Hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning - Audionomers erfarenheter

[Type text] Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete, 15 högskolepoäng Vårterminen 2013 Hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning - Audionomers erfarenheter Hearing-aid fittings for patients with severe or profound hearing loss - Audiologists experiences Författare: Kristin Andersson, Leg audionom Handledare: Marie Öberg, Leg audionom/ Med Dr Institutionen för klinisk och experimentell medicin Avdelningen för Tekniska Audiologi, Linköpings Universitet Kent Fridell, Leg Röntgensjuksköterska/ Med Dr Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknologi Sektionen för Radiografi, Karolinska Institutet Karolina Smeds, Tekn. Dr. ORCA Europe, Widex A/S Examinator: Ann-Christin Johnson, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC)

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete, 15 högskolepoäng Vårterminen 2013 Hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning - Audionomers erfarenheter Sammanfattning Idag finns i Sverige inga specifika riktlinjer för hur hörapparater ska programmeras och hur hörapparatutprovning ska utföras för patienter med grav hörselnedsättning. Studiens syfte var att undersöka audionomers erfarenheter kring hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning. Sju audionomer som arbetar med hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning på tre olika kliniker i Mellansverige intervjuades med hjälp av semistrukturerad intervjuguide. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Sju kategorier ( preskription, funktioner, hörapparatval, tekniska aspekter av hörapparatbyte, pedagogiska aspekter av hörapparatbyte, hörapparatens begräsningar och patientgruppens omfattande behov ) med 21 underkategorier identifierades. Resultaten visade att audionomernas erfarenheter var att många särskilda överväganden krävdes i hörapparatutprovningen för patienter med grav hörselnedsättning, både gällande tekniska och pedagogiska delar av arbetet. Tydligare riktlinjer kring hörapparatinställningar och hörapparatutprovningen i stort behövs för att förenkla audionomernas arbete med patientgruppen. Nyckelord: Hörselrehabilitering, kvalitativ forskning, hörapparatutprovning, grav hörselnedsättning

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete, 15 högskolepoäng Vårterminen 2013 Hearing-aid fittings for patients with severe or profound hearing loss - Audiologists experiences Abstract In Sweden, there are currently no guidelines specifying how hearing aids should be programmed and fitted for patients with severe or profound hearing losses. The aim of this study was to investigate audiologist s experiences of hearing-aid fittings for patients with severe or profound hearing losses. Seven audiologists working with hearing-aid fittings for patients with severe or profound hearing losses at three different clinics in middle Sweden were interviewed using a semistructured interview guide. The material was analyzed with qualitative content analysis. Seven categories ( prescription, features, hearing aid choice, technical aspects of hearing aid change, pedagogical aspects of hearing aid change, hearing aid limitations and the patient group s extensive needs ) with 21 sub-categories were identified. The audiologists experienced that many specific considerations were needed in the hearing-aid fittings for patients with a severe or profound hearing loss, both regarding technical and pedagogical parts of the work. Clearer guidelines for hearing-aid settings and fittings are needed to facilitate the audiologists work with the patient group. Key words: Hearing rehabilitation, qualitative research, hearing-aid fitting, severe hearing loss, profound hearing loss

Innehållsförteckning 1 Inledning... 6 2 Bakgrund... 7 2.1 Grav hörselnedsättning... 7 2.2 Rehabilitering av grava hörselnedsättningar... 8 2.2.1 Hörapparatutprovningsprocessen... 10 2.2.2 Hörapparatinställningar... 11 3 Syfte... 13 4 Material och metod... 13 4.1 Studiedesign... 13 4.2 Urval... 14 4.3 Dataanalys... 14 5 Etiska överväganden... 15 6 Resultat... 16 6.1 Tekniska rehabiliteringen... 16 6.1.1 Preskription... 16 6.1.2 Funktioner... 17 6.1.3 Hörapparatval... 18 6.1.4 Tekniska aspekter av hörapparatbyte... 20 6.2 Pedagogiska rehabiliteringen... 21 6.2.1 Pedagogiska aspekter av hörapparatbyte... 21 6.2.2 Hörapparatens begränsningar... 22 6.2.3 Patientgruppens omfattande behov... 23 7 Diskussion... 25 7.1 Metodologiska aspekter... 25 7.2 Resultatdiskussion... 27 7.2.1 Preskription... 27 7.2.2 Funktioner... 27 7.2.3 Hörapparatval... 28 7.2.4 Tekniska och pedagogiska aspekter av hörapparatbyte... 29 7.2.5 Hörapparatens begränsningar och patientgruppens omfattande behov... 30 8 Slutsats... 31 4

9 Tackord... 31 10 Referenser... 32 11 Appendix... 35 11.1 Informationsutskick... 35 11.2 Intervjuguide... 36 11.3 Informerat samtycke... 38 11.4 Schematisk bild över kategorisering....39 11.5 Ordlista... 40 5

1 Inledning Enligt hörselskadades riksförbunds (HRFs) årsrapport från 2009 uppger omkring 17 % av Sveriges befolkning att de har problem med hörseln. Av de som uppger hörselproblem har ca 30 % genomgått hörapparatutprovning. Hörapparatutprovning är en vanlig intervention för en person med hörselnedsättning (Smeds & Leijon, 2000). I Sverige saknas tydliga riktlinjer för hur hörapparatutprovningen ska utformas, och hur hörapparater ska ställas in, för patienter med grav hörselnedsättning. Eftersom forskningsresultat pekar åt olika håll är det svårt att arbeta evidensbaserat och förutsäga vilka strategier som är användbara i hörapparatutprovningen till patienter med grav hörselnedsättning (Dillon, 2012; Socialstyrelsen, 2012). Audionomer är den yrkesgrupp som ställer in och provar ut hörapparater till patienter med grav hörselnedsättning (Smeds & Leijon, 2000). Vid en litteratursökning för denna studie hittades ingen tidigare forskning som specifikt undersökt audionomers arbetssätt och erfarenheter kring hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning. Tvetydigheten inom forskningen för hur hörapparater ska ställas in och provas ut till patienter med grav hörselnedsättning tillsammans med bristen på forskning på audionomernas arbetssätt motiverar utökade studier i ämnet. Den tysta kunskap som audionomen besitter i sin praktik är viktig att belysa och få fram för utökad kunskap om hörapparatutprovningar för denna patientgrupp. Här är relationen mellan teori och praktik intressant för att se hur väl teoretiska grundantaganden kan användas i kliniskt arbete (Birkler, 2008). Studien bör kunna bidra till kunskap inom området som kan underlätta, utveckla eller förbättra rehabiliteringsarbetet och bör därför vara relevant för audionomer och andra yrkesgrupper som arbetar med hörselrehabilitering av patienter med grav hörselnedsättning. Som audionom med arbetsbakgrund inom hörselrehabilitering för patienter med grav hörselnedsättning har undertecknad också ett intresse av att titta närmare på ämnet genom att lyfta fram audionomernas arbetssätt. 6

2 Bakgrund 2.1 Grav hörselnedsättning Det finns olika sätt att gradera hörselsättningar. Tabell 1 visar WHO:s definition av olika hörselnedsättningsgrader. Grav hörselnedsättning definieras här som audiometriska hörtrösklar liggande mellan 61 80 db HL och mycket grav hörselnedsättning definieras som hörtrösklar på 81 db HL och uppåt. Hörtröskelvärdena baseras på fyrtonsmedelvärden (TMV4) på frekvenserna 0,5, 1, 2 och 4 khz (NAS, 2007). Tabell 1. WHO:s definition av hörselnedsättning Grad av hörselnedsättning TMV4 Normal hörsel 25 db HL Lätt hörselnedsättning 26 40 db HL Måttlig hörselnedsättning 41 60 db HL Grav hörselnedsättning 61 80 db HL Mycket grav hörselnedsättning 81 db HL Modifierad från Mathers et al. (2000) Det klassiska tonmedelvärdet är baserat på hörtröskelvärdena vid de tre frekvenserna 0,5, 1 och 2 khz (SAME, 1996). Detta medelvärde används i Sveriges nationella kvalitetsregister för grav hörselnedsättning, där grav hörselnedsättning definieras som en nedsättning på 70 db HL eller mer på bästa örat, eller med en taluppfattbarhet som är 30 % eller sämre på bästa örat testat med fonemiskt balanserade ordlistor (Socialstyrelsen, 2012). Den senare definitionen används i denna studie. Det finns inga svenska siffror på hur många som har en grav eller mycket grav hörselnedsättning idag, men i en brittisk studie uppskattades prevalensen för grav hörselnedsättning (enligt Socialstyrelsens definition) till 0,7 % av befolkningen från 20 år och uppåt och 6,7 % av den lokala kliniska populationen (Mäki-Torkko et al., 2011; Turton & Smith, 2013). I studien av Turton et al. (2013) fann man att merparten av personer med grav hörselnedsättning använde hörapparater. De som inte hade hörapparater hade antingen opererats med cochleaimplantat (CI) eller var teckenspråkiga. Moore (1996) sammanfattar olika hörselmässiga effekter som en skada på innerörat ger. En faktor är det reducerade dynamikområdet. Dynamikområdet avser avståndet från hörtröskeln till den nivå där ljud upplevs som obehagligt starka. Eftersom obehagsnivån vanligtvis inte är lika förhöjd som hörtröskeln har personer med grav hörselnedsättning ett reducerat dynamikområde jämfört med en person med lättare hörselnedsättning (Kuk & Ludvigsen, 2000). Konsekvenserna av ett reducerat dynamikområde blir en onormal hörstyrketillväxt där svaga ljud inte hörs och starka ljud upplevs som nästan lika starka som för en normalhörande. Således uppstår begränsade möjligheter att rymma de normala styrkevariationer som vardagliga ljud innehåller. Detta har konsekvenser för hur hörapparatens förstärkning konstrueras (Kuk & Ludvigsen, 2000; Moore, 1996) En annan aspekt är den minskade frekvensupplösningen i snäckan. Frekvensupplösning kan beskrivas som förmågan att uppfatta samtidiga frekvenskomponenter i ett komplext ljud, vilket möjliggörs genom de yttre hårcellernas rörelser (Moore, 1996). En person med grav 7

hörselnedsättning har förlorat de flesta yttre hårcellerna i snäckan, vilket ger upphov till en nedsatt frekvensupplösning (Faulkner & Moore, 1990). Detta leder till att störljud lättare maskerar en signal och gör den ohörbar, vilket innebär att personer med grav hörselnedsättning generellt är mer känsliga för bakgrundsbuller (Kuk & Ludvigsen, 2000). Eftersom tal består av samtidiga frekvenselement leder en skadad frekvensupplösning också till att talet blir svårare att förstå även utan bakgrundsbuller (Elberling & Worsoe, 2006). Tidsupplösningen försämras också vid en inneröreskada (Moore, 1996). Detta innebär att t.ex. ett svagt talljud som föregås av ett starkare maskeras av det starkare ljudet, trots att de inte förekommer samtidigt (Elberling & Worsoe, 2006). Både försämrad tids- och frekvensupplösning leder till att taluppfattningen blir försämrad. En konsekvens av denna försämrade taluppfattning är att personer med grav hörselnedsättning ofta får använda läppavläsning för att kunna förstå vad som sägs, särskilt i bakgrundsbuller (Kuk & Ludvigsen, 2000). 2.2 Rehabilitering av grava hörselnedsättningar Begreppet rehabilitering innebär insatser som eftersträvar att en person med förvärvad funktionsnedsättning återvinner och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga för ett aktivt och självständigt liv. För habilitering ingår också personer med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. I denna studie används begreppet rehabilitering för båda grupperna. Det är viktigt att uppmärksamma att hörselrehabiliterande insatser i många fall inte kan återvinna hörselfunktionen, utan det är personen med hörselnedsättning som rehabiliteras (Socialstyrelsen, 2012). Inom många landsting har det skett en uppdelning mellan det som kallas för basal (eller primär) och utvidgad hörselrehabilitering. I den basala hörselrehabiliteringen ingår de personer som till stor del kan få sina rehabiliterande behov uppfyllda av hörapparatutprovning. Inom den utvidgade rehabiliteringen ingår personer med utökade behov, där enbart en hörapparatutprovning inte räcker till för att nå rehabiliteringsmålen (Socialstyrelsen, 2012). Det saknas idag nationella riktlinjer för utvidgad hörselrehabilitering, där personer med grav hörselnedsättning ingår. Ofta styrs rehabiliteringen av riktlinjer och resurser som finns på den aktuella kliniken. Det finns dock ett nationellt kvalitetsregister för rehabilitering av personer med grav hörselnedsättning med syfte att bland annat samla in och kartlägga den rehabilitering som dessa patienter får i Sverige. Antal registreringar till registret skiljer sig mycket mellan kliniker, varför det är svårt att säga vilka rehabiliteringsinsatser som görs för gruppen (Socialstyrelsen, 2012). Efter diagnostisk utredning bestäms patientens behov och förutsättningar för hörselrehabilitering. En individuell rehabiliteringsplan upprättas tillsammans med patienten där rehabiliteringsmålen framgår samt vilka åtgärder som ska vidtas för att nå rehabiliteringsmålen (Arlinger et al., 2008). Eftersom den egna upplevelsen och svårigheten av hörselnedsättningen varierar mellan individer, dels på grund av själva hörselnedsättningen, dels på grund av individens livssituation, är det centralt att rehabiliteringsplaneringen sker individuellt (Stephens, 1987). Hörapparat är ofta en viktig del i hörselrehabiliteringen, men det är viktigt att understryka att rehabiliteringen också bör omfatta andra rehabiliteringsinsatser för en heltäckande rehabilitering (Boothroyd, 2007; Sweetow & Palmer, 2005). Dessa insatser kan vara medicinska, psykologiska, pedagogiska, psykosociala, sociala och tekniska, och även inkludera sjukgymnastik och röstträning (Smeds & Leijon, 2000; Socialstyrelsen, 2012). Nedan beskrivs några av dessa insatser mer ingående. En modell av rehabiliteringen kan ses i figur 1. 8

Figur 1. Modell för audiologisk rehabilitering (HRF, 2007). Pedagogisk hörselrehabilitering kan omfatta insatser som befrämjar att patienten får en ökad insikt i sina egna svårigheter, och möjligheter att bättre kunna hantera krävande situationer. Ökad kunskap om hörsel och kommunikationsstrategier ingår i den pedagogiska rehabiliteringen (Arlinger et al., 2008; Hickson & Worrall, 2003). I figur 1 kan hörselkunskap, kunskap om tolkanvändning och kommunikationsträning således vara en del av den pedagogiska rehabiliteringen. I en systematisk litteraturstudie av Hawkins et al. (2005) fann man att pedagogisk grupprehabilitering som inkluderade kommunikationsstrategier kunde ha god effekt på exempelvis hörapparatanvändning och deltagande i kommunikativa situationer. Pedagogisk rehabilitering rekommenderas när en person inte ser de svårigheter som hörselnedsättningen medför, men också när personen inte ser begränsningarna i vad exempelvis en hörapparatutprovning kan ge. Det finns dock inget linjärt förhållande mellan grad av hörselnedsättning och behov av pedagogiskt stöd. Vissa personer med grav hörselnedsättning kan ha lärt sig leva och fungera väl med sin hörselnedsättning utan behov av ytterligare pedagogiska insatser (NAS, 2007; Stephens, 1987). I psykosocial hörselrehabilitering ingår ett helhetsperspektiv kring personen och dess omgivning. Konkret kan det innebära arbete i grupper med anhöriga eller arbetskamrater, där frågor som gruppbeteende, kommunikation eller stigmatisering behandlas (NAS, 2007; Smeds & Leijon, 2000). Preminger & Yoo (2010) visade att grupprehabilitering som innehöll både 9

kommunikationsstrategier och psykosociala insatser gav högre poäng på livskvalitetsmätningar jämfört med rehabiliteringskurser som enbart fokuserade på kommunikationsstrategier. Psykologiska åtgärder inom hörselrehabilitering kan exempelvis innefatta bearbetning av självbild, beteendeförändring eller motivationshöjande åtgärder (Smeds & Leijon, 2000). Det kan innebära krisbearbetning och hjälp att hitta en ny jag-identitet som hörselskadad (NAS, 2007). Teknisk hörselrehabilitering kan förutom hörapparater innebära anpassning av tekniska hjälpmedel, i hemmet eller på arbetsplatsen (Smeds & Leijon, 2000). För en person med grav hörselnedsättning är tekniska hjälpmedel viktiga för de situationer där hörapparaten ensam är otillräcklig (Kuk & Ludvigsen, 2000). En utvärdering bör ske efter genomförd rehabilitering för att undersöka hur väl målen uppnåtts. Utvärderingen kan utformas på olika sätt beroende på vilka insatser som utförts (Boothroyd, 2007; Smeds & Leijon, 2000). 2.2.1 Hörapparatutprovningsprocessen En viktig del av den tekniska hörselrehabiliteringen är hörapparatutprovning (Kiessling et al., 2003). I detta stycke beskrivs den process som utgör hörapparatutprovningen. Det är dock viktigt att notera att åtgärderna som utförs vid olika besök kan variera, exempelvis på grund av patientens behov eller klinikens möjligheter (Dillon, 2012). Efter att en person genomgått hörselutredning och ett behov för hörapparatutprovning har konstaterats tillsammans med patienten, träffar patienten en audionom på ett nybesök (Arlinger et al., 2008). Många gånger kan också patienten ha haft hörapparater tidigare som behöver bytas ut av olika anledningar. Vid nybesöket förklaras hörselmätningen tillsammans med förutsättningar för hörapparatutprovningen. Här ingår de möjligheter och begränsningar som hörapparatutprovningen kan utgöra samt ett samtal om patientens förväntningar inför utprovningen. Tillsammans med patienten diskuteras vad som är en realistisk målsättning. Audionomen bör också presentera och rekommendera övriga rehabiliteringsinsatser, t.ex. grupprehabilitering (Dillon, 2012). En behovsbedömning för hörapparatvalet och eventuell utprovning av övriga tekniska hjälpmedel utförs. Behovsbedömningen inkluderar hörselnedsättningens grad och typ, patientens aktiviteter och omgivningsfaktorer (t.ex. yrke), motoriska och kognitiva förutsättningar, syn och känsel (Arlinger et al., 2008; Smeds & Leijon, 2000). Audionomen rekommenderar efter detta en eller flera möjliga hörapparater till patienten. Hörapparater finns i olika fabrikat och utföranden (Elberling & Worsoe, 2006). Det är viktigt att patientens önskemål tillgodoses i mesta möjliga mån (Smeds & Leijon, 2000). För patienter med grav hörselnedsättning rekommenderas oftast bakom-örat-hörapparat med formgjuten öroninsats eftersom dessa apparater är tillräckligt starka för de svåra hörselnedsättningarna (Arlinger et al., 2008). Vid första återbesöket programmeras hörapparaten i en tillverkarspecifik programvara om detta inte redan är gjort vid nybesöket. Inställningen utvärderas t.ex. genom insättningsförstärkningsmätning (IF-mätning) i hörselgången och genom patientens subjektiva uppfattning av ljudet. IF-mätningen kontrollerar att hörapparatens förskrivna förstärkning uppfylls i praktiken då man mäter hörapparatförstärkningen vid trumhinnan i det individuella örat (Smeds & Leijon, 2000). Mätningen bör ingå i utprovningen (Arlinger et al., 2008). Efter inställningen utvärderats kan små justeringar göras vid behov. Information om extra hjälpmedel ges om det finns tid eller behov för detta, annars kan detta ske vid nästa besök (Dillon, 2012). 10

Hur många återbesök som följer beror på patientens behov och klinikens resurser (Arlinger et al., 2008). Vid nästkommande besök sker en uppföljning på inställningen som gjordes vid utprovningsbesöket. Här följs exempelvis användningsgrad, upplevd ljudkvalitet, upplevd ljudstyrka, passform och hantering upp. En finjustering av hörapparatförstärkningen kan behövas efter genomgången (Dillon, 2012). I vissa fall kan det bli aktuellt att prova en annan hörapparat vid detta besök. Om patienten är nöjd kan detta besök dock bli det avslutande besöket. Annars bokas en ny tid för uppföljning (Arlinger et al., 2008). Vid avslutande besök förs ett utvärderingssamtal i relation till de mål man satte upp för rehabiliteringen. Är inte alla mål nåbara med hörapparatutprovning bör remiss skickas vidare till en annan instans om inte detta redan är gjort. Utvärderande mätningar genom exempelvis frågeformulär eller taluppfattningsmätningar med och utan hörapparater utförs (Arlinger et al., 2008). En viktig aspekt som ingår i hörapparatutprovningen är counseling. Detta innebär att patienten får rådgivning och information om sättet att tänka kring hörselnedsättningen och dess konsekvenser, vilket inkluderar en genomgång av patientens egen motivation och känsla inför hörapparatutprovningen. Om inte counseling ingår som moment begränsas hörapparatutprovningen till en ensidig information mellan audionom och patient (Arlinger et al., 2008; Boothroyd, 2007). Counseling har visat sig effektivt i hörapparatutprovningen och viktigt för att patienten ska få rätt förväntningar på hörapparaten (Boothroyd, 2007; Saunders, Lewis, & Forsline, 2009). Det finns evidens för att patienter som mottagit counseling använder sin hörapparat i större utsträckning och skattar sitt hörselhandikapp lägre än patienter som inte fått counseling (Abrams, Hnath-Chisolm, Guerreiro, & Ritterman, 1992; Brooks, 1979). Det saknas idag riktlinjer för hur en hörapparatutprovning ska utformas för patienter med grav hörselnedsättning. Tydligare riktlinjer finns för utprovning och anpassning av hörapparater i stort, vilket beskrivits ovan (Socialstyrelsen, 2012). 2.2.2 Hörapparatinställningar Hur hörapparater skall ställas in till personer med grav hörselnedsättning är ett komplext område (Dillon, 2012). Här kommer detta att redogöras för, tillsammans med några centrala begrepp i hörapparatanpassningen. Med preskription avses den förstärkningsberäkning (efter audiometriska hörtrösklar) som ligger till grund för hörapparatens förstärkning. Olika mer eller mindre etablerade preskriptionsmetoder finns (NAS, 2007). Generellt kan det göras en uppdelning i linjär eller olinjär preskription. Med linjär preskription förstärks alla ljud lika mycket oberoende av innivå, och en reducering i förstärkning sker först vid högre ljudnivåer där hörapparatens begränsningsnivå nås. Med olinjär preskription beräknas förstärkningen för varje insignal olika, beroende på styrka och frekvenssammansättning (Dillon, 2012). Detta innebär att svaga insignaler förstärks mer och starka mindre (Kuk & Ludvigsen, 2000). En olinjär förstärkning av olika starka ljudsignaler sker normalt i snäckan. När denna mekanism skadas, vilket innebär att förstärkningen av svaga ljud upphör, ger det upphov till ett reducerat dynamiskt område, vilket nämndes under stycke 2.1 (Smeds & Leijon, 2000). Ett sätt att försöka kompensera för det reducerade dynamiska området är genom olinjär förstärkning, som är möjlig via kompression i hörapparaten. Man försöker då klämma in alla signaler av intresse i lyssnarens dynamiska område (Dillon, 2012). Då det dynamiska området kan variera mellan olika frekvenser kan kompressionen ibland verka i fler 11

kanaler, som trycker ihop signaler olika vid varje frekvens (Dillon, 2012; Smeds & Leijon, 2000). I nuvarande hörapparater används den olinjära kompressionsstrategin WDRC (Wide Dynamic Range Compression) (Keidser, Dillon, Dyrlund, Carter, & Hartley, 2007). Med WDRC börjar kompression verka redan vid låga innivåer, typiskt lägre än normalstarkt tal (Dillon, 2012). Ett problem som linjär förstärkning kan utgöra för en lyssnare med grav hörselnedsättning är att svaga ljud som tal från avstånd, svagt tal, och svaga konsonanter i talet inte blir hörbara och därigenom försämras taluppfattbarheten. Den kraftiga förstärkningen av starka insignaler som sker vid linjär förstärkning kan också försämra taluppfattningen och skapa obehagliga ljudupplevelser för hörapparatanvändaren. Eftersom lyssnaren med grav hörselnedsättning har ett kraftigt reducerat dynamikområde är argumentet för användning av WDRC att det möjliggör att fler signaler kan klämmas in i dynamikområdet än vid linjär förstärkning (Kuk & Ludvigsen, 2000). Forskning har visat både för- och nackdelar med WDRC för personer med grav hörselnedsättning. Keidser et al. (2008) visade i en studie, med uppföljande enkäter som samlades in upp till ca två år efter anpassning, att hörapparater med WDRC användes till största delen av de personer med grav hörselnedsättning som undersöktes. WDRC användes i hög grad i vardagliga situationer, med stor subjektiv nytta. De som inte använde hörapparater med WDRC uppgav anledningar till detta. En anledning var att hörapparatljudet upplevdes som för svagt, vilket är ett vanligt förekommande problem hos lyssnare som tidigare använt linjär preskription (Kuk & Ludvigsen, 2000). Detta kan bero på att utnivåbegränsningen i linjära hörapparater ibland görs genom s.k. Peak Clipping (PC), vilket innebär att signalen klipps. Genom PC kan apparaten få ut mer ljud än om kompression används som begränsning (Dillon, 2012). Objektiv nytta har också påvisats med WDRC. Ringdahl et al. (2000) fann i sin dubbelblinda studie att WDRC gav direkta fördelar på talmätningar i tyst miljö jämfört med linjär förstärkning. Det fanns dock ingen skillnad i resultat mellan WDRC och linjär förstärkning vid talmätningar i brus. I en annan studie fann man att ett byte från linjär förstärkning till WDRC inte gav förbättrade resultat på taluppfattningsmätningar i tyst efter en tillvänjningsperiod även om acceptansen för den nya förstärkningen förbättrades (Convery & Keidser, 2011). Fynd som kan tala emot användandet av WDRC för personer med grav hörselnedsättning är exempelvis en studie av Souza et al. (2005) där man inte fann förbättrad taluppfattning med WDRC. I denna studie ställdes dock inte förstärkningen in individuellt efter hörselnedsättning utan baserades på en genomsnittlig hörselnedsättning för deltagarna. Keidser et al. (2007) visade att låg kompressionsgrad, alltså en inställning liknande linjär förstärkning, föredrogs av personer med grav hörselnedsättning när de fick prova olika kompressionsförhållanden under en tid. Förstärkningen kunde dock vara mer olinjär vid högre frekvenser där hörselnedsättningen var större. Det försökspersonerna föredrog baserades främst på det försökspersonerna upplevde gav bäst taluppfattning. En anledning till detta kan enligt Souza (2002) vara den distorsion som kan komma av de höga kompressionsförhållanden som krävs för att göra ett brett spektrum av innivåer hörbara för en person med grav hörselnedsättning, vilket kan ge en försämrad taluppfattning. En hörapparat innehåller förutom den grundläggande förstärkningen ofta även andra funktioner, som riktningsmikrofoner, brusreducering och återkopplingshantering (Dillon, 2012). Riktningsmikrofoner tjänar till att förhöja talsignalen relativt störsignaler genom att rikta in mikrofonen där talet är närvarande och reducera förstärkningen i områden där det finns störljud. Detta kan ske genom många olika typer av strategier och i olika frekvenskanaler i hörapparaten. Med rundupptagande mikrofon menas istället att mikrofonen inte är riktad efter någon talkälla utan är inställd på hela området kring lyssnaren (Dillon, 2012). Riktningsmikrofoner minskar 12

dock hörapparatens förstärkning i främst låga frekvenser, vilket kan ge sämre taluppfattning för en person med grav hörselnedsättning som enbart har användbar hörsel i detta frekvensområde (Kuk & Ludvigsen, 2000). Studier som undersökt nyttan av riktningsmikrofoner för personer med grav hörselnedsättning visar blandade resultat. Ricketts & Hornsby (2006) fann signifikant bättre resultat på taluppfattningsmätningar med riktningsmikrofon jämfört med rundupptagande mikrofon för 20 personer med grav hörselnedsättning. Även i en studie av Kuhnel et al. (2001) fann man fördelar med riktningsmikrofon för personer med grav hörselnedsättning på taluppfattningsmätningar, enkätuppföljningar och på parvisa jämförelser av upplevd taluppfattbarhet, ljudkvalitet och ljudstyrka. Dessa studier utfördes dock i en kontrollerad laboratoriemiljö där avståndet mellan stör- och talsignal var fixerad. Detta gör det svårt att dra slutsatser om det hade fungerat i verkliga livet. I enkätstudien av Keidser et al. (2008) tittade man även på användandet av programmet med riktningsmikrofoner och brusreducering i dagliga livet. Man fann att nöjdheten med programmet, samt hur mycket det användes, varierade inom gruppen. Det fanns en stark korrelation mellan grad av användning och upplevd nytta med programmet. Brusreducering innebär att förstärkningen dras ned i frekvensområden där det förekommer mest störljud i förhållande till talljud (Dillon, 2012). Det finns inga tydliga fynd som talar för eller emot användandet av brusreducering för personer med grav hörselnedsättning, men precis som för riktningsmikrofoner kan en förstärkningsminskning ske i de områden där den användbara hörseln finns, vilket kan ge försämrad taluppfattning för en person med grav hörselnedsättning (Convery & Keidser, 2011). Det har dock föreslagits att den ökade lyssningskomfort som brusreducering kan ge i bullriga miljöer för en lyssnare med grav hörselnedsättning kan minska ansträngningen att höra i dessa miljöer. Detta möjliggör att lyssnaren till större del kan fokusera på exempelvis läppavläsning (som är viktigt för många med grav hörselnedsättning), vilket i sin tur kan ge en större möjlighet att följa med i ett samtal som sker i en bullrig miljö (Neel Weile, 2011). Återkopplingshantering innebär att akustisk rundgång motverkas via olika typer av algoritmer (Dillon, 2012). För personer med grav hörselnedsättning kan WDRC genom sin kraftiga förstärkning av svaga ljud lätt orsaka återkoppling. Då är det viktigt att det finns ett återkopplingshanteringssystem i hörapparaten som kan hantera detta (Kuk & Ludvigsen, 2000). Sammanfattningsvis pekar studiernas resultat åt lite olika håll när det gäller hur hörapparatinställningar skall användas och provas ut för patienter med grav hörselnedsättning. 3 Syfte Studiens syfte var att undersöka audionomers erfarenheter och tankar kring tillvägagångssätt i arbetet med hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning, för att lyfta fram viktiga aspekter av hörapparatutprovningen ur audionomernas perspektiv. 4 Material och metod 4.1 Studiedesign Undersökningen var en kvalitativ intervjustudie. Kvalitativ metod ansågs lämplig då den kan användas för att studera människors erfarenheter kring något och för att söka en djupare förståelse på ett område (Patton, 2002). 13

Djupintervjuer utfördes med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide som utarbetades av författaren (se appendix 11.2). Djupintervjuer är individuella intervjuer där informanten uppmanas detaljerat berätta om dennes perspektiv på ämnet (Liamputtong & Ezzy, 2009). En strukturerad intervju innehåller frågor som ställs på samma sätt till varje informant, medan den ostrukturerade intervjun är helt öppen och följdfrågor ställs helt beroende på informantens svar. Den semistrukturerade intervjun ligger mellan dessa två. Det finns olika sätt att använda semistrukturerad intervju beroende på studiens utformning (Kvale & Brinkmann, 2009). I denna studie förhöll sig den som intervjuade till teman som rörde olika aspekter av hörapparatutprovningen, vilket beskrivs mer nedan. När ett tema berördes av informanten följdes detta upp med frågor. Om temat inte berördes ställdes en öppen fråga kring det för att få med det i intervjun. Intervjuerna ägde rum på audionomernas arbetsplatser under en tvåveckorsperiod och spelades in med ljudupptagaren Zoom H2 Handy Recorder. Intervjuerna varade 30 50 minuter. 4.2 Urval Strategiskt urval med maximal variation användes till studien. Detta innebar att spridning i undersökningsgruppen söktes genom rekrytering av både kvinnor och män som arbetat olika länge med hörapparatanpassningar för patienter med grav hörselnedsättning. Spridning söktes även genom att rekrytera från tre kliniker i tre städer i Mellansverige som alla behandlade patienter med grav hörselnedsättning. Urvalet hade också inslag av snöbollsurval. Snöbollsurval innebär att studiedeltagare också får rekommendera någon som kan vara en lämplig informant, baserat på studiens urvalskriterier (Patton, 2002). Inklusionskriterierna till studien var att audionomen skulle ha arbetat med hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning i minst ett år i relativt stor utsträckning antingen genom arbete på klinik med utvidgad hörselrehabilitering eller via specialuppdrag som innebar att audionomen behandlade patienter med grav hörselnedsättning som remitterades till kliniken. Ett mail med information om studien och inklusionskriterierna sändes ut till alla audionomer vid de aktuella klinikerna (se appendix 11.1). Undantaget var en klinik där rekryteringen direkt skedde via snöbollsurval. Audionomer som önskade ingå skickade sedan in intresseanmälan och rekryterades om de passade in i urvalskriterierna. De som ville delta rekommenderade sedan andra informanter som kunde vara aktuella. Samtliga informanter som tackade ja ingick i studien. Totalt intervjuade författaren sju audionomer. En av intervjuerna var en övningsintervju som sedan inkluderades i analysen. Undersökningsgruppen bestod av en man och sex kvinnor. Två hade arbetat 1 5 år med gruppen, två i 10 15 år och resten över 15 år. 4.3 Dataanalys Induktiv kvalitativ innehållsanalys användes som analysmetod. Kvalitativ innehållsanalys syftar till att subjektivt tolka textinnehåll via en systematisk klassificerande process där teman och mönster i texten identifieras och analyseras. Med induktiv ansats sker en mer förutsättningslös tolkning av texten än vid deduktiv ansats, där man arbetar utifrån en förutbestämd modell eller teori. Med induktiv kvalitativ innehållsanalys undviker man således förutbestämda kategorier och teman utan låter dessa uppstå ifrån intervjutexterna. Induktiv ansats kan bland annat användas på texter som rör personers berättelser om sina upplevelser och lämpar sig också för frågeställningar där det inte finns mycket tidigare forskning på området, vilket var fallet i denna studie (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008; Hsieh & Shannon, 2005). 14

Inspelningarna transkriberades ordagrant av författaren och transkriptet användes för analys. Kodningen skedde efter att allt material insamlats och transkriberats. Olika domäner står för delar av texten som inbegriper ett specifikt ämne. Domänerna hörapparatval, hörapparatbyte, besök och hörapparatinställningar behandlades i intervjuguiden och lyftes fram ur texten för analys. Sedan texten lästs flera gånger analyserades den via identifikation av meningsenheter som sedan kondenserades och abstraherades till koder som sammanfördes till subkategorier, kategorier och teman. Kodningen fokuserade på manifest (textnära) innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Validering utfördes genom att söka enighet i textkodningen tillsammans med en annan forskningsaudionom som inte var direkt inkopplad i projektet. Medforskaren gjorde en egen kodning av texten från en intervju. Koder och kategorier jämfördes och i de fall där överensstämmelse inte fanns diskuterades detta tills konsensus nåddes och kodningen reviderades efter det (Barbour, 2001; Graneheim & Lundman, 2004). 5 Etiska överväganden Av Karolinska Institutets riktlinjer för etikprövning av examensarbeten framgår att examensarbeten där hantering av känsliga personuppgifter eller frågor förekommer och där försökspersonerna kan påverkas psykiskt eller fysiskt bör genomgå en etikprövning (Elinder, 2009). Försök som innefattar försökspersoners attityder där man går in på känsliga frågor, som innefattar exempelvis deras egen hälsa, sexuell läggning, politisk eller religiös tillhörighet, bör också etikgranskas. I denna studie har inte hantering av känsliga personuppgifter eller övrig känslig information rörande informanterna förekommit. Allt inspelningsmaterial har kodats och förvarats på ett lösenordskyddat ställe under analysen. Redovisning av resultaten skedde konfidentiellt utan möjlighet att härleda resultat till en specifik person. Studiens syfte rörde informanternas arbetssätt och inte privata frågor av den typ som nämns ovan, varför inte etisk ansökan utförts. Vid intervjun fick informanterna återigen information om studien och en noga genomgång av det informerade samtycket (se appendix 11.3). Försökspersonerna fick information om sekretessen kring studien och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. Genom att lämna tid för utrymme till frågor och att noga gå igenom det informerade samtycket både muntligt och skriftligt försökte forskaren försäkra sig om att försökspersonen förstod informationen och medverkade frivilligt (Forsman, 1997). Ingen ersättning utgick för att delta i studien. 15

6 Resultat Efter kodningen och kategoriseringen återfanns två huvudteman, tekniska rehabiliteringen och pedagogiska rehabiliteringen, med sju kategorier och 21 underkategorier. I temat teknisk rehabilitering ingår kategorierna preskription, funktioner, hörapparatval och tekniska aspekter av hörapparatbyte, och i temat pedagogisk rehabilitering ingår pedagogiska aspekter av hörapparatbyte, hörapparatens begränsningar och patientgruppens omfattande behov. Nedan beskrivs innehållet i respektive kategori. En schematisk bild över kategoriseringen kan ses i appendix 11.4. 6.1 Tekniska rehabiliteringen 6.1.1 Preskription Denna kategori behandlar erfarenheter av preskription i hörapparaten och justeringar utgående från preskriptionen. Här ingår underkategorierna förvald preskription, att prova olika och mätningar & justeringar. Underkategorierna beskrivs nedan. Samtliga audionomer uppgav att man främst utgick från den förvalda preskriptionen (grundinställningen) med WDRC i programvaran när man programmerade en ny hörapparat. Oftast om man liksom, när man provar apparaten från första början så brukar jag inte ändra så mycket mer utan jag brukar utgå ifrån grundinställningen som hörapparatföretaget har utgått ifrån. En anledning till att man valde förvalt beskrevs i ett fall som något som firmorna rekommenderade och i ett annat som fördelaktigt då man fick med funktioner i hörapparaten när man höll sig till grundförslaget. Om det inte fungerade med grundinställningen uppgav merparten att de testade att byta preskriptionsmetod. Många beskrev att det kunde vara ett bra arbetssätt då patienten ibland direkt gav positiv respons på ljudbilden. En audionom poängterade att det inte fungerar för alla patienter att prova olika preskriptionsmetoder eftersom det kan bli förvirrande. Ja men bara den just det här att när man testar defaultläget först t.ex. om inte det är det bästa och om man då inte alls är hemma, det ljudet är jättekonstigt och kanske på en bra nivå men det låter väldigt konstigt. Och sedan byter man till en annan metod så Yes! Det här!. Alltså det är precis som om det öppnar sig, eller man kommer till rätt läge. Sedan är det ju då det här finliret kvar kanske men att man ändå känner att ljudbilden stämmer. Ja. Det är väl det bästa eller det tydligaste exemplet kan man säga. Möjligheterna att välja olika preskriptionsmetoder skiljer sig mellan hörapparatfirmorna enligt merparten av audionomerna. Ibland fanns ett behov att fråga firman om råd för hur metoderna fungerade. Ett fåtal audionomer uppgav att de kände sig osäkra på vad olika preskriptionsmetoder gav och därför helst inte ville byta preskription i första hand och uttryckte ett behov av att bygga upp sin erfarenhet kring olika preskriptionsmetoder. 16

Merparten av audionomerna uppgav att de avvaktade med justeringar när apparaten ställdes in för första gången, många gånger på grund av risken för att justera bort sig. Istället var det viktigt att låta patienten låna hem apparaten innan finjusteringar gjordes. och ibland får de gå hem och prova med det och går det absolut inte så får man göra mer justeringar nästa gång. Men egentligen inte göra så mycket första gången för att det är, det behövs ju tid och de måste prova och / / Börjar man sitta och finlira så tillslut så vet man inte vart man är, frågan är om man har förstört allting. Justeringar kunde ibland vara svårt och då uppgav tre audionomer att det kunde hjälpa att fråga firman om justeringsråd. En audionom föreslog att det kunde ge bättre taluppfattning att helt ta bort diskantförstärkningen för de som inte hade användbar diskanthörsel. Samtliga audionomer ansåg det viktigt att utvärdera hörapparatanpassningen. IF-mätning ansågs av merparten som mycket viktig då den säkerställde att det som stod i programvaran stämde med verkligheten. IF beskrevs ibland som en trygghet för audionomen att säkerställa att patienten fått rätt anpassning. Att använda IF för denna grupp kunde dock vara problematiskt eftersom den grava hörselnedsättningen gjorde det svårt att utföra mätningen.... programvarorna många gånger inte visar en rättvis bild. Alltså förstärkningskurvorna. Utan att hörselgångsmätning är ett absolut krav. Några angav att frifältsmätningar med toner, samt talmätningar, med och utan hörapparat var användbara i utvärderingen medan andra tyckte att det var svårt att hitta fungerande utvärderingsmetoder med talmätningar för gruppen. 6.1.2 Funktioner I denna kategori behandlas erfarenheter av funktionerna riktningsmikrofoner och brusreducering. Många uttryckte att riktningsmikrofoner kunde vara en nackdel för patienter med grav hörselnedsättning för att de skalade bort för mycket ljud. För att lösa detta använde man ofta riktningsmikrofonerna i ett separat program som kunde användas med viss fördel i buller. En audionom uttryckte att riktningsmikrofoner inte gav någon direkt förbättring för patienterna och uttryckte tillsammans med en annan audionom att två hörapparater samt samtalsstrategier var viktigare än hörapparatfunktioner för att höra i buller för patientgruppen. Men om man bara tar grava så alltså det ja alltså grava vill ju, de vill ju ofta höra allting och med riktmikrofoner så kan det ju ibland vara en nackdel att det skalar bort för mycket. Men möjligheterna att kunna göra mer fast riktverkan eller i vissa specifika situationer eftersom de ofta är väldigt störningskänsliga eller inte klarar de här ljudrika miljöerna som våra fikarum, restauranger och så vidare. Många ansåg att brusreducering kunde vara en användbar funktion att använda i buller. En 17

audionom berättade att brusreducering kunde göra att patienterna kände sig mer avslappnade i svåra ljudmiljöer. Liksom för riktningsmikrofoner tyckte några att hörbarheten kunde försämras med brusreducering men tillsammans med riktningsmikrofoner kunde de användas i ett bullerprogram. Vissa poängterade dock att bullerprogrammet inte löste kommunikationen i alla stökiga situationer utan att kompletterande hjälpmedel behövdes. Och sen med brusreduceringen tycker de att det funkar bra. / / Att talet ska vara mer tydligt. Att de kan vara mer avslappnade när de sitter bland folk. Det är det som de tycker har varit bra att det känns bättre. De tycker inte om t.ex., nu generaliserar jag åter igen, att hörapparaten drar ner ljudet om det är stökigt runt omkring för då blir konsekvensen visserligen att det blir mindre slammer, men det är också att ljudnivån för talet blir svagare och man har svårare att höra. Många audionomer uttryckte att det var svårt att veta och utvärdera hur funktionerna verkade och vilken konsekvens de kunde få för patienten. Några efterlyste bättre information från företagen om detta. För det är jättesvårt. Jag menar även om vi förstår funktionen men vad är det som händer, alltså det sker saker bakom som inte och jag menar, den här patientgruppen de är jätteduktiga på att märka skillnader. Audionomerna tyckte att när apparaten hade funktioner och program som aktiverades automatiskt upplevde patienterna ofta detta som negativt då förstärkningen ändrades hela tiden. Då försökte man i vissa fall dämpa automatiken eller skapa separata program så det blev manuellt valbart för patienten. 6.1.3 Hörapparatval I denna kategori beskrivs audionomernas erfarenheter av hörapparatvalet utifrån underkategorierna noga val, apparatens egenskaper och sortiment. Valet av hörapparater beskrevs av några som kritiskt för patientgruppen. Det var viktigt att valet skulle vara genomtänkt då det beskrevs som svårare för en patient med grav hörselnedsättning att byta hörapparat jämfört med en patient med lättare nedsättning. Information om hörapparaterna från leverantörerna samt erfarenhet om produkterna var viktigt för att underlätta i valet. Några audionomer nämnde att det ibland kunde vara aktuellt att prova olika apparater då det ibland var stora skillnader på ljudet i hörapparaterna. En ny apparat blir ju en mycket större grej för en gravt hörselskadad Jo, alltså det är klart att det är svårare än för de andra för att de/ /ja är det en måttlig hörselskadad så kanske det mer Ja, jag tar den här, det blir säkert bra. Här får man ja.. det är ju svårare. Det var viktigt att apparaten skulle vara stark och ha en bra återkopplingshantering. Det var också 18

viktigt att det fanns utrymme för att höja förstärkningen eftersom patientens hörsel kunde komma att försämras, och ljudbilden försämrades om hörseln låg i utkanten för vad apparaten klarade av. men också att man har en apparat som har lite, vad ska man säga, lite arbetsutrymme på så sätt att man vill inte att apparaten ska ligga på maxförstärkning när den förskrivs / / Då brukar ljudupplevelsen och kvaliteten bli försämrad. Om vi lägger hörapparater som har lite mer att spela med, lite mer spelutrymme, för man måste ju ändå förutse på något sätt att risken är att hörseln blir sämre i framtiden snarare än att det blir bättre liksom. Något som också ansågs som mycket viktigt var att man via programvarorna skulle ha möjligheter att förändra förstärkningen och hörapparatfunktionerna eftersom patientgruppen ofta krävde specialinställningar. Och att det går att ändra lite i programmet om dem, så att, när de har extra behov, att man kan göra mer linjärt, att man kan ändra själv och det är viktigt!... Nej det är väl att man har möjlighet att välja om man vill ha det kan ju vara allt ifrån rundupptagande mikrofon och olika men det har ju de flesta, bara att man kan ändra själv och att man kan göra om litegrann som de är van vid. Andra egenskaper som var viktiga att tänka på var att apparaten skulle vara robust och hållbar eftersom de användes mycket. Och gärna att den ska vara hållbar alltså de använder ju sina apparater ofta hur många timmar som helst. Gärna att den ska vara ganska robust alltså, det tycker jag ändå är viktigt att de apparaterna faktiskt är ändå robust gjorda i och med att de används så mycket. Att de ska inte slitas Annars var det viktigt att tänka på att apparaten skulle vara kompatibel med hjälpmedel som patienterna ofta hade behov av. Alla audionomer pekade på att det fanns ett begränsat urval av hörapparater för gruppen mycket gravt hörselskadade och många var missnöjda med landstingets avtal som gjorde urvalet mer begränsat. En audionom efterlyste specifikt att man från firmorna borde satsa mer på gruppen eftersom inte alla firmor tillhandahåller apparater till dem. Ja tyvärr det är så att vi har ett avtal och vi måste gå efter det som finns där. Och då måste man kolla var ligger t.ex. vad kan jag välja på bästa sätt. Och starka apparater har vi inte så många som är inom avtalet, och jag skulle önska att det fanns flera olika som man kunde välja. För gruppen som inte hade lika grav hörselnedsättning ansåg några att valmöjligheterna förbättrats och apparaterna blivit bättre. 19

6.1.4 Tekniska aspekter av hörapparatbyte Inom denna kategori beskrivs erfarenheter rörande tekniska hörapparatinställningar vid ett hörapparatbyte genom underkategorierna efterlikna gamla hörapparaten, förvald preskription, olinjärt svagt och mätningar & justeringar. Audionomerna nämnde att barndomshörselskadade patienter eller vana hörapparatanvändare var en speciellt svår grupp att byta hörapparater på eftersom de kunde vara mycket invanda vid hörapparater med linjär förstärkning (ofta talade audionomerna om analoga apparater men då avsågs att dessa hade linjär förstärkning, vilket vi redde ut under intervjuerna) och ville ha ljudet mycket likt den förra apparaten. Vissa gick det dock bra för direkt men de fall som beskrevs som svåra rörde ofta vana hörapparatanvändare. Audionomerna tog också upp att personer som byter från linjära apparater blir allt mer ovanligt. Sen har vi ju de här som är barndomshörselskadade, de är nästan den svåraste gruppen. Mmm, för att de är så inne, de har ju provat apparater sedan de var barn, de är helt inställda på de gamla analoga hörapparaterna och identifierar sig med det ljudet. En strategi som många tog upp var att försöka efterlikna patientens gamla hörapparat så gott det gick. Detta kunde ibland göras via att välja en hörapparat som var lik den gamla i ljud eller utseende (genom att välja samma fabrikat t.ex.) eller att ställa in apparaten så likt den gamla som möjligt, exempelvis med linjär preskription. Att få fram en liknande apparat kunde vara svårt då många av de gamla helt utgått ur sortimentet. Då var det många som provade sig fram med olika fabrikat. Oftast får man ju lov att fundera över vad de haft för apparat förut. Ibland har de lärt sig och vant sig vid ett visst firmamärke. / / Så där försöker jag väl också alltså har de varit nöjd med den gamla apparaten då försöker jag att tänka på det att då ska vi köra samma. En annan strategi som kom upp var att testa grundinställningen. Samma audionom kunde använda både strategin att försöka efterlikna tidigare apparat och att helt byta hörapparatinställning. Vad man valde berodde på hur bra det gick för patienten att byta preskription. Ibland kunde det vara mycket svårt att byta inställning och höra på ett annat sätt och då använde man gärna linjär inställning för att efterlikna den gamla apparaten. Jag gör som jag brukar göra, det är att jag går efter programmet. Det är det som jag har försökt hela tiden. Men man märker det att tex om det inte har funkat för den patienten, då går jag efter det tidigare. En audionom ställde sig särskilt positiv till olinjär signalbehandling för denna grupp då det bidrog till att de kunde höra svaga ljud som de inte hört tidigare med linjär förstärkning och att det förbättrade taluppfattningen för patienterna. 20

Om man har en rent analog apparat och man sätter på det digitala så upplever de ju på en gång, jag tror inte jag har haft någon, men alla Oj! att de här nya ljuden som de inte har hört förut. Jag hade en som hörde, som kom tillbaka och hade hört sin katt spinna. / /Så det var ju jätteroligt alltså det var positivt. Det var inget sådär som störde. Ett vanligt problem vid byte från linjär till olinjär förstärkning var att ljudet upplevdes som för svagt av patienterna. Även den egna rösten kunde upplevas som förvrängd. De tycker att det är, allt ljud, antingen säger de att talet är otydligt, förvrängt eller jag hör ingenting. Det är jättesvårt. Några menade att en lyckad strategi kunde vara att öka begränsningsnivån i apparaten och några menade att extra basförstärkning kunde vara viktigt för patienter med tidigare erfarenhet av linjär förstärkning, samt att diskantljuden kunde upplevas som starka för patienter med äldre apparater som inte kunde förstärka diskantljud lika mycket som dagens apparater. Att anpassa nya hörapparater till patienter med tidigare erfarenhet av linjär förstärkning beskrevs som ett omfattande arbete och verifikationsmätningar användes ofta för att ta reda på hur apparaten skulle justeras efter patientens beskrivning, som kunde vara svår att förstå ibland. Ibland tog man också hjälp av firman. Det var viktigt att förstå patientens ljudupplevelse. 6.2 Pedagogiska rehabiliteringen 6.2.1 Pedagogiska aspekter av hörapparatbyte Denna kategori innehåller erfarenheter om de pedagogiska aspekter som rör ett hörapparatbyte. Underkategorierna är tid för tillvänjning, förklara & förstå samt extra resurser. Det var viktigt enligt merparten av audionomerna att låta hörapparatbytet ta tid så patienten hade möjlighet att tillvänja sig den nya apparaten. Det var viktigt att patienten var informerad om att det kunde ta tid och var inställd på att det kunde bli svårt, men ändå var motiverad till att byta. Ofta tar det ju, alltså när man byter apparat, tar det ju tid och de blir ju ofta kanske inte så nöjda på en gång. och.. Ja, ha lite tid mellan gångerna och sådär. Lite det här med att de, att man informerar om att det kan låta annorlunda och att man kanske måste ha tålamod med det fast det är ganska jobbigt i början. Så att det måste man nog alltid säga, att det kanske inte kommer att låta exakt som din tidigare. Att det blir en ny träning nu. Och att det kan ta tid att vänja sig igen. Det var också viktigt för audionomen att avvakta tillvänjning innan man gjorde justeringar eftersom patientens upplevelse kunde förbättras med tiden. Ja, men det tror jag. Man måste ju ändå, tycker man tjatar mycket om det här med tillvänjning, men man ska ändå inte vara för snabb med att ändra saker och ting utan man får ge det lite tid också och se om det faktiskt är så att upplevelsen förbättras med tiden. 21

Det var centralt enligt audionomerna att man förklarade för patienten varför ett byte var aktuellt och hur olinjär preskription fungerade så patienten var förberedd. En audionom pekade på att det var viktigt att skapa förtroende för att lättare motivera bytet. Det var också viktigt att förstå patienten och att det kunde vara mycket svårt för dem att byta. Och det gäller också att få dem med och förstå vad är det vi håller på med. Och allt om då varför det blir annorlunda. / / Men det är ju viktigt över huvud taget att förstå vad det är som händer och varför måste jag prova de här apparaterna, varför blir det annorlunda? och jag kanske har något att vinna på det. Det är ju jätteviktigt. Några audionomer rekommenderade att man kunde ta hjälp av extra resurser, t.ex. pedagog, kurator eller psykolog för att underlätta hörapparatbytet. 6.2.2 Hörapparatens begränsningar Audionomerna pratade mycket om att det inte går att komma hela vägen med en hörapparatanpassning för gruppen med grava hörselnedsättningar, vilket denna kategori behandlar med underkategorierna förväntningar på hörapparaten, övriga strategier och förklara för omgivningen. Det gällde att få patienten att förstå hörapparatens begränsningar och jobba med sina förväntningar på hörapparaten. Att man kan tänka sig litegrann att även om man hör dåligt och får en stark apparat så hör man ändå inte allt. Man tappar. Just när de har, ibland vissa kan ha en sådan övertro på apparaten. Det är väl det man ibland måste jobba med att förstå att apparaten är en krycka. Du liksom, det har begränsningar och att det är jätteviktigt att underlätta miljön. Några audionomer beskrev att det kunde vara en lång process för patienten att få rimliga förväntningar på hörapparaten. Många gånger blev det en ond cirkel och patienterna gick runt till olika audionomer i hopp om att det skulle bli bättre. Men som sagt, det kan aldrig bli riktigt bra. Då gäller det att de hittar det här, att man har det här rätta förväntningarna. Det är det man måste jobba med då. För annars har man dem här hela, hela tiden. För de som inte kommer tillrätta med det då blir det bara en ond cirkel. Ofta beskrev audionomerna att patienten inte var intresserad av att remitteras till pedagog eller psykolog. Då blev det istället viktigt att diskutera övriga strategier på audionombesöken. 22

Man måste sitta ganska mycket i samtal, speciellt om de patienterna inte vill gå vidare och träffa hörselpedagog eller kurator eller psykolog, då ligger hela lasten på mig som audionom att jag måste sitta och prata och förklara och sånt. Det beskrevs som viktigt att ha med patientens omgivning i utprovningen och att även få dem att förstå hörapparatens begränsningar för att underlätta för patienten. Det kunde handla om information till anhöriga eller boendepersonal. Så de får man inte glömma bort faktiskt när de är just de här när hörapparaten inte täcker upp fullt. Det gör ju hörapparaten aldrig, men just när det är de här grava. Där vissa kanske t.ex. bara har ett stöd av sin hörapparat så är det ju viktigt att anhöriga också förstår vad, hur mycket apparaten kan hjälpa och vad som behövs mer. Många audionomer berättade att patienterna ofta hade en svår arbetssituation. Då var det aktuellt att se vilka hjälpmedel som kunde hjälpa patienten att klara arbetet eller remittera vidare till andra som kunde hjälpa patienten. Det upplevdes som viktigt att få patienten att påverka sin arbetssituation, t.ex. genom att uppmana dem att berätta om sin hörselnedsättning. 6.2.3 Patientgruppens omfattande behov Denna kategori innehåller audionomernas erfarenheter kring patientgruppens stora behovsbild. Här ingår underkategorierna möjligheter, individuellt och resurskrävande. Många audionomer beskrev patientgruppen som tacksamma och att de, till skillnad från patienter med lättare hörselnedsättning, använde hörapparaterna till hög grad på grund av stora hörselbehov. Många av de som arbetat en längre tid såg en förbättrad möjlighet i att man idag oftare kunde prova hörapparater till patienter som förr hade ansetts som döva, för att ge dem varseblivningsstöd. Även möjlighet att remittera till CI sågs som något positivt, trots att inte alla patienter ville ha CI enligt audionomerna. Ganska många gånger en trevlig grupp ändå att arbeta med tycker jag. Ja, nej men man kan känna att man, man hjälper dem. Alltså, ibland är det svårt, det beror på vilken typ man har. Men vissa är ju så väldigt tacksamma bara de får en liten förbättring. Och de klarar sig absolut inte utan sina hörapparater. Audionomerna lyfte fram att patientgruppen var väldigt heterogen och därför var det viktigt att anpassa rehabiliteringen till individens behov, att vara lyhörd och inte dra alla över en kam, samt att räkna med att små förändringar i hörseln kunde ge stora konsekvenser för patienten. Det kunde vara svårt som nyutexaminerad audionom att känna av patienten och detta var enligt några något som förbättrades med mer erfarenhet. Många talade om att det var skillnader på vilka pedagogiska stödinsatser som behövdes om patienten hade en medfödd eller förvärvad hörselnedsättning. Många talade om extra stödinsatser för patienter med förvärvad hörselnedsättning. 23

Ja, det är också att se varje person. De är ju individuella, man kan ju inte ha ett färdigt paket bara för att de är gravt hörselskadade. Att det var en resurskrävande patientgrupp med stor behovsbild var det många som tog upp. Behovet av extra insatser med skrivtolk, extra hjälpmedel och remisser till olika instanser är stort och det var viktigt att ta hjälp av de resurser som fanns och se sina gränser som audionom. Många audionomer tyckte att, på grund av behoven av många resurser, det var viktigt att det fanns tillräckligt med tid för patientgruppen och att man kunde få utrymme för många besök i hörapparatutprovningen för att hinna med allt. Några audionomer uppgav att de kunde känna sig otillräckliga när det inte fanns tid att hinna med allt. Och sedan är det ju mycket runt dem som kan behövas det är ju skrivtolk och det är mycket extr.. teckenspråkstolk, och det är mycket extra hjälpmedel att prova ut och mycket att tänka på och, det kan vara bidrag och handikappersättning och.. det är register att fylla i och det är väldigt, väldigt mycket runt den gruppen då. Att veta hur man skulle använda alla resurser var något som upplevdes som svårt av nyutexaminerade audionomer då detta inte var något som fanns med i grundutbildningen. Istället var det då viktigt att fråga mer erfarna kollegor. 24

7 Diskussion 7.1 Metodologiska aspekter Kvalitativa studier kan användas som en fortsättning på kvantitativa studier, men kan också användas som ett förstadium till vidare kvantitativa studier (Liamputtong & Ezzy, 2009). Resultaten från denna studie skulle kunna användas för att konstruera en enkät som kan användas i en kvantitativ studie med ett bredare utskick till fler audionomer i syfte att utreda hur audionomer generellt ställer sig till olika aspekter av hörapparatutprovningen för personer med grav hörselnedsättning. För att ett frågeformulär med förutbestämda svarsalternativ ska bli meningsfullt är det viktigt att man först utreder vilka tankar som finns, så man inte gör antaganden och applicerar teorier som inte är grundade på undersökningsgruppen (Krippendorff, 2004). Anledningen till att induktiv kvalitativ innehållsanalys användes var att metoden kan användas för att undersöka likheter och skillnader i ett textmaterial. Eftersom erfarenheter kan skilja sig mellan individer ansågs därför metoden som lämplig (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Metoden valdes också då analysen skulle ske på en lägre tolkningsnivå. Innehållsanalys som fokuserar på manifest innehåll, alltså mer textnära och på en lägre abstraktionsnivå än om fokus ligger på latent innehåll, tillåter detta mindre tolkande sätt (Graneheim & Lundman, 2004). Djupintervjuer ansågs lämpliga då mycket detaljerad information kunde komma ut ur en intervju. Om man istället använt fokusgrupper, alltså en gruppintervju med informanter där ämnet diskuteras, fanns en risk att audionomerna hade blivit påverkade av varandra istället för att svara för sig själva (Liamputtong & Ezzy, 2009; SBU, 2008). Intervjuer användes då de tillåter inblick i den andres perspektiv genom att studera känslor, tankar och intentioner, vilket inte är möjligt via t.ex. observation (Patton, 2002). En övningsintervju utfördes då intervjuaren hade begränsad erfarenhet av att utföra intervjuer. Då huvudhandledaren bedömde att övningsintervjun föll ut väl så inkluderades denna sedan i analysen. Undersökningsgruppen var liten p.g.a. begränsade resurser under denna uppsatsskrivning. Med en mindre urvalsgrupp gavs möjlighet att gå mer på djupet i intervjuerna än vad som hade varit möjligt i ett större urval. Då hade man behövt exkludera flera aspekter i hörapparatutprovningen och frågat kring ett smalare ämne (Patton, 2002). Giltighet söktes genom att analysmetoden och datainsamlingsmetoden stämde överens med frågeställningen, som ovan beskrivet. Genom att söka spridning i undersökningsgruppen via maximal variationsurval kan det studerade fenomenet ges en helhetsbild utifrån olika perspektiv, vilket också ökar giltigheten (Graneheim & Lundman, 2004). Fördelen med att även använda snöbollsurval är att det möjliggör rekrytering av informanter som kan ge mycket information om det studerade ämnet. En begränsning med snöbollsurvalet i denna studie var att den lilla urvalsgruppen på varje klinik inte gav upphov till att samma informant rekommenderades av fler personer, vilket är fördelaktigt för att hitta viktiga informanter. (Patton, 2002). Då informanterna som rekommenderades ändå passade in i urvalskriterierna och hade adekvat erfarenhet av patientgruppen bedömdes de ändå som mycket viktiga för studiens syfte. Att enbart en man fanns med i urvalsgruppen kan ses som en brist då detta kan vinkla de rapporterade erfarenheterna i studien i en viss riktning som kan vara mer vanligt förekommande hos kvinnliga audionomer. Det var dock svårt att rekrytera män till studien då de utgör en förhållandevis liten del av yrkesgruppen. 25

Att validera med hjälp av experter användes då det är värdefullt för tolkningens giltighet, genom att se att en annan forskare som är insatt i ämnet granskar att kodningen av texten överensstämmer med dess innehåll. Det råder dock delade meningar om denna form av validering. En kritik är att, eftersom flera subjektiva tolkningar existerar är det möjligt att tolkningen av texten är giltig även om den inte överensstämmer med medforskarens åsikter (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Eftersom en och samma person utfört intervjuerna, transkriberat och kodat texten, kan det ändå vara viktigt att en person med större distans till texterna gör en bedömning av kodningen. Risken kan annars vara att forskaren blir blind för materialet, att förförståelsen tar för stor plats, och kodningen blir orimlig i förhållande till textens innehåll. Det bör dock understrykas att ett visst mått av förförståelse är nödvändig när man läser och tolkar dessa texter. Förförståelsen möjliggjorde i denna studie t.ex. förståelse av olika ord för samma begrepp i hörapparatutprovningen. Utan förförståelse skulle därför tolkningen och kodningen av dessa texter bli mycket komplicerad och tidskrävande. Det är nödvändigt för tolkningen av texterna att det finns kunskap om det sammanhang som studien är utförd i, vilket var fallet i denna studie (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Under kodningen försökte forskaren hela tiden beakta sin förförståelse genom att låta texten tala och undvika att lyfta upp meningar som inte fanns. För att försöka minimera risken för övertolkningar beroende på förförståelse rörde sig forskaren hela tiden mellan texten som helhet och kodningen. Detta för att se att det som texten talade om stämde överens med kodningen. (Graneheim & Lundman, 2004). Handledaren var också inkopplad i kodningsprocessen som ett sätt att hantera förförståelsens inverkan på kodningen. Giltighet i kodningsprocessen söktes även genom att välja ut meningsenheter som var lagom stora för att inbegripa en mening. Kategorierna täckte all relevant data och dess innehåll förklarades via representativa citat eller i beskrivande texten, vilket också ökar giltigheten (Graneheim & Lundman, 2004; Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Citat från samtliga intervjuer presenterades i resultatdelen. Med hänsyn till konfidentialiteten numrerades inte citaten. Tillförlitlighet söktes genom att data samlades in under en kort tid för att minimera risken för inkonsekvens i datainsamlingen, både via att t.ex. attityder och intervjuteknik kan förändras över tid (Graneheim & Lundman, 2004). En svaghet i denna studie var att materialet blev svårt att överblicka när hela hörapparatutprovningen med alla dess aspekter inkluderades. Det var dock komplicerat att avgränsa området utan att göra avkall på innehållet i intervjuerna då många aspekter gick in i varandra det är svårt att separera det tekniska från det pedagogiska då de, enligt audionomerna, så tydligt hänger ihop. Tas aspekter bort riskerar innehållet bli platt och inte representativt för vad audionomerna ansåg som viktigt i hörapparatutprovningen. Studiens resultat kan vara överförbara till andra hörapparatutprovningsenheter där patienter med grav hörselnedsättning behandlas. Eftersom flera kliniker användes till studien, och likheter ändå fanns mellan informanterna, kan det tyda på att det finns ett gemensamt fokus hos de som arbetar med hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning. Det kan dock råda olika kulturer på olika kliniker runt om i landet. Som nämnts ovan kan en enkätundersökning användas för att undersöka hur det ser ut mer generellt i landet. 26

7.2 Resultatdiskussion 7.2.1 Preskription Audionomerna använde ofta företagets grundpreskription med WDRC och man ändrade inte gärna på den annat än vid speciella fall när den inte accepterades av patienten. Det framkom inte tydligt varför WDRC användes till hög grad, men en audionom uttryckte att WDRC gav bättre taluppfattning för patienten än linjär preskription och pekade ut förstärkningen av svaga ljud som huvudskälet till det. Detta är något som ofta motiverar att WDRC ska användas för gruppen då svaga språkljud blir hörbara och förbättrar taluppfattningen (Kuk & Ludvigsen, 2000). Att det inte var fler audionomer som tog upp detta kan tyda på att det är något som är underförstått i det kliniska arbetet och att användandet av WDRC ofta ger positiva resultat för patienten. Det är dock inte tydligt att det förhåller sig på detta vis och detta borde ha tydliggjorts genom uppföljningsfrågor. En intressant kommentar var att förstärkningsreducering i diskanten kunde vara en lyckad strategi för patienter med hörselbortfall i diskanten. I en studie av Gordo et al. (2007) fann man att detta gav en bättre taluppfattning för patienterna, vilket stödjer resonemanget. Att byta preskriptionsmetod kunde vara ett bra tillvägagångssätt. Preskriptionsmetoder beräknar förstärkning på olika sätt beroende på vilka förstärkningsmål de tjänar till att uppnå, exempelvis maximal hörbarhet, maximal taluppfattning eller maximal lyssningskomfort, vilket ger olika perceptuella konsekvenser för patienten (Mueller, 2005). Detta var något som audionomerna också bekräftade. Att veta vilken preskriptionsmetod man skulle använda för gruppen beskrevs av många som svårt och något som blev lättare med längre erfarenhet. Detta tyder på att det kan vara bra att audionomerna delar sina erfarenheter kring detta mellan varandra för att sprida kunskapen om vilka preskriptionsmetoder som är mest gångbara för gruppen. I en nyutkommen artikel i audionomtidningen med resultat från en enkät besvarad av 500 audionomer i Sverige uppgav nära 65 % av de svarande att de sällan eller aldrig använde IFmätning (Brännström, 2013). Det är intressant i denna studie att en övervägande del angav IF som mycket viktigt i arbetet. Detta kan tyda på att patientgruppen har ett stort behov av rätt föreskriven förstärkning och att arbetet med gruppen är något som kräver stor noggrannhet. Att finna gångbara utvärderande talmätningar kan vara svårt eftersom patienterna ofta har kraftigt nedsatt taluppfattning (Kuk & Ludvigsen, 2000). Frifältsmätningar med toner var en användbar metod enligt några, kanske för att den inte innehåller talmaterial. En begränsning med den sistnämnda metoden kan dock vara att den inte säger något om hur patienten fungerar med hörapparaten utan enbart mäter hörseln för rena toner. 7.2.2 Funktioner Många audionomer menade att riktningsmikrofoner och brusreducering kunde vara svårt att använda i vardagliga situationer då det skalade bort mycket av ljudet och riskerade försämrad hörbarhet, vilket också konkluderats i tidigare studier (Convery & Keidser, 2011; Kuk & Ludvigsen, 2000). Istället föreslogs att funktionerna kunde användas med fördel genom ett separat program i bullriga situationer främst för att öka ljudkomforten, vilket också Keidser et al. (2008) rekommenderar. Erfarenheten att brusreducering hade en positiv inverkan på patienternas taluppfattning i buller genom ökad ljudkomfort som ledde till att patienten kände sig mer avslappnad är något som också stödjs av Neel Weile (2011). Att några audionomer uttyckte skepsis om huruvida funktionerna verkligen fungerade för gruppen är intressant då det ändå finns relativt få studier som visar på funktionernas nytta för gruppen i verkliga livet. Fler studier än den 27

av Keidser et al. (2008) skulle behövas för att undersöka detta så generella rekommendationer kan ges om hur funktionerna bör användas för gruppen. Osäkerheten som många uttryckte kring hur funktionerna verkade är något som samstämmer med forskning som visar att exempelvis brusreducering fungerar olika i olika hörapparater. I en studie av Hoetink et al. (2009) fann man att brusreduceringsfunktionen skilde sig mycket mellan olika fabrikat när det gällde hur mycket förstärkning som reducerades och vilka frekvensområden som påverkades. Även riktningsmikrofonernas utförande varierar mellan apparater (Dillon, 2012). Att det ser så olika ut mellan hörapparater borde innebära olika påverkan på patientens förstärkning och således också på ljudperceptionen, vilket också audionomerna antydde. En mer utförlig information från hörapparatföretagen om hur funktionerna verkar borde således vara till hjälp när audionomen ska välja om eller hur funktionen ska användas till patienten. På detta sätt kan audionomen lättare bedöma om en funktion kan ha negativa konsekvenser för en patient exempelvis om funktionen reducerar förstärkningen för mycket i ett område där patienten har användbar hörsel. Under skrivandet av denna uppsats har inga tidigare studier hittats som undersökt hur de automatiska program som audionomerna beskrev fungerar för patientgruppen, men de negativa konsekvenserna med försämrad hörbarhet när brusreducering och riktningsmikrofoner används borde också gälla här. I ett program där funktioner aktiveras automatiskt riskerar patienterna att missa det som sägs. Att göra separata program så patienten själv får välja när en funktion ska aktiveras kan således vara en lämplig strategi, som kan vara föremål för vidare undersökningar. 7.2.3 Hörapparatval Möjligheten att prova olika hörapparater samt att kunna arbeta detaljerat med hörapparatinställningar var något som framhölls. Ofta bestäms redan i början av utprovningen vilken apparat som ska provas ut (Arlinger et al., 2008). Att prova flera hörapparater blir ett extra tidskrävande moment, och om audionomen sedan arbetar detaljerat med justeringar i varje apparat blir detta en tidskrävande process. Det är oklart hur mycket extra utrymme som ges på kliniken för detta arbetssätt, men det är av största vikt att kliniken tar hänsyn till detta när planeringen sker av hur många besök som kan avsättas för hörapparatutprovningen. Kompatibilitet med hjälpmedel var viktigt för hörapparatvalet då hjälpmedelsanvändning var en nödvändighet för många av patienterna, i synnerhet i bullriga ljudmiljöer. Att hörapparaterna ensamma ofta inte räcker till för att höra i svåra ljudmiljöer är ett faktum som är väl känt för patientgruppen (Kuk & Ludvigsen, 2000). Att styrka och återkopplingshantering var viktigt i hörapparatvalet är inte förvånande med tanke på patienternas stora förstärkningsbehov som också lätt kan ge upphov till rundgång (Kuk & Ludvigsen, 2000). Förstärkningsutrymme i hörapparaten var också viktigt för eventuell förstärkningsökning och ljudkvalitet. Det är känt att när förstärkningen ligger nära hörapparatens begränsningsnivå har detta en negativ effekt på ljudkvaliteten då distorsion uppstår, vilket stödjer detta resonemang i hörapparatvalet (Smeds & Leijon, 2000). Vikten av en hållbar apparat stödjs också av att gruppen ofta är heltidsanvändare och mycket beroende av sina hörapparater (Convery & Keidser, 2011). Det är ohållbart om patienten inte kan lita på apparatens kvalitet och ofta måste komma in och byta ut den. Audionomerna berättade att patienter med mycket grav hörselnedsättning var en eftersatt grupp när det gällde tillgängliga hörapparatmodeller, vilket kan utgöra en begränsning i hörapparatutprovningen. Möjligen satsas det inte så mycket på gruppen från hörapparatföretagens sida då det inte ses som tillräckligt lönsamt eftersom det är en liten patientgrupp där många är aktuella för CI. Det är intressant att några audionomer nämnde att det var många av deras 28

patienter som inte ville eller kunde opereras med CI, tillsammans med att fler nu anpassas med hörapparater jämfört med tidigare. Detta kanske kan vara ett incitament för hörapparatföretagen att utveckla fler hörapparater för gruppen. 7.2.4 Tekniska och pedagogiska aspekter av hörapparatbyte Initialt beskrevs svårigheten med hörapparatbyten för dessa patienter, som ofta var vana hörapparatanvändare, vilket också antytts i studier (Convery & Keidser, 2011; Kuk & Ludvigsen, 2000). Det som skiljer sig är att audionomerna framhöll att det enbart var en liten patientgrupp som hade svårt att byta men att de var resurskrävande. I studierna kan man tolka det som att hörapparatbyte är svårt för hela gruppen, men enligt audionomerna var det alltså inte fallet. Många uppgav att man provade WDRC för patienter som tidigare använt linjär preskription. Detta är ett intressant fynd då det motsäger det som antyds i vissa studier, att svårigheten för en person med grav hörselnedsättning att byta från en hörapparatinställning till en annan kan göra att audionomer känner motstånd till att använda avancerad signalbehandling för denna patientgrupp (Convery & Keidser, 2011). Det är möjligt att det som några påpekade, att patienter som byter från linjär förstärkning blir allt färre, bidrog till att audionomerna inte kände ett lika stort motstånd att använda WDRC. Allt eftersom tekniken byts ut sker möjligen förändringar i attityder till nyare signalbehandling hos både patienter och audionomer. Dock framkom det att audionomerna ibland direkt valde linjärt till patienter där bytet ansågs som för svårt, vilket tyder på motstånd till ny signalbehandling i vissa fall. Audionomernas erfarenheter av att olinjär förstärkning ofta upplevs som svag av patienter med tidigare linjär erfarenhet, liksom det att den egna rösten ofta upplevs som förvrängd, är något som stödjs av tidigare studier (Convery & Keidser, 2011; Keidser et al., 2008; Kuk & Ludvigsen, 2000). Några audionomer menade att extra basförstärkning och ibland mindre diskantförstärkning var något som föredrogs av patienterna, vilket stödjs av Keidser et al. (2007). Utökad basförstärkning kan dock förvärra distorsion av patientens egen röst (Kuk & Ludvigsen, 2000). Detta gör att audionomen får göra en avvägning mellan patientens preferens för ökad basförstärkning och risken för obehag av den egna rösten när basförstärkning ska användas. Att öka begränsningsnivån leder till att starka signaler inte begränsas lika mycket och detta kanske kan föredras av patienter som tidigare använt PC som begränsningsstrategi (Dillon, 2012). Många audionomer menade att det var viktigt att förstå och försöka tolka patientens ljudupplevelse via mätningar eftersom hörapparatbytet kunde vara svårt. Förutom IF-mätning som justeringsverktyg föreslås det av Convery et al. (2011) att bytet noga ska utvärderas med taluppfattningsmätningar då det inte alltid står klart att WDRC ger bättre taluppfattning än linjär preskription. Detta kan alltså vara viktigt att tänka på i hörapparatbytet, även om talmätningar beskrevs som svåranvändbara av några audionomer. Ofta ville audionomerna att patienten skulle tillvänja sig den olinjära preskriptionsmetoden genom att låna hem och använda hörapparaten innan justeringar gjordes, vilket också nämndes under kategorin preskription. I en studie av Kuk et al. (2003) sågs förbättrade resultat vid mätningar av taluppfattning i brus för personer med grav hörselnedsättning efter en användningsperiod på en månad med WDRC vid byte från en linjär hörapparat. Dessa fynd stödjer att det finns ett behov för patienten med grav hörselnedsättning att ha en träningsperiod med hörapparaten innan WDRC kan fungera optimalt. I de fall där det är svårt att acceptera grundpreskriptionen kan en stegvis ändring från en linjär förstärkning till WDRC vara en lyckad strategi för att få acceptans för det nya ljudet (Convery & Keidser, 2011). Detta var dock inget som audionomerna tog upp som ett tillvägagångssätt och det är svårt att säga hur det skulle fungera i klinisk praxis där begränsade tidsresurser kan förekomma. 29

Att motivera patienten till bytet genom att förklara var viktigt. I studien av Convery et al. (2011) såg man att mycket counseling och stöttning behövdes vid byte från linjär preskription. Kuk (2000) menar också att en förklaring till varför ljudbilden förändras och vad patienten kan vinna på bytet är viktig i övergången. Detta stödjer audionomernas erfarenheter att det var viktigt att förklara för patienten vid hörapparatbyte. Att remittera till extra resurser, som audionomerna nämnde som en möjlighet, kan vara en extra hjälp för att stötta patienten i bytet när mycket stöttning behövs. 7.2.5 Hörapparatens begränsningar och patientgruppens omfattande behov Att jobba med förväntningar är en viktig del i det pedagogiska arbetet, och således utgjorde pedagogiska arbetet en central roll för att komma vidare i hörapparatutprovningen enligt audionomerna. Att det är personen och inte hörselnedsättningen som rehabiliteras blev här extra tydligt eftersom audionomernas erfarenheter var att man inte kommer hela vägen med en hörapparatanpassning just för denna grupp (NAS, 2007; Socialstyrelsen, 2012). Ofta talades det om att patientgruppen var tacksam att arbeta med men hade en omfattande behovsbild som krävde mycket resurser. Många jämförde gruppen med grav hörselnedsättning med de som hade en lättare grad och framhöll att det var stora skillnader på grupperna i behov och användning av hörapparaten. Att speciella riktlinjer saknas för hörapparatutprovningar till patienter med grav hörselnedsättning kan därför ses som en brist. Specifika riktlinjer för gruppen med grav hörselnedsättning skulle kunna förenkla arbetet med hörapparatutprovningar och göra det mer överskådligt för audionomen, i synnerhet för de audionomer som ännu inte har hunnit bygga upp sin erfarenhet kring hur man bäst arbetar med gruppen. En intressant aspekt som togs upp av många audionomer var att hörapparatutprovningen ofta inkluderade pedagogiska, psykologiska och psykosociala åtgärder i fall då patienten inte ville remitteras till andra yrkesgrupper. Det var då audionomen som ansvarade för att dessa delar, med exempelvis samtalsstrategier, tolkhjälp, arbetssituation och relation till anhöriga, inkluderades i utprovningen. I Socialstyrelsens rapporter nämns inte dessa insatser som en del av hörapparatutprovningen, annat än den counseling som rör själva hörapparaten. Det framgår inte vilka yrkeskategorier som sörjer för vilka insatser och det är viktigt att framhålla att pedagogisk, psykosocial och psykologisk rehabilitering är en stor del av audionomens arbete i hörapparatutprovningen för patienter med grav hörselnedsättning (Arlinger et al., 2008; Socialstyrelsen, 2012). Ett fokus på detta skulle kunna leda till att andra professioner vidareutbildar eller handleder audionomer som arbetar med hörapparatutprovningar för dessa patienter i pedagogisk, psykosocial och psykologisk rehabilitering. Vikten av en individuellt anpassad rehabilitering var något som framhölls av audionomerna och framgår också tydligt av socialstyrelsens rapport (Arlinger et al., 2008). En distinktion gjordes mellan medfödd och förvärvad grav hörselnedsättning. I en studie av Ringdahl & Grimby (2000) visades att patienter med förvärvad hörselnedsättning hade sämre livskvalitet och stora behov av stöttande resurser, vilket audionomerna också påtalade. Generellt var det viktigt att det skulle finnas tid och utrymme för hela patientgruppen. Många audionomer berättade att det var viktigt att se sina gränser som audionom och att man många gånger kunde känna sig otillräcklig då man inte hann med eller kunde göra allt. Eftersom hörapparatutprovningen för dessa patienter bedömdes som resurskrävande, är det viktigt att kliniken ger det extra utrymme med fler besök som krävs för att hörapparatutprovningen skall uppnå god kvalitet och audionomen skall hinna med. 30

8 Slutsats Sju audionomer intervjuades om hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning. Materialet analyserades till två huvudteman ( tekniska rehabiliteringen och pedagogiska rehabiliteringen ) med sju kategorier ( preskription, funktioner, hörapparatval, tekniska aspekter av hörapparatbyte, pedagogiska aspekter av hörapparatbyte, hörapparatens begränsningar och patientgruppens omfattande behov ) innehållande 21 underkategorier. Inom båda temana var audionomernas erfarenheter att särskilda överväganden och arbetssätt var aktuella i hörapparatutprovningen för patientgruppen. Inom temat teknisk rehabilitering framkom ibland en viss osäkerhet och tvetydighet kring hur tekniska hörapparatinställningar med olika funktioner och preskriptionsmetoder fungerade för gruppen, även om audionomerna berättade att de ofta försökte använda WDRC, många gånger tillsammans med andra hörapparatfunktioner. Fler studier behövs för att undersöka detta närmare så generella rekommendationer kring hörapparatinställningar kan ges till audionomer. Inom temat pedagogisk rehabilitering var det tydligt att audionomens arbete omfattade mycket annat än bara anpassning av hörapparat, på grund av att hörapparatanpassningen har begränsade möjligheter att lyckas för gruppen. Här ingick ofta pedagogiska samtal och mycket hantering av övriga resurser som tolkar och hjälpmedel. Studien pekar således på att hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning kräver många särskilda insatser av audionomen, varför det är viktigt att särskild tid avsätts till hörapparatutprovningar för gruppen. Audionomens kliniska arbete skulle kunna förenklas med specifika riktlinjer för hörapparatutprovningens utförande samt handledning från andra yrkesgrupper inom hörselrehabiliteringen. Studien kan ligga till grund för en framtida enkätstudie med syfte att få en rikstäckande bild av hur audionomer arbetar med hörapparatutprovningar för patientgruppen. 9 Tackord Mina varmaste tack går till Marie Öberg som lagt ner mycket tid och engagemang för att hjälpa mig i skrivandet av denna uppsats. Stort tack också till Kent Fridell för all hjälp och återkoppling, och till Karolina Smeds som tillsammans medarbetare på ORCA Europe möjliggjorde att denna uppsats kunde genomföras genom att ge utrymme för studien i arbetet. Tack också till Josefina Larsson för hjälp med validering och sparring. Sist men inte minst tack till alla audionomer som ställde upp på intervjuerna till denna uppsats. 31

10 Referenser Abrams, H. B., Hnath-Chisolm, T., Guerreiro, S. M., & Ritterman, S. I. (1992). The effects of intervention strategy on self-perception of hearing handicap. Ear Hear, 13(5), 371-377. Arlinger, S., Danermark, B., Espmark, A.-K., Mäki-Torrko, E., Möller, C., Steorn, M., Tengstrand, T., & Uhlin, P. (2008). Hörselrehabilitering till vuxna - Rapport från expertgruppen för hörselvård. In S. K. o. Landsting (Ed.), Nationella Medicinska Indikationer (pp. 47). Barbour, R. S. (2001). Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail wagging the dog? [Review]. BMJ, 322(7294), 1115-1117. Birkler, J. (2008). Vetenskapsteori. Stockholm: Liber. Boothroyd, A. (2007). Adult aural rehabilitation: what is it and does it work? [Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S. Review]. Trends Amplif, 11(2), 63-71. Brooks, D. N. (1979). Counselling and its effect on hearing aid use. Scand Audiol, 8(2), 101-107. Brännström, J., Båsjö, S., Holm, L., Larsson, J., Lood, S., Lundå, S., Notsten, M. & Turunen Taheri, S. (2013). Kvalitetssäkring vid hörapparatutprovning. Audionomtidningen, 2013(1), 2. Convery, E., & Keidser, G. (2011). Transitioning Hearing Aid users with Severe and Profound loss to a New Gain/Frequency Response: Benefit, Perception, and Acceptance. J Am Acad Audiol, 22(3), 168-180. Dillon, H. (2012). Hearing aids (2nd ed.). Sydney: Boomerang Press ; New York : Thieme. Elberling, C., & Worsoe, K. (2006). När ljuden blir svagare - om hörsel och hörapparater. Herlev: Bording A/S. Elinder, G. (2009). Etikprövning av studenters examensarbeten. Stockholm: Karolinska Institutet. Faulkner, A., Rosen, S., & Moore, B. C. J. (1990). Residual frequency selectivity in the profoundly hearing-impaired listener. British Journal of Audiology, 24, 381-392. Forsman, B. (1997). Forskningsetik. En introduktion. Lund: Studentlitteratur. Gordo, A., & Martinelli Iorio, M. C. (2007). Dead regions in the cochlea at high frequencies: implications for the adaptation to hearing aids. Braz J Otorhinolaryngol, 73(3), 299-307. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. [Review]. Nurse Educ Today, 24(2), 105-112. Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Hawkins, D. B. (2005). Effectiveness of counseling-based adult group aural rehabilitation programs: a systematic review of the evidence. [Review]. J Am Acad Audiol, 16(7), 485-493. Hickson, L., & Worrall, L. (2003). Beyond hearing aid fitting: improving communication for older adults. [Controlled Clinical Trial]. Int J Audiol, 42 Suppl 2, 2S84-91. Hoetink, A. E., Korossy, L., & Dreschler, W. A. (2009). Classification of steady state gain reduction produced by amplitude modulation based noise reduction in digital hearing aids. [Comparative Study]. Int J Audiol, 48(7), 444-455. HRF. (2007). äh, det var inget viktigt... om hörselskadades situation i Sverige. Trosa: Trosa Tryckeri AB. Hsieh, H. F., & Shannon, S. E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res, 15(9), 1277-1288. 32

Keidser, G., Dillon, H., Dyrlund, O., Carter, L., & Hartley, D. (2007). Preferred low- and highfrequency compression ratios among hearing aid users with moderately severe to profound hearing loss. J Am Acad Audiol, 18(1), 17-33. Keidser, G., Hartley, D., & Carter, L. (2008). Long-term usage of modern signal processing by listeners with severe or profound hearing loss: a retrospective survey. Am J Audiol, 17(2), 136-146. Kiessling, J., Pichora Fuller, M. K., Gatehouse, S., Stephens, D., Arlinger, S., Chisolm, T., Davis, A. C., Erber, N. P., Hickson, L., Holmes, A., Rosenhall, U., & von Wedel, H. (2003). Candidature for and delivery of audiological services: special needs of older people., 42 Suppl 2, 2S92-101. Krippendorff, K. (2004). Content analysis: an introduction to its methodology (2nd ed.). Thousand Oaks, Calif.: Sage. Kuhnel, V., Margolf-Hackl, S., & Kiessling, J. (2001). Multi-microphone technology for severeto-profound hearing loss. Scand Audiol Suppl(52), 65-68. Kuk, F. K., & Ludvigsen, C. (2000). Hearing aid design and fitting solutions for persons with severe-to profound losses. The Hearing Journal, 53(8). Kuk, F. K., Potts, L., Valente, M., Lee, L., & Picirrillo, J. (2003). Evidence of acclimatization in persons with severe-to-profound hearing loss. J Am Acad Audiol, 14(2), 84-99. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). InterViews : learning the craft of qualitative research interviewing (2nd ed.). Los Angeles: Sage Publications. Liamputtong, P., & Ezzy, D. (2009). Qualitative research methods (3rd ed.). Oxford ; New York ;: Oxford University Press. Mathers, C., Smith, A., & Concha, M. (2000). Global burden of hearing loss in the year 2000 Global burden of disease: WHO. Moore, B. C. (1996). Perceptual consequences of cochlear hearing loss and their implications for the design of hearing aids. Ear Hear, 17(2), 133-161. Mueller, H. G. (2005). Fitting hearing aids to adults using prescriptive methods: an evidencebased review of effectiveness. [Review]. J Am Acad Audiol, 16(7), 448-460. Mäki-Torkko, E., Almqvist, B., Freijd, A., Jansson, G., Lyxell, B., Nordlöf, T., Olsson, G. B., Törnqvist, H., & Moa, G. (2011). Nationella medicinska indikationer: Indikation för unilateralt kokleaimplantat till vuxna. NAS. (2007). Nordisk Lärobok i Audiologi. Bromma: CA Tegnér. Neel Weile, J., Behrens, T., & Wagener, K.. (2011). An improved option for people with severe to profpund hearing loss. Hearing Review, 18(10), 32-34. Patton, M. Q. (2002). Qualitative research and evaluation methods (3 ed.). Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications. Preminger, J. E., & Yoo, J. K. (2010). Do group audiologic rehabilitation activities influence psychosocial outcomes? [Randomized Controlled Trial]. Am J Audiol, 19(2), 109-125. Ricketts, T. A., & Hornsby, B. W. (2006). Directional hearing aid benefit in listeners with severe hearing loss. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Int J Audiol, 45(3), 190-197. Ringdahl, A., & Grimby, A. (2000). Severe-profound hearing impairment and health-related quality of life among post-lingual deafened Swedish adults. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Scand Audiol, 29(4), 266-275. Ringdahl, A., Magnusson, L., Edberg, P., & Thelin, L. (2000). Clinical evaluation of a digital power hearing instrument. Hearing Review, 7(3), 59-64. SAME. (1996). Metodbok i praktisk hörselmätning (2 ed.). Bromma: C A Tegnér AB. 33

Saunders, G. H., Lewis, M. S., & Forsline, A. (2009). Expectations, prefitting counseling, and hearing aid outcome. [Comparative Study]. J Am Acad Audiol, 20(5), 320-334. SBU. (2008). Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik Smeds, K., & Leijon, A. (Eds.). (2000). Hörapparatutprovning (1 ed.). Bromma: C A Tegnér AB. Socialstyrelsen. (2012). Rehabilitering för vuxna med syn- eller hörselnedsättning. Landstingens habiliterings- och rehabiliteringsinsatser. Souza, P. E. (2002). Effects of compression on speech acoustics, intelligibility, and sound quality. Trends Amplif, 6(4), 131-165. Souza, P. E., Jenstad, L. M., & Folino, R. (2005). Using multichannel wide-dynamic range compression in severely hearing-impaired listeners: effects on speech recognition and quality. Ear Hear, 26(2), 120-131. Stephens, S. D. (1987). Auditory rehabilitation. [Review]. Br Med Bull, 43(4), 999-1026. Sweetow, R., & Palmer, C. V. (2005). Efficacy of individual auditory training in adults: a systematic review of the evidence. [Review]. J Am Acad Audiol, 16(7), 494-504. Turton, L., & Smith, P. (2013). Prevalence & characteristics of severe and profound hearing loss in adults in a UK National Health Service clinic. Int J Audiol, 52(2), 92-97. 34

11 Appendix 11.1 Informationsutskick Information inför intervjustudie Jag heter Kristin Andersson och har tidigare arbetat med hörapparatutprovningar på gravt hörselskadade. Nu ska jag skriva min magisteruppsats, och då är jag intresserad av att titta närmare på audionomers erfarenheter kring hörapparatanpassningar för gravt hörselskadade. Syftet är att studera vilka olika tankar, åsikter och erfarenheter audionomer som arbetar med personer med grav hörselnedsättning har kring hörapparatutprovningar för denna grupp. För detta kommer intervjuer att genomföras. För att få in olika åsikter kommer intervjuerna att äga rum på olika hörcentraler, då arbetssätten mellan hörcentraler kan skilja sig åt. Jag vill även prata med audionomer som arbetat olika länge med gruppen för att få in en ytterligare spridning. Resultatet från intervjuerna kommer att redovisas anonymt. För intervjun kommer du att behöva avsätta en och en halv timme. Vi bokar tillsammans in en tid som passar för dig under din arbetsdag och så kommer jag till din arbetsplats och håller intervjun. Intervjuerna planeras äga rum under februari 2013 och kommer att spelas in för efterföljande analys. Inspelningarna kommer enbart att hanteras av mig vid analysen och kommer inte att användas i några andra sammanhang. Som resultat presenteras textutdrag ur intervjuer och dessa utdrag kommer inte att kunna härledas till en specifik person. Jag söker dig som arbetat med hörapparatanpassningar på patientgruppen gravt hörselskadade i minst ett års tid och som fortfarande arbetar med denna grupp. Hör av dig till mig med din intresseanmälan via mail: kristin.andersson@stud.ki.se eller telefon 070XXXXXXX. Berätta gärna lite om din bakgrund som audionom när du gör din intresseanmälan. Du är självklart också välkommen att höra av dig om du har andra frågor! Med vänliga hälsningar, Kristin Andersson Leg. audionom 35

11.2 Intervjuguide Intervjuguide Teman: hur de arbetar, tillvägagångssätt och process, deras tankar kring besluten de gör i utprovningen när det gäller: Hörapparatval, hörapparatbyte, besök (utprovningsbesök & återbesök) och hörapparatinställningar. Inledande fråga: Kan du berätta lite om hur dina erfarenheter kring hörapparatutprovningar för patienter med grav hörselnedsättning? Följdfrågor kring temana ovan: HA-val Kan du berätta lite kring hur det går till när du väljer hörapparat för en sådan patient? (vad är viktigt, är det något som är speciellt svårt?) HA-byte När du byter till en ny hörapparat för en patient med grav hörselnedsättning, vad är viktigt att tänka på då i utprovningen? (vad är viktigt, är det något som är speciellt svårt?) Besök Kan du berätta om tillvägagångsättet vid ett utprovningsbesök när du provar ut en hörapparat till en patient med grav hörselnedsättning? (vad är viktigt att tänka på? Vad är ofta svårt?) Kan du berätta lite om tillvägagångssätt vid återbesöken och dina tankar kring dem? (vad är viktigt? Hur gör du? När kan något vara aktuellt?) 36

Hörapparatinställning Vad har du för strategi när du ställer in preskriptionen i hörapparaten? (följdfrågor: vad har du för utgångsläge? Några speciella preskriptionsmetoder du brukar använda?) I dag finns det ju hörapparater med en rad olika funktioner (t.ex. brusreducering & riktmikrofoner). Kan du berätta lite om dina erfarenheter kring sådana funktioner för dina patienter med grav hörselnedsättning? (hur brukar du förhålla dig till dem?) 37

11.3 Informerat samtycke Informerat samtycke Denna intervjustudie syftar till att undersöka audionomers erfarenheter, tankar och åsikter kring hörapparatutprovingar på gravt hörselskadade patienter. Jag har tagit del av och förstått informationen om den intervjustudie som utförs och som jag nu samtycker till att ingå i. Jag godkänner att resultat från min intervju används till den aktuella studien. Jag är införstådd med att studien kan komma att presenteras i olika sammanhang där resultaten är relevanta. Textutdrag från min intervju kommer att redovisas anonymt och inte kunna härledas till mig. Vid användning kommer inga personuppgifter (namn eller personnummer) att användas, d.v.s. min identitet är skyddad....... ort datum... underskrift... namnförtydligande 38

11.4 Schematisk bild över kategorisering 39