Temakväll: Jag tål inte mjölk

Temakväll: Jag tål inte mjölk Födoämnesöverkänslighet hos vuxna med tonvikt på mag-tarmkanalen Ulf Bengtsson Konsultläkare SöS, KS Huddinge, Östersund Docent, Lung/Allergi Sahlgrenska Akademin

Födoämnesöverkänslighethur vanligt är det? Upplevd överkänslighet: 20-30% Av dessa har 10-20% en bevisad överkänslighet

Möjliga orsaker till skillnaden upplevd - bevisad överkänslighet Tidigare påvisad allergi - tolerans har utvecklats - patienten har ej vågat testa Senreaktioner eller påbyggnadseffekter Känsligheten varierar Inlärd födoämnesaversion Okända mekanismer

Överkänslighet mot födoämnen Immunologiska mekanismer IgE-medierad födoämnesallergi Icke immunologiska mekanismer Icke-allergisk födoämnesöverkänslighet Celiaki (glutenintolerans) är En icke-ige-medierad födoämnesallergi Enzymatisk ex laktosintolerans Farmakologiska mekanismer ex biogena aminer Okända mekanismer Johansson SGO et al. Läkartidningen 2006; 6: 379-383

Överkänslighet mot födoämnen Immunologiska mekanismer IgE medierad Mixed Icke IgE Snabballergiska Eosinofil Glutenmag-tarmsymtom esofagit intolerans/ Orala allergi- celiaki syndromet NCWS IBS

Allergi: IgE T-cell? Mjölköverkänslighet -olika mekanismer Mekanismer Biogena aminer (ost) Laktosintolerans Histaminfrisättning?? (beta-casomorfin) Bensoesyra (yoghurt, fil)

Veteöverkänslighet -olika mekanismer Allergi: (IgE-tester pos) Mekanismer Icke IgEallergi (celiaki) Lektiner: Har en histaminfrisättande effekt Ökad känslighet för fermenterade kolhydrater (stärkelse) (IBS)

Baljväxtöverkänslighet (soja, ärtor, bönor, linser, jordnöt, lakrits) -olika mekanismer Allergi: (IgE-tester pos) Mekanismer Lokal allergi (IgE-tester neg) Lektiner: Har en histaminfrisättande effekt Ökad känslighet för fermenterade kolhydrater (stärkelse) (IBS)

Överkänslighet mot äpple, päron, plommon -olika mekanismer OAS vid björkallergi: (IgE-tester pos) Mekanismer Ökad känslighet för fermenterade kolhydrater (sorbitol, fruktos) (IBS)

IBS (irritable bowel syndrome) irritabel tarm nervös tjocktarm colon irritabile

Ulf Bengtsson Födoämnesöverkänslighet vid irritable bowel syndrome (IBS) 15-20% av befolkningen i västländerna drabbas. >60% av IBS-patienter uppger försämring av föda F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra symtomen men även kaffe, alkohol och starka kryddor 26/01/2003 Food-related gastrointestinal symptoms in IBS. Simrén M, Bengtsson U et al. Digestion 2001; 63(2): 108-15

Ny IBS studie från Göteborg, Böhn L, Störsrud S, Törnblom H, Bengtsson U, Simrén M American Journal of Gastroenterology, in press 197 patienter, 18-72 år, medelålder 35 år Upplevd överkänslighet Olika sockerarter (kolhydrater) 71% Mjölkprodukter 49% Bönor och linser 36% Äpple 28% Mjöl 24% Plommon 23%

Biogena aminer 56% : Vin/öl 31% Salami 22% Ost 20%

Histaminfrisättande födoämnen: Fläskkött 28% Choklad 17% Apelsin 17% Stekt och fet mat: 52%

Laktosintolerans Förekommer hos ca 3-5 % av den vuxna svenska befolkningen. 15 % är laktosintoleranta i Finland, 60-70 % i Sydeuropa 70-90 % i Afrika och Asien.

Symtom vid laktosintolerans Gasbildning Uppspändhet i buken Diarré Buksmärta

Studier har visat att 30 % av patienter som klagat på svår laktosintolerans inte har laktosmalabsorption. De flesta med laktosintolerans kan inta upp till 5 gram laktos per dag (= ½ glas mjölk).

>6g >3g 3-1g mesost glass konfektyr messmör lättgröt vispgrädde pulver till vissa vällingar och gröt mjölkprodukter crème fraiche mjölkchoklad getmjölk keso nougat* filprodukter pannkaksmix vissa Müsli h-grädde majonnäs (-lätt) potatismospulver kaffegrädde fiskfärs kryddblandningar dofilus philadephiaost (skummjölk) gräddfil kvarg korv yogurt maränger mjukost med mjölkpulver

Biogena aminer 2013-05-08 Ulf Bengtsson Ulf Augusti Bengtsson 2009

Biogena aminer i livsmedel Lagrade produkter (kött, fisk, mjölk) kan innehålla höga nivåer av biogena aminer (histamin, tyramin, tryptamin, serotonin fenyletylamin) Vin förstärker symtomen pga 1. dess amininnehåll 2. att alkohol hämmar hastigheten av histaminnedbrytningen 3. att alkohol ökar tarmpermeabiliteten Ulf Bengtsson Augusti 2009

Ulf Bengtsson Augusti 2009

Symtom vid ökad känslighet mot histamin Hud: flush, klåda,svullnader Mag-tarm: diarré, kolik, kräkning Luftvägar: nysningar, andnöd Hjärta-kärl: takycardi, hypotension, arytmi, chock CNS: huvudvärk, migrän Ulf Bengtsson Augusti 2009

Allmänt om ökad känslighet mot biogena aminer Bygger f.a. på klinisk erfarenhet Ses oftast bland pat som anger intermittent ökad känslighet (jag tål ibland, jag tål inte ibland) Ulf Bengtsson Augusti 2009

Typfall: Pat som äter pizza med allt på, el tonfiskpizza, i kombination med rödvin Pat med negativa IgE-tester kan alltså få allergiliknande symtom p.g.a. ökad känslighet mot biogena aminer (ex histamin, tyramin)

Vilken är den vanligaste födoämnesallergin hos vuxna?

Korsreaktioner - björk Orala allergisyndromet (OAS) är vanligt hos björkpollenallergiker Björkrelaterade födoämnen är värmelabila (undantag nötter) De födoämnen som oftast ger besvär hos björkallergiska patienter tillhör familjen Rosaceae Hasselnöt, mandel, morot, potatisskal, äpple, päron, stenfrukter (persika, körsbär, plommon, aprikos), kiwi, jordgubbar

Råd vid äppelallergi vid OAS: Micra äpplet 1min-högsta effekten Ugnsbaka äpplet, ex äppelkaka Skala äpplet Klyfta äpplet

Balj/ärtväxt-allergi

Korsreaktioner Kan uppkomma när antikroppar mot ett antigen reagerar även med andra antigen Identiska epitoper eller nästan identiska epitoper är en förutsättning Identiska epitoper f.a. vid biologiskt/botaniskt släktskap men kan förekomma även vid orelaterade antigen

Födoämnen tillhörande ärtväxter Jordnöt Sojaböna Dragant (E413) Ärtor Lakrits Gummi arabicum (E414) Böner Linser Kikärta Fruktkärnmjöl (410) Tamarinkärnmjöl (E411) Guarkärnmjöl (E412) Senna Bockhornsklöver (curry) Lupiner

Baljväxter - buksmärtor Kvinna född 79. Astma och hösnuva under vår och sommar. Sedan barndomen ont i magen av jordnötter. 95 ont i magen av ärtsoppa samt när hon fick i sig bönor och linser. Sista tiden ofta måltidsrelaterade buksmärtor f.a. av mjukglass, milkshake, hamburgare. Allergiprover pos för pollen samt baljväxter. Provokation med soja gav buksmärtor (Dubbel-blint). Inga buksmärtor på baljväxtfri diet. Ulf Bengtsson 2012

Lupin

Köttallergi

Köttallergi Snabballergisk mag- tarmreaktion. Ex på ovanlig reaktion: katt-fläskkött-syndromet Senallergisk reaktion 3-6 timmar efter kött från fyrfota djur. Symtom: mage, hud, anafylaxi. Ibland samtidig mjölkallergi. Koppling till fästingbett!

Kronisk urtikaria - köttallergi 52-årig man, jägare med kroniska nässelutslag, buksmärtor och diarrér sedan 1995. Oftast symtom efter middagen. Ingen upplevd födoämnesöverkänslighet. Allergitest pos mot katt, nötkött, fläskkött. Symtomfri på köttfri diet. Har sista åren även utvecklat en mjölkallergi som ger liknande symtom 2013-05-08

Vetemjölsallergi

Hud och magproblem av vetemjölsallergi Kvinna född 1948 Sedan 1978 kron. svår urtikaria/quincke, intermittenta magsmärtor, blod i avföring, ofta näsblod, extensivt utredd med skopier med neg resultat. Ställde sig själv på glutenfri diet 1992 efter tips från vänner, därefter symtomfri. Öppna provokationer pos, blodprover visar att patienten har allergiantikroppar mot vetemjöl Ulf Bengtsson 2005

Lokal allergiliknande inflammation i GIkanalen trots negativa IgE-tester i hud/blod Födoämnesprovokation i jejunum Bengtsson U et al: Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow s milk intolerance J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 216-21 Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per oral provokation Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 879-87 Pricktest i caecum Bischoff S et al. Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Gut 1997; 40: 745-753

Gülen A, Lillestøl K et al. Food hypersensitivity reactions visualised by ultrasonography and magnetic resonance imaging in a patient lacking systemic. Digestion 2006; 73: 111-115. Födoämnesreaktion visad med ultraljud och magnetkamera hos en patient med negativa allergitester. Lokal äggallergi i magen Ulf Bengtsson

Diagnos och behandling

Specifik eller ospecifik GI-överkänslighet? Specifik: Vid kroniska besvär, misstänk basföda (mjölk, ägg, mjöl, soja,). IgE-tester ofta negativa. Ofta andra atopiska manifestationer. Ospecifik (IBS): Ofta pos anamnes avseende kolhydratrika födoämnen och fett Diagnos: Elimination/provokation

Varierande känslighet - ibland tål jag, ibland tål jag inte...? Olika mängd födoämnesallergen intas. Varierande tarmpermeabilitet p.g.a. magsjuka, alkohol, ASA, kryddor. Varierande förmåga att bryta ned (katabolisera) histamin p.g.a alkohol, magsjuka, mediciner (DAO-brist?). Sensibilisering + fysisk ansträngning Sensibilisering + kall dryck(?).

Diagnos av födoämnesöverkänslighet Sjukhistoria, gärna frågeformulär Kroppsundersökning Allergitester (IgE)i hud och blod Blodprov såsom transglutaminas antikroppar, malabsorptionsprover (B12, folsyra, järn) Ev. gastroskopi/koloskopi Elimination/provokation

Diagnostik Laktosreduktion och provokation Patienten testar själv att reducera mängden laktosinnehållande produkter i kosten någon vecka och sedan eventuellt inta mjölk i större mängder därefter vid tveksamhet. Symtomen ska lindras under reduktionstiden och återkomma efter provokation. De flesta med laktosintolerans kan inta upp till 5 gram laktos per dag (= ½ glas mjölk). Detta är den diagnostik som i majoriteten av fallen är tillräcklig.

Generella IBS råd Tid vid måltid, regelbundenhet, val av födoämnen, fett, kryddor, kaffe, kolsyrade drycker, tuggummi, gasbildande livsmedel

FODMAP s (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)

Barrett JS, Gibson PR. Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jul;5(4):261-8. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Olika sockerrarter jäser (fermenteras) i magen och ger smärtor, gaser, diarréer omväxlande med förstoppning hos känsliga individer.

Vid kroniska besvär tänk först på basfödoämnen: Mjölk Vete, råg Ägg Soja Kött

Utredningsgång Blandkost-utan restriktioner Misstanke om specifika födoämnen: Eliminationskost -individuell Kroniska magsymtom: IBS-kost FODMAPS Andra kroniska symtom: Lågallergen kost Provokation: Öppen och/el blind Återintroducera livsmedel Selektiv kost + ev tillskott