Vårt arbete med säkerhet för våra kunder 2012 Patient- och brukarsäkerhetsberättelse Kvalitetsberättelse TioHundra AB
INNEHÅLL Inledning 3 Sammanfattning 4 Kvalitets- och säkerhetsarbete i TioHundra AB 5 Division sjukhus- och primärvård Akut- och diagnostikenheter 9 Mottagningar och vårdplatser 14 Opererande specialiteter 18 Medicinska specialiteter 19 Anestesi och intensivvård 20 Primärvård 22 Rehabenheter 24 Division vård och omsorg Barn, ungdom och familj 25 Habilitering och handikapp 26 Hemtjänst och hemsjukvård 32 Psykiatriverksamheterna 34 Vård- och omsorgsboende 37 Service och logistik 39 Avslutning 41 Termer och begrepp 42 2 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
INLEDNING INLEDNING Finns det något viktigare än säkerhet för våra kunder? Vårdskador och säkerhet har fått ett ökat fokus senaste årtiondet. Det finns stora lidanden och kostnader som beror på undvikbara skador i vården. På hög nationell och internationell nivå arbetas med lagar, förordningar och rekommendationer. Man styr också med ekonomiska medel. På individnivå finns ett ökat intresse i frågan och både kunder och medarbetare har ett engagemang i säkerhetsfrågor. Från kunden, från medarbetarna, från vårdgivarna och från samhället visas idag både behov och krav på ansträngningar för att minimera vårdskador. Varför uppstår vårdskador? Vi arbetar i en komplex verklighet med enorma informationsflöden, med vetenskap och behandlingsalternativ som i allt snabbare takt sprids. Ofta finns flera alternativ till behandling och vård. Dessa skall vägas mot den enskilde kundens önskan och unika behov. Ett annat skäl är att alla, även de bästa, gör fel ibland. Med dessa omständigheter är det viktigt att arbeta med säkerheten på ett strukturerat sätt. Det är angeläget att utvärdera risker, avvikelser och resultat och utifrån det identifiera nödvändiga handlingar för att undvika eller minimera vårdskador. Under året har TioHundra arbetat med bl.a., ledningssystem, hygien och klädrutiner, systematisk journalgranskning, riskanalyser, avvikelser, händelseanalyser, Lex Maria, Lex Sarah, läkemedelsgenomgångar, checklistor, SBAR, TUFF, läkemedelsförråd, egenkontroll, och utbildningsinsatser. En annan angelägen uppgift är att skapa en kultur där misstag ses som en möjlighet att lära och utvecklas. Hur skapar vi en kultur där vi är mottagliga för utvecklande kritik från arbetskamrater och från våra kunder? Hur skapar vi en kultur där vi lämnar konstruktiv kritik till våra medarbetare? Det finns inget viktigare än säkerhet för våra kunder. BO HELLSTRÖM CHEFLÄKARE PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 3
SAMMANFATTNING SAMMANFATTNING Vår patient- och brukarsäkerhetsberättelse sammanfattar allt arbete som utförs med inriktning mot en säkrare vård och omsorg för våra kunder under 2012. Vårt bolag har i sin verksamhet både hälso- och sjukvård, äldreomsorg och stöd till personer med funktionsnedsättning. Det betyder i praktiken att olika synsätt och kulturer ska mötas. Vi har i vår berättelse uppmanat de olika verksamhetscheferna att beskriva arbetet med säkerhet i sina verksamheter. Det är tretton olika versioner som ska sammanlänkas till en berättelse. Grunden i säkerhetsarbetet är viljan hos våra medarbetare att rapportera de risker, tillbud och negativa händelser de upptäcker i sitt arbete. På så sätt lyfter vi fram de delar i verksamheten som vi måste förbättra. Vi har ett gemensamt IT-verktyg för detta som heter HändelseVis. Det ständiga förbättringsarbetet löper som en röd tråd genom alla verksamheter för att höja kvalitetsnivån. Det har varit en stor satsning från ledningen för att få alla medarbetare delaktiga i förbättringsarbetet. Alla verksamheter har förbättringsledare och en fast struktur med regelbundna korta förbättringsmöten. Många av dessa arbeten redovisas i berättelsen. En annan viktig del är egenkontrollen som är omfattande inom hälso- och sjukvården men något mindre inom äldreomsorgen och stödet till personer med funktionsnedsättning. Här följs olika typer av mätningar som har som syfte att förbättra vården exempelvis kvalitetsregister, punktprevalensmätningar, kundenkäter och liknande. Resultaten från mätningarna blir en indikation på hur bra vi är i jämförelse med andra vårdgivare. Våra kunders synpunkter på vården och omsorgen är en viktig källa till utveckling. Genom att ta tillvara de synpunkter och klagomål som vi får kännedom om kan vi omvandla dem till förbättringar. I berättelsen finns det mängder av redovisningar, välj det område du är intresserad av och ta del av vårt förbättringsarbete. Vi hoppas du uppskattar den här berättelsen och att den ger en bild av hur vi arbetar med patient- och brukarsäkerhet. 4 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Patient- och brukarsäkerhetsarbete innebär för oss att arbeta på ett systematiskt sätt som minimerar att händelser uppstår som kan medföra lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada och sjukdom. Det är händelser som orsakas av hälso- och sjukvården eller omsorgen och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens eller brukarens tillstånd. Om det ändå inträffar skall händelsen analyseras, leda till förbättringar och ökad säkerhet. Varje verksamhet har pågående förbättringsarbeten för att utesluta brister och bolagsledningen följer regelbundet resultaten. Övergripande mål och strategier Utifrån krav från kunder, till exempel avtal, utarbetas årligen kvalitetsmål med tillhörande mätetal. De skrivs in i verksamhetsplanen och skall göras kända för all personal vid interna möten och följas upp vid ledningens möten. Kvalitetsmålen ingår som en viktig aktivitet i förbättringsarbete. VD ansvarar för bolagets kvalitetsmål. Verksamhetschef ansvarar för verksamhetsspecifika kvalitetsmål. Kundens synpunkter är viktiga för kvalitetsmålen. Enhetschef kan utarbeta kundspecifika kvalitetsmål tillsammans med patient/brukaren och/eller dess företrädare. Detta tillämpas framförallt inom Vårdboende, Hemtjänst och Habilitering/ Handikapp. För 2012 ser bolagets kvalitetsmål och resultat ut enligt följande: Ledningen har drivit följande prioriterade förbättringsprojekt: 1) Sammanhållna och effektiva sjukvårdsprocesser Ett strategiskt arbete har påbörjats för att se över de vårdprocesser som rör samarbetet mellan vårdcentralerna, psykiatrin och sjukhuset. Detta arbete kommer att fortgå under 2013. 2) Sammanhållen sjukvård och omsorg för äldre personer med omfattande/komplexa behov PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 5
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB Detta förbättringsprojekt består i förbättra arbetet som är knutet till insatserna i hemmet för att tidigt upptäcka behov och erbjuda snabbare insatser, samt aktiviteter för att förbättra in- och utskrivningsprocesserna vid sjukhuset. Ökad integration och nya arbetsformer mellan hemtjänst, hemsjukvård, rehabilitering och geriatrik och akutklinikerna, utgör centrala delar i arbetet som ska utvecklas vidare under 2013. 3) Sammanhållna vårdkedjor inom psykiatrisk vård och boende Förbättringsprojektet innebär fortsatt arbete med att minimera behovet av slutenvård som påbörjats genom att skapa en mellanvård. Förbättringsarbetet handlar också om att stärka samarbetet mellan psykiatri och primärvård. 4) Sammanhållen hälso- och sjukvård och sociala insatser för barn, ungdom och familjer Ett stort förbättringsprojekt har utförts genom att etablera ett snabbt och effektivt flöde i processen barn och unga med ADHD. Arbetet fortsätter nu med fokus på att identifiera yngre barn med utagerande sätt och koncentrationsproblem. Organisatoriskt ansvar Bilden visar hur styrningen av Tiohundra AB är uppbyggd. Vi i vårdbolaget får våra uppdrag från Tiohundranämnden (från 1/1 2013 ändrar de namn till Sjukvårds- och omsorgsnämnden) som har det övergripande ansvaret för vård och omsorg för Norrtälje kommuns medborgare. De beställer, tecknar avtal och finansierar våra olika uppdrag. Utöver detta har vi också avtal med andra kommuner och landsting. Vårdbolaget leds av en styrelse som består av ledamöter som till hälften är utsedda av landstingsfullmäktige och den andra hälften av kommunfullmäktige med ansvar att tillsammans med bolagsledningen driva verksamheten så att våra kunder får en vård och omsorg av god kvalitet och hög säkerhet. Verksamhetscheferna inom vårdbolaget har sedan i sin tur ansvar för att deras respektive 6 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB verksamhet kontinuerligt arbetar med att förbättra kvaliteten och säkerheten för våra kunder. Verksamhetschefen ansvarar för att leda verksamheten inom sitt område och är resultatansvarig för sitt verksamhetsområde utifrån det uppdrag/avtal som gäller för verksamhetschef. Inom verksamhetsområdet finns en ledningsgrupp som utformar mål och rutiner för verksamhetens specifika aktiviteter. I verksamhetsområdets budget- och verksamhetsplan beskrivs verksamheten och dess arbetssätt. För varje klinisk specialitet verksam på sjukhuset finns på direkt uppdrag av verksamhetscheferna en läkare med övergripande medicinskt ledningsansvar (MLA). MLA i sin tur utser efter behov medicinskt ansvariga läkare (MAL) för enskilda enheter, processer eller uppdrag. Varje medarbetare har i lagstiftningen ett ansvar att aktivt medverka i det kvalitetsarbete som genomförs på den enhet man arbetar. Det arbetet består av att rapportera de risker, fel och brister man upptäcker, delta i det förbättringsarbete som sker samt intressera sig för enhetens mål och resultat. Struktur för uppföljning och utvärdering Resultaten av de mätningar som genomförs gällande patient och brukarsäkerhet i vårdbolaget följs regelbundet upp i ledningsgrupper. Sammanställning sker i Patient- och brukarsäkerhetsberättelse/ kvalitetsberättelse och i verksamhetsberättelsen. Uppföljning sker också i avvikelsehantering, efter händelseanalyser och genom internrevision. Hur patient/brukarsäkerhetsarbete har bedrivits och vilka åtgärder som genomförts Ett strukturerat arbetssätt (ledningssystem) för att leda och styra verksamheten mot hög kvalitet har arbetats fram och genomsyrat verksamhetens arbete. Värdegrund och förhållningssätt är viktiga delar i det vardagliga arbetet. Det pågår ständigt en diskussion för att förbättra dialogen med kunderna. Ett omfattande arbete med förbättringar sker inom varje verksamhet utifrån de brister som identifierats. Riskanalys Vårdbolaget har enhetliga rutiner för att säkerställa att eventuella risker för patient/brukare, medarbetare och miljö identifieras, bedöms och analyseras vid förändringar. Förslag till förebyggande insatser skall tas fram. Riskanalysen skall ligga till grund inför beslut. Syftet är också att lagkrav inom patient/brukarsäkerhet, arbetsmiljö och miljöområden uppfylls. Riskanalyser genomfört på alla nivåer från bolagsledning till enhet/avdelning. Rapporteringsskyldighet Lex Maria utgör en del av avvikelsehanteringen. Hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen när en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 7
KVALITETS-, PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSARBETE I TIOHUNDRA AB skada eller sjukdom. Då initieras en utredning med fokus på vad som hände, varför det hände och hur vi kan förhindra att det upprepas. Lex Sarah rapporteras av personer som arbetar inom äldreomsorgen eller med personer med funktionsnedsättning. Närmaste chef ansvarar för att informera varje medarbetare om dess anmälningsskyldighet. Syftet är att snabbt upptäcka eventuella missförhållanden eller risk för missförhållanden och åtgärda dem så att våra brukare kan få god omvårdnad och leva under trygga förhållanden och att personer med funktionshinder kan få gott stöd och god service och leva under trygga förhållanden. Klagomålshantering De synpunkter som lämnas direkt till berörd enhet och chef skall hanteras i dialog med kunden och med syfte att förhindra att liknade händelse upprepas. Synpunkter kan lämnas via folder i ett förfrankerat brev, via externa hemsidan www.tiohundra.se eller genom telefonsamtal till synpunktshandläggare som i sin tur lotsar kunden till berörd chef eller myndighet. Synpunkter är viktiga för utvecklingen av verksamheten. Samverkan för att förebygga vårdskador Medarbetare och chefer skall på ett aktivt sätt motta synpunkter från kunden för att förebygga nya vårdskador. Vid uppkomna vårdskador skall patienten göras delaktig i det arbete som startas för att hitta åtgärder som skall förhindra upprepning. Informationsmaterial gällande diagnos, avdelning med mera finns tillgängligt i verksamheterna för att delge patienterna. Vid utskrivning från sjukhuset får patienten en information om sjukhusvistelsen, mediciner och eventuellt fortsatt behandling. Övergripande mål och strategier för kommande år för vårdbolaget TioHundra AB har som uppgift att förnya och utveckla sjukvård och omsorg, så att vårdkedjor och insatser runt varje individ fungerar utan kvalitativa störningar. Under 2013 kommer detta arbete att aktivt drivas vidare. Den sedan några år pågående breda satsning på ständigt förbättringsarbete, där samtliga medarbetare inbjuds att medverka, kommer under 2013 att utvidgas ytterligare. Detta innebär att i princip samtliga verksamheter inom bolaget då har kontinuerligt arbetande förbättringsgrupper där samtliga medarbetare medverkar. Det fokus som valts för allt förbättringsarbete är kvalitetsbrister. Det gäller områden såsom kvalitet i vårdkedjor och samverkan, kundupplevd kvalitet i form av tillgänglighet, bemötande och delaktighet. 8 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Akut- och diagnostikenheter DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Akut- och diagnostikenheter Uppföljning av egenkontroll Ledningsgruppen för akut- och diagnostikenheter genomförde egenkontroll våren 2012. Egenkontrollen innefattade områden som omvärldsrisker, finansiella risker, legala risker, informationsbaserade risker, verksamhetsrisker, personalrisker, redovisningsrisker, bristande efterlevnad av regelverk samt risk för förtroendeskada. Dokumentet finns tillgängligt för medarbetare på intranätet. Egenkontrollen föranledde förbättringar som att första linjens chefer fått möjlighet att ta del av gällande sjukhusavtal samt att de kartlagt den egna vårdprocessen på ett övergripande sätt. Andra egenkontroller som följs upp under verksamhetsåret: Patientenkäter Remittentenkäter: Har utförts vid enheten för klinisk fysiologi samt vid röntgenkliniken. Uppföljning av resultat har skett på berörd enhet. Avvikelser: varje enhet har en egen avvikelsegrupp som regelbundet arbetar med inkomna avvikelser och synpunkter. Avvikelsehanteringen återkopplas månatligen på arbetsplatsträffar, verksamhetsledningsmöten samt vid lokalt samverkansmöte. Händelseanalys: handläggning och uppföljning sker på berörd enhet. I samband med händelseanalyser involveras alltid verksamhetschefen. Punktprevalensmätningar: handläggning och uppföljning sker på berörd enhet samt vid verksamhetsledningsmöten. Externa och interna revisioner: Enheten för klinisk fysiologi genomgår regelbunden extern kvalitetsrevision. Kvalitetsenheten ansvarar för regelbunden intern miljö- och kvalitetrevision enligt utarbetad plan. Varje enhet skall revideras minst var tredje år. LÖF (landstingens ömsesidiga försäkringsbolag): årlig uppföljning av antalet ersatta vårdskador. Uppföljningen sker på verksamhetsledningen. Linjechef återkopplar till berörd enhet. Socialstyrelsen: Handläggning och uppföljning av anmälningar enligt lex Maria sker på berörd enhet samt vid verksamhetsledningsmöten. Patientnämnden: Handläggning och uppföljning av anmälningar sker på berörd enhet samt vid verksamhetsledningsmöten. Resultat av vårt arbete för säker vård och omsorg Strukturerad kommunikation för ökad patientsäkerhet God kommunikation är en förutsättning för att erhålla god och säker vård. Med en fastställd PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 9
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Akut- och diagnostikenheter struktur för hur kommunikation och informationsöverföring skall ske minimeras riskerna för att information missuppfattas eller glöms bort. En välfungerande kommunikation förbättrar säkerheten inne på operationssalen samt minimerar riskerna vid överrapportering av patient mellan olika enheter. Kommunikationen skall fungera väl för såväl patienter, närstående som vårdpersonal. Hösten 2012 påbörjade akutmottagningen och medicinkliniken ett pilotprojekt för strukturerad kommunikation, SBAR*. En utvärdering kommer att ske under februari 2013. Sjukhusledningen har som mål att under våren 2013 införa kommunikationsverktyget på hela akutsjukhuset. WHO:s checklista för säker kirurgi enligt modifierad modell används inom de opererande verksamheterna. Månatlig uppföljning påbörjades hösten 2011. Resultat: Av de opererande verksamheterna har följsamheten till WHO:s checklista varit 87 % jämfört med 2011 82 %. Mål för 2013 är 100 % följsamhet till WHO:s checklista. *SBAR = Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation. Kompetens TioHundra AB har i uppdrag att bedriva akutsjukvård. Det kräver att akut- och diagnostikenheterna skall ha medarbetare med rätt kompetens. Verksamhetsområdet innefattar verksamheter som är kunskapsintensiva och kräver till stor del medarbetare med högskoleutbildning (grund- och specialistutbildning). Varje enhets linjechef har tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att strategiskt planera för en långsiktig kompetensförsörjning. Alla undersköterskor har undersköterskekompetens enligt en modell som utarbetats på sjukhuset samt verksamhetsspecifik kompetens. Verksamhetsområdet har främst haft svårt att rekrytera sjuksköterskor med specialistutbildning inom operationssjukvård. Vårdutvecklingsenheten arbetar aktivt med sjukhusets interna kompetensutveckling. Exempel på internutbildningar är: Kompetenskortsutbildning för undersköterskor, återkommande undersköterske- och sjuksköterskedagar. Verksamhetens vårdutvecklare deltar aktivt som internrevisor då vårdbolaget reviderar den egna verksamheten. HLR-koordinatorn och HLR-rådet har ansvar för vårdbolagets riktlinjer och kompetensförsörjning gällande hjärt-lungräddning. Avvikelsehantering, synpunkter, riskanalys och händelseanalys Varje enhet har en avvikelsegrupp som arbetar aktivt med avvikelsehantering. Uppkomna och handlagda avvikelser återkopplas till verksamheterna på månatliga arbetsplatsträffar och ledningsgruppsmöten. Akut- och diagnostikenheter har under 2012 haft totalt 212 avvikelser som registrerats i systemstödet Händelsevis. Detta är en ökning med 8 % jämfört med 2011. 10 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Akut- och diagnostikenheter Patienter och närstående har möjlighet att lämna synpunkter på vården. Akut- och diagnostikenheter har under 2012 erhållit 47 synpunkter. Synpunkterna hanteras som en avvikelse med återkoppling till den som lämnat synpunkter. Inkomna synpunkter är fördelade enlig nedan: I samband med större verksamhetsförändringar, större inköp eller andra verksamhetskritiska processer ska en riskanalys göras. 2012 utförde akut- och diagnostikenheter 6 riskanalyser/bedömningar. I samband med anmälan enligt lex Maria görs en händelseanalys. Verksamhetschefen har möjlighet att initiera till händelseanalys vid upprepade avvikelser där handläggningen ej givit den effekt som önskats. Akut- och diagnostik har under 2012 utfört 1 händelseanalys. Vi har haft en Lex Maria-anmälan under 2012. Patientärenden (PaN) Verksamhetsområdet har haft 2 ärenden från PaN vilka handlagts enligt gällande rutiner. Patientsäkerhetskultur Under 2011 genomfördes en enkätundersökning hos medarbetare gällande patientsäkerhetskultur. Svarsfrekvensen uppgick till 55,9 %. Ny mätning kommer att utföras 2013 med mål att öka svarsfrekvensen till 75 %. MRSA, nutrition, trycksår, basala hygien och klädrutiner (BHK) och vårdrelaterade infektioner (VRI) PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 11
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Akut- och diagnostikenheter IVA har deltagit i de av vårdbolaget utförda punktprevalensstudierna. Resultatet är: MRSA Kvartal 1 100 % korrekt odlad (3 patienter av 3 med riskfaktor) Kvartal 2 100 % korrekt odlad (1 patient som varit i kontakt med sjukvård/tandvård senaste 6 månaderna) Kvartal 3 100 % korrekt odlad (1 patient med riskfaktor) Kvartal 4 0 patienter med riskfaktor Nutrition Våren 0 % (0 patienter av 2 som varit inneliggande mer än 24 timmar) Trycksår Våren 50 % 1 av 2 (Inneliggande mer än 24 timmar) Hösten 100 % 2 av 2 (Inneliggande mer än 24 timmar) BHK Våren 14% (1 av 7 hade rätt i alla 7 steg) Hösten 38 % (5 av 13 hade rätt i alla 7 steg) VRI Våren 25 % (1 av 4 patienter) Hösten 0 % ( 0 patienter av 7) Intensivvårdsavdelningen har 100 % TUFF-certifierade medarbetare. Recertifiering planeras under 2013. Exempel på arbeten som utförts med syfte att öka patientsäkerheten: Akutmottagningen har under året infört nytt triagesystem, RETTS. Detta prioriteringssystem används i ambulansverksamheten samt på flertalet akutsjukhus inom SLL. Akutmottagningen och vårdavdelning 4 har påbörjat ett pilotprojekt gällande säker Kommunikation, SBAR, se tidigare definition. Verksamhetsområdet har ansvarat för implementering av bildlagringssystem (Picsara) och EKGlagringssystem (MUSE) i vårdbolagets elektroniska journalsystem TakeCare. Syftet har varit att samla denna patientinformation i patientens journal samt att minimera risker för förväxling av bilder och EKG-remsor. Intensivvårdsavdelningen har sedan 2012 haft möjlighet att erbjuda dialys till sjukhusets intensivvårdspatienter. Detta innebär att intensivvårdspatienter på Norrtälje sjukhus numer slipper transporteras till andra akutsjukhus för att erhålla iva-dialys. 12 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Akut- och diagnostikenheter Varje enhet inom verksamhetsområdet har verksamhetsspecifika utbildningar för att tillgodose vårdbolagets uppdrag inom akutsjukvården. Patientenkät Uppföljning sker per enhet och vid verkssamhetsledningsmöte. Enheterna har generellt sett goda resultat i patientenkäten, se sammanställning här intill. Ny mätning kommer att ske under 2013. Smärtbehandling på akutmottagning På akutmottagningen pågår ett förbättringsarbete gällande dokumentation av utförd smärtskattning före och efter given smärtlindring till patienter med akut buksmärta. Delmålsgranskning visade ökad dokumentation och vid slutgranskning hade resultatet sjunkit något. Arbetet kommer att fortgå under 2013. Patientflödet har emellanåt varit högt vilket föranlett överbeläggningar på sjukhuset. För att utnyttja resurserna på bästa sätt har verksamheten på olika sätt försökt att avlasta den belastning/ vårdtyngd som uppstått på olika enheter. Exempel på detta är: att avdelningsklara patienter behållits på intensivvårds- och uppvakningsenheten, hämtat och kört patienter till röntgen, utfört punktinsatser på såväl akutmottagningen som vårdavdelning. Chefer och medarbetare har utbildats till förbättringsledare för att på bästa sätt arbeta med patientsäkerheten. Verksamhetsområdets fokusområde är bättre flyt på jobbet vilket ger nöjdare kunder, välmående medarbetare och ett konkurrenskraftigt företag. Under 2013 planeras flera medarbetarseminarier för att stärka och utveckla verksamheten. Flertalet medarbetare har påbörjat flödesförbättringsarbete. Exempel på detta är flödesförbättring på operationssal, flödeseffektivisering av sömnapnéprocessen, implementering av nytt triagesystem på akutmottagningen. Jämlik vård och omsorg Verksamheterna skall beakta SLL:s riktlinjer för jämställdhet. Verksamheterna har möjlighet att mäta könsuppdelad statistik. Exempel: 49 % kvinnor och 51 % män har sökt vård på akutmottagningen. 13 % av alla besökande på akutmottagningen har varit 80 år eller äldre. Divisionsledningen har under året haft två mötestillfällen med den lokala handikapporganisationen. Varje verksamhet har arbetat aktivt för att erbjuda vård och omsorg inom rimlig tid. Fokus har varit på flödeseffektivitet i den egna vårdprocessen. På akutmottagningen erhöll 84,5 % vård och behandling inom 4 timmar. Patienten erhåller, där krav finns, vård och behandling inom 30 respektive 90 dagar. Medicinsk PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 13
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Mottagningar och vårdplatser service omfattas inte av vårdgarantin. Väntetiderna till röntgen har varierat mellan 10-20 dagar och för fysiologiska undersökningar 10-20 dagar. Sömnapnémottagningen har under året minskat väntetiden från 14 veckor till 4 veckor. Övergripande mål och strategier för kommande år Akut- och diagnostikenheter skall: bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet verka för att systematisk förbättra vård- och omsorg kring patienten/kunden erbjuda hög kvalitet, god tillgänglighet, hög servicenivå och lyhördhet mot såväl patient som remittent Vårt arbete med patientsäkerhet skall främja målet med att minska antalet vårdskador oavsett om bristerna beror på systemfel eller att vårdpersonal begår misstag. Genom goda säkerhetsföreskrifter samt effektivt ledningssystem skall varje enhet verka för en förbättrad patientsäkerhet. Varje medarbetare har skyldighet att bidra till att upprätthålla hög patientsäkerhet. Vi skall arbeta systematiskt med avvikelser och kundklagomål. Enhetschefen ansvarar för att varje medarbetare har kunskap att använda systemstödet Händelsevis. Alla som kommer i kontakt med verksamhetsområdets enheter skall ha möjlighet att framföra synpunkter och klagomål på ett enkelt sätt. Enhetschefen ansvarar för att informera verksamhetschefen då klagomål, synpunkter eller avvikelser visar på systemfel. Patientsäkerhet och avvikelsehantering finns med som en mötespunkt vid arbetsplatsträffar samt vid verksamhetsledningsmöten. Aktuella mål och mätetal beskrivs i verksamhetsområdets budget- och verksamhetsplan för 2013. Mottagningar och vårdplatser Uppföljning av egenkontroll Enhetschefer och verksamhetschef inom mottagningar och vårdplatser har tillsammans gått igenom egenkontrollen vid två tillfällen under 2012. Ansvaret för genomgång och uppföljning till medarbetare per enhet ligger på respektive enhetschef. Innehållet innefattar områden som omvärldsrisker, finansiella risker, legala risker, informationsbaseraderisker, personalrisker, redovisningsrisker, bristande efterlevnad av regelverk samt risk för förtroendeskada. Dokumentet finns tillgängligt för medarbetare på intranätet. Ledningssystem/kvalitetsarbete och patientsäkerhet finns med som punkter på APT. Andra egenkontroller som följs upp är: Patientenkät: Uppföljning sker per enhet och i verksamhetsledningsmöte. 14 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Mottagningar och vårdplatser Avvikelser: Varje enhet har en egen avvikelsegrupp som regelbundet arbetar med inkomna avvikelser och synpunkter. Avvikelsehanteringen återkopplas varje månad på arbetsplatsträffar, verksamhetsledningsgruppsmöten och i lokala samverkansgruppen. Händelseanalys: handläggning och uppföljning sker på berörd enhet. Verksamhetschefen beslutar om uppdraget. Punktprevalensstudier: handläggning och uppföljning sker på berörd enhet samt verksamhetsledningsmöten och sjukhusledningsmöten. Externa och interna revisioner: kvalitetsenheten ansvarar för regelbunden intern miljö-och kvalitetsrevision enligt utarbetad plan. Varje enhet revideras minst vart tredje år. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF): årlig uppföljning av antalet ersatta vårdskador. Uppföljning sker på verksamhetsledning. Återkoppling till berörd enhet. Socialstyrelsen: handläggning och uppföljning av anmälningar enligt Lex Maria sker på berörd enhet samt vid verksamhetsledningsmöten. Patientnämnden: handläggning och uppföljning av anmälningar sker på berörd enhet samt vid verksamhetsledningsmöten. Resultat av vårt arbete för säker vård och omsorg God kommunikation är en förutsättning för att erhålla god och säkervård. Under hösten 2012 påbörjades ett pilotprojekt mellan akutmottagningen och medicinkliniken i strukturerad kommunikation SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation) Under februari skall en utvärdering göras och sjukhusledningen har som mål att bredd införa kommunikationsverktyget på sjukhuset under våren 2013. Ett vårdplaneringsteam bestående av distriktsköterska, arbetsterapeut och biståndshandläggare har bildats för att säkerställa den samordnande vårdplaneringen för inneliggande patienter som behöver kommunala insatser efter vårdtiden. Utskrivningskvitto gavs till 80 % av alla som är inlagda i IT-systemet Webcare. Målet var 100 %. Varje enhet har en avvikelsegrupp som arbetar aktivt med avvikelsehantering. Varje månad återkopplas uppkomna och handlagda avvikelser på arbetsplatsträffar och ledningsmöten. Under 2012 hade verksamhetsområdet 506 skrivna avvikelser att jämföra med 447 stycken år 2011. I samband med större verksamhetsförändringar eller verksamhetskritiska processer görs riskanalyser. En riskanalys gjordes 2012 i samband med att avdelning 5 flyttade verksamheten från Ros tillbaka till sjukhuset. I samband med anmälan enligt Lex Maria eller vid upprepade avvikelser där handläggningen ej givit den effekt som önskats görs en händelseanalys. Verksamhetschefen initierar analysen. Mottagningar och vårdplatser har medarbetare som är legitimerade sjuksköterskor, undersköterskor och en klinisk universitet adjunkt som delar sitt uppdrag mellan TioHundra AB och Gävle Högskolas sjuksköterskeprogram. Vårdutvecklingsenheten arbetar med sjukhusets PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 15
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Mottagningar och vårdplatser interna kompetensutveckling. Alla undersköterskor har undersköterskekompetens enligt Norrtälje sjukhus modell samt verksamhetsspecifik kompetens. Sjuksköterskor har återkommande kompetensutbildningsdagar. Varje avdelning har TUFF-ombud. All fast personal skall vara TUFF-certifierad. Mål 100 %. Har inte kunna införlivats under 2012, då det varit stor personalomsättning på vårdavdelningarna. Under 2012 har verksamhetsområdets ledning fokuserat på att standardisera vårdavdelningar för att säkerställa tryggheten för den personal som arbetar på flera avdelningar och på så sätt säkerställa patientsäkerheten. Ett pilotprojekt för strukturerad kommunikation, SBAR, har påbörjats mellan en avdelning och akutmottagningen. En utvärdering planeras i februari 2013. Sjukhusledningen har som mål att införa det på alla vårdavdelningar under 2013. Verksamhetsområdets sjukhusmottagningar arbetar tillsammans med sjukhusklinikerna för att produktionsplanera mottagningarna i syfte att öka tillgängligheten och uppfylla vårdgarantin. Detta arbete kommer att fortsätta under 2013. Övergripande mål och strategier för kommande år 2013 kommer arbetet med att förbättra resultaten vid punktprevalensmätningar genomföras. Alla vårdavdelningar har egen handlingsplan för tillvägagångssätt och uppföljning av sina resultat och mål. Gemensam uppföljning efter varje studie och förbättringsåtgärd. Sammanställa en riktlinje för dokumentation av fallprevention. 16 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Mottagningar och vårdplatser Mottagningar och vårdplatsers enheter skall: bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet verka för systematiskt förbättra vård och omsorg kring patienten/kunden erbjuda hög kvalitet, god tillgänglighet och lyhördhet mot såväl patient som anhörig Vårt arbete med patientsäkerhet skall främja målet med att minska antalet vård skador oavsett om bristerna beror på systemfel eller att vårdpersonal begår misstag. Genom goda säkerhetsföreskrifter samt effektivt ledningssystem skall varje enhet verka för en förbättrad patientsäkerhet. Varje medarbetare har skyldighet att bidra till att upprätthålla hög patientsäkerhet. Vi skall systematiskt arbeta med avvikelser och kundklagomål. Enhetschefen har ansvaret för att varje medarbetare har kunskaper att använda Händelsevis. Alla som är i kontakt med verksamhetsområdets enheter skall ha möjlighet att framföra synpunkter och klagomål på ett enkelt sätt. Enhetschefen ansvarar för att informera verksamhetschefen då klagomål, synpunkter eller avvikelser visar på systemfel. 2012 års inkomna synpunkter till verksamhetsområdet mottagningar och vårdplatser Synpunkten gäller Administration 9 Behandling 8 Bemötande 21 Ekonomi 6 Juridik 4 Omvårdnad 5 Samverkan 4 Tillgänglighet 9 (tom) 3 Totalsumma 69 Patientsäkerhet och avvikelsehantering finns med som mötespunkt på arbetsplatsträffar och verksamhetsledningsmöten. Verksamhetsmål och mätetal finns i detalj beskrivet i verksamhetsområdets budget- och verksamhetsplan 2013. Utbildningsinsatser för att arbeta med förbättringsarbeten kommer att genomföras 2013. Alla första linjens chefer och verksamhetschef kommer att utbildas till förbättringsledare och PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 17
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Opererande specialiteter coacher. Alla medarbetare inbjuds till medarbetarseminarium kring förbättringsarbete. Detta för att stärka och utveckla verksamheten framöver. Opererande specialiteter Uppföljning av egenkontroll Kvalitetsregister en gång/år och klinikvis. Operationsverksamheten OLGA-möten en gång per månad. Nutritionsbedömning 1 g/år. Trycksår 2 ggr/år. Basala hygienrutiner 2 ggr/år. MRSA 4 ggr/år. VRI 2 ggr/år. Loggkontroller 4 ggr/år. Patientenkäter 1 g/år per verksamhet. GTT genomförs för 20 patientjournaler per månad. Uppföljning sker fortlöpande vid APT. Personalenkät 1 g/år. Detta sker dessutom vid behov. Patientärenden som kommer oss till kännedom går alltid via verksamhetschefen som sedan handhar ärendet med berörd klinikchef. Återkoppling sker till synpunktshandläggare och Patientnämnden. Resultat av vårt arbete för säker vård och omsorg Verksamheten har en kvalitetsnätverksgruppen där tre kvalitetssamordnare ingår. Två chefssekreterare och i dagsläget två operationskoordinatorer finns också för verksamheten och är behjälpliga i patientsäkerhetsarbetet på olika sätt. GTT har fortlöper under 2012 och är en del av vår verksamhet. SBAR kommer implementeras under våren 2013. Kartläggning och fortlöpande arbete samt uppföljning av kvalitetsregister. Möten veckovis med kvalitetssamordnarna. Infört loggkontroller en gång per kvartal. Medverkan i kvalitetsregister. Arbetar med att säkerställa läkemedelshanteringen. Utskrivningsmeddelande och läkemedelsberättelse till samtliga patienter vid utskrivning. TUFF-certifierade. 18 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Medicinska specialiteter På Sjukhusmottagningen har personalen blivit mer inriktade mot de olika specialistmottagningarna. Detta för att förbättra och säkerställa vården runt dessa olika patientgrupper. Upprättat introduktionsprogram för AT-läkare samt för nyanställda doktorer för att därigenom säkerställa kunskap om våra arbetsmetoder och rutiner. Infört WHO:s checklista för säker kirurgi på operation (s.k. time out). Övergripande mål och strategier för kommande år Efterlevnad av WHO:s checklista. Implementera SBAR. Införa databas med fortsatt arbete med GTT. Införa OD-modellen i förbättringsarbeten. Kvalitetssamordnarna blir utbildare i Händelsevis vad gäller läkargrupperna. Förbereda arbetet inför byte av operatonsplaneringsprogram (2013). Uppföljning av att läkemedelsjournal (aktuell, reviderad och sign., läkemedelsberättelse och utskrivningskvitto alltid finns med vi utskrivning. Fr. o m 2013 kommer kontroll av detta ske 1 gr/mån. Samtliga anställda läkare skall få HLR-utbildning enligt nya riktlinjer. Uppföljning av efterlevnaden av hygien- och klädrutiner blir bättre. Anslutning till det nystartade nationella kvalitetsregistret Svenskt PeriOperativt Register (SPOR). Införande av PNA-analyser. Införande av larmknappar. Införande av gemensam EKG-bas. Medicinska specialiteter Uppföljning av egenkontroll Registrering i kvalitetsregister: Riks-stroke Riks-tia SWEDEHEART Nationella diabetesregistret PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB 19
DIVISION SJUKHUS- OCH PRIMÄRVÅRD Anestesi och intensivvård Förmaksflimmerregistret Rikssvikt Genomgång av avvikelser i Händelsevis Resultat av vårt arbete för säker vård och omsorg SBAR-utbildning genomförd och implementerad på medicinkliniken. Fortlöpande arbete med att förbättra våra utskrivningsrutiner genom att 100 % av patienterna får en läkemedelsberättelse/utskrivningsmeddelande i handen. Öka patientens delaktighet via förbättrade utskrivningsrutiner. Genom minskat slöseri med patientens tid i vårdprocessen. Kortare väntetider och medelvårdtider. Fortsätta med korta tider på akutmottagningen för omhändertagande. Fortsätta hålla vårdgarantin. Belysa de eventuella skillnader i vårdtider som finns mellan män och kvinnor. Bedriva aktiv rökavvänjning för patienter. Övergripande mål och strategier för kommande år Förbättra våra rondrutiner. Arbeta med läkemedelsavvikelser. Genomlysning av vår bemanning och kompetens. Minska återinläggningar inom 30 dagar. Anestesi och intensivvård Uppföljning av egenkontroll Anestesikliniken har under 2013 blivit eget verksamhetsområde med benämningen anestesi och intensivvård. Därför finns ingen tidigare egenkontroll att följa upp, vi följer och utvecklar arbetet med bland annat: WHO:s checklista för säker kirurgi. Rapportering till Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). Resultat av vårt arbete för säker vård och omsorg Vi använder oss av WHO:s checklista för operationsarbete. Vid uppföljning visade det sig att 20 PATIENT- OCH BRUKARSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 TIOHUNDRA AB