Bemötande inom hälsoh lso- och sjukvården i ett patientnämndsperspektiv Niels Lynøe Stockholms centrum för f r hälsoh lso- och sjukvårdsetik Karolinska institutet Etikettfråga? Orsaker? Åtgärder Effekter av bra/dåligt bemötande Tänkbara orsaker till dåligt d bemötande Tänkbara orsaker till bra bemötande Förslag till åtgärder
Effekter av bemötande Studie av långtidssjukskrivna l (n=10.000) Cirka 6000 svarade Cirka 1500 hade erf av negativt bemötande Av dessa kände k cirka 1100 sig kränkta Cirka 4500 hade erf av positivt bemötande Av dessa hade 4000 också känd sig respekterade Effekten av negativt bemötande Hindrat återgång arbete (röd d färg) f Ej påverkat p (gul färg) f Befrämjat (grön n färg) f
Negativt bemötande + kränkning Negativt bemötande (n=1500) Neg bemötande + kränkning (1100) Kränkning var associerat till: Trodde inte påp vad jag sa Tvivlade påp mina besvär Lyssnade inte påp mig
Effekt av positivt bemötande Befrämjat återgång (grön n färg) f Effekt av pos bemötande + respekt Positivt bemötande (n=4500) Positivt bemötande + respekt (4000)
Respekt var associerat till: Lyssnade till mig Trodde påp mig Svarade påp mina frågor Effekt av pos bemötande + respekt Psykisk sjukdom Positivt bemötande Positivt bemötande + respekt
Effekt av kränkning versus respekt Kränkning hindrar återgång i arbete Respekt befrämjar Hur vanligt är r det med upplevd dåligt bemötande? Toppen av ett isberg: 2% har någon n gång g kontaktat patientnämnden; 20% har haft anledning men avstått tt Cirka 15% av patientnämndens anmälningar rör r r dåligt d bemötande Cirka 30% rör r r felbehandling 1/3 av dessa rör r r också dåligt bemötande
Medvetna kränkningar? Nej: norsk undersökning om patronisering, förödmjukelser, intimidering etc. Läkarna hade ingen aning om att pat kände k sig kränkt bedömde själv att de uppträtt tt respektfullt och att pat var nöjdn Kränkningens etiologi och patogenes Inofficiella värderingar v i sjukvården Vitsen Norsk undersökning Specialiteters prestige Sjukdomars prestige Vanmäktighet Dr House-myten Den omedvetna kränkningen
Påverkar sjukvårdspersonals egna värderingar bemötandet och behandlingen av patienter? Ja i Norge finns reservations rättr Ja i DK finns samvetsklausul vid abort Sverige finns inga reservationsrätt tt men kanske ändå värderingar omedvetet kommer in bakvägen? Hur privata värderingar v omedvetet kan komma in i kliniska beslut Akin-proceduren Strukturen i ett klinisk beslut Exempel påp bedömning av abort 1946-1974 1974 Tillämpning i dag? Orsak till att patienter känner k sig kränkta?
Grundstruktur i kliniska beslut Värde-aspekter: aspekter: göra gott, undvika skada, autonomi, rättvisa r (bör)( Fakta-aspekter: aspekter: diagnos, prognos, behov, behandling, kompetens, trovärdighet rdighet (är)( Fakta Beslut (vi( b vi bör r utreda och behandla?) Niels Lynöe 17 Akin-proceduren: Värde-aspekter: Tre undantag mot förbudf Fakta-aspekter: aspekter: Kv blir ej gravida om våldtagen. Om gravid = ej våldtagitsv Slutsats: Våldtäkt utgår r som undantag Niels Lynöe 18
Akin-procedurens 2 steg Transformerar en normativ (bör-) fråga till en fakta (är-)( ) fråga Privata värderingar v påverkar p bedömningen av fakta-aspekter aspekter Det sker omedvetet tyst kunskap Niels Lynöe 19 Hypoteser om Akin-proceduren Används nds idag i sofistikerad form Den används nds omedvetet Medför r att patienter blir kränkta Patientens reaktion: ingen el kränkt Niels Lynöe 20
Akin-procedur för f r att hindra abort: Kvinna ville ha abort (1946-1965) 1965) där r läkaren l var emot och restriktiv Patienten bedöms ej trovärdig rdig (misstro) Utdragen utredning ev sen abort Invänta nta avslagsreaktion (misstro) Niels Lynöe 21 Niels Lynöe 22
Följa lagstiftning o ändå hindra Officiella värderingarv Fakta aspekter (bed rderingar (lagstiftningen följs) f (bedömningen av patientens trovärdighet rdighet är r påverkat p av läkarens l ägna värderingar) v Beslut: Ej abort! (tillsynes baserat påp faktaaspekter o officiella värderingar) v Niels Lynöe 23 Bedömningen av trovärdighet: rdighet: Man tror inte påp vad patienten säger s Man tvivlar påp patientens beskrivning av sina besvär Reaktion: patienten känner k sig kränkt Niels Lynöe 24
Reaktioner påp misstron: Kvinnor beskriver 1964 hur de bemöts Kvinnor börjar b att åka till Polen Riksåklagaren klagaren agerar o sen regeringen Värderingarna ändras ndras (jf 1968 års läkarregler) l Niels Lynöe 25 Omvänt Akin-trick för f r att hjälpa: Kvinnan vill ha abort (1968-1974) 1974) och läkaren l ville hjälpa Patienten bedöms trovärdig rdig Snabb utredning Inget avslagsreaktion-test test (ingen misstro) Ev förutsedd f svaghet Niels Lynöe 26
Döende patienter som vill sova där d läkaren är r emot o restriktiv Misstror patientens upplevelsen av lidande och effekt av symtomlindring En döende d patient som vill fåf dö istället för f r god palliativ vård v måste m vara deprimerat inkompetent Fördröja tidpunkten för f r när n r sederingsterapi inleds Ingen som klagar över behandlingen/bemötandet? Niels Lynöe 27 Akin-proceduren för f r att hindra i vanliga kliniska situationer: Kvinnan med förlossningsrf rlossningsrädsla som vill ha kejsarsnitt men där d r läkaren l är r restriktiv Ifrågas gasätta patientens trovärdighet rdighet när n r hon beskriver upplevelsen av sina symtom, behov arbetsförm rmåga etc Niels Lynöe 28
Har alla kränkta utsatts för f r Akin-p? Nej men om: Kränkaren är r omedveten om vad hen.. Kränkningen är r associerat med misstro.. Då kan det vara Akin-proceduren Varför är r Akin-proceduren kontroversiell? Äventyrar äkta delaktighet Kränker patientens rätt r att vara med att bestämma # självbest lvbestämmande Erbjudandet av behandling riskerar att bli godtycklig # lika ska behandlas lika Helt i strid med officiella värderingar v Niels Lynöe 30
Om Akin-proceduren: Hindrar patientens legitima behov för r sitt eget bästa b = dold paternalism Leder till objektiv kränkning inte endast upplevd kränkning Niels Lynöe 31 Hur ska man undvika att kränka och istället visa respekt Respekt enligt undersökningen: Lyssna till patienten Lita påp vad patienten säger/ta s påp allvar Svara påp patientens frågor
Patientcentrering Patientens del, läkarens l del, gemensam del Lyssna utan att avbryta de första f 3 min Bejaka känslomk nslomässigtssigt Sammanfatta Medicinsk undersökning Samråda och komma överens Avsluta med fråga om patient har fått f svar Felaktiga förestf reställningar om patientcentrering Det tar för f r lång l tid Patienten styr och ställer: Kan ej bara komma och kräva Läkaren reduceras till expedit # läkaren l ska sätta s gränser återerövra sin ställning
Den besvärliga patienten Den pålästa p patienten som har förslag till diagnos och behandling Den krävande patienten som vet vad hen vill ha o ej beredd att förhandla f läkaren går g r i baklås? Den tidigare kränkta patienten vill ha upprättelse Den kränkande patienten (misstror läkarens l kompetens) Den besvärliga läkarenl karen Den omedvetna kränkaren kan be om ursäkt Den klämda läkaren l som själv blir misstrodd (av beställare) Den vanmäktiga läkaren l som inte har något n att erbjuda Läkaren som lyssnar men ifrågas gasätter patientens värderingar dold paternalism? Den arroganta läkaren l som inte tror att patienten har något att tillföra (Dr House) och inte ens lyssnar
Ursäktens uppbyggnad 1) Förklara F vad det var som gick galet och att patienten kunde förvf rväntat sig annat 2) Förklara F varför r det blev fel 3) Be om ursäkt för f r det inträffade och att det inte ska upprepas Ska komma i tid och vara ärligt menat Ursäkt # beklaga Slutsatser: Bemötande är r inte endast en etikettfråga Läkaren är r ofta omedvetna om att de kränker Ursäktens betydelse Om omedvetenhet och kränkning associerat till misstro: Akin-proceduren kan vara aktuell Åtgärder: Patientcentrerat förhf rhållningssätt Lär r patienter ett läkarcentrerat l förhf rhållningssätt uppgift för f r patientnämnderna? Patient med hälsporre h som vill ha kortison spruta