Lokalanestesi: Teknik, kontraindikationer och komplikationer Grundläggande kurs- kompletterande utbildning för tandläkare med utländsk examen Robert Heymann Universitetsadjunkt, med dr, ötdl Enheten för Käkkirurgi, Inst för Odontologi Karolinska Institutet 1
Disposition Kurslitteratur Lokalanestesi och smärta Annika Rosén och Fredrik Jarnbring, Studentlitteratur 3/10 eftermiddag Hygien, Lokalanestesi, extraktionslära, smärta 13/10 HLR (KTC) 10.30-12 gr 1, 13-14.30 gr 2 28/11 förmiddag Käkkirurgisk implantologi på grundnivå 16/1 förmiddag Käkkirurgiska falldiskussioner Robert Heymann 2014-10-02 2
Grundbegrepp Anestesi = förlust av känsel, bedövning allmän anestesi lokal anestesi Anestetikum = bedövningsmedel Hypoestesi = nedsättning av känsel Hyperestesi = ökad känslighet för retning av sinnesorganen, spec för beröring av hud Sensibilitet = känslighet eller förmåga att registera känsel- och sinnesintryck. Analgesi = frånvaro av smärta
Generella råd vid injektion Uppträda lugnt och förtroendeingivande Injicera långsamt Aspiration av vätskan Undvik injektion i foramina Risken för smitta!
Administreringsformer Ytanestesi: innebär blockering av superficiella terminala nervändar. Administreras som spray, gel eller salva. God effekt efter ett par minuter. Infiltrationsanestesi: innebär blockering av superficiella, finare nervgrenar inom ett begränsat område. Anestesimedlet injiceras som en depå lokalt vid apex på den tand som skall bedövas. Anestesi uppnås genom att ämnet infiltreras i vävnaden och når nerven lokalt. Ledningsanestesi: blockering av större nervstam, varvid nervens distala förgreningsområde påverkas. Blockader : används för att blockera smärta i diagnostiskt syfte.
Teknik vid injektion i överkäken -incisiver- Infiltrationsanestesi Mjukvävnad sträcks ut insyn + penetration. Injektion vid incisiverna kan sprutspetsen föras in vinklad mot tandens apex, slemhinnan hålls stram. Anestesilösning bör placeras så nära apex som möjligt. Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter. Depån läggs i rotspetsnivå.
Teknik vid injektion i överkäken -caniner- Mjukvävnad sträcks ut insyn + penetration. Injektion vid hörntansområdet kan nålen föras parallellt med tanden i hörntandsområdet där det finns gott om utrymme att lägga bedövningsmedlet. Anestesilösning bör appliceras så nära apex som möjligt. Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter. Depån läggs i rotspetsnivå.
Foramen incisivum Blockad av n nasopalatinus Vid randen av papilla incisiva med sprutan riktad lateralt ifrån. Benkontakt, backa 0,5-1mm. Injicera ca 0,2ml lösning. Depån placeras över foramen incisivum. Sprutans riktning avviker från incisivkanalens förlopp.
Premolarer
Teknik vid injektion i överkäken -premolarer- Infiltration Vestibulärt Apikalt 1,0-1,8ml
Teknik vid injektion i överkäken -molarer- Mjukvävnad sträcks ut insyn + penetration. Injektion i molarområdet kan os zygomaticus interferera. Lyft ut läppen och den strama slemhinnan nedåt för att få utrymme att föra in nålen. Anestesilösning bör placeras så nära apex som möjligt. Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter. Depån läggs i rotspetsnivå.
Kompletterande injektion i gommen N palatinus major För smärtfrihet extraktioner gingivektomier depuration
Teknik vid injektion i gommen Infiltrationsanestesi I gommen finns det gott om fast gingiva där det är svårt att injicera bedövningsmedel. Större motstånd än vestibulärt och medför därför större smärta, förvarna patienten! Injicera i rät vinkel mot slemhinnan. I nivå med ungefär halva rotlängden. I höjd med första molarens apex övergår den fasta gingivan till rörlig och där är det betydligt lättare att injicera. Detta område ligger nära foramen palatinus major.
Lokalanestesi underkäke
Allmänna synpunkter på lokalanestesi i uk Tjock och kompakt benlamell som täcker rötterna av tänderna i premolar och molarområdet. Mental blockad kan ge anestesi av första premolaren ibland andra. I frontområdet vid incisiver och hörntänder - tunnare benlamell - infiltrationsanestesi
Incisiver och hörntänder Distal del av plexus dentalis inferior n sublingualis Infiltration ok Ibland tjockt och kompakt ben som omger hörntänderna ledningsblockad Obs anastomoser!
Teknik vid injektion i underkäken -insiciver och caniner- Infiltration. I omslagsvecket. Apikalt. Benkontakt.
Incisiver och hörntänder -bedövningens utbredning-
Kompletterande anestesi lingualt N sublingualis. Infiltration av n sublingualis för 1:a tom 5:a i uk Instick i munbotten i övergången till fast gingiva. Använd gärna spegel för att hålla undan tunga och sträcka munbotten något! Ca 0,5ml. Akta blodkärl! Dubbel innervation uk front.
Mandibular injektion. Molarerna i uk är täckta av tjockt kompakt ben buccalt och innerveras av N alv inf. N alv inf och N lingualis kan blockeras i en och samma injektion.
Palpation av ramus framkant före injektionen Patienten ska gapa. Palpera ramus mand framkant. Raphe pterygomandibularis sträckt så att plica syns i munhålan. Då patienten gapar bildas ett en plica av raphe pterygomandibularis. Lite lateralt om plica perygomandibularis utgör insticksstället.
Mandibular injektion Instick görs ca 1 cm ovanför och parallellt med ocklusalplanet. Riktning från motsatta sidans premolar-hörntandsregionen.
Komplettering för n. lingualis N lingualis blockeras med 0,4ml. Detta görs i samband med mandibularinjektionen. Backa kanylen från foramen mandibulae ca 0,5 cm. Injektion av lösningen vid crista temporalis som befinner sig mitt i mellan injektionspunkten på slemhinnan och slutgiltiga positionen av nålen vid mandibular anestesi. Obs! Tänk på sprutans läge, samma höjdled.
Komplettering för n. buckalis De terminala grenarna av n buckalis penetrerar m buccinator och innerverar den buckala gingivan i molarområdet. Blockad: instick i kinden i nivå med tredje molarens ocklusal yta. Infiltration: lokalt buckalt om de aktuella tänderna. Vid extraktion.
Premolarer N alv inf N buccalis N sublingualis Foramen mentale Tjockt kompakt ben Ledningsanestesi mandibular blockad mental blockad
Premolarer Vestibulärt Instick framifrån eller rakt uppifrån Foramen lokaliserad mellan och under rotspetsar på premolarer Aspirera! 1,0-1,8ml Lösningen penetrerar in i kanalen Obs dubbelinvervation i front
Kontraindikationer Ovanligt Överkänslighet mot lokalanestesimedel av typen amider (finns bara i Sverige). Allergi mot konserveringsmedlet paraben eller bisulfit som kan finnas i injektionsflaskor. Methemoglobinemi och glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, två ovanliga metaboliska tillstånd. Järnbrist. Cyanos. Porfyri-störd blodbildning. Undvik all lokalanestesi utom bupivakainhydroklorid (Marcain ). Obehandlad tyreotoxikos. Känslig för adrenalin.
Komplikationer - peroperativa Svimning (syncopé) Smärta Blödning Ischemi Hematom Lokala ödem Pareser Kanylfraktur Utebliven effekt
Komplikationer - postoperativa Trismus Hematom Parestesi Pares Bitskador
Handlingsplan-livshotande tillstånd HLR Fria luftvägar Andning Cirkulation Ring jourläkare Ring 112
Vasovagal reaktion Svimning. Patienten blir orolig, kallsvettig, blek ansiktsfärg och läpparna får en blåaktig färgton. Åtgärd: lägg patienten på golvet eller fäll ner behandlingsstolen och höj patientens ben för att öka blodflödet centralt.
Interaktioner Graviditet: Mängden vasokonstiktor i la som används i normala tandläkaringrepp är normalt så låg att blodflödet i livmodern ej påverkas. Amning: Passerar över i modermjölk. Barn: Viktigt att ej överdosera. Äldre (>70 år): Sämre utsöndring av läkemedel.
Rutiner vid stickolycka Omedelbart Avbryt arbetet Tvätta och desinficera Snarast Informera chef eller skyddsombud Identifiera om smittrisk finns Blodprov tas på den stuckne och på patienten om smittorisk föreligger Inom ett dygn Skaderapport Anmälan till Försäkringskassan och Arbetsmiljöverket
Extraktionslära
Extraktionerr
Anamnes Speciell anamnes: Patientens egna ord (subjektiva symtom) Allmän anamnes: Sjukdomar, medicinering, allergi, blödningsbenägenhet Hälsodeklaration/kirurgijournalen
Us före extraktionen Generell us Lokal us
Diagnos - karies - rotrest - pulpa nekros - parodontit - osteit - ortodontisk indikation - fraktur - mm Indikation för extraktion
Kontraindikation för extraktion Systemiska blod malignitet okontrollerad diabetes hjärt- kärl- sjukdomar koagulationsrubbning neutropeni Lokala Infektion Tidigare strålad mot huvud/ hals
Extraktionens svårighetsgrad Patientens hälsotillstånd Tandvårdsrädsla Gapförmåga Kognitiv förmåga Kooperationsförmåga Mobilitet Kronans status Rotanatomin Anatomisk lokalisation
Röntgen undersökning Antal rötter Rotanatomin Närhet till anatomiska strukturer
Röntgen undersökning Sklerotiskt ben Ankylos Tumregler: - 2 projektioner på varje tand (premol till mol) Ej äldre än 3-6 månader
Extraktionstången Handtag Låset Brancher/käftar
Extraktionstänger Krontänger - Överkäker - Underkäke Rottänger - Överkäke - Underkäke
Överkäke: krontänger Den breda framtandstången, nr 1 En rak tång avsedd för 11, 21 samt 13, 23. Den smala framtandstången, nr 2 En rak tång avsedd för 12, 22.
Överkäke: krontång Nr 7 Svagt s-formad Käftar och skänklar böjda 1 2 Används till: 14, 24 15, 25
Överkäke: krontång Böjd lika som nr 7 Nr 17 Breda käftar Buccal käft försedd med en nabb som skall gripa in i den buccala bifurkationen Används till: 16 & 17
Överkäke: krontång 17 Nr 18 Spegelbild av 17 Breda käftar Buccal käft försedd med en nabb för buccal bifurkation Används till: 26 & 27
Överkäke: krontång Tång nr 67. Kraftigt bajonettformad Används till: 18 & 28
Hur man håller tången I
Hur man håller tången II
Överkäke: rottång Nr 41 Rak tång med långa smala käftar Används till: 11, 21 12, 22 13, 23
Överkäke: rottång Tång nr 30 Liknar nr 7 men käftarna är smalare och går helt ihop Används till: 14, 24 & 15, 25 Kan även användas till 16, 26, 17, 27 samt ev till 18, 28.
Överkäke: rottång Nr 51. Den smala bajonetten Används till: 16, 26 17, 27 18, 28
Överkäke: rottång Nr 52 Den breda bajonetten Har bredare käftar än 51 Används till: 16, 26 17, 27 18, 28
Underkäke krontång Nr 13 Böjd över kant Har relativt smala käftar Används till: 31, 41 32, 42 33, 43 34, 44 35, 45
Underkäke krontång Nr 22 Molartång Liknar 13, men har bredare käftar Båda käftarna försedda med en nabb avsedd att gripa in i bifurkationen Används till: 36, 46, 37, 47 & 38, 48.
Underkäke rottång Liknar nr 13, men käftarna är smalare och går helt ihop Används till samtliga rötter i underkäken
Hur man håller i tången III
Hur man håller i tången IV
Hävlar Arbetar efter två huvudprinciper Hävstångsprincipen (I) Kilprincipen (II) (I) (II)
Hävel modeller Bremer - rak smal Hylin rak bred
Hur man håller i häveln
Extraktion I Skall övervinna rothinna och benet Viss kraftinsats Strävan/målsättning: så liten kraft som möjligt genom att den appliceras på rätt sätt
Extraktion II Extraktion utgörs av två principiellt olika rörelser: A. Rotation B. Pendel rörelse
Extraktion III Pendelrörelse Luxation i buccal-lingual riktning Övervinna rothinnans fibrer Utvidga benet apikalt och marginalt Används i större el mindre utsträckning vid flertalet extraktioner
Extraktion IV Pendelrörelse forts Stegvis röra tanden mot den sida med minst motstånd - Ök buccalt - Uk molarer lingualt resten buccalt Innebär större belastning på tand och alveol än rotationsrörelse frakturrisk av tand eller alveolärt ben
Extraktion V Rotationsrörelse Vridning av tanden kring dess längsaxel Som komplement till pendelrörelser i extraktionens sista fas Obetydlig traumatisering Endast två tänder kan regelmässigt roteras initialt: 11, 21 & 35, 45 En rot Cirkulär i genomskärning
Extraktion VI Extraktion med tång - fyra faser: 1. Anläggning Så högt upp som möjligt 2. Fixation Tag omtag under ex 3. Luxation Jämt och långsamt tryck Ej snabbt vickande 4. Utlyftning
Anläggning av tång
När tanden blivit utdragen I Inspektera rötterna!
När Tanden blivit utdragen II Periapikalt granulom följer med ut annars renskrapning Obs! Sinus, mandibular kanal
När tanden blivit utdragen III Kontroll av blödning!
När blivit utdragen IV Postoperativ information, muntlig och skriftlig Ej äta, dricka, skölja förrän bedövningen släppt Blodstillningsinstruktioner Information om smärta Hygieninstruktioner
Extraktionssårets normala läkning 1 tim koagel 1 dag inflammation 3 dgr granulationsvävnad 14 dgr epitel, bennybildning 2 mån omogen benvävnad 1 år - benvävnad
Komplikationer efter tandextraktioner
Komplikationer Fraktur av tänder Fraktur av käkben Käkledstrauma Displacering av tänder eller rötter Sinus perforation Blödning Alveolit 2014-10-02
Fraktur av tänder Fyllningsfraktur på granntänder Inspektera alltid roten på den extraherade tanden! Är Du osäker ta en röntgen! Det är ok att frakturera en rot men det är INTE ok att sticka huvudet i sanden 2014-10-02
Rotfrakturer Grundprincip: Alla rotfragment skall avlägsnas när extraktionen väl har påbörjats Undantag: Liten vital rotbit, på gott avstånd från marginala benkanten, i närheten av känslig struktur OBS! Informera patienten & följ upp! 2014-10-02
Fraktur av käkbenet Fraktur av alveolkanten Fraktur av buccala benplattan Tuber fraktur Mandibel fraktur 2014-10-02
Käkledstrauma Luxation av en eller båda lederna (Reponera) Postop smärta i käkmuskler, käkled och rörelseinskränkning (ex Voltaren ) Förebygg genom att: Stödja underkäken vid extraktion Undvika långa behandlingstider Undvika överdriven kraft 2014-10-02
Displacering av tänder/rötter I Displacering av rot/tand ut i omgivande vävnad Vanligast i ök (sinus maxillaris) Valsalvas prov Inspektion Röntgen Skall ovillkorligen avlägsnas Remissfall 2014-10-02
Displacering av tänder/rötter II Displacering lingualt (t ex 38 & 48 kan ligga nära linguala benplattan eller delvis sakna benstöd lingualt) Canalis mandibulae Displacering facialt 2014-10-02
Fall: Displacering facialt 2014-10-02
Fall: Displacering facialt 2014-10-02
Fall: Displacering facialt 2014-10-02
Fall: Displacering facialt V 6 mm 2014-10-02
Sinus perforation I Vanligen: 16/26, 17/27.18/28, 15/25 P g a individuell sinusanatomi kan dock även andra ök-tänder vara i riskzonen Valsalvas prov 2014-10-02
Sinus perforation II Behandling Säkra bra blodkoagel > kompression & kryssutur Öppen näspassage nässpray, snytförbud Antibiotika Remiss till käkkirurg (snar handläggning) Rehrmann plastik 2014-10-02
Sinus perforation III 2014-10-02
Sinus perforation IV 2014-10-02
Rehrmann plastik I 2014-10-02
Rehrmann plastik II 2014-10-02
Rehrmann plastik III 2014-10-02
Rehrmann plastik IV 2014-10-02
Rehrmann plastik V 2014-10-02
Blödning I Sug rent i munnen Kompression med fuktad kompress Pat sitter upp Penetrera anamnesen bakomliggande faktor? Ny kontroll 2014-10-02
Blödning II Om ytterligare behandling behövs Lokalanestesi Identifiera blödningen Lokal hemostatika t ex Surgicel Suturera Kompression igen Cyklokapron på kompress 2014-10-02
Blödning III 2014-10-02
Alveolitis sicca dolorosa Dry socket / Alveolit Klinik: Tom eller halvtom alveol blodkoagel delvis borta Blottade känsliga benytor Foetor ex ore Svår smärta 2-3 dgr efter ex Inga infektionstecken såsom feber, svullnad, erytem 2014-10-02
Alveolit Predilektionsställe: uk molarregion Orsakar förlångsammad läkning Etiologi oklar Upplösning av blodkoagel genom fibrinolytisk aktivitet i alveolen Frekvens ca 2% efter ex ca 20% efter op ex uk 8:or 2014-10-02
Alveolit - behandling Symptomatisk Bedöva, sug rent, spola med NaCl Tamponad med Terracortil salva bytes var eller varannan dag under 2-6 dagar När smärtfri.avlägsna tamponad (tamponaden förlångsammar läkning) 2014-10-02
Smärta och smärtbehandling Robert Heymann 2014-10-02 108
Introduktion Smärta är det vanligaste postoperativa besväret efter kirurgi Det finns studier som visar på att patienter fortfarande lider av medelsvår till svär smärta efter kirurgi I en litteraturgenomgång visade att 30% av patienterna hade medelsvår till svår postoperativ smärta (Dohlin et al 2002) I en annan systematisk litteraturgenomgång visade att 45% av patienterna hade betydande smärta i hemmet efter dagkirurgiska ingrepp (Wu et al 2002) I en studie med 250 patienter hade 80% postoperativ smärta Prevalensen av kronisk smärta i Europa är 19% 5% av alla patienter som genomgår operativa ingrepp kommer att utveckla långvarig smärta med påverkan på det dagliga livet Detta trots att vi idag har mycket goda kunskaper om smärta och dess behandlingsmetoder Robert Heymann 2014-10-02 109
Bakgrund Sett ur ett historiskt perspektiv har behandling av postoperativ smärta givits låg prioritet av både kirurger och anestesiologer (Läkartidningen 2001, 2004) Detta har medfört att den postoperativa smärtan har blivit en accepterad typ av smärta då den i patienters ögon tros vara ofrånkomlig Enligt traditionen har varken läkare eller sjukskörskor hållits ansvariga för otillräcklig smärtbehandling Robert Heymann 2014-10-02 110
Postoperativ smärta Elial et al, 2010 Behandling Sensibilitetsstörning Smärta Zygomatic complex fractures Förändrad sensibilitet 3% Ortogant kirurgi 5-30% - Visdomstandskirurgi 0,3-1% - Endodontisk behandling - 3-8% Implantatbehandling 1,8% - Robert Heymann 2014-10-02 111
Predilektorer av kroniska postoperativ kirurgisk smärta, en internationell jämförelse Omfattande kirurgi 3,5 gånger Förväntad smärta 2 gånger Rädsla för smärta 2,5 gånger Katastroftänkande 1,8 gånger Robert Heymann 2014-10-02 112
Vilken är konsekvensen om smärtan inte blockeras Det gör ont Aktivering av kroppens stress system Risk för utvecklande av långvarig smärta Robert Heymann 2014-10-02 113
Analgetika och visdomstandskirurgi Paracetamol minskar smärtan signifikant med placebo. Desto högre dos (upp till 1g) desto bättre effekt (Weil et al 2007) Ibuprofen har en signifikant större smärtreducerande effekt jämfört med paracetamol (Daniels et al 2009) Preoperativt intag av paracetamol, NSAID eller morfinderivat ökar tiden för smärtdebut postoperativt jämfört med placebo (Joshi et al 2004) Robert Heymann 2014-10-02 114
Varför utvecklar vissa långtids- och idiopatisk smärta Förändrad smärtmodulering Temporala summationer/ wind up effekt Sympatiska nervfaktorer Neuropatier på A- och C-fibrer Genetisk 5 HT transporter gen, Ilb gen Psykologiska faktorer Depression Stress Robert Heymann 2014-10-02 115
Studie om postoperativ smärtaexamensarbete (Annika Rosén 2010) Undersöka i vilken utsträckning postoperativ information ges till patienter i samband med visdomstandskirurgi Kartlägga hur den postoperativa smärtbehandlingen hanteras på olika svenska käkkirurgiska kliniker Tillfråga patienter hur de upplevde den postoperativa behandlingen samt låta dem registrera den potoperativa smärtan på VAS skalan Registrera under en viss tidsperioad hur många patienter som ringde tillbaka till kliniken efter en visdomstandoperation Robert Heymann 2014-10-02 116
Material och metoder Två olika enkäter skickades ut till 8 st käkkirurgiska kliniker i Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund och Borås Enkäterna bestod av frågor som handlade om hur postoperativ smärtbehandling efter visdomtandskirurgiutfördes på de olika klinikerna De inkom svar från alla 8 kliniker, sammanlagt 35 st kirurger och 22 st tandsköterskor 15 nyopererade patienter på käkkirurgiska kliniken i Huddinge fick svara på frågor angående den postoperativa behandlingen samt under 5 påföljande dagar skatta sin smärtintensitet på en VAS-skala Samtal registrerades under 3 månaders period på kliniken i Huddinge som inkom från patienter med postoperativ smärta efter visdomskirurgi Under tidsperioden utfördes 41 visdomstandsoperationer och 15 patienter ringde till kliniken pga postoperativ besvär Robert Heymann 2014-10-02 117
Resultat kirurg- & sköterskeenkät Vem ger den postoperativa informationen? Kirurgen Robert Heymann 2014-10-02 118
Smärta Svullnad/ Hematom Hygienrutiner Kost Kontaktinfo Blödning infektionsinfo Gap/ sväljsvårigheter Analgetika Huvud högläge Vila KHX sköljning Ej tobak Resultat kirurg- & sköterskeenkät Postoperativt informeras patienterna Kirurg 25 20 15 10 5 0 Antal Robert Heymann 2014-10-02 119
Resultat kirurg- & sköterskeenkät Antal samtal till kliniken/ månad pga postop smärta Robert Heymann 2014-10-02 120
Resultat patientenkät Har den skriftliga informationen varit användbar? De rekommenderade värktabletternas effekt på smärtan Robert Heymann 2014-10-02 121
Resultat patientenkät Blev patienten rekommenderad att ta analgetika postoperativt Robert Heymann 2014-10-02 122
Resultat patientenkät Smärtintensitet 1-5 dagar efter operationen Robert Heymann 2014-10-02 123
Registrering över antalet samtal till kliniken efter visdomstandskirurgi 41 op under 3 mån, 36% ringde till kliniken pga postop smärta Robert Heymann 2014-10-02 124
Konklusioner Det fanns inga gemensamma nedskrivna riktlinjer för hur den postoperativa informationen skulle ges eller hur den postoperativa smärta skulle förhindras Det finns olika uppfattningar bland kirurger och sköterskor om hur ofta patienter tar kontakt efter en operation Den vanligaste orsaken till att patienter tar kontakt är att de har ont och är oroliga Det förelåg en stor variation i analgetikaförskrivningen både inom samma klinik men också mellan klinikerna En övervägande del av patienterna tyckte att det smärtstillande preparatet som rekommenderats hjälpte mot smärtan Smärtan kvarstod hos hälften av patienterna 5 dagar efter operation Robert Heymann 2014-10-02 125
Klinisk relevans Det är viktigt att ha tydliga skriftliga riktlinjer för hur den postoperativa smärtbehandlingen ska genomföras, vad informationen ska innehåla och vem som ska ge den Bästa effekt av smärtlindrande preparat uppnås om maxdos ges initialt för att undvika smärtgenombrott Profylaktisk dos av analgetika rekommenderas för att så tidigt som möjligt hindra inflammationsprocessen som uppstår vid kirurgi Patienten som inte får adekvat smärtlindring kommer troligen att åter kontakten kliniken för att de har ont. Detta leder till att personalen arbetar extra tid, kostar samhället extra pengar men framförallt orsakar patienten onödigt lidande Robert Heymann 2014-10-02 126
Mål för postoperativ smärtlindring Öka välbefinnandet för patienten Minska det posttraumatiska stress svaret Underlätta mobilisering Underlätta nutrition Förkorta sjukdomsperioden Förebygga uppkomst av långvarigt smärttillstånd Robert Heymann 2014-10-02 127
Vilka patienter gäller det? Öppenvårdspatienter Dentoalveolär Smärtutredning Oral medicin Slutenvårdspatienter Käkleder Ortognat kirurgi Infektioner Trauma Robert Heymann 2014-10-02 128
Smärtskattning av akut och postoperativ smärta Skattning av patientens smärtintensitet är en förutsättning för att kunna ge adekvat smärtlindring och för att kunna kvalitetssäkra de smärtbehandlingsmetoder som används. Intensitet - hur ont gör det? Lokalisation - var gör det ont? Duration - när gör det ont? Karaktär - på vilket sätt gör det ont? Robert Heymann 2014-10-02 129
Mätinstrument för smärtskattning De vanligast förekommande endimensionella skalorna är Visuell analog skala (VAS) Numerisk skala Verbal beskrivande skala Robert Heymann 2014-10-02 130
Visuell analog skala (VAS) Patienten graderar sin smärta längs en 10 cm lång, vertikal eller horisontell, linje genom att med hjälp av en markör ställa in aktuell smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta).visuell analog skala har en sida för patienten och den andra sidan för personal, med gradering för att förenkla avläsning. Robert Heymann 2014-10-02 131
Numerisk skala Smärtintensiteten graderas med eller utan mätinstrument genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Robert Heymann 2014-10-02 132
Verbal beskrivande skala Smärtan skattas med hjälp av ett adjektiv som patienten använder för att beskriva smärtintensiteten. En verbal skala bör visas så att patienten själv kan läsa de olika alternativen. Personalen graderar sedan smärtan 0-5 enligt nedan. Självskattning Gradering Ingen 0 Lindrig 1 Obehaglig 2 Besvärlig 3 Fruktansvärd 4 Outhärdlig 5 Robert Heymann 2014-10-02 133
Riktlinjer för postoperativ smärtlindring Val av analgetika Dos Perifert verkande analgetika Paracetamol, NSAID Centralt verkande analgetika Opiater Morfin, kodein, oxikodon, ketobemidon, petidin, fentanyl, dextropopoxifen, buprenorfin Kombinationspreparat Paracetamol/ NSAID och morfinderivat såsom kodein Svag opiat (tramadol) och 5HT upptagsblockare Alltid fulldos för att uppnå en analgetisk effekt Dosintervall Paracetamol 1 g (vuxen normalbyggd) NSAID: diklofenak 50mg, ibuprofen 400mg Opiat: kodein 30-60mg, tramadol 50mg Paracetamol x 4 Diklofenak x 3, Ibuprofen x 3-4 Kombinationspreparat x 3-4 Robert Heymann 2014-10-02 134
Riktlinjer för postoperativ smärtlindring Som kvalitetsstandard fastslås maximalt acceptabel smärtintensitet motsvarande VAS< 4 Råd vid genombrottssmärta Viktigt att patienten följer läkemedelsordinationen Uppnå steady stste i blodet När smärtan minskar kan intaget av värktabletter sakta trappas ner Vad finns hjälp om komplikationer tillstöter? I första hand ska patienten vända sig till den egna kliniken Käkkirurgi jouren, bemannat dygnet runt Robert Heymann 2014-10-02 135
Information vid hemgång efter dagkirurgi Förklara att smärtlindringen är viktig och att den ska vara så effektiv att patienten kan röra sig samt utföra lättare aktiviteter Förklara att medelsvår till svår smärta är relativt vanligt i det postoperativa förloppet. Smärtan kan finnas kvar i 2-4 dagar, i vissa fall längre Ge råd angående smärtbehandling samt eventuella biverkningar Förse patienten med lämpliga analgetika och även läkemedel att använda vid smärtgenombrott. Dessa bör räcka i 2-4 dagar Uppmana patienten att ta smärtstillande läkemedel innan effekten av lokalbedövningen gått ur Förse patienten med kontakttelefon nummer för rådgivning Robert Heymann 2014-10-02 136
Robert Heymann 2014-10-02 137