HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV TOLV VÅRDCENTRALER

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV TOLV VÅRDCENTRALER - SLUTRAPPORT 23 februari 2015 Sid 1(20)

Innehåll 1 SAMMANFATTNING... 3 2 UPPDRAGET... 5 2.1 Bakgrund... 5 2.2 Syfte... 5 2.3 Frågeställningar... 5 2.4 Kriterier för fördjupad uppföljning... 5 2.5 Projektorganisation... 6 2.6 Jävsprövning... 6 3 METOD OCH AVGRÄNSNING... 6 4 REDOVISNING AV RESULTAT... 7 4.1 Journalgranskning... 7 4.2 Journalanteckning... 7 4.3 Debitering av läkarbesök... 8 4.4 Signering av journalanteckning... 10 4.5 Diagnossättning... 11 4.6 Medicinsk bedömning av journaldokumentation... 12 4.7 Intervjuer... 13 5 AVSLUTANDE KOMMENTARER... 17 5.1 Journalgranskning... 17 5.2 intervjusvar... 18 6 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 19 6.1 Slutsatser... 19 6.2 Rekommendationer... 19 2

1 SAMMANFATTNING HiQ Stockholm AB (HIQ) har av Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län haft i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av tolv vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. Uppdraget har innefattat att undersöka om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal och Regelbok för vårdcentral. Den fördjupade uppföljningen har bestått av två delar: Genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare. För de vårdgivare som har filialverksamhet har 100 debiterade läkarbesök granskats för att få med läkarbesök även vid filialerna. Granskningen har avsett perioden januari-juni 2014. Totalt har 1189 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer vid samtliga tolv vårdcentraler enligt en intervjuguide som tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Med utgångspunkt i det material och uppgifter vi tagit del av och vad som framkommit i intervjuer är vår bedömning att de vårdgivare som granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet på vårdcentral (Regelbok för vårdcentral, dnr HSS 2012-0166). Granskningen visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden vilket framgår i sammanställningen nedan. Samlad bedömning av granskningen Journalanteckning Sent Signering Kassa stämmer ej Diagnos Medicinsk bedömning bristfällig & finns ej signerade saknas med journal saknas tveksam 21 (2%) 170 (1%) 10 (15%) 32 (3%) 94 (8%) 52 (5%) I den fördjupade uppföljningen noteras att gällande regler och avtal följs i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Några vårdcentraler har dock periodvis haft problem med att erbjuda tillräckligt antal akuttider respektive fullgod tillgänglighet i telefon. Samtliga vårdcentraler som granskats följer rutinerna för listning. Kraven på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Samtliga vårdcentraler använder MedControl som avvikelsehanteringssystem. Hantering av synpunkter från patienter sker på ett systematiskt men reaktivt sätt. Antal ärenden som inkommit till patientnämnden varierar från inga till ett knappt tiotal årligen hos de aktuella vårdcentralerna. Under år 2014 har inga ärenden som rör de aktuella vårdgivarna inkommit till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt vår kännedom. Det saknas aktuella, lätt tillgängliga, gemensamma vårdprogram för primärvården. 3

Med utgångspunkt i det material vi tagit del av rekommenderar vi att: fortsätta arbetet med fördjupad uppföljning av vårdcentralernas verksamhet i landstinget och utifrån det vidareutveckla ett system för verksamhetsutveckling och uppföljning. Vid de vårdcentraler där granskningen visar att det finns större förbättringsutrymme vad gäller patientsäkerhet bör återkommande uppföljningar genomföras. vidareutveckla samverkan och mötesformer med verksamhetschefer i primärvården inom privat och offentlig regi. se över möjligheten till statistikuttag i journalsystemet i syfte att förenkla för vårdcentralerna att kunna följa sin egen produktion och för underlag till patientsäkerhetsarbetet. se över möjligheterna att förenkla avvikelsehanteringen i MedControl och andra system. säkerställa att rapporterade avvikelser i MedControl mellan primärvård och Uppsala Akademiska Sjukhus blir återkopplade till berörda vårdgivare. erbjuda en konkurrensneutral fortbildning för distriktsläkare och övriga berörda yrkesprofessioner inom primärvården. säkerställa att all aktuell information av operativ karaktär som till exempel driftsstopp tillhandahålls samtliga berörda vårdgivare på ett likvärdigt sätt. återuppta arbetet med databaserade vårdprogram utformade av primärvård och sjukhusspecialiteter gemensamt för att säkerställa deras aktualitet. tydliggöra kraven i regelboken för när patientbesök senast ska vara journalförda och signerade. 4

2 UPPDRAGET 2.1 BAKGRUND I förfrågningsunderlaget, tidigare benämnd Regelbok, för vårdcentral anges att uppföljning ska ske löpande i syfte att granska om vårdgivaren uppfyller kraven i regelboken/förfrågningsunderlaget. Landstinget i Uppsala län (LUL) har därför beslutat att under 2014 genomföra fördjupade uppföljningar av ett urval av privata och offentliga vårdcentraler med hjälp av oberoende konsultinsatser. Mot bakgrund härav har HiQ Stockholm AB (HIQ) fått uppdraget av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län att genomföra en fördjupad uppföljning av tolv vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. 2.2 SYFTE Uppdraget har varit att undersöka om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal och förfrågningsunderlag för vårdcentral. 2.3 FRÅGESTÄLLNINGAR Den fördjupade uppföljningen har utgått från följande frågeområden: Öppettider och tillgänglighet Listning Produktion Debitering av läkarbesök (journalgranskning) Registreringsrutiner Avvikelsehantering och klagomålsrutiner Bemanning och personalomsättning Kompetens/utbildning hos personalen Medicinsk kvalitet (journalgranskning) 2.4 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING Med kriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för den fördjupade uppföljningens slutsatser och bedömningar. Kriterierna har hämtats i lagar och föreskrifter och från interna regelverk, policyer och beslut. Kriterierna i denna fördjupade uppföljning har utgjorts av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientdatalag (2008:355) Bokföringslag (1999:1078) Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) Interna riktlinjer och styrdokument Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral (Dnr HSS 2012-0166) Listningsregler för primärvård Vårdavtal mellan Primärvården och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2012-2014 (Dnr HSS 2011-0166) 5

Vid granskningen och bedömningen av verksamheterna har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för den aktuella perioden. 2.5 PROJEKTORGANISATION Granskningen har genomförts på uppdrag av Hälso- och sjukvårdavdelningen i Landstinget i Uppsala län. De konsulter och experter från HiQ som har medverkat i granskningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult och certifierad kommunal revisor Maj Rönnegård, seniorkonsult, specialist inom allmänmedicin Eva Blom, seniorkonsult, specialist inom allmänmedicin Madeleine Nordström, seniorkonsult, ek. mag. och beteendevetare Journalgranskningen har utförts av Eva Blom och Maj Rönnegård. Kvalitetssäkring av uppdraget har genomförts av Bengt Larsson, seniorkonsult och civilekonom. 2.6 JÄVSPRÖVNING Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte funnits om-ständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Sedvanliga sekretessöverenskommelser har undertecknats av verksamhetschef och granskare. 3 METOD OCH AVGRÄNSNING Den fördjupade uppföljningen har bestått av en genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare med undantag för Enköpings husläkarcentrum, Gimo vårdcentral, Alunda vårdcentral, Knutby vårdcentral, som samtliga har filial och där 100 debiterade läkarbesök har granskats. På Boländernas vårdcentral har en granskning av 300 läkarbesök genomförts. Granskningen har avsett perioden januari-juni år 2014. Totalt har 1189 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Detta framgår av tabell 1, på nästa sida. Därutöver har Intervjuer genomförts med samtliga verksamhetschefer vid de tolv vårdcentralerna med stöd av en intervjuguide som tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. 6

Antal granskade läkarbesök per vårdgivare Regi Vårdgivare Antal Offentlig Alunda VC 100 Enköpings HLC 99 Eriksbergs VC 70 Gimo VC 100 Knutby VC 100 Tierps VC 70 Privat Boländerna VC 300 Bålstadoktorn 70 Familjeläkarna Bålsta 70 Hälsohuset Enköping 70 Nyby VC 70 VC Centrum 70 Totalsumma 1189 Tabell 1. Antal granskade läkarbesök per vårdcentral och driftform. 4 REDOVISNING AV RESULTAT 4.1 JOURNALGRANSKNING Syftet med journalgranskningen har varit att få underlag för att bedöma om vårdgivarens debiteringar av läkarbesök verifieras av motsvarande journalanteckningar. Avsikten var också att få underlag för bedömning av det medicinska innehållet i och kvaliteten på dokumentationen av vården. Om det saknas överensstämmelse mellan journaldokumentation och debiterat läkarbesök eller helt saknas journaldokumentation, saknas även grund för debitering till landstinget. Att inte i journal dokumentera läkarbesök som har genomförts utgör en patientsäkerhetsrisk och strider mot gällande föreskrifter. 4.2 JOURNALANTECKNING I det granskade underlaget saknas journalanteckningar för 21 debiterade läkarbesök hos de åtta granskade enheterna. Resultatet av granskningen om journalteckning finns eller inte framgår av tabell 2, redovisat per vårdgivare och driftsform (offentlig eller privat regi). 7

Journalanteckning finns Regi Vårdgivare Ja Nej Andel Nej Offentlig Alunda VC 100 0 0% Enköpings HLC 97 2 2% Eriksbergs VC 69 1 1% Gimo VC 98 2 2% Knutby VC 100 0 0% Tierps VC 69 1 1% Privat Boländerna VC 287 11 4% Bålstadoktorn 69 1 1% Familjeläkarna Bålsta 68 2 3% Hälsohuset Enköping 70 0 0% Nyby VC 69 1 1% VC Centrum 70 0 0% Totalsumma 1166 21 2% Tabell 2. Förekomst av journalanteckning. Av det ursprungliga urvalet har två journaler fallit bort. En avser skyddad identitet och en var vid granskningstillfället inte färdigbehandlad. Av redovisningen ovan framgår att det i en del fall bortfallit några läkarbesök från totalen 100 respektive 70 läkarbesök. Anledningen till dessa avvikelser beror på patient med skyddad identitet, sent besök om inte hade hunnit dokumenterats och att det vid Enköpings HLC t.ex. endast ingick 99 patientbesök i urvalet. 4.3 DEBITERING AV LÄKARBESÖK För att ersättning för fakturerat läkarbesök ska utgå krävs journaldokumentation som styrker detta. Om så inte är fallet är det att betrakta som ett allvarligt fel då ekonomisk ersättning har utgått utan journalverifikation. I tabell 3 nedan, redovisas att debiterade läkarbesök inte överensstämmer med innehållet i journalanteckningen i 33 fall. I 3 fall har det bedömts tveksamt om läkarbesök har förekommit eller inte. I övrigt avser bedömningen av journalanteckningarna administrativa åtgärder kopplade till patientens vård, exempelvis utfärdande av remiss, intyg, förskrivning av recept eller telefonsamtal. 8

Stämmer kassareg och innehåll i journalanteckning överens Regi Vårdgivare Ja Nej Tveksamt Nej & Tveksamt Andel Nej Andel Nej & Tveksamt Offentlig Alunda VC 98 2 0 2 2% 2% Enköpings HLC 96 3 0 3 3% 3% Eriksbergs VC 69 1 0 1 1% 1% Gimo VC 97 3 0 3 3% 3% Knutby VC 99 1 0 1 1% 1% Tierps VC 69 1 0 1 1% 1% Privat Boländerna VC 279 17 2 19 6% 6% Bålstadoktorn 69 1 0 1 1% 1% Familjeläkarna Bålsta 67 2 1 3 3% 4% Hälsohuset Enköping 70 0 0 0 0% 0% Nyby VC 69 1 0 1 1% 1% VC Centrum 70 0 0 0 0% 0% Totalsumma 1152 32 3 35 3% 3% Tabell 3. Överensstämmelse mellan kassaregistrering och journalanteckning. Av redovisningen i tabellen framgår att av de 32 fall där kassaregistreringen inte stämmer med journalanteckning saknas journalanteckning i 21 fall. Övriga fall har visat sig vara feldebiterade administrativa åtgärder. Under granskningen har uppmärksammats att det förekommer internfakturering inom ett av de granskade bolagen. Inom ramen för uppdraget har det dock inte funnits möjlighet att närmare bedöma denna typ av fakturering. 9

4.4 SIGNERING AV JOURNALANTECKNING Signering av journalanteckningar ska säkerställa att anteckningen är korrekt dokumenterad. Osignerade journalanteckningar kan därför utgöra en patientsäkerhetsrisk. I tabell 4 nedan, redovisas resultat av granskningen av förekomsten av signering för respektive vårdgivare med uppdelning efter verksamheternas driftsform. Signering av journalanteckning finns Regi Vårdgivare Ja Sent signerade Nej Antal nej & sent signerade Andel Nej Andel nej & sent signerade Offentlig Alunda VC 91 9 0 9 0% 9% Enköpings HLC 71 22 4 26 4% 27% Eriksbergs VC 67 2 0 2 0% 3% Gimo VC 80 18 0 18 0% 18% Knutby VC 98 1 1 2 1% 2% Tierps VC 67 2 0 2 0% 3% Privat Boländerna VC 214 69 4 73 1% 25% Bålstadoktorn 65 3 1 4 1% 6% Familjeläkarna Bålsta 45 23 0 23 0% 34% Hälsohuset Enköping 70 0 0 0 0% 0% Nyby VC 50 19 0 19 0% 28% VC Centrum 68 2 0 2 0% 3% Totalsumma 986 170 10 180 15% 15% Tabell 4. Förekomst av journalsignering. På grund av att 23 journalanteckningar inte var tillämpbara har den procentuella beräkningen baserats på 1166 journalanteckningar istället för totalt 1189 journalanteckningar. Av uppgifterna ovan framgår inte några större skillnaderna mellan gruppen offentliga respektive privata vårdgivare. Däremot konstateras att det föreligger ganska stora skillnader mellan de enskilda vårdcentralerna. 10

4.5 DIAGNOSSÄTTNING I förfrågningsunderlag för vårdcentral stadgas att vårdgivaren ska i journalsystem registrera diagnoser och vårdkontakter enligt inom landstinget fastställd terminologi. Vårdgivaren ska, utöver vad som följer av lagar och föreskrifter om patientjournaler, dokumentera sina åtgärder på sådant sätt att det möjliggör ett gott eget kvalitetssäkringsarbete och god medicinsk säkerhet för patienten samt även som underlag för uppföljning och kontroll av verksamhetens innehåll och kvalitet. Diagnossättningen utgör dessutom en sammanfattning av den sjukdomsbild/hälsotillstånd som patienten uppvisar och möjliggör därmed för vårdgivaren att i sin uppföljning få en samlad bild av förekomsten av olika sjukdomsgrupper. Diagnossättning saknas Regi Offentlig Vårdgivare Antal Andel Alunda VC 8 8% Enköpings HLC 19 20% Eriksbergs VC 4 6% Gimo VC 8 8% Knutby VC 3 3% Tierps VC 3 4% Privat Boländerna VC 33 12% Bålstadoktorn 2 3% Familjeläkarna Bålsta 1 1% Hälsohuset Enköping 1 1% Nyby VC 6 9% VC Centrum 6 9% Totalsumma 94 8% Tabell 5. Diagnossättning saknas. Granskningen av diagnossättningen har baserats på 1154 journalanteckningar istället för totalt1189 då 35 journalanteckningar inte var tillämpbara för att besvara frågeställningen. Av uppgifterna i tabellen framgår att det saknas diagnossättning i varierande omfattning för samtliga vårdgivare. Där kassaregistrering inte stämmer, vilket har konstaterats i 35 fall (inkluderat där journal saknas i 21 fall) har ingen ytterligare bedömning kunnat göras om diagnossättningen. 11

4.6 MEDICINSK BEDÖMNING AV JOURNALDOKUMENTATION Den medicinska bedömningen är en sammanvägning av journaldokumentation avseende medicinskt innehåll och diagnossättning. För att det medicinska innehållet ska kunna värderas på rätt sätt måste i varje enskilt fall tillräcklig information finnas dokumenterad med adekvata uppgifter om patientens anamnes, status, utredning, bedömning och behandling samt uppföljning. Brister i journaldokumentation som följer den enskilde patienten genom ett vårdförlopp innebär att patienter kan drabbas av vårdskador vilket således utgör en patientsäkerhetsrisk. Den medicinska bedömningen som görs vid ett läkarbesök ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och följa rådande evidens. Vid exempelvis blodtrycksbehandling av en patient ska det finnas uppgift om aktuellt blodtryck som grund för beslut om åtgärder. Hos patient med bröst-smärtor ska det finnas uppgifter från aktuellt EKG. Vid långvarig hosta hos en patient som röker ska det finnas en aktuell lungröntgen osv. Exempel på bristfällig medicinsk bedömning är när det saknas adekvata delar och information i utredning enligt föregående tre exempel eller när antibiotika förskrivs utan att det föreligger medicinskt motiverade skäl utifrån patientens symptom. Diagnossättning är betydelsefullt i en medicinsk bedömning och har dessutom stor betydelse för att en vårdgivare ska kunna följa upp sin verksamhet. När väsentliga delar saknas i journaldokumentationen eller om journaldokumentation av patientbesöket skett lång tid efter besökstillfället, bedöms den som bristfällig eller i lindrigare fall som tveksam. Samma bedömning gäller också för det medicinska innehållet. I de fall där journalanteckning saknats har av förklarliga skäl inte någon helhetsbedömning kunnat göras. Avsaknad av journalanteckning från ett patientbesök utgör, en som tidigare framhållits en stor patientsäkerhetsrisk där nolltolerans bör gälla. En sammanställning av medicinska bedömningar redovisas för respektive vårdcentral och dess driftform i tabell 6 nedan. Medicinsk bedömning Regi Vårdgivare Adekvat Bristfällig Tveksamt Bristfällig & Tveksamt Andel Bristfällig Andel Bristfälligt & Tveksamt Andel Adekvat Offentlig Alunda VC 91 2 4 6 2% 6% 94% Enköpings HLC 92 2 3 5 2% 5% 95% Eriksbergs VC 63 3 3 6 5% 9% 91% Gimo VC 93 2 2 4 2% 4% 96% Knutby VC 96 0 4 4 0% 4% 96% Tierps VC 69 0 0 0 0% 0% 100% Privat Boländerna VC 268 4 7 11 1% 4% 96% Bålstadoktorn 68 0 1 1 0% 1% 99% Familjeläkarna Bålsta 57 8 3 11 12% 16% 84% Hälsohuset Enköping 68 1 1 2 1% 3% 97% Nyby VC 67 0 1 1 0% 1% 99% VC Centrum 69 1 0 1 1% 1% 99% Totalsumma 1101 23 29 52 2% 5% 95% Tabell 6. Medicinsk bedömning av journalanteckningar. Av redovisningen framgår att den medicinska bedömningen i 23 fall utfaller som bristfällig och i 29 fall som tveksam i de granskade fallen där journaldokumentation återfunnits. 12

4.7 INTERVJUER Intervjuer har gjorts med verksamhetscheferna vid samtliga granskade vårdcentraler. Vid intervjuerna har ett strukturerat frågeformulär använts. Det är framtaget i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har berört områden inom produktion, tillgänglighet, bemanning, kvalitets- och säkerhetsarbete samt avvikelsehantering. Verksamhetschefernas synpunkter på samarbetet med beställaren har också berörts. Nedan redovisade iakttagelser baseras på intervjupersonernas uppgifter och har strukturerats efter de olika frågeområdena som utgjort grund för uppföljningen. Vårdutbud och organisation De vårdcentraler som omfattats av uppföljningen är av varierande storlek och har varierande förutsättningar i form av geografi, demografi och patientsammansättning. I urvalet finns såväl vårdcentraler i centrala Uppsala som i mindre orter. Patientsammansättningen varierar i form av medelålder, härkomst och andel patienter med mer akuta besvär respektive kroniskt sjuka patienter. Samtliga vårdcentraler erbjuder tjänster enligt förfrågningsunderlag för vårdcentral i form av läkarmottagning, distriktssköterskeverksamhet, dietist, kurator, psykolog och fysioterapeut. I flera fall använder sig vårdgivarna av underleverantörer för att tillhandahålla en eller flera yrkeskategorier som psykolog, kurator, dietist, sjukgymnast och arbetsterapeut. Samtliga landstingsdrivna och fem av de privata vårdcentralerna har diabetessjuksköterska och fem respektive fyra vårdcentraler har KOL-sjuksköterska. En landstingsdriven enhet har sjuksköterska för hjärtsvikt. Två av de privata vårdcentralerna erbjuder även kostgrupp med dietist och sjukgymnast samt stressgrupp med psykolog och sjukgymnast. En vårdcentral arbetar med folkhälsa. Tobaksavvänjning erbjuds av flera enheter i såväl privat som offentlig regi. Några vårdcentraler väntar på att få delta i landstingets utbildningar för att bredda kompetensen avseende främst diabetes, astma-kol och tobaks-avvänjning. Alla vårdcentraler som granskats såväl de offentliga som de privata tar emot många studenter på olika nivåer, i synnerhet läkarstudenter men även sjuksköterskestudenter och personer från andra yrkeskategorier. Alla landstingsdrivna vårdcentraler utom en har beviljats AT- och ST-tjänster. Av de privata vårdgivarna har endast en både A- och ST- tjänster, en av vårdgivarna har endast A- tjänst och en bara ST- tjänst. Merparten av vårdgivarna erbjuder även BVC och MVC. De flesta har också ansvar för Särskilda boenden. Utöver den landstingsfinansierade verksamheten erbjuder de privata vårdgivarna i varierande omfattning hälsokontroller för intyg, vaccinationer, hälsosamtal och en enhet erbjuder även hälsoföreläsningar i samarbete med Riksidrottsförbundet. Vårdcentralerna i landstingets regi erbjuder mycket begränsad verksamhet utöver det som finansieras av landstingstinget. En av dessa vårdcentraler utgör undantag och erbjuder omfattande TBE vaccinering. Ingen av de granskade vårdcentralerna erbjuder exempelvis resevaccin. Hemsjukvården är organiserad på olika sätt i olika delar av landstinget. Alla landstingsdrivna vårdcentraler samt fyra av de privata vårdcentralerna har läkaransvar för Särskilda boenden. Den läkartid som avsätts för detta varierar mellan vårdgivarna. I den basala hemsjukvården för patienter i Eget boende sköts patienterna de två första veckorna efter utskrivning från sjukhus av vårdcentralernas sjuksköterskor varefter kommunens sjuksköterskor träder in. Hemsjukvårdspatienten hör till den läkare på vårdcentralen som han eller hon är listad hos. Distriktsläkarna gör mycket få hembesök hos sina basala hemsjukvårdspatienter. Kontakt med kommunens sjuksköterskor sker företrädesvis per telefon eller fax. Inga regelbundna ronder förekommer. Det enda undantaget är Bålstadoktorn Praktikertjänst som har regelrätta hemsjukvårdsronder med kommunens sjuksköterskor. Mobilt äldrevårdsteam med läkare som ansvarar för akuta hembesök till basala hemsjukvårdspatienter finns endast i Uppsala kommun. Denna service saknas helt i övriga delar av landstinget. 13

Tillgänglighet och bemanning Alla intervjuade verksamhetschefer uppger sig ha formell kompetens för att kunna utöva sina arbetsuppgifter. Samtliga vårdcentraler erbjuder läkarbemannad mottagning samt rådgivning per telefon vardagar 8:00-17:00 i enlighet med avtal. Flera vårdcentraler har också öppet en extra timme morgnar eller kvällar någon dag i veckan. Flera verksamhetschefer har uppgivit att det kan vara svårt att erbjuda alla patienter som önskar akuttid under toppbelastning och hänvisar istället till primärvårdens jourmottagningar. Alla vårdcentraler använder sig av återuppringningssystem. Då uppföljningen av tillgängligheten inte skett kontinuerligt upplever flera verksamhetschefer att utfallet av landstinget genomförda mätningar inte kan anses vara representativa. De enheter som erbjuder drop-in-mottagning hos sjuksköterska uppger att behov av akuta läkarbesök minskar i varierande omfattning. De centralt liggande vårdcentralerna har i större omfattning sådan mottagning än de mer perifert belägna vårdcentralerna. Krav på jourtjänstgöring för läkare kvällar, nätter och helger varierar i landstinget. Inga krav på jourtjänstgöring utöver beredskapsjour finns i centrala Uppsala medan det i övriga delar av landstinget finns krav på både jourtjänstgöring och beredskapsjour. En verksamhetschef uppger att det är mycket svårt att få tag i specialister i allmänmedicin som är beredda att ta en tjänst på mottagningen. Där har det lösts med långtidsanställda hyrläkare med kompetens i allmän medicin. Vårdcentralernas ansvar för beredskapsjour för läkare kl.17:00-08:00 delas av vårdcentralerna områdesvis. Jourerna fördelas vanligen i proportion till enheternas storlek utifrån listning. Jourerna bemannas i regel med egna läkare men enstaka vårdcentraler tar, enligt uppgift, in externa läkare för uppdraget. Registrering och kontrollåtgärder Vid samtliga besökta vårdcentraler tas patienten emot i en receptionsdel, där sekreterare eller receptionist besöksregistrerar och tar emot betalning. Undantag är en privat vårdcentral där alla drop-in-patienter går direkt till sjuksköterska som registrerar sjuksköterskebesök och efter bedömning skickar patienten vidare till kassan om det blir ett läkarbesök för att undvika kö i kassan. Cosmic-kassan kräver utbildning och på ett par privata enheter upplevs den som mycket komplicerad och att det framförs dessutom vara svårt att få adekvat support. Kontroll av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningarna stämmer med kassaregistreringarna samt till att rätta de fellistor som vårdcentralerna månatligen erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Flera vårdcentraler uppger att dessa rättelser ofta leder till att även besök som faktiskt borde ersättas försvinner och att enheten därmed förlorar intäkter. Det finns små möjligheter att kvalitetssäkra produktionsstatistiken genom egna statistikuttag och analyser, enligt uppgifter från intervjupersonerna. Ur nuvarande system kan inte detaljerade sökningar göras på enskilda vårdgivare eller specifika åtgärder. Det finns små möjligheter att göra egna sökningar i produktionsstatistik och fakturering. Verksamhetscheferna ser särskilt problem med faktureringen från röntgen som, enligt dem, ofta uppvisar stora felaktigheter. Verksamhetschefer efterfrågar generellt möjlighet till bättre statistikuttag över de stora kostnadsställena, medicinsk service och läkemedel, för att kunna följa åtgärder och kostnader över tid och även kontrollera hur följsamma läkarna är till gällande avtal och riktlinjer. 14

Hantering av behörigheter och åtkomst I Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14, 11) ställs krav på individuella behörigheter för användare samt krav på spår-barhet av åtgärder i helt eller delvis automatiserade informationssystem. De intervjuade har tillfrågats om lokala rutiner för in- och utloggning i system som hanterar patientuppgifter och kassaregistrering samt om rutiner för kontroll av loggar. Majoriteten av de tillfrågade uppger att kassapersonal alltid loggar ut ur systemen när de lämnar över sin uppgift till någon annan person. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ansvara för att systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs och dokumenteras. Ingen av de besökta vårdcentralerna har idag rutiner för att stickprovsmässigt kontrollera vilka personer som varit inne i patientjournaler i den egna verksamheten. Rutiner för listning I och med beslutet om listningsregler år 2013 uppger företrädarna för samtliga vårdcentraler att de följer regeln att alla listningar är undertecknade av patienten och skickade till Husläkarkansliet. Detta kan ske endera vid besök på vårdcentralen, vid direktkontakt med Husläkarkansliet eller via Mina vårdkontakter, där patienten själv kan skriva ut formuläret och skicka det till kansliet. Hantering av avvikelser I förfrågningsunderlag för vårdcentral anges att vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelsehantering, d v s rapportering av sådant som skulle kunnat innebära risk eller skada för patient enligt SOSFS 2005:28 (Lex Maria). Vid samtliga vårdcentraler som besökts har vi konstaterat att det finns system för avvikelsehantering. Samtliga använder sig av MedControl som är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av landstinget. Vad som rapporteras och hur frekvent varierar dock mellan vårdcentralerna. Någon rapportererar väldigt mycket i systemet, små som stora avvikelser, sådant som rör arbetsmiljö, etc., medan andra endast rapporterar avvikelser som de bedömer vara av större dignitet eller bara sådant som rör rena patientsäkerhetsrisker. Mindre avvikelser eller identifierade brister som inte gäller patientsäkerhet kan då uppmärksammas på annat sätt, till exempel genom att personalen använder s.k. Kaizen-lappar vilket framförts av några av verksamhetscheferna. Ovan framförda iakttagelser indikerar att det saknas en samsyn inom primärvården kring på vilket sätt MedControl ska användas med avseende på vilken typ av avvikelser som ska rapporteras. Några verksamhetschefer är av uppfattningen att det rapporteras för få avvikelser i MedControl i den egna verksamheten. Åsikten finns att pappersbaserade avvikelshanteringssystem generellt ger en högre rapporteringsfrekvens. MedControl upplevs av flera som ett otympligt system som är svår-begripligt för personalen och som genererar mycket merarbete för verksamhetschefen i form av påminnelser och statusrapporter som kommer via mail för åtgärd. Flera verksamhetschefer uppger att de upplever att kunskaperna om primärvården hos Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) brister och att respons på rapporter i MedControl från primärvården negligeras. Ett exempel, som framförts, är en situation där patient i behov av hemsjukvård utskrivits från UAS utan att primärvården informerats. När vårdcentralen har rapporterat avvikelsen i MedControl har, enligt uppgift, heller ingen återkoppling skett från UAS. Patienternas synpunkter Under rubriken patientenkäter i förfrågningsunderlag för vårdcentral anges vidare att vårdgivaren ska ha ett system för att systematiskt och regelbundet ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar på vården. Detta ska inkludera hur patienten värderar information, tillgänglighet, bemötande, delaktighet och hur rätten till integritet tillgodoses. Nationell patientenkät genomförs vartannat år där samtliga vårdcentraler deltar. Enstaka vårdcentraler erbjuder även egna patientenkäter utöver denna. 15

Klagomål fångas oftast upp av personal i receptionen. Verksamhetschefen tar då kontakt per telefon, e-post eller vid personligt möte. Om patienten är fortsatt missnöjd hänvisas han eller hon till Patientnämnden. Kopior på Patientnämndsärenden skickas till Landstingets Diarium. Antal ärenden hos patientnämnden varierar från inga till ett knappt tiotal årligen hos de aktuella vårdcentralerna. Vanligast är att vårdcentralen ombeds bemöta ärenden från patientnämnden. Under år 2014 har inga ärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kommit till vår kännedom, som avser de granskade verksamheterna. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhetslagen (2010:659) reglerar vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Detta krav ställs även i förfrågningsunderlag för Vårdcentral i landstinget i Uppsala län. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) ska vårdgivaren ha en modell/system för kvalitetssäkring och bedriva ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete. I den aktuella granskningen har verksamhetscheferna fått ge exempel på hur arbetet med kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet bedrivs på vårdcentralen. I samband härmed har nämnts: APT och träffar i professionsgrupper Arbetsplatsträffar sker regelbundet, månatligen eller veckovis, liksom träffar inom professionsgrupperna för planering, information, samverkan, lärande och diskussion. Patientsäkerhet som stående punkt på APT förekommer, liksom förslag på utveckling och förbättring av verksamheten. Avvikelserapportering arbete för en ökad rapportering. Rapporterade avvikelser tas upp på möten och återkoppling sker till berörda. Alla vårdcentraler använder MedControl för allvarligare avvikelser, några även för patientklagomål. Provsvars- och remisshantering utgör en central patientsäkerhetsfråga. Nedskrivna rutiner för kvalitetsäkring av detta finns endast vid ett fåtal vårdcentraler. Förbättringsarbete utifrån Lean (triage vid sjuksköterskedrop-in) och Kaizen används av några vårdcentraler. Vårdprogram återfinns på landstingets extranät och är tillgängliga för både offentliga och privata vårdcentraler. Det har framkommit att dessa inte har uppdaterats de senaste fem åren. Läkemedelsfortbildningen erbjuds för både landstingsdrivna och privata vårdgivare. Det anordnas gemensamma träffar som är uppskattade. Annan fortbildning för distriktsläkare erbjuds endast för de landstingsdrivna vårdcentralerna av primärvårdsledningen. Flertalet av de privata verksamhetscheferna har starkt framfört önskemål om att få delta i dessa, även om det skulle medföra en extra kostnad. Samverkan och information Alla vårdcentraler deltar i samverkan med kommunen kring olika patientgrupper, kring hemsjukvården, särskilda boenden, psykiatri, beroendevård, mödravård, barnavård, ungdomsmottagning, ungdomar, med mera och i varierande omfattning. Samverkan sker också med olika myndigheter som exempelvis Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Inom landstinget sker samverkan mellan primärvårdens verksamhetschefer i olika geografiska områden. De privata verksamhetscheferna har egna samverkansmöten med beställaren i branschrådet (BRÅ) och de offentliga verksamhetscheferna har med primärvårdschefen och chefsläkarna i månatliga möten kring information, utveckling och problem. Det har framkomit att BRÅ-mötena för privata vårdgivare främst handlar om information och mer sällan om diskussion och dialog. Flera av verksamhetscheferna framför att de upplever att mötena blir hårt styrda bland annat på grund av den stora mängden deltagare, vilket omöjliggör spontana diskussionsämnen. Flera av de privata verksamhetscheferna uppger dock att BRÅ-möten fungerar bra och att kontaktpersonerna är tillgängliga via telefon och mail på ett tillfredsställande sätt. För de offentliga verksamhetschefera finns möjligheten att lyfta upp problem via primärvårdsledningen vilket upplevs positivt. 16

När det gäller samverkan mellan primärvården och den specialiserade vården framkommer att det finns förbättringsområden avseende informationsöverföring, avvikelsehantering, gemensamma vårdprogram med mera. Verksamhetschefer uppger under intervjuerna att berörd personal vid UAS inte har tillräcklig kunskap om primärvårdens verksamhet. Ett gott samverkansexempel som lyfts fram är Närsjukvårdsmötet i Enköping. De privata och offentliga vårdcentralernas verksamhetschefer i Bålsta och Enköping träffar sjukhusledningen i Enköpings lasarett regelbundet, vilket upplevs som värdefullt. Synpunkter och förbättringsförslag En öppen fråga har ställts till verksamhetscheferna om deras synpunkter på samarbetet med beställaren. Det har då bland annat framkommit kritik mot ersättningssystemets utformning. Kapiteringsersättningen upplevs inte rättvis, då snabba enkla besök premieras på bekostnad av kroniska patienters behov av mer omfattande insatser. Det har även framkommit att registreringen som ligger till grund för besöksersättningen upplevs ta för mycket tid och är för komplicerad. Uttrycket; Det måste bli enklare att göra rätt återkommer under intervjuerna. Flera av de verksamhetschefer som har intervjuats anser att det går åt väldigt mycket tid till kontroller och korrigeringar. Flera av de privata vårdgivarna har framfört att privata vårdcentraler inte alltid får likvärdig service som de offentligt drivna vårdcentralerna med avseende på bland annat möjligheten att delta i utbildningstillfällen och tillgången till gemensamma system. Ett exempel som ges är att landstingets intranäts hemsida är nedsläckt för de privata vårdcentralerna. Privata vårdgivare får istället gå in via landstingets externa hemsida vilket innebär en begränsad tillgång till aktuell information i stort som smått. Ett par av cheferna för de privata vårdcentralerna har gett uttryck för en känsla av att landstinget nog inte vill ha dem kvar. Ett gott exempel som lyfts fram där man inte skiljer mellan offentlig eller privat verksamhet utgörs av IT-avdelningen. 5 AVSLUTANDE KOMMENTARER 5.1 JOURNALGRANSKNING Av resultaten av journalgranskningen som sammanfattas i sammanställningen nedan, framgår att det finns skillnader avseende medicinsk bedömning, diagnossättning och sen signering mellan de granskade vårdgivarna. Däremot mellan gruppen offentliga och privata vårdgivare framgår inte några större skillnader. Den medicinska bedömningen utfaller i 52 fall som bristfällig och eller tveksam i de granskade fallen där journaldokumentation återfunnits. Resultatet visar, enligt vår mening, på en adekvat medicinsk bedömning hos flertalet av de granskade vårdgivarna 17

Samlad bedömning av granskningen Medicinsk Journal- Kassa bedömning Regi anteckning Vårdgivare finns ej Sent signerade Signering saknas stämmer ej med journal Diagnos saknas bristfällig & tveksam Offentlig Alunda VC 0 (0%) 9 (9%) 0 (0%) 2 (2%) 8 (8%) 6 (6%) Enköpings HLC 2 (2%) 22 (23%) 4 (4%) 3 (3%) 19 (20%) 5 (5%) Eriksbergs VC 1 (1%) 2 (3%) 0 (0%) 1 (1%) 4 (6%) 6 (9%) Gimo VC 2 (2%) 18 (18%) 0 (0%) 3 (3%) 8 (8%) 4 (4%) Knutby VC 0 (0%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 3 (3%) 4 (4%) Tierps VC 1 (1%) 2 (3%) 0 (0%) 1 (1%) 3 (4%) 0 (0%) Privat Boländerna VC 11 (4%) 69 (24%) 4 (1%) 17 (6%) 33 (12%) 11 (4%) Bålstadoktorn 1 (1%) 3 (4%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (3%) 1 (1%) Familjeläkarna Bålsta 2 (3%) 23 (34%) 0 (0%) 2 (3%) 1 (1%) 11 (16%) Hälsohuset Enköping 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 2 (3%) Nyby VC 1 (1%) 19 (28%) 0 (0%) 1 (1%) 6 (9%) 1 (1%) VC Centrum 0 (0%) 2 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (9%) 1 (1%) Totalsumma 21 (2%) 170 (1%) 10 (15%) 32 (3%) 94 (8%) 52 (5%) Tabell 7. Samlad bedömning av granskningen avseende respektive vårdgivare. Kriterierna som ligger till grund för denna fördjupade uppföljning bör, som tidigare påtalats, betraktas som obligatoriska. Detta innebär att avvikelser inte ska accepteras. Läkarbesök ska journalföras och debitering ska verifieras av journalanteckning i överensstämmelse med författningar och interna regelverk. Signering av journalanteckningar är väsentlig för patientsäkerheten och ett krav enligt SOSFS 2008:14. När det gäller diagnoser och vårdkontakter ska dessa registreras enligt fastställd terminologi och i enlighet med förfrågningsunderlag för vårdcentraler. I praktiken kan det dock vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för flertalet av dessa kriterier. Enstaka avvikelser kan accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. Den fördjupande uppföljningen visar att det föreligger förbättringsutrymme framförallt avseende signering och diagnossättning. 5.2 INTERVJUSVAR I det följande sammanfattas och kommenteras svaren från intervjuerna. Det har framkommit att samtliga vårdcentraler som kontaktats följer rutinerna för listning. Krav på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Samtliga vårdcentraler använder MedControl men rutinerna för vad som ska registreras skiljer sig åt. Det visar på att det saknas en samsyn kring vad som ska registreras i systemet. Flera verksamhetschefer uppger att de upplever att kunskaperna om primärvården hos UAS brister och att respons på rapporter i MedControl från primärvården negligeras. Hantering av synpunkter från patienter sker på ett systematiskt men reaktivt sätt. Antal ärenden hos patientnämnden varierar från inga till ett knappt tiotal årligen hos de besökta vårdcentralerna. Under år 2014 har inga anmälningar, enligt vår kännedom, inkommit till IVO som avser de granskade vårdgivarna. Patientsäkerheten i den basala hemsjukvården skulle kunna förbättras genom att exempelvis införa mobilt äldrevårdsteam i relevanta delar av landstinget i Uppsala län. Vårdprogram återfinns på landstingets extranät och är tillgängliga för både offentliga och privata vårdcentraler. Det framkommer att dessa inte uppdaterats de senaste fem åren. 18

Därutöver har framförts att privata vårdcentraler inte alltid får likvärdig service som offentliga, bl. a avseende möjligheten att delta i fortbildningstillfällen framtagna av landstinget och tillgång till gemensamma system. Ett exempel som ges är att landstingets intranäts hemsida inte är tillgängligt för de privata vårdcentralerna. Privata vårdgivare får gå in via landstingets externa hemsida vilket innebär en begränsad tillgång till aktuell information i stort som smått. Ett par av de privata vårdcentralerna ger uttryck för en känsla av att landstinget nog inte vill ha dem kvar. 6 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 6.1 SLUTSATSER Med utgångspunkt i det material och de uppgifter vi tagit del av och vad som framkommit vid intervjuer är vår bedömning att de vårdgivare som granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet på vårdcentral (Regelbok för vårdcentral, dnr HSS 2012-0166). Granskningen visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. I den fördjupade uppföljningen noteras att gällande regler och avtal följs i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Några vårdcentraler har dock periodvis haft problem med att erbjuda tillräckligt antal akuttider respektive fullgod tillgänglighet i telefon. På några enheter planeras därför förstärkning av sjuksköterskeresurs genom rekrytering liksom införande av drop-in-mottagning. Kontroll av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningarna stämmer med kassaregistreringarna samt till att rätta de fellistor som vårdcentralerna månatligen erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Flera vårdcentraler uppger att dessa rättelser ofta leder till att även besök som faktiskt borde ersättas försvinner och att enheten därmed förlorar intäkter. Avseende kassaregistreringen skulle en ytterligare kvalitetssäkrande åtgärd kunna vara vårdcentralernas egen analys av registrerad produktionsstatistik för jämförelse mot registeringen. Utifrån framförda synpunkter framstår dock möjligheten till statistikuttag ur landstingets databaser för sådan analys begränsad då den visas på alltför aggregerad nivå och inte tillåter egna sökkriterier. Patientsäkerheten i den basala hemsjukvården skulle enligt vår uppfattning kunna förbättras genom att exempelvis införa mobilt äldrevårdsteam i relevanta delar av landstinget i Uppsala län. 6.2 REKOMMENDATIONER Utifrån resultatet av den fördjupade uppföljningen rekommenderar vi att: fortsätta arbetet med fördjupad uppföljning av vårdcentralernas verksamhet i landstinget och utifrån det vidareutveckla ett system för verksamhetsutveckling och uppföljning. Vid de vårdcentraler där granskningen visar att det finns större förbättringsutrymme vad gäller patientsäkerhet bör återkommande uppföljningar genomföras. vidareutveckla samverkan och mötesformer med verksamhetschefer i primärvården inom privat och offentlig regi. se över möjligheten till statistikuttag i journalsystemet i syfte att förenkla för vårdcentralerna att kunna följa sin egen produktion och för underlag till patientsäkerhetsarbetet. se över möjligheterna att förenkla avvikelsehanteringen i MedControl och andra system. säkerställa att rapporterade avvikelser i MedControl mellan primärvård och Uppsala Akademiska Sjukhus blir återkopplade till berörda vårdgivare. 19

erbjuda en konkurrensneutral fortbildning för distriktsläkare och övriga berörda yrkesprofessioner inom primärvården. säkerställa att all aktuell information av operativ karaktär som till exempel driftsstopp tillhandahålls samtliga berörda vårdgivare på ett likvärdigt sätt. återuppta arbetet med databaserade vårdprogram utformade av primärvård och sjukhusspecialiteter gemensamt för att säkerställa deras aktualitet. tydliggöra kraven i förfrågningsunderlaget när patientbesök senast ska vara journalförda respektive signerade. 20