförfattare till slutrapporten. Kommissionens slutrapport ska ses som inledningen på en långsiktig process som syftar till att målmedvetet och med bästa tänkbara kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö. För det behövs en helhetssyn omfattande såväl ekonomisk som ekologisk och social hållbarhet. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus i socialmedicin, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

Sammanfattning Kommunstyrelsen i Malmö beslutade 2010 att inrätta en Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Inspirationen kom från den omfattande forskning som sammanställts av WHO under ledning av professor Michael Marmot 2008. Den visade att ojämlikheterna i hälsa ökat under senare år. Inte bara i den fattigare delen av världen utan även i välfärdsländerna, däribland Sverige. Man kunde tydligt visa att orsakerna till denna utveckling var av social karaktär. I många länder påbörjades en analys av förhållandet i det egna landet. Beslut om långsiktiga åtgärder har sedan tagits i bland annat Norge och Danmark. I Sverige har ett sådant beslut dröjt trots att en analys gjorts av Folkhälsoinstitutet. I Malmö insåg man att något trots detta måste göras på grund av den ökande segregationen och indikationer på att hälsoklyftorna ökade. Beslutet att inrätta en politiskt oberoende kommission togs i maj 2010. Malmö blev därmed först i landet att tillsätta en lokal kommission av liknande slag som den WHO tillsatte och som senare resulterat i nationella kommissioner i bland annat England och Danmark. Begreppet ojämlikhet i hälsa kopplas till sådana skillnader som är åtgärdbara. Statens folkhälsoinstitut tillämpar följande definition av jämlikhet i hälsa: Jämlikhet i hälsa är avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön. 1 Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för hur de socialt orsakade ojämlikheterna i hälsa skulle kunna minskas. Ett grundligt arbete har gjorts för att rekrytera kommissionärer som uppfyller de krav som är en förutsättning för att kunna fullfölja uppgiften. För att kunna producera en rapport som ska uppfattas som väl underbyggd och trovärdig av lokala politiker, beslutsfattare och allmänhet krävs tre förutsättningar: För det första att visa att det finns ett vetenskapligt stöd för att sociala faktorer har betydelse för hälsoutvecklingen globalt sett. För det andra att det föreligger skillnader i hälsa även i Malmö som beror på sociala faktorer. För det tredje att i den kommande slutrapporten föreslå strategier som visar vad som borde vara praktiskt möjligt att genomföra i framtidens Malmö för att minska skillnaderna i hälsa. När det gäller den första förutsättningen är bevisen som finns i den internationella litteraturen övertygande. I denna delrapport redovisas hur orsakssambanden ser ut. När det gäller den andra förutsättningen har många forskare verksamma i Malmö och Lund på uppdrag av kommissionen tagit fram aktuell och nödvändig kunskap om malmöbornas hälsa kopplat till sociala bestämningsfaktorer under hela livsloppet. Detta arbete är nästan slutfört. Den tredje förutsättningen bygger på att vi kan definiera hur de sociala bestämningsfaktorer som bidrar till att skapa skillnader i hälsa fördelar sig i malmöbefolkningen. Till dessa faktorer hör barns och ungas uppväxtvillkor med mödrahälsovård, barnhälsovård, förskola, skola, fritid, boende, ekonomi mm. Kommissionärer och andra experter blir under våren 2012 klara med vetenskapliga underlag inom olika områden och analyser av lokala förutsättningar för strategier. Det finns flera motiv för att påverka sociala bestämningsfaktorer av betydelse för hälsan: Etiska motiv. Sociala skillnader i hälsa är en fråga om liv och död. Om det går att påverka förutsättningarna för befolkningens hälsa är frågan inte om utan hur samhället ska kunna medverka. Samhällsekonomiska motiv. Den ojämlika hälsan kostar samhället stora summor pengar, inte minst i produktionsbortfall, och hämmar en långsiktigt hållbar ekonomisk tillväxt. Hållbarhetsmotiv. Hälsa är en mycket viktig förutsättning för att skapa ett hållbart samhälle. Hälsoutvecklingen speglar den sociala utvecklingen. Minskade sociala skillnader främjar inte bara den sociala aspekten på hållbarhet med större tillit mellan människor och till samhällsinstitutioner utan innebär även bättre förutsättningar för ekologisk och ekonomisk hållbarhet. De frågeställningar som kommissionen har att bearbeta omfattar komplexa samhällsfrågor som hållbarhet, segregation, hemlöshet, ojämlikhet, barn- och ungas uppväxt- 1 Bremberg, Jämlikhet i hälsa: perspektiv, begrepp och mått, 2003 3

villkor och arbetsmarknad. Utmaningen är att både fördjupa analysen kring bakomliggande orsaker och samtidigt försöka bli så konkreta som möjligt. Arbetet löper i stort sett enligt projektplanen med viss förskjutning i tidplanen. Orsaken till detta är att det tog tid från det att direktivet beslutades (november 2010) innan budget var fastställd (mars 2011) och kommissionärerna var på plats. Den tid och de resurser som avsatts är, i förhållande till komplexiteten och omfattningen av uppdraget, begränsade. Malmö har som mål att långsiktigt skapa en hållbar stad: ekonomiskt, ekologiskt och socialt. De tre delarna hör intimt samman. Ska man lyckas med det krävs långsiktighet i planering och budgetering. En viktig ingrediens i detta arbete böra var bra kunskapsunderlag som del i kloka beslut på alla nivåer. Vi hoppas att kommissionens slutrapport kan bli ett bidrag till att göra Malmö till en hållbar, attraktiv och bra stad att leva i för alla. 4

Innehållsförteckning Förord Sammanfattning 1. Bakgrund processen från politiskt beslut till kommission 6 1.1 Från direktiv till kommission -arbetsformer 7 1.2 Skillnader i hälsa inget nytt 10 1.3 Varför minska skillnader i hälsa? 11 2. Sociala bestämningsfaktorer för hälsan hur ser sambanden ut? 13 2.1 Sociala orsaker till hälsoskillnader i Malmö 14 3. Malmöbornas hälsa 15 3.1 Basdata 15 3.2 Från graviditet till ålderns höst 15 4. Kunskapsunderlag -diskussionsunderlag 19 4.1 Barn- och ungas uppväxtvillkor ge barn en bra start i livet 19 4.2 Arbete och arbetsmiljö 22 4.3 Rimlig levnadsstandard inkomst och hälsa 23 4.4 Skapa hållbara och hälsosamma miljöer 24 4.5 Mäta ojämlikhet i hälsa mäta samhällsutveckling 26 4.6 Vad kan vi lära av historien Malmö i sin omgivning 27 4.7 Implementering organisation och styrning 28 5. Kommissionens fortsatta arbete 30 Referenser 33 Bilagor Bilaga 1. Presentation av kommissionärerna, senior advisers och sekretariat Bilaga 2. Förteckning över underlagsrapporter/vetenskapliga kunskapsunderlag framtagna till kommissionen Bilaga 3. Kommissionens aktiviteter 2011

1. Bakgrund från politiskt beslut till kommission Den 5 maj 2010 (dnr 363/10) beslutade Kommunstyrelsen att tillsätta en politiskt oberoende Kommission för ett socialt hållbart Malmö med uppgift att fördjupa analysen av de stora strukturella skillnader i hälsa som råder i staden. Vidare beslutade kommunstyrelsen 2010-11-09 om direktiv till kommissionen, samt att tillsätta Sven-Olof Isacsson, professor emeritus i socialmedicin vid medicinska fakulteten, Lunds Universitet som ordförande. I anslutning till att direktivet antogs uppdrog kommunstyrelsen stadskontoret att återkomma med en projektplan och budget för kommissionens arbete. Projektplan och budget beslutades i kommunstyrelsen 2011-03-01. Kommissionens uppdrag och arbete har uppmärksammats på andra håll än i Malmö och det kan finnas anledning att här upprepa motiven till varför kommissionen tillsattes. Kommunens ambitioner är att verka för en hållbar stad ur alla aspekter. I dag finns det stora skillnader i sociala och ekonomiska förutsättningar för hälsa bland malmöborna, vilket påverkar förutsättningarna för en hållbar utveckling. Det är välkänt att de geografiska skillnaderna i livslängd under decennier varit stora inom staden. Skillnaderna i livslängd beror på skillnader i dödlighet i ett stort antal sjukdomar, som i sin tur beror på skillnader i de faktorer som bidrar till uppkomsten av sjukdomarna, t ex rökning, alkoholmissbruk, övervikt, dåliga kostvanor, brist på motion, högt blodtryck och större risk att drabbas av olycksfall. Kommissionen Ofta tänker man kanske inte på att det ytterst är sociala faktorer (bestämningsfaktorer) som bidrar till dessa skillnader. Man brukar tala om orsaker till orsakerna, causes of the causes, där sociala faktorer förklarar skillnaderna i flera av de ovan nämnda riskerna att drabbas av sjukdom och död i förtid. Skillnaderna i hälsa geografiskt eller mellan de som socialt har det bra och de som har det sämre i Malmö har inte minskat under senare år utan snarare ökat. Detta är oetiskt och oacceptabelt under förutsättning att det skulle gå att förhindra. Att det är möjligt att förhindra en fortsatt ökning av hälsoskillnader är utgångspunkten för kommissionens arbete. Kommissionens förslag ska vila på vetenskapligt underlag samt på realistiska bedömningar av vad som är påverkbart och effektivt. Sedan 2002 har Malmös välfärdsutveckling sammanställts i en årlig välfärdsredovisning. Den utgår från ett 50- tal indikatorer med data hämtade från olika källor. I välfärdsredovisningen och arbetet med en ny folkhälsopolicy för Malmö stad framkom tydligt hur hälsoläget i Malmö förbättras generellt, men att skillnaderna mellan malmöbor ökar. Detta trots omfattande satsningar i Malmö för att påverka viktiga förutsättningar för hälsa som utbildning, arbetsmarknad, delaktighet och boendemiljöer. Därför behövdes en fördjupad analys av vad som orsakar ojämlikhet i hälsa och framför allt en analys av vad som är möjligt för kommunen att påverka och hur. Figur 1 nedan är hämtad från Malmö stads folkhälsopolicy och illustrerar kommissionens roll i den kommunala planeringsprocessen. Figur 1. Planeringsprocess, bild hämtad från Malmö stads folkhälsopolicy 2010. 6

Samtidigt som Malmö stads folkhälsopolicy utarbetades år 2008 publicerade Världshälsoorganisationen (WHO) rapporten Closing the gap in a generation. Bakom rapporten står Comission on Social Determinants of Health med professor Sir Michael Marmot som ordförande (varför kommissionen ibland benämns Marmotkommissionen). I rapporten konstateras att den globala snedfördelningen av hälsa är etiskt oförsvarbar och att den i allt väsentligt beror på sociala bestämningsfaktorer. Det finns inga nödvändiga, biologiska anledningar till att de hälsorelaterade skillnaderna i världen, i länder och i städer är så stora. Marmotkommissionen fokuserar i huvudsak på den globala hälsosituationen, men beskriver också den ojämlikhet i hälsa som återfinns inom länder och inom städer. Skillnader och ojämn fördelning av hälsa är inget naturligt fenomen, utan ska istället betraktas som ett strukturellt problem som kan förändras och påverkas genom politiska beslut. För att minska gapet mellan dem som har goda sociala förutsättningar för hälsa och dem som inte har det krävs ett omfattande förändringsarbete som innebär nya synsätt och arbetsmetoder. Marmotkommissionen presenterar ett sextiotal åtgärdsförslag och strategier för att reducera den världsomspännande ojämlikheten i hälsa. Det pågår nu ett arbete i omvärlden för att omsätta Marmotrapportens slutsatser. Ett exempel är en nationell analys för att omsätta strategierna för England- Fair Society, Healthy lives- a Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010. 2011 kom Danmark med en liknande analys Ulighed I Sundhed-årsager och indsatser. I Sverige fanns en diskussion om att tillsätta en nationell parlamentarisk kommission. I stället för en nationell kommission fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att dra lärdomar från Marmotkommissionen arbete. Med det vetenskapliga stödet i ryggen, vetskapen om att skillnader i hälsa ökar i Malmö och med ambitionen om att verka för en ur alla perspektiv hållbar stad valde kommunstyrelsen att tillsätta en lokal kommission. 1.1. FRÅN DIREKTIV TILL KOMMISSION - ARBETSFORMER Under första delen av 2011 formerades kommissionen. I enlighet med direktivet består kommissionen av en ordförande; Sven-Olof Isacsson, en huvudsekreterare Anna Balkfors samt erforderligt antal kommissionärer. Stadskontoret ska svara för att koordinera arbetet och tillsätta erforderligt tjänstemannastöd. Kommissionen Ett grundligt arbete gjordes inledningsvis för att rekrytera kommissionärer som kunde svara upp till förväntningarna på uppdraget. Huvuduppdraget är att utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skillnader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker och samband och identifiera vad som är påverkbart av vem/ vilka och hur. Det handlar både om identifiering av problem, utmaningar och analys, och om förståelse för vad som är påverkbart och vad som går att omsätta. Därför finns det både forskare och praktiker i kommissionen. Alla områden finns dock inte representerade och därför bidrar andra experter till kommissionens arbete, bland andra ett antal senior advisers. Sekretariatet För att kunna svara upp till förväntningarna om transparens och dialog, samt stöd för den interna kommunikationen inom kommissionen rekryterades också en kommunikatör. Under våren 2012 förstärks sekretariatet med två personer. En presentation av kommissionärer, senior advisers och sekretariat ges i bilaga 1. Beställare Folkhälsorådet utgör kommunstyrelsens beredande organ för folkhälsofrågor och har uppdraget att bereda de förslag och strategier som kommissionen utarbetar. Kommissionens ordförande har vid varje folkhälsoråd uppdaterat rådet om kommissionens pågående arbete. Folkhälsorådets ordförande är, enligt direktivet, adjungerad till kommissionen för att säkerställa återkopplingen till folkhälsorådet och följer kontinuerligt kommissionens arbete. Ledamöter kommer att inbjudas att medverka i de seminarier/hearings som planeras under våren 2012. Budget Kommissionens budget på 3 mkr för 2011 har omfattat kostnader för ersättning till kommissionärer, ordförande, kommunikatör och vissa uppdragsgivare, samt för administration, seminarier och möten. Arbetsprocessen I uppdraget att utarbeta projektplan och formera kommissionen gjordes ett brett omvärldsbevakningsarbete. Bland annat etablerades kontakter med Marmotkommissionen. Forskningsöversikter bearbetades och samtal fördes med ett sjuttiotal personer inom och utom Malmö stad. Forskare, näringslivsaktörer, ungdomar, personer från föreningsliv och personal inom Malmö stad utgjorde underlag för att formera arbetet. 7

Figur 2: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, organisationsskiss Denny Vågerö, professor i medicinsk sociologi, var en av nitton kommissionärer i Commission on Social Determinants of Health (WHO) och ingår nu i den europeiska grupp som undersöker skillnader i hälsa inom och mellan länder i Europa, European Review on Social Determinants of Health and the Health Devide. Genom att Vågerö ingår i Malmökommissionen finns en viktig koppling mellan den globala, europeiska och lokala nivån. Det första mötet med kommissionen ägde rum den 22 mars 2011. Sammanlagt planeras tio möten med kommissionen. Dessa möten är viktiga i processen för att bearbeta vetenskapliga underlag, analys och slutrapporten. Mellan mötena pågår produktion av underlag, seminarier och analysarbete. Olika delprocesser löper parallellt i arbetet, vilket illustreras i figur 3. De frågeställningar som kommissionen har att bearbeta omfattar komplexa samhällsfrågor som hållbarhet, segregation, hemlöshet, ojämlikhet, barn- och ungas uppväxtvillkor och arbetsmarknad. Utmaningen är att både fördjupa analysen kring bakomliggande orsaker och samtidigt försöka att bli så konkreta som möjligt. Arbetet löper i stort sett enligt projektplanen med viss förskjutning i tidplanen. Orsaken till detta tiden det tog från det att direktivet beslutades (november 2010) tills att budget var fastställd (mars 2011) och kommissionärerna var på plats. Den tid och de resurser som avsatts är, i förhållande till komplexiteten och omfattningen av uppdraget, begränsade. 8

Figur 3: Tidplan för kommissionens arbete Underlagsrapporter -diskussionsunderlag Under 2011 påbörjade kommissionärer och flera andra forskare sitt arbete med att ta fram vetenskapliga underlag avseende hälsoläget i Malmö och de sociala faktorer som påverkar hälsan. Underlagsrapporterna vilar på såväl svensk som internationell forskning. De rapporter som presenteras är specifikt framtagna för att fungera i en Malmö-kontext, utifrån de premisser som finns här. De svarar på enskilda aspekter som är viktiga förutsättningar för hälsa och ojämlikhet i hälsa. Några rapporter är klara, övriga presenteras under våren. I bilaga 2 finns en lista över kommande underlagsrapporter. De kommer att ha olika karaktär, men i stora drag innehålla tre delar; 1) State of the art, dvs. vad man vet utgående från forskning inom detta område 2) Hur ser det ut i Malmö, dvs. omfattningen på problemen 3) Slutsatser med rekommendationer Vetenskapliga studier samt dialog med verksamheter utgör underlag till majoriteten av rapporterna. Författarna är själva ansvariga för innehållet och slutsatserna i sina respektive underlag. Rapporterna utgör dels underlag till kommissionens slutrapport, men tjänar också som diskussionsunderlag om problem och orsaker, vad som är möjligt att påverka och hur. Utöver underlagsrapporterna finns en mängd andra forskningsöversikter som kommer att ligga till grund för arbetet. Det är först i kommissionens slutrapport som kommissionens strategier, baserade på helheten, presenteras. Involverande arbetssätt I direktivet till kommissionen finns förväntningar på vad kommissionen ska leverera, men också förväntningar på hur kommissionen ska arbeta. Det är en oberoende kommission vars arbete ska vara transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda organisationer och malmöbor som kan dela med sig av sina erfarenheter för att medverka till analys och utformning av strategier. Det är angeläget att kommissionens arbete görs tillgängligt och kommuniceras såväl internt som externt (från direktivet). Involvering och dialog sker på olika sätt. Flera kommissionärer samarbetar med personer i Malmö stad och andra verksamheter i utarbetande av kunskapsunderlag. Många av kommissionärerna har dessutom medverkat i sammanhang inom Malmö stad, men även regionalt, nationellt och internationellt utgående från kommissionens frågeställningar. Under året planeras ett antal seminarier för att presentera och diskutera kunskapsunderlagen, som en del av analysarbetet. Det kommer också att arrangeras ett antal seminarier som berör områden som inte ringats in via underlagsrapporter. 9

Det är relativt kort tid för ett omfattande uppdrag. Under processens gång syftar därför den externa dialogen främst till att stödja och fördjupa analysarbetet för att slutrapporten ska vara så väl underbyggd av både vetenskap och erfarenhetsbaserad kunskap som möjligt. Detta ställer också krav på ett strategiskt urval av medverkande i dialogen. Ser man bara tio år tillbaka finns det ett stort antal vetenskapliga artiklar skrivna om Malmöbornas hälsa och bestämningsfaktorer och slutsatser dragna från dessa. Artiklarna bygger på enkäter till Malmöbor och kvalitativa undersökningar. Dessutom genomför Malmö stad och andra aktörer olika former av dialoger som genererat kunskap om malmöborna. Vi ser det som vår uppgift att använda oss av den befintliga kunskap som finns inhämtad från dialoger och forskning. De kommunikationskanaler som etablerats är hemsidan (malmo.se/kommission) där allt material som omfattar kommissionens arbete finns tillgängligt. Här finns också möjligheter att kontakta kommissionen. Nyhetsbrev och sociala medier (blogg, facebook) används också. Vidare har kommissionen medverkat i åtskilliga sammanhang på internationell, nationell, regional nivå och i Malmö för att få inspel till arbetet och kommunicera frågeställningarna. Eftersom frågorna är så närvarande i samhällsdebatten har massmedia haft intresse av och bevakat kommissionens arbete. I bilaga 3 finns en summarisk sammanställning över de sammanhang som kommissionen deltagit i. Referensgrupper Region Skånes Råd för jämlikhet i hälsa har i år påbörjat sitt arbete. Kommissionen har haft kontinuerlig dialog med regionen och det är av stor vikt att dialogen fortsätter. SKL -Sveriges Kommuner och Landsting har tagit initiativ till en Samling för social hållbarhet minska ojämlikhet i hälsa med 22 medverkande kommuner och regioner. Ambitionen är att arbeta fram strategier utgående från den kommunala och regionala arenan. Vidare etablerar kommissionen kontakt med andra personer och referensgrupper, till exempel föreningar, kopplat till specifika frågeställningar. Slutrapport Kommissionens rekommendationer kommer att presenteras i en skriftlig slutrapport. Den kommer att omfatta förslag till strategier, vilka effekter man kan förvänta sig av strategierna samt förslag på hur dessa kan följas upp. 1.2. SKILLNADER I HÄLSA INGET NYTT Det finns åtskilliga definitioner på ojämlikhet i hälsa. Commission on Social Determinants of Health (CSDH) definition lyder Systematiska skillnader i hälsa, som kan undvikas med förnuftigt handlande, är helt enkelt orättfärdiga. Det är sådana skillnader vi avser med begreppet ojämlikhet, eller orättfärdighet, i hälsa. Statens folkhälsoinstitut använder följande definition av jämlikhet i hälsa: Jämlikhet i hälsa är avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön. 2 Skillnader i hälsa är varken nytt, eller något unikt för Malmö. I mitten av 1800-talet visade man hur eländiga bostäder orsakade sjukdom och död i många länder. Ludvig (Lubbe) Nordströms radioreportage 1938 om Lort-Sverige framkallade indignation men samtidigt en formligen sanitär väckelse. Efter andra världskriget skedde en kraftig utbyggnad av sjukvården, först av sjukhusen senare av primärvården, samtidigt med en våldsam ekonomisk tillväxt. England gick i täten med etableringen av National Health Service. Men ojämlikheterna i hälsa kvarstod. Omkring 1970 intensifierades det politiska intresset för ojämlikheterna 10 2 Bremberg, Jämlikhet i hälsa: perspektiv, begrepp och mått, 2003

i samhället och olika utredningar tillsattes i de nordiska länderna, bland annat levnadsnivåundersökningar och undersökningar av levnadsvillkor. Även dessa visade på skillnader i hälsa, men slutsatserna och insatserna blev framför allt en fortsatt utbyggnad av primärvården. Studier visar att de sociala skillnaderna i dödlighet ökat efter 1970 i de nordiska länderna. Globalt sett fick världsbankens Investing in health 1993 stor uppmärksamhet. Att lägga pengar på att förbättra hälsan skulle inte ses som en utgift utan som en nödvändig investering. En europeisk studie visade att om alla hade samma dödlighet, sjukfrånvaro och tidiga pensioneringar som de 20 % bäst utbildade skulle omkostnaderna i form av produktionsbortfall och utgifter för sjukvård och transfereringar kunna reduceras med ett belopp motsvarande 5,8 % av BNP. Den förbättrade globala folkhälsan är kopplad till de genomgripande politiska, sociala och ekonomiska förändringar som ägt rum på alla kontinenter under perioden efter andra världskriget. Minskad misär och fattigdom, ökade ekonomiska resurser, minskad familjestorlek och en starkt förbättrad utbildningsnivå för både män och kvinnor är några av de viktigaste drivkrafterna. Ökad tillgång till medicinsk vård är också av betydelse, särskilt för de äldre, men allmänt sett är de sociala förändringarna av större betydelse för den ökade livslängden än den medicinska vårdens utbyggnad, både nationellt och globalt. Men utvecklingens vinster har inte fördelats lika. De nuvarande skillnaderna i hälsa mellan olika regioner, länder och befolkningsgrupper i världen är enorma. Social injustice is killing people on a grand scale, skrev Commission on Social Determinants of Health 2008, i sin rapport till Världhälsoorganisationen. Vad ligger bakom ett sådant dramatiskt påstående? Det skiljer 30 år i förväntad livslängd om Japan eller Norge jämförs med Sydafrika eller Tanzania. Inom länder finns liknande skillnader, ibland av samma storleksordning. Orsaken är att livsvillkoren är olika. Chansen för ett nyfött barn att få ett långt och hälsosamt liv skiljer sig radikalt beroende på var på jorden man är född och i vilken social miljö man växer upp. Från ungefär år 1990 ser vi ett trendbrott i den globala hälsoutvecklingen. Utvecklingen mot ökad global jämlikhet, som pågått oavbrutet efter 1950 bröts år 1990. Skillnaderna mellan länder är alltså större år 2010 än år 1990. 1.3. VARFÖR MINSKA SKILLNADER I HÄLSA? Hållbar utveckling De tre hållbarhetsdimensionerna, ekologisk, ekonomisk och social är ömsesidigt beroende av varandra - ingen aspekt är överordnad en annan. Det är alltså inte riktigt att tala om en hållbar ekonomisk utveckling om det ekologiska eller sociala systemet går mot en ohållbar utveckling. I ett starkt segregerat samhälle, med stora sociala skillnader mellan olika grupper, minskar tilliten till andra människor och för samhällsinstitutioner. Människors hälsa och välbefinnande påverkas. Minskade sociala skillnader främjar inte bara den sociala aspekten på hållbarhet med större tillit och upplevd rättvisa utan innebär även bättre förutsättningar för ekonomisk och ekologisk hållbarhet eftersom dessa hänger intimt samman. Hälsoutvecklingen utgör en viktig indikator på hållbarhet av alla tre dimensionerna av hållbar utveckling. Etiska motiv Det finns också starka etiska motiv till att minska skillnader i hälsa i Malmö. En grundläggande utgångspunkt i svensk social- och hälsopolitik är att utgå från den så kallade humanistiska människosynen. Att ha ett humanistiskt förhållningssätt innebär att alla människor tillskrivs lika värde; att alla ska ges likvärdiga förutsättningar för utveckling. Nationell lagstiftning och kommunala policys fastslår att ett grundläggande mål ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa på lika villkor. Enligt artikel 24.1 i Barnkonventionen ska varje konventionsstat erkänna alla barns rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård 3. Vidare ska konventionsstaterna erkänna rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling 4. Enligt FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna har varje individ / / i egenskap av samhällsmedlem, rätt till social trygghet och är berättigad till att de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter som krävs för hävdandet av hans eller hennes människovärde och utvecklingen av hans eller hennes personlighet, förverkligas genom nationella åtgärder och mellanfolkligt samarbete i enlighet med varje stats organisation och resurser 5. Socialt orsakade hälsoskillnader innebär att alla människor inte ges samma möjligheter att utvecklas och känna trygghet i livet; medborgarna har inte lika förutsättningar att uppnå sin 3 Konvention om barnets rättigheter, artikel 24 4 Konvention om barnets rättigheter, artikel 27 5 FN:s allmänna deklaration om de mänskliga rättigheterna, artikel 22 11

fulla potential. Att medborgarnas hälsa bestäms av deras socioekonomiska situation utgör en hämmande faktor för den individuella friheten 6. Stora skillnader i hälsa går alltså inte bara stick i stäv med de nationella och kommunala regleringar som finns i Sverige och i Malmö, utan också med de internationella deklarationer och konventioner som Sverige har ratificerat. Samhällsekonomiska vinster Det går inte att sätta en definitiv prislapp på vad ojämlikhet i hälsa kostar - det finns inga entydiga uträkningar. Varje enskild beräkning bygger på en rad antaganden. Att det rör sig om stora belopp är otvetydigt och att det finns samhällsekonomiska vinster att göra likaså. specifika åtgärder. Syftet är att kunna ge beställaren, kommunstyrelsen, en uppfattning om vilka effekter man kan förvänta sig av att investera i föreslagna strategier. Ojämlikhet har också en negativ påverkan på långsiktig ekonomisk tillväxt i samhället. Enligt forskning gjord av Internationella valutafonden (IMF) leder en ökad jämlikhet till ökad effektivitet och därmed till en mer hållbar långsiktig tillväxt. 7 Kostnaderna för ohälsa är hög både i termer av direkta och indirekta kostnader (produktivitesförluster) och på grund av att hälsan är skevt fördelad i befolkningen. Hur resurser bör fördelas för att minska ohälsan beror på kostnaderna i förhållande till olika åtgärder. Därför kommer kommissionen att göra hälsoekonomiska beräkningar av 12 6 Ulighed i Sundhed Årsager og Indsatser, Sundhedsstyrelsen, 2011 7 Equality and Efficiency Finance & Development, September 2011, Vol. 48, No. 3 Andrew G. Berg and Jonathan D. Ostry

2. Sociala bestämningsfaktorer för hälsan Hur ser sambanden ut? Vilka är då de strukturella drivkrafterna bakom ojämlikhet i hälsa och vad är möjligt för kommunen att påverka? Den här frågan står i fokus för kommissionens arbete. Vi har idag en omfattande kunskap om faktorer som orsakar ohälsa. Skämtsamt brukar man säga att risken att dö uppgår till ett hundra procent. Ingen kommer undan. Men varför blir en del individer sjuka redan i unga år, kanske med döden som följd? Det finns sociala bestämningsfaktorer med i den ofta komplicerade orsakskedja som bestämmer hur långt vårt liv skall bli. Exempel på sådana faktorer är den gravida mammans och det växande barnets sociala miljö, skolan, skolmiljön och betydelsen av en bra utbildning, ett meningsfullt arbete, bra arbetsmiljö, en trygg fysisk miljö och en trygg och meningsfull ålderdom. Det är också skillnader beroende på om man är man eller kvinna. Forskning om befolkningens hälsa domineras av studier av livslängd, dödlighet och sjuklighet. Det blir lätt en eländesbeskriving med fokus på patogenes som fokuserar på vad som orsakar och vidmakthåller sjukdom. Men det finns forskare som istället fokuserat på det friska och möjligheterna till många friska år. En av dem var Aaron Antonovsky som lanserade begreppet salutogenes. Det salutogena perspektivet fokuserar på faktorer som orsakar och vidmakthåller hälsa och är motsatsen till patogenes. Ett viktigt begrepp som hör till den salutogena forskningen är Känsla Av SAMmanhang. Även om Antonovsky och andra forskare bidragit till ett annat synsätt dominerar fortfarande sjukdomsperspektivet, det patogenetiska synsättet inom folkhälsoforskningen. Det gäller även de underlag som tagits fram om hälsan i Malmö. Ofta kan det vara enkelt att visa sambandet mellan orsak och verkan utan att det behöver finnas något tydligt samband med den sociala miljön. Vardagliga exempel är många infektionssjukdomar där man med enkla prover kan visa att en viss bakterie eller ett virus orsakar sjukdomen. Orsaken är känd och då kan man sätta in behandling som man vet är effektiv. Men ofta är sambanden betydligt mer komplexa och orsakerna bara delvis kända. Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken i Sverige och ett bra exempel på hur svårt det kan vara att fastställa orsakerna, vilket gör det komplicerat att vidta effektiva åtgärder. Den viktigaste orsaken till hjärtinfarkt är åderförkalkning i hjärtats kranskärl. Den kan börja redan när man är barn och accelererar sedan med olika hastighet hos olika individer. Ett komplicerat samspel äger rum mellan individens genetiska uppsättning och ett antal så kallade riskfaktorer. De mest kända är blodtryck, blodfetter, tobaksrökning, motion, övervikt och kosten vi äter. Redan under fosterlivet kan fostret påverkas av olika faktorer som ökar risken att få hjärtinfarkt senare i livet. När man är född och under resten av livet kan riskfaktorerna accelerera åderförkalkningsprocessen. Det sker med olika hastighet hos olika individer. Vissa individer har inga eller få riskfaktorer och kan leva många år utan att drabbas av hjärtinfarkt. Andra har flera riskfaktorer och kan redan i unga år insjukna. Vi vet att det går att påverka en hel del av dessa riskfaktorer och därmed minska risken (inte röka, inte gå upp i vikt, motionera regelbundet, behandla ett högt blodtryck och höga blodfetter om det inte räcker med att äta en kost som sänker blodfetterna). Ju tidigare detta sker i livet desto mindre är risken att få en hjärtinfarkt. Vi vet att det ofta är flera riskfaktorer som samverkar och dessutom förstärker varandra men fortfarande är inte alla riskfaktorer kända även om forskningen är intensiv inom området. Vi vet också att åderförkalkningen ökar med åldern, vilket vi ännu inte har någon bot för. Dessutom är risken större för män än för kvinnor. De flesta är väl medvetna om betydelsen av dessa riskfaktorers betydelse för att bli sjuk, i det här exemplet hjärtinfarkt. Men både hjärtinfarkt och många andra sjukdomar (cancer, rörelseorganens sjukdomar, psykisk ohälsa, lungsjukdomar, sjukdomar relaterade till missbruk, vissa olycksfall) är vanligare bland dem som exponeras för ogynnsamma faktorer i den sociala miljön. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att många av de riskfaktorer man känner till för olika sjukdomar är vanligare hos individer som är socialt sårbara. Den sociala sårbarheten grundläggs redan när man föds. Forskning om ojämlikhet i hälsa visar att det finns ett tydligt samband mellan att ju högre position man har i den sociala hierarkin desto bättre hälsa. Det kallas för social gradient. Ju mer inflytande, pengar, bättre boende, mer statusfyllda arbeten och så vidare desto bättre hälsa. Det gäller både själv-skattad hälsa och ett längre liv. Statistiken i Malmö stads välfärdsredovisning visar detta. De som har lägre utbildningsnivå, saknar försörjning, är trångbodda och inte är socialt delaktiga har sämre självskattad hälsa, men också högre sjuklighet och dödlighet. Kommissionen kommer att utveckla detta utgående från Malmödata och fördjupad analys. 13

En ansamling av riskfaktorer påverkar hälsan. I bostadsområden med socialt utsatta miljöer är denna ansamling tydlig. Låga inkomster, arbetslöshet, låg utbildning och låg social tillit är mer regel än undantag i vissa områden. Olycksfall, rökning, övervikt och dess konsekvenser för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är vanligare i socialt utsatta grupper. Det är uppenbart att om man kunde minska den sociala sårbarheten skulle många sjukdomar, olycksfall och dödsfall kunna undvikas. Kommissionen kommer att arbeta vidare med frågeställningar kring boendesegregation både som orsak till och effekt av dålig hälsa. 2.1. SOCIALA ORSAKER TILL HÄLSOSKILLNADER I MALMÖ Utgångspunkten för kommunstyrelsens beslut att tillsätta en kommission för ett socialt hållbart Malmö var övertygelsen att det finns sociala faktorer som förklarar de skillnader i hälsa som påvisats under senare år inom staden. Men även om man kunnat påvisa geografiska skillnader i medellivslängd på upp till åtta år mellan de kretsar som kommunen tidigare utgjordes av har det saknats en djupare analys av de sociala orsakerna samt hur de skulle kunna påverkas. Den omfattande forskning som ligger till grund för bland annat WHO-rapporten Closing the Gap in a generation, den engelska Fair Society, Healthy Lives och den danska rapporten Ulighed i Sundhed-årsager og indsatser visar övertygande att ett antal sociala faktorer förklarar skillnaderna i hälsa: Barns tidiga utveckling - kognition, emotionellt, socialt Skolan - oavslutad skolgång Segregering och social närmiljö Inkomst- fattigdom Långvarig arbetslöshet Social utsatthet Fysisk miljö Arbetsmiljön fysisk och psykosocial Livsstilen Tidigt nedsatt funktionsförmåga Hälso - och sjukvårdens roll Den exkluderande arbetsmarknaden 14

3. Malmöbornas hälsa 3.1. BASDATA OM MALMÖBORNAS HÄLSA Vi anser det nödvändigt att ge en så tillförlitlig och aktuell bild som möjligt av hur skillnaderna ser ut och utvecklingen över tid med koppling till sociala faktorer. Den utgör en nödvändig bas för de rekommendationer som kommer i slutrapporten. Den årliga välfärdsredovisningen redogör för utfallet för ca 50 indikatorer presenterat på stadsdelsnivå och i viss utsträckning mellan kön, utländsk bakgrund och jämförelse mellan Malmö och riket. Med hjälp av forskare har vi försökt få en så bra bild som möjligt av hälsoskillnader i Malmö ur ett socialt perspektiv under hela livsloppet. Detta kommer att göras tillgänglig via underlagsrapporter som kommissionen publicerar. Utgående från dessa arbetar kommissionen vidare med fördjupad analys och rekommendationer. 3.2. FRÅN GRAVIDITET TILL ÅLDERNS HÖST Medellivslängdens utveckling Medellivslängden för malmökvinnor under perioden 2006-2010 var 82,7 år vilket är ett halvt år mindre än riksgenomsittet. Motsvarande för malmömän var 77,9 år, vilket var 1,2 år mindre än riksgenomsnittet. Mellan stadsdelar var under samma period skillnaden för kvinnor 4,3 år och för män 6,4 år. Att skillnaderna mellan stadsdelar inte är större beror sannolikt på att stadsdelarna befolkningsmässigt är mer heterogena än de 18 kretsarna var när skillnaderna uppgick till åtta år (Folkhälsorapport för Malmö 1991). Geografiska jämförelser ger viss information om eventuella sociala bakomliggande orsaker till hälsoskillnader men är opålitliga över tid på grund av ändrad administrativ indelning, intern migration mm. Därför använder man sig hellre av andra jämförelser som är mer stabila över tid. Ett sådant mått är utbildning, som visat sig vara starkt relaterat till olika hälsoutfall, bland annat återstående medellivslängd. Det finns starkt stöd i forskningen för att skillnaderna i hälsa mellan individer med kort respektive lång utbildning ökat under senare år. Det innebär inte att medellivslängden minskat för de med kort utbildning men de släpar efter i allt högre takt och gapet ökar. Det här går parallellt med att inkomstklyftorna ökar som i sin tur är relaterat till utbildning och arbete. Även om Sverige är ett välfärdsland visar det sig att utvecklingen går åt samma håll även här. Under perioden 1986-2007 har skillnaderna i återstående livslängd vid 30 års ålder ökat från två-tre år till fem år mellan de som har kortast och de som har längst utbildning. I Malmö är utvecklingen densamma. Vi har analyserat trenderna under de senaste 20 åren (femårsperioder 1991-2010). Figur 5 och 6 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de med längst utbildning 5 år för män och 4 år för kvinnor. Vid periodens slut hade den ökat till 6 år för männen och 5 år för kvinnorna. Figur 5 och 6: Återstående livslängd vid 30 års ålder - relativt utbildningsnivå. Män respektive kvinnor. Källa: SCB 2011 15

Gravida kvinnor i Malmö En rapport omfattande samtliga graviditeter 2000-01-01 till och med 2010-12-31 har sammanställts av överläkaren Johan Molin, Kvinnokliniken, SUS, Malmö. Där redovisas tobaksbruk, övervikt och fetma, diabetes, psykisk ohälsa, tonårsgravida relaterat till stadsdelar, utbildning eller ursprungsland. Utgående från kunskaper om hur mödrahälsovården arbetar borde det finnas möjligheter att redan under graviditeten bättre utnyttja möjligheter att skapa större chanser för ett bra liv för det väntade barnet (psykosociala och sociala insatser). Här kan finnas unika möjligheter att vara mycket tidigt ute. Barn 0-5 år I november 2010 inrättades Kunskapscentrum för barnhälsovård i Region Skåne. Verksamheten stödjer barnhälsovården i regionen med kompetensutveckling för personal samt utveckling av barnhälsovårdens innehåll. Som en del av arbetet sammannställs data om barns hälsa och hälsovård. Chef för Kunskapscentrum är barnhälsovårdsöverläkaren Marie Köhler, som är en av kommissionärerna. Marie Köhler sammanställer en omfattande dokumentation om malmöbarnens hälsa baserad på ett tiotal delstudier. När sammanställningen är klar ska en analys göras med förslag på hur hälsan ska kunna förbättras och hur hälsorisker och hälsoskillnader ska kunna minska. Den omfattande och unika kunskap om barnens hälsa och barnfamiljernas livssituation som kommissionen samlar in kommer sannolikt att ge stöd för strategier om vad som krävs för att barnen skall få en optimal chans till god hälsa och livskvalitet under resten av livet. Skolelevers hälsa och skolhälsovården i Malmö Malmö, liksom många andra kommuner i landet saknar systematiskt insamlade kunskaper om skolelevernas hälsa. Den nya skollagen som började tillämpas 1 juli 2011 innebär att en samlad elevhälsa införs (medicinsk, psykologisk, psykosocial och specialpedagogisk kompetens). Under 2011 har ansvarförhållandena inom skolhälsovården i Malmö tydliggjorts. Ett av uppdragen är att inleda ett arbete för att samla generella bakgrundsdata om elevernas hälsa till verksamhetscheferna (barn- och ungdomscheferna i respektive stadsdel). Dessa data kan därefter utgöra basen för framtida interventioner och som referens till utvecklingsarbete omkring särskilt utsatta grupper av elever. Samordnande skolläkare för grundskolan Stefan Kling tar på uppdrag av kommissionen fram en underlagsrapport. Till detta kommer återkommande enkätundersökningar i åk 6, 9 samt Gymnasiet åk 2 avseende livsstil mm. Dessa undersökningar bearbetas nu av kommissionen för att få en viss uppfattning om hur rökvanor, motionsvanor, drogvanor, alkoholvanor, trivsel mm förändrats över tid samt skillnader mellan kön, skolor och stadsdelar. Det borde gå att skapa ett system för att följa hälsoutvecklingen hos alla barn i Malmö, från graviditet, genom de första åren inom barnhälsovården och skolhälsovården. Den här frågan bör ha hög prioritet om alla barn skall få en optimal chans till ett friskt och bra liv. Strukturerna finns men samarbete, alternativa arbetsformer måste man se över. Malmös vuxna befolkning Sedan år 2000 genomförs i Region Skåne en folkhälsoenkät vart fjärde år. Den riktar sig till ett slumpurval personer i åldrarna 18-80 år. Hittills har tre enkäter genomförts och finns redovisade i rapporter. Den fjärde genomförs 2012. Jämförelser kan göras över tid. På uppdrag av kommissionen har forskare gjort en specialbearbetning av svaren från samtliga malmöbor som besvarade enkäterna 2000, 2004 och 2008. Frågeformulären omfattade frågor kring yrke, utbildning, levnadsvanor, fysisk och psykosocial arbetsmiljö, socialt nätverk, socialt stöd och tillit, längd och vikt, fysisk och psykisk hälsa samt kontakter med sjukvård och tandvård. Ett flertal studier och rapporter visar på tydliga skillnader i sjuklighet, dödlighet, självupplevd hälsa, samt olika hälsorisker mellan olika socioekonomiska grupper. Detta gäller oavsett om man mäter relativa eller absoluta skillnader och innefattar studier baserade på såväl skillnader i utbildningsnivå, inkomst eller sysselsättning/ yrke. I dagens Malmö finns ett starkt samband mellan ohälsa och boendemiljö, inkomst, utbildning och om man är född i Sverige eller i ett annat land. Malmöbor 60-93 år gamla. Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). Professor Sölve Elmståhl är ansvarig för den skånska delen av projektet. På uppdrag av kommissionen har han och hans medarbetare gjort en bear- 16

betning av resultat från samtliga deltagare från Malmö 2001-2004. Samtliga genomgick läkarundersökning, psykologiska tester, olika funktionstester och intervjuades om livsstil och hälsa. Stigande ålder har i sig en mycket stor betydelse för funktionsförmåga och livstillfredsställelse. Men en livsstil som är bra för hälsan och miljöer som stöder egna aktiviteter, deltagande i föreningsliv med god tillgänglighet ökar möjligheterna att stärka individens fysiska, mentala och sociala reservkapacitet. Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa Maria Albin och Kristina Jakobsson, professorer på avdelningen för arbets- och miljömedicin vid Lunds Universitet och pol. mag. Anders Djurfeldt har på uppdrag av kommissionen tagit fram uppgifter om den allmänna miljöns (bostaden, miljön kring bostaden, förskolemiljön, skolmiljön) samt arbetsmiljöns (arbetslivslängd, anställningsform, tillgång till företagshälsovård, arbete, arbetslöshet, fysiskt tungt arbete, arbetsolycksfall) betydelse för hälsan i Malmö. Ett genomgående mönster baserat på ett stort antal studier är att individer i Malmö med låg utbildning, som är födda i utlandet, är arbetslösa, eller som lever under ekonomisk stress är mer utsatta för negativa faktorer i både miljön kring hemmet, i skolan/förskolan, och på arbetet. Socioekonomiska skillnader i hälsa bland män och kvinnor Susanna Toivanen och Marit Gisselmann, forskare på CHESS Stockholms universitet/karolinska Institutet skriver ett kunskapsunderlag till kommissionen om socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män. Kvinnor rapporterar mer ohälsa än män samtidigt som de har en längre förväntad medellivslängd. I denna kommande rapport belyses skillnader i hälsa och livslängd mellan kvinnor och män utifrån teorier om kön och genus och författarna medverkar till analyser baserade på malmödata. Sjukvårdskonsumtion i Malmö Allmänläkaren och forskaren Anders Beckman studerar sedan flera år vårdkonsumtionen i Region Skåne och i Malmö i synnerhet. På uppdrag av kommissionen har han analyserat sambandet mellan vårdkonsumtion (läkarbesök i öppen vård, besök hos sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog samt slutenvårdskonsumtion) och socioekonomi hos barn samt vuxna män och kvinnor i alla åldrar i Malmö. Utgående från det lagstadgade kravet på lika vård är det viktigt att få en så korrekt bild som möjligt av situationen i Malmö. Den preliminära analys som gjorts talar för att det inte finns några alarmerande skillnader i vårdkonsumtion beroende på socioekonomiska orsaker. Ytterligare analyser planeras vilket är av intresse såväl för Malmö stad som för Region Skåne. Studier, avhandlingar och vetenskapliga artiklar Forskningen inom hälsoområdet är omfattande i Malmö. Sedan Malmö allmänna sjukhus blev universitetssjukhus 1948 har forskningen vid medicinska fakultetens Malmödel vid Lunds universitet blivit omfattande. Bara sedan år 2000 har nästan 10 000 vetenskapliga artiklar publicerats i vetenskapliga internationella tidskrifter. En betydande del av dessa är studier på delar av Malmös befolkning eller på patienter boende i Malmö. 17

En genomgång av dessa publikationer ger ytterligare intressant information om den sociala snedfördelningen av dödlighet, sjuklighet och förebyggande insatser i malmöbefolkningen. Även om många av dessa studier bygger på geografiska jämförelser inom staden har man i flera av dem även redovisat den socioekonomiska profilen för kretsar eller stadsdelar. Eftersom många av dessa studier baseras på väl definierade sjukdomar, klassificerade med adekvat vetenskaplig metodik utgör de ytterligare ett viktigt bidrag när det gäller att beskriva sociala skillnader i hälsa i Malmö. Sammanfattningsvis År 1991 redovisade den socialmedicinska avdelningen och institutionen för klinisk samhällsmedicin den första folkhälsorapporten för Malmö. Den sammanfattade ett tjugotal underlag som beskrev hälsan i Malmö ur olika synvinklar. Rapporten togs fram på initiativ av det Samhälls-Miljömedicinska rådet som då hade det övergripande ansvaret för folkhälsofrågor i kommunen. Malmö var då indelat i 18 kretsar. Under perioden 1984-1989 var medellivslängden i Malmö 73 år för männen och 80 år för kvinnorna. En betydande ökning har skett sedan dess vilket redovisats tidigare. Men skillnaderna mellan kretsarna var stora. Hela åtta år för både män och kvinnor. Vi kan på sannolika grunder redan nu konstatera att även om alla tycks ha fått en bättre hälsa i Malmö har skillnaderna mellan dem som har det socialt sämst och dem som har det bättre inte minskat under senare år. Snarare tvärtom. Malmö måste lära av denna historik och se till att utvecklingen vänder åt rätt håll kommande år. Det unika underlag som ett stort antal forskare på kort tid tagit fram om Malmöbornas hälsa på uppdrag av kommissionen bedöms som ovärderligt som bas för kommissionens fortsatta arbete Från graviditet till ålderns höst Så arbetar kommissionen vidare: Under våren kommer ett antal underlagsrapporter med fördjupad analys om hälsan i Malmö att presenteras. Den 6 februari träffades alla forskare för en gemensam analys och presentation av underlagen. Uppföljningar och fördjupad analys planeras under våren. Mödrahälsovård, Johan Molin Malmös barns hälsa, Marie Köhler Sjukvårdskonsumtion i Malmö, Anders Beckman Medicinsk elevhälsa Skolhälsovården, Stefan Kling Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Malmö, Maria Fridh, Mattias Grahn, Martin Lindström, Birgit Modén och Maria Rosvall Hur mår de äldre i Malmö?, Sölve Elmstål och Henrik Ekström Mammografi, Sophia Zackrisson Socioekonomiska skillnader i hälsa bland män och kvinnor, Marit Gisselman, Petra Lindfors och Susanna Toivanen, CHESS Stockholms universitet/karolinska Institutet Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa, Maria Albin, Anders Djurfeldt och Kristina Jakobsson 18