Regionala riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Regionala riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne Jessica Skoog, Specialist i allmänmedicin, Ph.D. VC Lundbergsgatan Malmö, Ordf Terapigrupp Smärta Henrik Grelz, Specialist i allmänmedicin och smärtlindring, Doktorand LU Smärtrehabilitering SUS Lund John Ektor-Andersen, Specialist i psykiatri och smärtlindring, Ph.D. Överläkare Psykiatri Skåne, Beroendecentrum

Arbetsgruppen Catarina Canivet VC St Lars Ingrid Gustafsson VC St Lars Peter Thesleff regional medicinsk chef Capio Anton Perlesi Allmänpsykiatri Malmö/Trelleborg

Bakgrunden för Läkemedelsrådets riktlinjer EU perspektiv Sverige har nästan förstaplats gällande narkotikadödlighet Opioidexponeringen av den Svenska populationen Senaste 15 årsperioden har opioidordinationerna (SE) legat på en ENDEMISK/stabil rekordnivå Sedan 80-talet ökade opioidexponeringen EPIDEMISK mellan 50-100 gånger Substansbruksdebut genom läckage av ordinerade doser 4-8% (SE) har senaste året använd läkemedel till annat än som ordinationen syftade till Risken (OR) för icke ordinerat användning uppgår till 9-10 vid ordination Sällsynta brukare skänks eller lånar från närstående med ordination Regelbundna/dagliga brukare tvingas efterhand stjäla eller köpa Även normaldoser innebär hög risk för oavsiktlig död Opioiddoser medför, redan i lågdosnivån, hög risk (RR 2,6) för letal accidentell intox Samtidig benso.ordination ökar risken 10-faldigt Situationen går att påverka Riktlinjer - ett stöd för professionen att aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta.

Narkotikarelaterade dödsfall i EU Högst relativ dödlighet i Estland och Sverige. Kodnings och rapporteringspraxis varierar men detta förklarar inte skillnaderna. Referens: Statista.com

Bakgrunden EU perspektiv Sverige har nästan förstaplats gällande narkotikadödlighet Opioidexponeringen av den Svenska populationen Senaste 15 årsperioden har opioidordinationerna (SE) legat på en ENDEMISK/stabil rekordnivå Sedan 80-talet ökade opioidexponeringen EPIDEMISK mellan 50-100 gånger Substansbruksdebut genom läckage av ordinerade doser 4-8% (SE) har senaste året använd läkemedel till annat än som ordinationen syftade till Risken (OR) för icke ordinerat användning uppgår till 9-10 vid ordination Sällsynta brukare skänks eller lånar från närstående med ordination Regelbundna/dagliga brukare tvingas efterhand stjäla eller köpa Även normaldoser innebär hög risk för oavsiktlig död Opioiddoser medför, redan i lågdosnivån, hög risk (RR 2,6) för letal accidentell intox Samtidig benso.ordination ökar risken 10-faldigt Situationen går att påverka Riktlinjer - ett stöd för professionen att aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta.

INCB opioidläkemedelhandelsstatistik för Sverige Total morfinekvivalens samt substanserna Morfin, Fentanyl och Oxycodon omräknad till morfinekvivalens Åren 1975, 1985, 1995, 2005 och 2015 År Generisk substans 1975 1985 1995 2005 2015 Morfin MO 1 5 50 25 20 Fentanyl MOEQ 0 5 5 80 140 Oxycodon MOEQ 0,1 0,1 0,1 25 85 Total MOEQ 2 11 57 130 220 Opioidexponeringen av den Svenska populationen har ökad 50-100 gångar åren 1985 2015 - kan det ha haft några negativa konsekvenser? Referens: Avrundade siffror från INCB data via WHO collaboration centre at the University of Wisconsin-Madison Pain & Policy Studies Group.

Populationsstudie Sverige 2014! 5 EU länder studerade (Spanien, Tyskland, England, Danmark och Sverige). Här SE. 2748 personer 12-49 år gamla. Urvalet skedde genom annonsering och riktad uppsökande arbete med syftet bl.a. att nå kända brukargrupper i samma omfattning som des populationsandel. Läkemedelsanvändning för självbehandling utan egen ordination eller som missbruk med euforisyfte Opioider Sedativa Livstidsprevalens (%) 11,3 12,4 Senaste året (%) 3,8 7,5 Samtidigt bruk av illegala droger (%) 41 22 Källan till nmpdu nonmedical prescription drug use Fått av närstående (%) 44 61 Tagit/stulit (%) 27 16 Bedrägligt via läkare (%) 16 19 Lånat av närstående (%) 13 7 Internet apotek (%) 4 3 Bland män var andelen 1,5-2% högre än bland kvinnor. NMPDU risk vid ordination (OR) 8,8 10,5 Bland män var andelen dubbel så hög som bland kvinnor. Referens: Novak SP et al. Nonmedical use of prescription drugs in the European Union. BMC psychiatry 2016

Utvecklingen mot tungt opioidbruk - vännerna sinar vid ett allt tyngre bruk och det börjar att kosta Referens: Jones C, Paulozzi L, Mack K, Sources of prescription opioid pain relievers by frequency of past-year nonmedical use: US 2008-2011. JAMA 2014; 174(5):802-3.

Bakgrunden EU perspektiv Sverige har nästan förstaplats gällande narkotikadödlighet Opioidexponeringen av den Svenska populationen Senaste 15 årsperioden har opioidordinationerna (SE) legat på en ENDEMISK/stabil rekordnivå Sedan 80-talet ökade opioidexponeringen EPIDEMISK mellan 50-100 gånger Substansbruksdebut genom läckage av ordinerade doser 4-8% (SE) har senaste året använd läkemedel till annat än som ordinationen syftade till Risken (OR) för icke ordinerat användning uppgår till 9-10 vid ordination Sällsynta brukare skänks eller lånar från närstående med ordination Regelbundna/dagliga brukare tvingas efterhand stjäla eller köpa Även normaldoser innebär hög risk för oavsiktlig död Opioiddoser medför, redan i lågdosnivån, hög risk (RR 2,6) för letal accidentell intox Samtidig benso. ordination ökar risken 10-faldigt Situationen går att påverka Riktlinjer - ett stöd för professionen att aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta.

Arvika Nyheter 20170309 Tidnings add EDA

Bakgrund På Eda vårdcentral inleddes 2014 ett förbättringsarbete med fokus på den psykosociala arbetsmiljön. Personalen upplevde bl.a. akut behov att frigöra all energi som gick åt att hantera utåtagerande, ihärdiga patienter som under upp till 20 år förskrivits opioidläkemedel. Kartläggning av problemet: Senior läkare och distriktssjuksköterska identifierade 94 patienter, 1,2% av de 8000 listade, där förskrivningen inte motsvarande ordination eller riktlinjer (ofta generaliserat värk och ryggont). Genomsnittet hade haft sin ordination 10 år. Medeldosen 37,2 mg morfinekvivalenter/d. Nästan alla hade ett iatrogent beroende ofta initierat av annan vårdgivare. Intervention och utfall: Psykoedukativt samtal, nytt erbjudande. 60 accepterade kontrollerad nedtrappning. Flertalet utan kompletterande sjukgymnastik eller kuratorssamtal. 34 accepterade inte: - 15 avslutades m kontrollerad förskrivning. - 11 listade om sig. - 8 fick remis till smärt- eller beroendevård. Opioidanvändningen minskade med 78,5%. Framgent : - trappningsplan vid övertag - smärtanalys och plan vid ny ordination. Här ges inga opioider utan en strikt plan!

Substansbrukssyndrom och brukare Substance Use Disorder, SUD

Kriterier för SUD enl. DSM 5 m ref. till DSM IV och ICD 10 m1-4 resp. b1-7 relaterar DSM IV, ICD 1-6 WHOs kriterier enl. ICD10 1 (b4, ICD2) Substansbruk i större mängd/längre tid än vad som avsågs (ordinerats) 2 (b3) Varaktig substansönskan ELLER misslyckande begränsa 3 (b6) Mycket tid på att skaffa/nyttja/återhämta sig från bruket 4 (ICD1) Craving (i historisk närtid stark önskan om och total upptagenhet av tankar kring att skaffa och nyttja en specifik substans) 5 (m1) Upprepad substansbruk medförande misslyckande med åtagande i arbete, skola eller hemma 6 (m4) Fortsatt substansbruk trots stadigvarande/återkommande sociala/interpersonella problem orsakade eller förvärrade av substansbruket 7 (b5, ICD4) Viktig social aktivitet/arbete/rekreation överges eller minskar pga. substansbruket 8 (m2, ICD3). Upprepad substansbruk i situationer med betydande risk att fysiskt skadas 9 (b7, ICD3). Substansbruk trots insikt om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska skador orsakade av substansen 10 (b1, ICD5). Tolerans (markant ökad mängd för intox/effekt, a. ELLER b. markant minskad effekt) 11 (b2, ICD6). Abstinens (abstinenssymptom, a. ELLER b. lindring av abstinens efter substansintag) 12 (m3) Problem m. rättvisan (upprepade) OBS ingår inte men viktig när relevant

SUD jmf. Smärtlindring (antinociception) Patienten med antinociceptiv smärtlindring har nästan alltid ett terapeutisk fysiologiskt beroende. som tumregel uppnås en stabil och moderat dos. uppnår en förbättrat QoL. smärtfrihet är mkt. ovanligt. en balans uppkommar mellan minsta ont/bästa funktion (aktivitet). funktionsnivån, den oberoende aktiviteten, ökar - den minskar inte! Patienten med SUD tar en ökande dos av missbruksbara läkemedel. funktionen (aktiviteten) ökar inte - ofta försämras den!

riktlinjer beroendeframkallande läkemedel skåne

Basbehandling Behandlingsansvar Riskbedömning Kontroll över förskrivningen Opioidbehandling Bensodiazepinbehandling Nedtrappning Termer beroende Provtagning Substansbrukssyndrom Överensstämmelse nationellt och internationellt

Basbehandling värk, ångest/oro, sömnsvårigheter Råd om expektans många tillstånd självläker Info om naturalförlopp ökad förståelse ger mindre rädsla, mindre smärta Råd om ökad fysisk aktivitet Samtalsbehandling Mindfullness Stöd i vardagliga aktiviteter Sömnskola Förändring av arbetsmiljön? Förekomst av våld i nära relationer? Använd i första hand icke beroendeframkallande läkemedel

Basbehandling värk, ångest/oro, sömnsvårigheter Råd om expektans många tillstånd självläker Info om naturalförlopp ökad förståelse ger mindre rädsla Råd om ökad fysisk aktivitet Samtalsbehandling Mindfullness Stöd i vardagliga aktiviteter Sömnskola Förändring av arbetsmiljön? Förekomst av våld i nära relationer? Använd i första hand icke beroendeframkallande läkemedel

Behandlingsansvar Ta ställning till risk för accidentell överdos samt substansbrukssyndrom Informera patienten om hur länge behandlingen planeras pågå Ansvara för initierad förskrivning till dess att den upphör, eller till dess annan instans tar över Vid långtidsbehandling diskutera dosminskning med patienten Vid behov remittera patienten till specialiserad vård

Riskbedömning Risk för accidentell överdos Risk för substansbrukssyndrom Varningstecken

Riskbedömning Risk för accidentell överdos Ålder > 65 år Påverkad andnings-, lever-, eller njurfunktion Akuta sjukdomstillstånd (sepsis, influensa, pneumoni, hög feber) Opioiddoser över 50 mg/dygn Kombination opioid bensodiazepin Tidigare substansbrukssyndrom Riskbruk av alkohol Psykisk sjukdom Risk för substansbrukssyndrom Ung ålder Opioiddos över 50 mg/dygn Kombination opioid bensodiazepin Tidigare substansbrukssyndrom Riskbruk av alkohol Psykisk sjukdom

Riskbedömning Varningstecken Läkemedel tar slut i förtid för att patienten själv höjer dosen Läkemedel tappas bort Läkemedel införskaffas på alternativa sätt än från förskrivaren Överdosering Upprepade besök på akutmottagning för åkommor som kräver behandling med opioid/bensodiazepin Söker sig till flera olika förskrivare Svårt att nå överenskommelse med patienten

Kontroll över förskrivningen Begär tillgång till patientens Läkemedelsförteckning Kom överens om dosering och behandlingstid kort! Planera för avslut Informera noga om handhavandet av läkemedlen bör helst låsas in Vid ökad risk eller varningstecken Kortare expeditionsintervall Överväg medicinutdelning alt dosdispensering Överväg provtagning

Opioidbehandling Indikationer Akut nociceptiv smärta: akut lumbago, postoperativ smärta Långvarig nociceptiv smärta: kotfraktur, artros, svårläkt sår Neuropatisk smärta: tidigt i förloppet om svårbehandlad Val av läkemedel Akut smärta: morfin Långvarig smärta: morfin i depot-beredning, kombinerat med kortverkande morfin Postoperativ smärta: oxikodon Alltid laxantia!

Opioidbehandling långvarig Saknas vetenskapligt stöd för att opioidbehandling > 3 månader har effekt mot smärta och ökad fysisk aktivitetsnivå Observationsstudier god effekt hos enstaka individer 1-3 år Intermittent behandling kan övervägas i särskilt utvalda fall Allvarliga risker dosberoende! överdos och substansbrukssyndrom frakturer, trafikolyckor, hjärt-kärlhändelser påverkan kognitiv förmåga, nedsatt libido, ökad ångest opioidinducerad hyperalgesi Mycket vanligt med biverkningar Dagliga användningen bör inte överstiga 100 mg morfinekvivalenter

Opioidbehandling vårdplan Utvärdera kontinuerligt! Sätt upp mål tillsammans med patienten Använd VAS-skalan Justera dosen vid behov Balans mellan effekt och biverkningar Vid otillräcklig effekt: trappa ut, eller möjligen byte av opioid

Bensodiazepinbehandling Indikationer Initial ångestökning vid start av SSRI-behandling Sömnbesvär i samband med krisreaktion/tillfällig överbelastning Sömnbesvär och oro hos äldre Alkoholabstinens Val av läkemedel Ångest: oxascand Sömn: zopiklon Undvik långverkande bensodiazepiner

Bensodiazepinbehandling Behandlingstid Maximalt 4 veckor Intermittent intag kan övervägas i särskilt utvalda fall

Bensodiazepinbehandling långvarig Saknas vetenskapligt stöd för effektiv och säker långtidsbehandling Ökad risk för trafikolyckor, fall och frakturer kognitiv och psykomotorisk påverkan beroendeutveckling

Trappa ner? Tänk dig för I regel inte någon brådska

Nedtrappning av opioider 1. Bedöm nödvändigheten. Kartlägg -Dos i morfinekvivalenter/dygn -Kombination med bensodiazepiner -Hur lång tids behandling? -Annat beroende? Hereditet för beroende? -Läkemedelsförteckning -PEth, Opioider, Bensodiazepin, Cannabinoider, Amfetamin, Kokain - Tänk på läckage

From: Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality Pain Med. 2016;17(1):85-98. doi:10.1111/pme.12907 Pain Med 2015 American Academy of Pain Medicine. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Nedtrappning av opioider 1. Motivera patienten. Vilka vinster finns? - Minskad risk för allvarliga biverkningar - Smärtan kan minska eller vara oförändrad - Bättre kognitivt och emotionellt - Mindre besvär från mage-tarm - Det finns ett potent läkemedel vid akut smärta! 2. Beskriv abstinenssymptom

Abstinenssymtom 1. Alla får inte abstinenssymtom 2. Abstinenssymtom exempelvis ökad muskel och ledsmärta, rinnande ögon/näsa, gäspningar, skakningar, gåshud och besvär med illamående/kräkning/diarréer. Främst i slutet av nedtrappningen och ytterligare 2-4 veckor. 3. Besvären är i regel lindrigare vid långsam nedtrappning 4. Psykisk abstinens i form av sug eller längtan efter drog kan förekomma under månader till år efter avslutad behandling.

Kom överens Låt patienten vara med och bestämma starttid för nedtrappning Beredskap för abstinens. Hur ska ni hålla kontakt? Ökad abstinenssymptom? Öka takten i nedtrappning!

Trappa ner 1. Dosera med långverkande på regelbundna tider 2. Undvik vid behov av kortverkande 3. Trappa ner ett läkemedel i taget, 5-10% av utgångsdos varje vecka 4. Expeditionsintervall. Utdelning av medicin.

Fall 3 54 årig man Socialt stabilt. 50% sjukersättning. 50% arbetar som reparatör. Lindrig astma. Tidigare blödning i GI. Ledvärk, myalgi fibromyalgi? Aktuella mediciner: Tramadol 100 mgx3, Alvedon, Ketogan 5 mg 3-4 ggr/vecka, Gabapentin 100 mg tn, Predinisolon 5 mgx1, Flunitrazepam 0,5 mg vb, PPI, blodtrycksmedicin Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

Fall 3 Har märkt att han mår dåligt vid dosglapp av Tramadol Börjar ifrågasätta om läkemedlet hjälper honom. Ser positivt på nedtrappning. Men är rädd för abstinenssymptom Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

Fall 3 Medicindelning en vecka i taget. Sjukskrivning pga abstinens i 2-3 veckor Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

Fall 3 Efter nedtrappning: Minskad generaliserad smärta. VAS 7 till 4. 34 smärtlokaler blir 20! Beskriver att han tänker och minns bättre. Magen fungerar bättre. Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

Behövs ett utökat stöd? Vetenskaplig studie pågår Smärtrehabilitering Lund

Nertrappning av benso./z:a läkemedel

Inför nertrappning av benso./z:a läkemedel Börja v.b. m. restriktion för alkohol t.ex. inget berusnings-drickande (s k binge-drinking). Vid samtidigt opioidbruk - börja med opioiden. Förbered/planera för långsam nedtrappning - hjärnans benso. receptorsystem återställs långsamt - 3-6 månader behövs för att minimera återfallsrisken. Informera om risken för abstinens EP och DT. Informera om fördelar med nedtrappning. Informera om abstinenssymtom - en välinformerad patient klarar abstinensen bättre.

Benso.nedtrappning och benso.frihet Nedtrappning. Vad händer på kort sikt? Alla får inte abstinenssymtom. Abstinenssymtom kan finnas under lång tid men mildras av långsam nedtrappning. Vad händer på lång sikt? I bästa fall: Piggare, ökad koncentration, bättre balans, mindre av de mindre vanligt förekommande mage-tarmbesvären (illamående, kräkningar, förstoppning, diarré, ökad salivproduktion). I alla fall: Minskad risk för trafikolyckor och fallolyckor. Det kan hända: Att måendet inte förändras. Bonus: I framtiden tillgång till mycket effektiv lindring av oro och ångest vid behandling under en begränsat tid.

Sedativa/hypnotika/anxiolyticaabstinens enl. DSM 5 A. Upphört eller minskad ett långvarigt och intensivt -bruk (flera veckor). B. Minst två av följande: - autonom hyperaktivitet (t.ex. svettning eller pult över 100) - handtremor - sömnsvårigheter - illamående eller kräkningar - övergående visuella, taktila eller auditiva hallucinationer eller illusioner - psykomotorisk agitation - ångest - epilepsianfall av typ grand mal C. Symptomen/tecknen enl B orsakar klinisk signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra avseenden. D. Symptom/tecken beror inte på somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Tillvägagångssätt v. benso./z:a nertrappning Börja med stabiliseringsschema 1 vecka - fördela aktuellt intag på fast dosering enligt klockan dvs. tidsstyrda inte känslo-/situationsstyrda doser. Medger möjl. att fokusera annan stimuli än faktisk eller förväntat abstinens. Trappa i det aktuella läkemedlet*. - vid flera olika benso. trappa en i taget. Minska dygnsdosen m. 5-10% av startdosen varje vecka i öppenvård. Utsättning av zopiklon/zolpidem, tre alternativ 1. Minska dosen successivt. 2. Minska antalet nätter med ordination, t.ex. 6 nätter per vecka i 2 veckor, 5 nätter per vecka i 2 veckor osv. 3. Sätt ut direkt och ersätt med icke beroendeframkallande läkemedel. * Tänkt att öka patienternas tillgång till hjälp från sjukvården.

Take home message Opioider och bensodiazepiner är kraftfulla läkemedel vid akuta tillstånd Den läkare som initierat förskrivningen har ansvar Använd icke farmakologiska metoder - paramedicin Riskbedömning av behandling Samtidig behandling med opioid och bensodiazepin innebär ökad risk för letal överdos Nedtrappning är alltid aktuellt vid långvarig behandling

Kontakt jessica.bergskoog@skane.se henrik.grelz@skane.se john.ektor-andersen@skane.se