Yrsel Akut handläggning
Disposition 1. Anamnes 2. Status 3. Handläggningsstrategi 4. Yrseltillstånd 2
Vad är akutsjukvårdens uppdrag vid yrsel?
Akutsjukvårdens uppdrag 1. Diagnostik - central yrsel 2. Stödjande/omsorg 3. Lindra 4
Anamnes
Anamnes 6 Begränsad nytta Differentialdiagnostik Dizziness vs vertigo Ortostatism/syncope Ostadighet Insjuknande Utlösbarhet Trauma Kärlriskfaktorer Smärta Fokalneurologi Tidigare episoder Läkemedelsändring
All yrsel förvärras av rörelse. Fenotypen vid BPPV är distinkt. 7
Akut vestibulärt syndrom https://www.janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/neurologiyrsel/neurologiyrsel/akutv estibulartsyndrom.5.304d30c1612954524574e9.html
Vad är viktigt i status?
10
Status Genomför! Ataxi Hemipares Sväljningssvårighet Heshet Dövhet Postural instabilitet Ögonmotorik Diplopi Tungdeviation Svalgasymmetri Nystagmus Horners syndrom Hicka 11
Dix-Hallpike har enbart värde att bekräfta BPPV. Vid förekomst av spontannystagmus behövs det inte. Detsamma gäller Pagnini-McClure (head-roll). 12
HINTS
Högriskfynd Högst: Fokalneurologi Nystagmus som ändrar riktning Vertikal nystagmus Bålataxi Ganska högt: Normalt head impulse test vid akut vestibulärt syndrom Pos skew deviation Pat kan ej gå utan stöd 14
Radiologi hjälper oss inte. Varken DT eller MR hjälper oss att utesluta central yrsel.
Provtagning Knappast någon hjälp. Glukos på alla. Elstatus hos äldre. 16
Syntes Lider pat av AVS? Anamnestiskt Förekommer varningsflaggor? Riskfaktorer, fokalneurologi 17 Finns annan förklaring än stroke? Distinkta episoder över tid, utlösbar nystagmus, positivt HIT
STANDING Nystagmus Horisontell spontannystagmus Ingen utlösbar Lägesnystagmus vid Dixhallpike eller head-roll HIT positiv HIT negativ Pat kan ej gå eller stå självständigt BPPV Vestibularisneurit 18 Utred som vid central orsak till yrsel
STANDING 19
Specifika tillstånd Benign lägesyrsel Vestibulär migrän Vestibularisneurit Mb Meniérè Strokesyndrom i posterior cirkulation
Benign lägesyrsel 21 Klinik Minutlånga episoder av svår yrsel. Utlösbara av huvudvridningar. Kräkningar vanligt. Kan hitta lindrat läge. 50 % har yrselkänsla mellan anfall av avsevärd mindre dignitet. Status Ingen objektifierbar dysfunktion i stillhet. Anfall utlöser nystagmus. Dyker upp några sekunder efter provokation och varar ca 30-90 s. Posterior - Dix-Hallpike, vertikal + torsionell nystagmus Horisontell - Pagnini-McClure (head-roll) - horisontell nystagmus Behandling Posterior - Epleys Horisontell - Gufonis Information om återfallsrisk. Sjukgymnastkontakt om kroniskt. Information, yrsel.com/ywp
Vestibulär migrän 22 Klinik Minuter till timmar av yrsel och gångstörning och kräkning. Ibland som aura eller parallellt med huvudvärken. Upprepade anfall under livet. Ljus- samt ljudkänslighet, synfenomen. Tinnitus. Hereditet. 50 % har ingen huvudvärk. Status Ibland positionsbetingad yrsel som ej är uttröttbar. Nystagmus med centrala eller perifera karakteristika. Inga symptom från posteriora cirkulationen (jämför basilarismigrän). Behandling Som vid migrän: NSAID + koffein, i andra hand tryptaner. Ofta har pat kommit in för sent i sina anfall för att kunna lindras markant. Vid svåra ihållande fall inläggning med stöddropp/antiemetika.
Vestibularisneurit 23 Klinik Subakut förlopp av svår ihållande rotatorisk yrsel i linje med akut vestibulärt syndrom. Kräkning och gångsvårigheter är vanligt. Ofta handikappande initialt. Oftast värst första 12 timmarna, därefter lättar kontinuerligt. Status Horisontell unilateral spontannystagmus, ofta persisterande oavsett blickriktning. Upphävd VOR varför positivt impulstest mot drabbade sidan. Positiv Romberg. Vertikal diplopi samt skew deviation kan förekomma, men ska då utredas. Behandling Kortison i schema (10 d). Om kraftig påverkan med upprepad kräkning NaCl/R-A iv samt antiemetika (kortvarigt).
Meniérès sjukdom 24 Klinik Episodisk rotatorisk yrsel med hörselsymptom (lågfrekvent tinnitus, lockkänsla, hörselnedsättning). Varar 20 min - 24 h, oftast 4-5 timmar. Ackumulerar progressivt en sensorineural hörselnedsättning som är varaktig. Status Horisontell spontannystagmus. Sensorineural hörselnedsättning. Behandling Antiemetika kortvarigt (antihistamin eller ondansetron).
Posteriora cirkulationen Wallenbergs syndrom Lateral medullainfarkt. Ataxi ipsi Smärta + temp kontralat Sensorik ansikte ipsi inklusive neuropatisk smärta Horners syndrom ipsi Heshet, sväljningssvårighet Nystagmus - ofta horisontell 25 Medial medullainfarkt Hemipares kontra Vibration + proprioception kontra Lätt ansiktspares Tungpares ipsi PICA-infarkt Svår yrsel + nystagmus Bålataxi Ibland mindre yrsel och prominent ataxi ipsi Ibland huvudvärk
Klart!