Kronisk njursvikt Guna Frost Gérmanis Njurmed. klin. DS
Terminal njursvikt ovanligt jmf andra sjdgrupper stora ekonomiska konsekvenser patientlidande förebyggande behandling viktig
Sverige 2013 Incidens 115 pmi/år Prevalens 938 pmi 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 901231 951231 001231 051231 101231 111231 121231 131231 HD 1124 1706 2190 2604 2825 2929 2911 2881 HHD 48 58 57 104 106 122 131 143 PD 352 637 762 729 851 821 791 833 TRPL 2215 2839 3351 3968 4752 4914 5045 5194 TOTALT 3739 5240 6360 7405 8534 8786 8878 9051 Fig 1. Antal patienter i aktiv uremivård 1991-2013. Observera ändrad tidsskala.
Upptäckt njursjukdom proteinuri med/utan hematuri S-kreatininstegring ärftlighet känd sjd med möjligt njurengagemang
GFR - Glomerular Filtration Rate Iohexol-clearance Cr-EDTA-clearance Skattning av GFR från ålder, kön, S-kreatinin beräknat enligt formel Cystatin-C
Stadium GFR (ml/min) 1. Njurskada (protein/hematuri) GFR > 90 2. Nedsatt reservkapacitet - GFR 60-89 3. Måttlig njurinsuff - symtomlös - GFR 30-59 4. Avancerad/symtomgivande - GFR 15-30 5. Terminal/livshotande - GFR < 15
Symtom på njursjukdom ofta få tidiga subjektiva symtom ökad törst, nykturi ödem, vätskeretention allmänsymtom vid avancerad njursvikt
Sent upptäckt njursvikt psykisk belastning komplikationer till obehandlad uremi osteodystrofi kardiovaskulära neurologiska livshotande komplikationer akut dialysstart
trötthet Uremiska symtom illamående, matleda, viktnedgång kräkningar, diarré vätskeretention klåda blödningsbenägenhet neuropati, mental påverkan pericardit
Njurarnas funktion avlägsna slaggprodukter salt-vattenbalans syra-basbalans hormonell -Renin-angiotensin -D-vitamin -Erytropoietin
Uremiska toxiner Urea Urinsyra Fenoler Guanidiner Polyaminer Peptider Middle molecules AGE, PTH proteinmetaboliter från bakteriemetabolism
Akut uremi - livshotande lungödem hyperkalemi acidos encephalopati -uremisk -hyperton pericardit
Beh oberoende av diagnos prognosbedömning diagnos viktig!! förklara för patient genetisk rådgivning råd i samband med Tx - recidivrisk
Kronisk njursjukdom - orsak glomerulära sjukdomar interstitiella inflammationer arterioskleros diabetes mellitus högt blodtryck kroniska infektioner avflödeshinder - t ex prostatasjukdom läkemedel ärftliga sjukdomar - t ex cystnjurar
Glomerulonefrit 25 Diabetesnefropati 18 Adult polycystisk njursjukdom 10 Hypertoni 8 Pyelonefrit 4 Uremi UNS 1 Övriga 33 Fig 5. Uremiorsakande sjukdom. Samtliga patienter i aktiv uremivård 131231, i procent. n=9051
Åldersbetingade förändringar glomeruloskleros minskat antal fungerande glomeruli försämrad reglering av salt-vatten GFR minskar 1 ml/år från 50 å å
Diagnostik av njursjukdomar ANAMNES proteinuri/hematuri hypertoni, diabetes hereditet, urinvägssymtom läkemedel URINPROV U-sticka U-sed tu-albumin U-alb/krea U-elfores BLODPROV S-kreatinin S-Urea Elektrolyter Autoantikroppar S-elfores BILD Ultraljud Röntgen Cystoskopi FUNKTION Filtration Blodflöde Avflöde NJURBIOPSI
Ultraljud njurstorlek sidoskillnad parenchymreduktion, ärr, indragningar avflödeshinder cystor, tumörer ekogenicitet
Röntgenundersökningar Urografi: avflöde,njurbäcken,uretär CT: tumör, njurstorlek, avflöde, parenchym, sten Magnetkamera: blodflöde, kärlförsörjning Renal angiografi: kärlförsörjning, tumör
Renogram - njurscint blodflöde - njurartärstenos? njurinfarkt? separatfunktion - sidoskillnad avflödeshinder
Behandling njursvikt Minska progress av njursvikt Förhindra och minska komplikationer Förebygga och lindra uremiska symtom Förbereda för dialys och Tx = transplantation Palliativ behandling av njursvikt
Progressfaktorer kron njursvikt Inte påverkbara -ålder, kön, ras, genetik Möjliga att påverka -hypertoni -i viss mån proteinuri -metabola (P-glukos, lipider, övervikt) -rökning, alkohol
Minska progress av njursvikt Minska proteinuri effektiv BT-beh Reducera proteinintag? God metabol kontroll vid diabetes Behandla reversibla orsaker till försämrad njurfunktion Behandla blodfettsrubbning
Minska progress av njursvikt Kontroll av blodtryck proteinuri < 30 U-alb/krea BT 135/85 proteinuri > 30 U-alb/krea BT 130/80 BT-Behandling -ACE-hämmare -ARB -saltrestriktion, diuretika -övriga antihypertensiva -sänkning viktig!!
Läkemedelsorsakad njursvikt NSAID-prep rtg-kontrast höga doser diuretika ACE-hämmare/AII-antagonist vissa antibiotika aminoglykosider, sulfa
Komplikationer kron njursvikt hjärt-kärlsjukdom sepsis neurologiska psykosociala förkortad livslängd muskulo-skelettala
Kardiovaskulära komplikationer vanligaste dödsorsaken vid njursvikt anemi hypertoni salt/vattenretention accelererad atheroskleros dyslipidemi Ca/P-rubbning, hyperpara
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46 47 47 46 46 43 42 42 42 43 43 42 41 39 38 37 37 37 37 36 34 34 29 21 20 18 19 18 18 18 18 18 17 17 17 17 18 16 15 15 15 16 15 15 15 16 13 14 13 14 14 11 12 12 12 13 14 14 14 14 12 12 12 12 13 12 12 13 11 12 10 11 10 11 10 11 10 10 11 9 9 9 10 10 10 10 8 8 9 9 8 8 8 9 9 9 9 7 7 7 8 8 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 7 6 6 6 8 8 7 6 6 67 6 6 6 5 5 5 4 4 4 5 4 4 5 5 6 5 3 4 3 3 3 2 2 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kardiella Vaskulära Infektioner Uremi Maligniteter Övriga Ej fastställd Ej registrerad orsak Fig 10. Avlidna patienter i dialysbehandling årligen 1991-2013. Fördelade på grupperade dödsorsaker, i procent. n=16829
Anemi vid njursvikt GFR <1/3 av normalvärde Uteslut andra orsaker till anemi -blödning -inflammation -hemolys -annan sjukdom Järnstatus, B12-brist?
Järnbrist ökade förluster (GI-blödning, provtagning) försämrat upptag förlust vid hemodialys
Bedömning av järnförråd transferrin och järnmättnad >0,20 hypochroma erytrocyter <10% S-ferritin >100 µg/l (200-500 µg/l)
ESL-behandling fylla på järndepåerna korrigera ev B 12 -brist EPO, ges sc/iv, flera ggr/v alt 1 g/mån mål-hb 100-120 g/l önskad Hb-ökning 10-20 g/l/mån
Utebliven effekt av ESL järnbrist? blödning? infektion? inflammation? sekundär hyperparathyroidism?
Ca-P-D-vit - parathyroidea + Vitamin D 3 PTH njuren 1,25-(OH)2-vit-D 3-1-alfa-hydroxylas - högt s-fosfat
Kalk-fosfat-D-vit-balans fosfatretention lågt S-Ca brist på aktivt D-vitamin stigande PTH urkalkning av skelett PTH ökar
Ca-P-D-vit-behandlingsmål sänka S-Fosfat aktivt D-vit calcimimetika -kost -Ca-salter -andra fosfatbindare -Etalpha -Rocaltrol Mimpara PTH-sänkning S-Ca: normalt, CaxP <4.5
Minska uremiska symtom proteinreducerad kost 0,5-0,6 g/kg kroppsvikt/dygn 35 kcal/kg/dygn ev supplementering med EAA 5-10 g/d vattenlösliga vitaminer
Behandlingskontroll vid dietbeh kroppsvikt blodtryck St. bikarbonat S-kreatinin/GFR skattning av proteinintag S-fosfat S-calcium S-PTH S-albumin S-urea Hb
Minska kompl/konsekvenser njursvikt acidos - Natriumbikarbonat anemi - Järn, ev B-vit, EPO rubbningar i salt-vattenbalans Kaliumbalans rubbning av kalk-fosfat-d-vitomsättning malnutrition
Högt urea jmf kreatinin GI-blödning dehydrering infektion andra orsaker till hyperkatabolism -ex högt proteintintag, kortison
Förberedelse inför aktiv uremivård patientinformation transplantationsutredning finns levande donator? anläggande av dialysaccess planering av dialysstart
Palliativ vård vid uremi illamående - antiemetika klådstillande - antihistamin smärtor, ångest - morfin kramper - diazepam övervätskning - vätskeinskränkning