Reflektioner och utvärdering förbättringskunskap

Reflektioner och utvärdering förbättringskunskap Sören Augustinsson Högskolan Kristianstad Hösten 2011 1

Reflektioner och utvärdering förbättringskunskap Inledning Nedanstående text är baserad på fokusgruppsintervjuer med kursdeltagare samlade den 3 oktober 2011 i Hässleholm. Syftet med texten är att utifrån forskning och forskningserfarenheter tillsammans med teoretiska perspektiv (som i sig är sammanställning av forskningsresultat) analysera och ge olika, och ibland kontrasterande perspektiv på utbildningen. Tillvägagångssättet kallas för reflexiv pragmatism. Reflexiv innebär att bryta ner berättelserna och bidra utifrån analys och tolkning med olika angreppspunkter för att visa på problem, komplexitet och kontrasterande bilder. Pragmatism står för att på ett mer instrumentellt sätt analysera nyttan och upplägget med en utbildning som stöd för framtida utbildningar. I nedanstående text är dessa sätt att närma sig berättelsernas innehåll blandade. Bakom den reflexiva pragmatismen finns ett antal olika forskning och teoribildning inom samhällsvetenskap, socialpsykologi och komplexitetsteorier. Dock har jag avstått från att referera till dessa hänvisningar då tid och utrymme varit begränsat. Sören Augustinsson 2011-11-16 Bakgrund och antaganden Innehållet i vad deltagarna berättar i fokusgrupperna är olika. Olikheterna är inget överraskande. Tvärtom, verksamheterna och dessas historia, verksamheternas problem och framgångar skiftar. Vidare, även om det är samma typ av verksamhet varierar innehållet i berättelserna beroende på att erfarenheter i grupperna och traditioner samt värderingar och normer skiljer sig åt. Vidare finns påverkan från sammanhanget där fokusgrupperna genomfördes, d.v.s. en uppföljningskonferens av kursen förändringskunskap där vissa tidigare deltagare deltog medan andra valde att inte delta avhängigt säkert på varierande skäl. Därför är berättelserna om vad som hänt utifrån kursen förbättringskunskap unika, åtminstone i dess detaljer. Vanligtvis försöker vi i utvärderingar finna gemensamma delar och lyfter fram dessa och generaliserar i tron att en sådan spegling är mer korrekt än att uppvisa olikheter och skillnader. En bakgrund till olikheterna är att de vetenskapliga paradigm som vi rör oss inom som forskare innehåller olika förförståelse och problematisering av praktiken. Denna rapport baseras på organisationsforskning vars grund finns i lingvistik, organisationsteori (i dess breda definition), hermeneutik (kan också kallas för fenomenologisk hermeneutik) vilka knyts till komplexitetsvetenskaper samt 2

fenomenet meningsskapande (sense-making). Även omfattande forskning och författande kring samverkan och samarbete ligger till grund för olika beskrivningar och tolkningar av utsagorna i fokusgrupperna. Vi ska också hålla i minnet att utsagorna är tolkningar av fragment av det som deltagarna varit med om kopplat till kursen och deras vardag. Deltagarnas representationer är godtyckligt valda samtidigt som jag som forskare tolkar deras berättelse. Det är sålunda representationer som tolkas genom två filter, först de val deltagarna gjort och hur dessa återberättas och sedan forskarens tolkning av dessa utsagor. Samtidigt som vi ska hålla i minnet att varje grupp har sin unika historia. Ovanstående är ramen för nedanstående text där generella drag söks utifrån andras och egen forskning inom området. Jag har medvetet i nedanstående valt att undvika att direkt nämna vilka kommuner som är berörda. Dock kommer de som är insatta i kursen, som deltagare och arrangör, kunna känna igen sig i beskrivningar och exempel. Några olika aspekter på kursen utifrån fokusgrupper En generell problematik är återkommande i berättelserna - den mellan praktik, typ av verksamhet och utbildningen förbättringskunskap. Relationen mellan dessa är fundamental såväl som problematisk i de flesta utbildningar, såväl kortare som längre. I denna utbildning, förbättringskunskap, tycks det gemensamma ändå ha varit att samverkan och samarbete har hållit kursen samman som en gemensam tolkning av syftet med utbildningen. Ordet förbättringskunskap tycks åtminstone delvis ha fått en annorlunda innebörd än vad rubriken, åtminstone i ett första påseende, innehåller. Boundary objects Inom organisationsforskning finns en omfattande forskning som använder begreppet boundary objects för att beskriva vad som upprätthåller och gör samverkan och samarbete framgångsrikt. Utbildningen i sig, med dess innehåll och sätt att genomföras med fokus på samverkan och samarbete, kan för några deltagare blivit ett sådant objekt som de mer eller mindre medvetet har förenats kring. Det gränssättande objektet som förenat deltagarna är då kanske inte förbättringskunskap i sig. Genom att se kursen på detta sätt framträder andra bilder av de resultat och effekter som kursen bidragit till. Ett praktiskt resultat av utbildningen uttrycker deltagarna i form av just ökad samverkan, vilket de också menar finns ett stort behov av att stödja på olika sätt. Samverkan är emellertid inte smärtfritt. Det finns hinder i form av tid, långsiktighet och ekonomi i den egna organisationen. Ovanstående ger utbildningen ett annat resultat än dess syfte och innehåll. En dold effekt har varit en fördjupad samverkan. Samtidigt berättar några deltagare också om att de upplever det som att det är enbart formell samverkan som ökad. Medan 3

däremot det vardagliga och spontana samarbetet uteblivit eller åtminstone inte fått ett djup och omfång som några menar att det finns behov av. Avhopp Avhopp har skett i grupperna, vilket orsakat en del problem. Avhoppen har dock skett på varierande grunder. Avhopp verkar inte ha skett beroende på kritik eller missnöje med kursen. Istället verkar dessa vilat på arbetsbyte eller personliga förändrade villkor i övrigt. Bidrag till verksamheterna Bidrag till verksamheterna ser olika ut. Det framträder också möjligen andra saker än ökad samverkan som de "tror" sig veta har bidraget till förbättring av verksamheten. Även om det inte är klart uttryckt vad dessa andra saker är finns där något som triggats igång genom utbildningen. Frågan är om detta faktiskt är så, eller om det är ett önsketänkande för att motivera den tid och den energi deltagarna lagt ned på utbildningen. I fokusgrupperna utrycker de sig i huvudsak positivt om utbildningen, men temat man återvänder till är ofta samverkan. Bidraget till den enskildes välbefinnande En något vidare tolkning kan också vara att det känslomässiga tar överhand. Man berättar engagerat om utbildningen, även om det finns en del undantag i utsagorna. En tolkning, utifrån min forskning om processer kring välbefinnande, är att ett fysiologiskt välbefinnande inträder på scenen när man utmanas tillsammans med andra som man trivs att arbeta med. Det berättas i fokusgrupperna om utmaningar och att det varit spännande, givande och utvecklande att arbeta med kursens innehåll tillsammans med de som nu var med i fokusgrupperna. Små och stora kommuner Berättelserna skiljer sig också åt beroende på kommunens storlek. Möjligen kan större kommuner ha fler strukturer och definitioner upprättade som ger stöd för en samverkan, men inte det nära samarbetet i den dagliga verksamheten. Medan i andra kommuner är ramarna betydligt lösare. Kommunernas storlek påverkar också antalet olika professioner som är och kan vara representerade i uppföljningsarbetet från kursen. För en del professioner framträder en bild av att intresse kan ha saknats. Det räcker inte att gå med i en samverkan. För att samverkan ska övergå till ett effektivt samarbete krävs att man ser mening utifrån sin egen profession att gå med i ett djupare och kanske mer omfattande samarbete. Case management I berättelserna nämner de ofta Case management. Dock är detta rimligt då en av satsningarna utifrån det sk SIRUS-projektet är just ökad användning av denna metod som ca 150 personer sägs ha fått utbildning i. Case management tycks innehålla behov av fler möten, men att tiden inte räcker till eller att ekonomiska resurser inte finns för att genomföra dessa möten i form av samarbete. 4

Okunnig chef Det är inte alltid, eller ens en regel att chefen inte känner till vad case management är, beroende på att det inte gått utbildningen. Okunskapen är ett problem som skapar ett glapp i förståelse mellan chefer och medarbetare. Även för användning av innehållet i kursen Förbättringskunskap har det varit ett problem att chefen inte känt till innehållet. Därigenom har han/hon inte kunnat stöda en effektiv implementering. Dock fanns även några chefer med vid uppföljningen av kursen. Men andra visste knappt om att kursen, än mindre om uppföljningsträffarna som kunde varit en kunskaps- och utvecklingskälla. En orsak tycks kunna ha varit ointresse, en annan slentrian att när Regionen kallar till utbildning är det bra att ha någon med från kommunen (när det gällde kopplingen till kommunen). Mer för bevakning än kunskapsutveckling i den egna organisationen. Deltagarna förde fram förslag för att hantera ovanstående kunskapsproblem. Ett var att cheferna kunde ha gått en liknande kurs, men med en mindre omfattning. Detta skulle ge större möjlighet att på hemmaplan kunna samtala om kunskapen och hur denna kunde utvecklats i organisationen. En sådan kortare utbildning skulle kunna gett en handlingskunskap för att på hemmaplan kunna prata om innehållet. Andra berättar om chefer som inte litar på sina medarbetare eller har svårt att släppa kontrollen. Resultatet kan vara att de håller tillbaka sina medarbetare om de själva inte känner att de har kunskap om något som lärts ut på kursen. Om det faktiskt varit så eller om det är spekulationer framgår dock inte. Det är inte så att alla berättar om ovanstående förhållanden. Dessa förhållanden är dock ett inlägg och en beskrivning av vardagens komplexitet som gäller i relationerna mellan utbildningen, verksamheterna och praktiken. Att chefen inte ger återkoppling utifrån kursen eller frågar om dess innehåll kan också vara ett intresse hos de anställda att vilja bli uppmärksammade av chefen. I berättelserna framträder samtidigt som ovanstående synpunkter ingen direkt kritik. Berättelserna innehåller mer en önskan och vilja. Ska tilläggas att det inte framträdde något direkt missnöje mot cheferna. Istället framträder ett behov av ett ökat intresse från deras sida för kursens innehåll och dess möjligheter att bidra till verksamhetens utveckling. Kursen som välbefinnande Andra intressen för vilja att delta och ingå i denna typ av projekt som kursen utgör kan vara för upplevelsen av ett välbefinnande, en känsla av att växa och utvecklas som människa. Denna vilja eller upplevelse ska dock inte ses som egoistisk eller på något annat sätt negativ. Tvärtom, det kan bidra till ökad effekt av kursen om denna fysiologiska upplevelse ges möjlighet växa även på hemmaplan. Hanterbarhet Kursens inledning var viktig för hanterbarheten i de kommande uppgifterna. Den inledande delen av kursen hjälpte deltagarna att ta fram fall och utforma projekten så att de blev hanterbara i kommunen berättar några i en av grupperna. 5

Implementering Ett flertal berättelser tar upp frågan och vikten av implementering i verksamheten av kursens innehåll. En sådan punkt är att förankringen i organisationen borde ha varit bättre i den inledande delen av kursen (se även ovanstående diskussion om cheferna). Risken är att det är parallellgrupper med olika projekt uppstår. Projekt som kan ta tid, resurser och fokus från varandra körs parallellt. Detta blir en ohållbar situation som inte leder till någon utveckling. På frågan om hur detta kunde hanteras svarade flera att det är en fråga för cheferna såväl som för kursledningen. I samband med detta använde flera ordet projektifiering av verksamheten. Någon ansåg sig ha varit med om ett 30-tal projekt och frågade sig själv vad alla dessa projekt faktiskt hade lett till för förbättringar i verksamheten. I jämförelse med alla dessa tidigare projekt och kursen förbättringskunskap tillhörde den senare en mer positiv upplevelse. Långsiktighet för implementering är viktig och det framfördes behov av en bättre förankring även på den politiska nivån menar några. En fråga om implementering var också svårigheterna med att få med kollegerna på hemmaplan. Lära känna varandra I kursens inledning säger de att det funnits behov av att ytterligare lära känna varandra och utbyta erfarenheter som sedan kunde använts i framtida delar i kursen. Vilka nämns inte direkt. Kanske kunde passen med PDCA och Fiskben varit mindre till förmån för mer tid till att förbereda samverkan och kommande samarbete. Andra berättar om hur de genom nätverkskartor lärde känna sin kommun på ett bättre sätt än tidigare. Om detta är enskilda upplevelser eller de har kunnat förmedla dessa metoder, modeller och tankesätt till kolleger på hemmaplan framgår inte. Det kollegiala utbytet mellan deltagarna har varit viktigt. I centrum Man kan tycka att patienten/klienten ska vara i centrum. Även om det i grupperna berättas om vikten av att patienten/klienten är i centrum är svaren inte entydiga. Naturligtvis anser alla att klienten är i centrum, men på vilket sätt detta skiljer sig idag i förhållande till tidigare är oklart. Kunden i centrum eller patienten i centrum (som i Livskraft Skåne) har varit modenycker sedan 1980-talet. Politik, långsiktighet och budget Politiken skymtar mer i bakgrunden i berättelserna. Mer långsiktighet, mindre ryckighet i budget och strategier inför framtiden eftersöks. Men vilka möjligheter, hur och på vilket sätt framkommer inte i berättelserna. Organiseringsmode Klienten i centrum, tycks vara en process som går tillbaka till professionssträfandena att sedan slutet av 80-talet displinera de professionella genom regler, standardisering, precisiserad lagstiftning efter 80-talets etik och normstyrning. Nu lämnar vi åldern med standardisering med hjälp av kunden i centrumtänkande tillsammans med Lean. Dock finns tanken kvar om det perfekta mekaniska hjulet (se en av bilderna i utbildningsunderlaget). 6

samverkan med andra Nämns som goda lärdomar systemiska möten. Men problem om inte alla aktiva aktörer som AF och FK också t ex deltar blir det problem. Samverkan och samarbete blir vi Samverkan och samarbete blir viktigt i samtalet. Behovet av samverka men att det ständigt sker på en skör tråd. HÄnde något på chefsnivå, Mellan verksamheterna finns också problem när det finns resursbrist. Hitta nya saker som man kan samverka med. Drar sig innåt. förödande för klienterna som har en annat tid än andra former för att komma in i samhället. FK och AF starka organisationer som behöver vara med. En exkurs; föreställningen om förbättring Förbättring, eller rättare sagt tron på förbättring, kan enligt några forskare genereras av behov som grundar sig i en underliggande tro på att det alltid blir bättre. Därför söker människor ständig förändring. Hopplöshet och inte tro att det blir bättre längre fram kan vi lätt känna igen som en känsla av uppgivenhet. Viljan till förbättring tycks liksom aldrig ta slut, vare sig på ledningsnivå eller ute i praktiken. Vad bottnar denna tro på att det ständigt blir bättre? Zamir Zeki (2009) är neurofysiolog och författare till flera böcker och artiklar där han diskuterar och argumenterar för att vår hjärnas fysiologiska uppbyggnad genererar vår ständiga längtan efter något bättre. Missnöjdsamhet (miseries), kallar han denna längtans grund för att det ska bli bättre. Förbättringskunskap är en sådan utbildning där missnöjdsamheten kring verksamheten ska reduceras genom nya organiseringsmoden eller metoder. Men problemet är att det inte är givet att det blir bättre. Följande historiska citat får här spegla en känsla om många idag känner igen sig i: Vi tränade hårt - men varje gång vi började få fram fungerande grupper skulle vi omorganiseras. Jag lärde mig senare i livet att vi är benägna att möta varje ny situation genom omorganisation och också vilken underbar metod detta är för att skapa illusionen av framsteg, medan den åstadkommer kaos, ineffektivitet och demoralisering. Gaius Petronius död 60 e.kr (Fredriksson 1997) Deltagarna berättade om hur de i projektet ställdes inför frågor om hur förbättring ska ske och vilka metoder som är lämpliga att använda. Aktuella modetrenden, eller rättare sagt svansen på denna, är ord som förekommer frekvent i utbildningen och i intervjuerna. Dessa modeord började att lanseras i början på 1990-talet. New public 7

management var föregångaren för modeord som lean, mager produktion, PDCA och Business Process Re-engernering och andra moden. Dessa kan ses som mode som grundar sig i en missnöjdsamhet med det för nuvarande som konsultbranschen inom organisationsutveckling bidrar till att upprätthålla. Enligt en tolkning av Zeki så kan vår önskan vara att vända miseries till splendours. På kursen berättar deltagarna om olika metoder som PDCA-hjulet, fiskben och Lean. Dessa ord, med knytning till metoder, skapar möjligen mening för deltagarna genom att de är allmänt accepterade.pdca-hjulets intåg i offentlig sektor tillsammans med moden som Lean och fiskben är de konkreta exempel som nämns i fokusgruppernas berättelser. Med dessa metoder studerar man sedan brister i verksamheterna. Konceptens implementering ska hjälpa till och åtgärda brister i verksamheten så att det ska bli bättre i framtiden. På så sätt reduceras missnöjdsamheten till förmån för den fullständiga lyckan, att slippa vara missnöjda. Missnöjdsamhetens väsen leder oss tillbaka till förbättringskunskapens ändliga oändlighet. Om vi låter missnöjdsamheten vara en metaforisk utgångspunkt för att vidga analysen framträder ett antal områden som även denna utbildning, liksom de flesta andra har att hantera innan splendiors kan bli en realitet: 1. Förankring av utbildningen hos chefer och medarbetare har sett olika ut. I några kommuner har det varit uppe till diskussion även om deltagarna är splittrade i bilden. 2. Under utbildningens gång hur involverade är medarbetare och chefer? Även här är svaren spretiga. Dock tycks man peka i riktning mot att det har funnits ett visst stöd, även om det inte varit riktigt bra. 3. Vad händer efter utbildningen? En klar förbättring som skett är en ökad kommunikation mellan olika personer inom den slutna och öppna vården och andra närliggande aktörer. Man har börjat att i högre grad prata med varandra, att samverka mer. Men tveksamheten om att ett faktiskt samarbete ökat utanför grupperna är deltagarna inte lika överens om. Man har fått ansikte på motparten. Men hur länge? Den ändliga kritiken om Försäkringskassans tjänstemän, om än inte alla, tycks även i dessa sammanhang få sig en känga av kritiken. 4. Vad händer i framtiden? Kanske är det bestående intrycket att relationer har etablerats som tidigare inte fanns. Nytt innehåll konstrueras så länge dessa relationer har en förbindelse med varandra. Men vad händer när den nya chefen kanske inte har samma bilder av vad som bör göras. Om han/hon är drabbad av missnöjdsamhetens skranka väsen (kanske dålig lön som ska höjas genom handlingskraft - eller hög lön som kräver handlingskraft) är möjligheten stor att 8

nya projekt med nya insatser genereras till personalens förtret. Miseries och spendours lever som grannar. 5. Missnöjdsamhet är alltså nära granne med splendours som Zeke beskriver som ögonblick av lycka. En lycka med att en ökad samverkan, nya former att arbeta inom psykiatrin som lockats fram i projektet, som flera av deltagarna uttryckte det. Om den 2000-åriga historien upprepas kommer det inte att dröja länge förrän denna lycka vänds till en ny missnöjdsamhet. En missnöjd ledning kan få medarbetare som upplever splendours att bli missnöjda med missnöjdheten hos den andre. 6. Tiden är en viktig aspekt som dyker upp lite här och var i berättelserna. Får man tillräckligt med tid för att pröva, testa och göra om metoderna så de passar i det egna sammanhanget? Denna tid för implementering och därmed översättning av modeller och texter till sin egen agenda tycks vara ett återkommande problem som kan bottna i att missnöjdsamheten kräver korta tidsperspektiv. I dagens samhälle historiskt korta! 9