Vinst, valfrihet och kvalitet

Socialdemokraterna Vinst, valfrihet och kvalitet en analys av dagens välfärd

2 (22) Innehåll Inledning och sammanfattning...3 Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund...4 Regler kring välfärd i Sverige...4 Vård och omsorg - upphandling enligt LOU...4 Vård och omsorg - kundvalssystem enligt LOV...4 Skola och förskola...4 Mångfaldens betydelse...5 Privat välfärd ofta vinstsyftande...6 Ökande andel vinstsyftande välfärd...7 God lönsamhet i den privata välfärden...8 Varför är vinsterna ett problem?...9 Hur uppstår lönsamheten?...9 Lägre kostnader...9 Selektion...10 Hur tas vinsterna ut?...10 Välfärd och marknad vad säger forskningen?...12 Är det skillnad på att ta ut vinst på att bygga en skola, och på att driva den?...12 Ett teoretiskt perspektiv på välfärdsmarknaden...13 Kvasimarknader...14 Externaliteter...16 Hur hanteras frågan i andra länder?...17 Norge...18 Danmark...19 Finland...19 Nederländerna...20 Alzira, Spanien...20 Kanada...20 Referenser...21

3 (22) Inledning och sammanfattning Denna PM syftar till att ge en bakgrundsbeskrivning av hur den vinstsyftande välfärden i Sverige och i andra länder. Promemorian har tre delar som sammanfattas nedan. Den inledande delen, Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund, syftar till att beskriva den vinstsyftande välfärden i Sverige och på vilket sätt vinsterna kan utgöra ett problem. Inledningsvis beskrivs kortfattat de olika regelverk som styr välfärden, det vill säga LOU, LOV och kundvalssystemen i skola och förskola. Därefter följer ett avsnitt som beskriver de positiva konsekvenserna av mångfald inom välfärden. På detta följer beskrivningar av den privat utförda välfärden i Sverige: att andelarna vinstsyftande utförare är större än i många andra länder (och ökande över tid), att lönsamheten jämfört med genomsnittet för det svenska näringslivet är mycket god, hur vinsterna uppkommer samt ett resonemang om att vinsterna ofta tas ut på andra sätt än genom ren vinstutdelning (inte minst vid försäljning). Det är framför allt tydligt att kostnader som är avgörande för kvaliteten, inte minst personalkostnaderna, genomgående är lägre i privat utförd välfärd än i offentlig. Lönsamheten kan också kopplas till att privata utförare i högre grad vänder sig till brukare som är mindre resurskrävande än genomsnittet. Den andra delen består av ett principiellt resonemang kring varför vinster kan utgöra ett problem i den skattefinansierade välfärden, och varför det är skillnad på att göra vinst på att bygga en skola och på att driva den. Sist finns ett teoretiskt resonemang om på vilket sätt välfärden skiljer sig från reguljära marknader. Promemorians tredje och avslutande del beskriver reglerna i ett antal länder som har olika typer av vinstbegränsningar i välfärden. Sammanfattningsvis visar genomgången på vikten av att hitta en reglering som utvecklar kvaliteten i välfärden liksom de positiva aspekterna av mångfald och valfrihet, samtidigt som det säkerställs att skattepengar används på ett effektivt sätt och vinstintressets negativa konsekvenser motverkas.

4 (22) Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund Regler kring välfärd i Sverige Reglerna kring etablering, ersättningssystem, tillsyn etc skiljer sig mycket åt mellan olika sektorer inom välfärden. Reglerna kan också skilja sig mellan olika kommuner och landsting. Nedan beskrivs några av de regelsystem som finns inom välfärden. Fokus ligger på primärvård, äldreomsorg samt förskola och skola. Vård och omsorg - upphandling enligt LOU I princip gäller att vård och omsorg kan upphandlas enligt LOU, lagen om offentlig upphandling. Vårdval enligt LOV (lagen om valfrihetssystem) är numera obligatoriskt inom primärvården, varför denna verksamhet inte längre upphandlas. LOV ersätter också LOU i många kommuner vad gäller äldreomsorg. Grund- och gymnasieskola samt förskola upphandlas inte. När det gäller såväl LOU som LOV är det svårt att ge en samlad bild av vilka krav som ställs, eftersom det ser olika ut i olika kommuner och i olika upphandlingar. Vård och omsorg - kundvalssystem enligt LOV Kundvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt LOU och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt inom hälso- och sjukvårdstjänster. Vårdval enligt LOV är numera obligatoriskt inom primärvården för alla landsting. Vissa landsting har även infört kundvalssystem i andra delar av vården. Centrala delar i lagen är att kommunen/landstinget öppet ska annonsera efter anbudsgivare, godkänna och skriva kontrakt med alla som lever upp till de ställda kraven samt att alla utförare ersätts på samma sätt. Den enskilde kan fritt välja mellan alla godkända leverantörer. Skola och förskola Varken grund- och gymnasieskola eller förskolan omfattas av LOU eller LOV, men fungerar som en sorts kundvalssystem. För de flesta skolformer är det statens Skolinspektion som handlägger frågor om godkännande. Skolinspektionen granskar en ansökan utifrån bestämmelser i skollagen. En bedömning görs om den enskilde huvudmannen har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen. Det innebär bland annat att bedöma om huvudmannen kommer att ha tillgång till ändamålsenliga lokaler, har ekonomi för

5 (22) att garantera en varaktig och stabil verksamhet för eleverna samt om utbildningen kommer att leva upp till de mål som gäller för utbildningen. Skolinspektionen gör också en bedömning av utbildningens följder på längre sikt för det kommunala skolväsendet. Den berörda kommunen (berörda kommuner, om det gäller gymnasieskolor) får tillfälle att yttra sig i frågan. Tillsynen över verksamheten ligger hos Skolinspektionen. För att bedriva en enskild förskola måste huvudmannen godkännas av den kommun där förskolan är belägen. Kommunen måste lämna tillstånd om huvudmannen uppfyller de grundläggande kraven i skollagen. I praktiken innebär detta att kommunens inflytande över etableringar är litet. Tillsyn av förskolan ligger hos kommunen. Kommunens bidrag till fristående skola och enskild förskola ska sedan 2010 beräknas på samma grunder som kommunen tillämpar när resurser fördelas till motsvarande kommunala verksamhet. Ett grundbelopp, eller skolpeng, ska täcka alla kostnader som normalt ingår i undervisning, och följer eleven till den skola denne går i. Mångfaldens betydelse Det finns ett antal svenska forskningsstudier som visar att konkurrens mellan skolor har inneburit bättre resultat totalt sett. 1 Detta tyder på att det fria skolvalet har positiva effekter på den generella nivån. Forskningen pekar på att effekten framför allt kommer sig av att konkurrensen höjer den genomsnittliga nivån, inte att fristående skolor i sig är bättre än kommunala. Valfrihet uppfattas också som ett positivt värde av de flesta medborgare. En majoritet vill välja exempelvis primärvård 2 och skola. 3 Vidare är kundnöjdheten i flera sektorer högre i den privat utförda välfärden än i den offentliga. Det gäller exempelvis förskola, grundskola och sjukvård. 4 1 Konkurrensens konsekvenser 2 Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget 3 Friskolornas riksförbund 4 Svenskt kvalitetsindex 2011

6 (22) Privat välfärd ofta vinstsyftande Den privat utförda välfärden i Sverige är ofta vinstsyftande. Aktiebolag och motsvarande tar hand om en större del än i många andra jämförbara länder, där man ofta har en tradition av att non profit-aktörer står för en stor del av välfärden. Några exempel: De två största bolagen står tillsammans för 50 procent av all privat utförd hemtjänst i Sverige. Fyra företag står för totalt 70 procent av all privat utförd hemtjänst. 5 Knappt två tredjedelar av friskolorna drivs i associationsformer som är vinstsyftande. Tio stora koncerner driver sammanlagt 30 procent av samtliga fristående grundskolor. 6 Tre företag ägde tillsammans ungefär en tredjedel av alla privata vårdmottagningar 2010. 7 Av de stora välfärdskoncernerna ägs vidare en majoritet av riskkapitalbolag. Vad gäller koncerner inom välfärden är det vanligare att riskkapitalfonder står som ägare än inom övriga näringslivet. 8 5 Konkurrensens konsekvenser 6 ibid 7 ibid 8 Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012 i företag inom välfärdssektorn

7 (22) Ökande andel vinstsyftande välfärd Nedanstående diagram visar sysselsättning i vinstsyftande bolagsformer som andel av total privat verksamhet 9 (obs att jämförelseåren varierar mellan diagrammen). 9 Tjäna eller tjäna - om vård eller vinst. Famna, 2011.

8 (22) Som framgår av diagrammen ökar andelen vinstsyftande driftsformer på non profitformernas bekostnad, åtminstone om man ser till antalet sysselsatta. I all välfärd utom hälso- och sjukvården (som hela tiden haft höga andelar) är denna ökning relativt kraftig. På skolans område har det exempelvis skett stora förändringar bara sedan 2006. Till bilden hör också att andelen privata utförare ökat totalt sett under de aktuella tidsperioderna. God lönsamhet i den privata välfärden Avkastning på totalt kapital 2010, privata företag Källa: SCB Lönsamheten är mycket god i den privata välfärden. Avkastningen på totalt kapital är nästan dubbelt så hög (14,9 procent) för företag inom vård, skola och omsorg som för det genomsnittliga svenska företaget (8,4 procent). Värt att uppmärksamma är att spridningen är relativt stor inom sektorerna. Inte minst i skolan finns det uppenbara skalfördelar, där företag med minst 250 anställda har en avkastning på 28,4 procent. 10 10 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010. SCB, 2012

9 (22) Varför är vinsterna ett problem? Det finns huvudsakligen två problem med vinstsyftets effekter inom välfärden: 1. Ineffektiv användning av skattemedel 2. Vinstsyftets styrande effekter på verksamhetens innehåll Stora vinster inom välfärden tyder på ineffektiv användning av skattemedel. Den höga avkastningen pekar på att det finns skattepengar att spara både inom den privat utförda och den offentliga välfärden. I den mån vinsterna motsvaras av effektiviseringar pekar de på ineffektivitet hos offentliga utförare. Det innebär i så fall att såväl offentliga som privata utförare har för höga ersättningar. Det är dock viktigt att påpeka att vinsterna inte nödvändigtvis är ett mått på vilka effektiviseringsvinster som skulle gå att göra i den offentliga välfärden, eftersom villkoren inte är rakt av jämförbara. Som framgår nedan är det exempelvis vanligt att fristående skolor tar sig an mindre resurskrävande elever. Ytterligare en problematisk aspekt av vinstsyftet är att det påverkar verksamhetens innehåll. Det är alltså ett sätt att styra verksamheten. Dagens ersättningssystem, i kombination med ett vinstsyfte, leder till fokus på att pressa kostnaderna. Det är därför inte förvånande att kostnaderna är genomgående lägre i exempelvis fristående skolor än i kommunala. Samtidigt är det inte uppenbart så att ett fokus på sänkta kostnader automatiskt leder till bättre kvalitet. Ett vinstsyfte gör också att utförarna har starka incitament att söka de minst resurskrävande brukarna. Detta leder till segregerande och samhällsekonomiskt ineffektiva utfall. Hur uppstår lönsamheten? Lägre kostnader Som ersättningssystemen är utformade inom välfärden finns det mycket få sätt att åstadkomma vinst. Eftersom priserna är fasta och bestäms politiskt är ett av de viktigaste sätten att göra överskott att helt enkelt hålla nere på kostnaderna. Vi ser också att personaltätheten är 10 procent högre i kommunala än i privata äldreboenden. Vidare fanns fler heltidsanställningar och färre tim-anställningar i den kommunala omsorgen. 11 11 Konkurrensens konsekvenser

10 (22) På skolans område finns ännu tydligare statistik. Ersättningen per elev är i princip lika för kommunala och fristående skolor, men de genomsnittliga kostnaderna är 5 procent lägre i de fristående skolorna. Besparingarna sker bland annat genom att lärartätheten och lärarnas utbildningsnivå är lägre i de fristående skolorna som drivs i vinstsyfte. Kostnad för bland annat undervisning, elevvård och övriga kostnader är lägre i fristående skolor än i kommunala. Andra kostnader är istället högre exempelvis måltider, lokaler (trots att lokalyta per elev i fristående skolor är betydligt mindre än i kommunala) och läromedel. 12 Bilden förstärks av att lärartäthet skiljer sig mellan vinstsyftande och icke vinstsyftande aktörer. I fristående skolor som drivs av ideella föreningar är lärartätheten 9,0 lärare per 100 elever. I fristående skolor som drivs av aktiebolag är lärartätheten betydligt lägre 7,2 lärare per 100 elever. I kommunala skolor är lärartätheten i genomsnitt 8,3 lärare per 100 elever. 13 Selektion Ytterligare ett sätt att åstadkomma vinst är att rikta in sig mot brukare som är mindre resurskrävande. På skolans område visar statistiken att de fristående skolorna har en betydligt större andel av eleverna föräldrar med eftergymnasial utbildning. 14 Eftersom utbildningsbakgrund är starkt korrelerat med skolresultat, är dessa elever, på en aggregerad nivå, mindre resurskrävande. Även om skolorna inte själva får välja sina elever finns möjligheten att via skolans inriktning, pedagogik, kringfaciliteter, marknadsföring och geografiska placering påverka vilka elever som söker sig dit. Hur tas vinsterna ut? Att få en tydlig bild över vinsternas och vinstutdelningens storlek, framför allt i de större koncernerna, är komplicerat. Rena vinstuttag sker framför allt i de mindre företagen, medan överskotten tas ut på andra sätt i koncernerna. Komplicerade koncerninterna transaktioner (räntor, bidrag, hyror etc) minskar transparensen. Troligtvis uppkommer de största vinsterna vid försäljning. Flera av de stora koncernerna har bytt ägare de senaste åren, och riskkapitalbolagen som äger flera av dem har ofta som uttalat syfte att lämna ägandet på bara några års sikt. 12 Skolverket 13 Jonas Vlachos/Konkurrensens konsekvenser 14 Konkurrensens konsekvenser

11 (22) Som exempel kan nämnas att fyra av de största vårdbolagen allihop har bytt ägare de senaste åren. Vinsterna varierar mellan 100 och 440 procent av de tidigare ägarnas insats som följd. Totalt uppgår vinsterna för enbart dessa fyra bolag till 7,2 miljarder kronor 15 pengar som i princip enbart har byggts upp med skattemedel. En norsk forskningsrapport som går igenom möjligheterna att ta ut överskott i privat barnomsorg i Norge visar att bara en mindre del av de norska privata förskolornas överskott tas ut som vinstutdelning. 16 Samtidigt är överskotten per barn betydligt större i de kommersiella förskolorna än i de ideella. Det vanligaste är att överskotten förs över till det egna kapitalet, vilket ökar företagens värde på sikt (och potentiellt kan tas ut i vinst längre fram, exempelvis vid försäljning). Den norska rapporten diskuterar också möjligheterna till dolda vinstuttag, exempelvis: - Lön och arvoden (ofta svårt att kontrollera) - Hyror (förskolan kan hyra lokaler av ett annat bolag inom samma koncern). Rapporten finner att hyrorna i vinstsyftande förskolor genomgående är högre än i andra förskolor. - Köp av tjänster, exempelvis från andra bolag inom samma koncern. Rapporten finner att en mindre del, ca 10 procent, av de vinstsyftande förskolorna har avsevärt högre konsultkostnader än de andra. - Räntor, lån och avskrivningar. Flera av dessa aspekter är svåra att kontrollera. Det är vanligt att de större svenska välfärdskoncernerna har höga räntekostnader på interna lån. 17 Till bilden hör att de riskkapitalfonder som står som ägare till en majoritet av de större svenska välfärdskoncernerna ofta har uttalade avkastningskrav som är mycket höga. Det kan röra sig om mål på 25-30 procent om året. 18 Denna avkastning byggs upp genom ackumulerade överskott av offentliga anslag. 15 Miljardklipp på skattepengar, SvD 2011-03-09 16 Gullgraving i sandkassa? Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager. Trond Erik Lunder, TF-notat nr. 51/2011 17 Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012 18 Se exempelvis Rekordvinst för friskolejätte, SVT 2011-12-21 samt Triton-ägare: Min mor bor gärna på Carema, Affärsvärlden 2011-12-05

12 (22) Välfärd och marknad vad säger forskningen? Är det skillnad på att ta ut vinst på att bygga en skola, och på att driva den? Enligt Harvardprofessorn John Donahue kan konkurrensutsättning av offentligt finansierad verksamhet leda till höjd effektivitet under förutsättning att tre villkor är uppfyllda: 19 1. Det går att skapa reell konkurrens mellan olika producenter 2. Hög kvalitet vad gäller inspektion av kvalitén, samt möjlighet att relativt snabbt stänga av entreprenörer som inte håller måttet 3. Kontrakten måste vara möjliga att precisera i tillräckligt hög utsträckning (enligt Donahue det viktigaste kriteriet) Privatiseringar, konkurrensutsättning och vinstintresse har helt enkelt olika effekter i olika typer av verksamheter. Det är lämpligt i vissa sektorer och mindre lämpligt i andra. De kriterier Donahue räknar upp går att tillgodose i vissa typer av skattefinansierade verksamheter, men är svårare i andra. För att ta ett exempel: det är relativt enkelt att i kontrakt bestämma hur en skolbyggnad ska se ut. Det är också förhållandevis enkelt, när skolan väl har byggts, att kontrollera om avtalet har uppfyllts. Det är betydligt svårare att kontraktsbestämma vad som är en kvalitativ utbildning. Det är inte heller enkelt att i efterhand kontrollera om en elev verkligen fått den bästa utbildningen, eller att särskilja vad i en elevs skolresultat som beror på eleven själv, och vad som beror på utbildningen. De utvärderingar som gjorts av konkurrensutsättningen av skattefinansierad verksamhet verkar också peka i denna riktning. En dansk forskningsöversikt 20 som gått igenom ett 80-tal studier av privatisering och konkurrensutsättning visar att det finns belägg för kostnadsbesparingar när tekniska delar av den skattefinansierade verksamheten kontrakteras ut, såsom avfallshantering, renhållning mm. Däremot, skriver man, finns det inga forskningsrelaterade belägg för att påstå att utkontraktering av social service har medfört några kostnadsbesparingar ( social service omfattar i detta fall såväl omsorg som utbildning). Det verkar alltså som att 19 Den svåra konsten att privatisera. John D Donahue, 1992 20 Effects of contracting out public sector tasks. AKF, 2011

13 (22) privatiseringar har olika effekter inom de hårda respektive mjuka delarna av välfärden. Enligt denna danska forskningsgenomgång finns det inte tillräcklig dokumentation för att visa att utkontraktering medfört högre kvalitet inom varken teknisk eller social verksamhet. Vidare skriver man att många av de undersökta studierna indikerar att det inte är de privata företagen, utan istället själva konkurrenssituationen, som skapar kostnadsbesparingar i de fall då lägre priser uppstår. SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser gör en liknande forskningsgenomgång, men enbart inom de mjuka delarna av välfärden. Slutsatsen är att området inte är tillräckligt beforskat, men att det hittills inte gått att visa på några generella effektivitets- eller kvalitetsvinster av den ökade konkurrensen inom välfärden: Sammanfattningsvis är konsekvenserna av ökad konkurrens anmärkningsvärt outforskade. De befintliga forskningsresultaten visar på varken några entydiga effektivitetsvinster eller -förluster i form av lägre offentliga utgifter för välfärdstjänsterna. De privata utförarna har visserligen lägre kostnader inom flera områden, men verksamheterna är inte alltid jämförbara. Dessutom resulterar besparingen oftast i högre vinst för utföraren, alltså minskar inte det offentligas kostnader. På de flesta områden går det heller inte att belägga några tydliga kvalitetsvinster. De mått som finns att tillgå pekar i stort sett på oförändrade resultat eller så går förändringen åt olika håll beroende på studie. Detta utesluter inte att det kan finnas delar av den mjuka välfärden där Donahues tre kriterier relativt enkelt kan uppfyllas. Det kan exempelvis röra sig om vissa standardiserade kirurgiska ingrepp. Frågan om när vinstsyftet är lämpligt bör prövas från fall till fall. Ett teoretiskt perspektiv på välfärdsmarknaden Konkurrensutsättningen har åtminstone hittills inte varit den mirakelmedicin som många hoppades skulle ge högre effektivitet och kvalitet. Hur kommer det sig? För att förstå varför bör man påminna sig två saker. För det första är dessa marknader inte några»riktiga«marknader utan kan karaktäriseras som kvasimarknader [ ] För det andra är välfärdstjänster en alldeles särskild typ av tjänst i och med att de är komplexa och förknippade med betydande externaliteter. Dessutom är valet ofta oåterkalleligt, dvs. omöjligt att ändra tillbaka. Laura Hartman, Konkurrensens konsekvenser

14 (22) Kvasimarknader Kvasimarknadsteori beskriver situationen där ett offentligt monopol ersätts av konkurrerande leverantörer. Resultatet är visserligen en kommersiell marknad, men inte en normal marknad. På vanliga marknader kan vinst ses som ett tecken på att företag är välskött och deras produkter uppskattade av konsumenterna. Konsumenternas val styr vilka företag som överlever och vilka som slås ut. Det är dock inte säkert att dessa grundläggande samband från den reguljära marknaden också gäller på kvasimarknader. Le Grand och Bartlett lyfter fram tre aspekter som utmärker kvasimarknader jämfört med reguljära marknader: 21 1. Alla aktörer på marknaden är inte vinstmaximerande, vilket gör att det är svårt att förutsäga hur de reagerar på marknadens incitament. Det är inte självklart så att ett föräldrakooperativ eller en ideellt driven vårdenhet reagerar på samma sätt som ett aktiebolag. 2. Efterfrågan på en kvasimarknad bestäms av den offentliga budgeten och inte av kunden som konsumerar tjänsten. Priserna sätts inte heller i mötet mellan utbud och efterfrågan (eller kund och producent), utan av politiska beslut. 3. Valet av utförare görs inte entydigt av konsumenten, utan av den som upphandlat tjänsten för konsumentens räkning. Detta gäller framför allt upphandlad verksamhet, men även i kundvalssystem finns det ett offentligt urval av vilka som får vara utförare. Le Grand och Bartlett listar vidare en rad viktiga förutsättningar som måste vara uppfyllda för att en kvasimarknad ska kunna fungera väl. För ett lyckat utfall krävs en marknadsstruktur (i) som är baserad på konkurrens och priser, (ii) med korrekt och komplett information, (iii) med begränsade transaktionskostnader (inklusive switching-costs), (iv) med en balanserad motivationsstruktur men (v) utan negativa effekter i form av att bara de mest lönsamma kunderna prioriteras. Det är lätt att inse att dessa kriterier aldrig är helt uppfyllda men hur pass väl uppfyllda är de inom dagens välfärdssektor? Le Grands och Bartletts första kriterium handlar om att marknaden ska vara baserad på konkurrens och priser. Detta är långt ifrån fallet inom välfärden. Inom kundvalssystemen är ersättningen per kund fast. Inom upphandlad verksamhet har många kommuner gått över till att använda fast 21 Refererat i Konkurrensens konsekvenser

15 (22) pris och kvalitet som kriterium, eftersom det varit för svårt att specificera exakta kvalitetskrav. I båda fallen leder det till att utförarnas möjlighet att åstadkomma vinst ligger i att pressa kostnaderna. För att verklig konkurrens ska kunna uppstå krävs också att det ska vara enkelt både att etablera sig och att lägga ner. Detta är av flera skäl inte önskvärt inom välfärden, där man dels vill se till att de aktörer som etablerar sig är seriösa, och dels vill undvika snabba nedläggningar. Le Grands och Bartletts andra kriterium handlar om tillgången till information. Även på detta område finns betydande brister. Även om det sedan många år pågår ett arbete med att göra öppna jämförelser tillgängliga för människor, så är den offentliga statistiken fortfarande inte heltäckande. Det är också i grunden svårt att redovisa alla relevanta kvalitetsfaktorer inom välfärden. Fokus riskerar att hamna på det som går att mäta. Ytterligare en komplicerande faktor är att det i flera fall inte är brukaren som väljer, utan anhöriga, som har mindre direkt information om tjänsten. Det gäller exempelvis både förskola och vissa typer av äldreomsorg. Det tredje kriteriet handlar om att en kvasimarknad för att vara välfungerande måste uppvisa begränsade kostnader för att sätta upp och upprätthålla själva marknaden. Här kan konstateras både att det offentliga har kostnader för tillsyn och reglering, och att det för leverantörerna i många fall är förknippat med betydande kostnader att både starta och lägga ner verksamhet. Dessutom finns det ofta kostnader för brukarna att byta utförare. Viss skolforskning visar exempelvis att byte av skola i sig har en starkt negativ inverkan på en elevs studieresultat. 22 Enligt en studie av hemtjänsten i kundvalskommuner var det i genomsnitt 4 procent som bytte utförare under år 2009, vilket förmodligen kan kopplas till att kontinuitet i sig är ett mycket viktigt värde inom äldreomsorgen. 23 Om kontinuitet anses vara viktigare än på vanliga marknader betyder det att det finns starkare hinder att byta utförare, vilket gör att marknadens funktionssätt försvagas. Det fjärde kriteriet om en balanserad motivationsstruktur betyder att drivkrafterna på marknaden ska syfta mot ökad kvalitet och effektivitet. När producenter och brukare inte har samma information om verksamhetens kvalitet är det inte säkert att så blir fallet. Det kan leda till en situation där fokus hamnar på den typ av kvalitet som är lätt att mäta, men att faktorer som är svårare att kvantifiera inte får lika stor uppmärksamhet. Det är mycket svårt att få en korrekt uppfattning om en vårdcentrals sanna kvalitet, och då kan faktorer som telefontider, väntrummets inredning och receptionistens servicebeteende få en stor påverkan på individens val. Det faktum att fristående skolor lägger mer pengar på skolmat än kommunala kan vara ett exempel på detta upplevelsen av skolmaten är förstås viktig för många 22 Visible Learning. John Hattie, 2009 23 Konkurrensens konsekvenser

16 (22) elever, men det är inte nödvändigtvis den viktigaste faktorn när det gäller att bestämma en skolas kvalitet. Ytterligare en aspekt av motivationsstrukturen är att i ett fastprissystem så är enda sättet att åstadkomma vinst att skära på kostnaderna. Detta är alltså en mycket stark drivkraft inom dagens välfärd, vilket kan göra att andra sätt att höja kvaliteten hamnar i skymundan. Le Grands och Bartletts sista kriterium går ut på att systemet inte ska ha starka selekterande effekter, så att bara de mest lönsamma brukarna prioriteras. Det faktum att de privata aktörerna inom såväl skolan, förskolan som äldreomsorgen har en överrepresentation av socioekonomiskt starka kundgrupper, tyder på att det finns segregerande tendenser på välfärdens kvasimarknad. Externaliteter Det finns ytterligare en aspekt av välfärden som gör att den inte fungerar som en vanlig marknad, och det handlar om den starka närvaron av så kallade externa effekter, eller externaliteter. En externalitet uppkommer om en ekonomisk transaktion påverkar nyttan för en tredje part. Detta är svårt att hantera inom ett vanligt marknadssystem. Ett vanligt exempel på en negativ externalitet är den miljöförstöring som uppstår till följd av att varken kunder eller producenter behöver betala för de utsläpp som uppstår då en viss vara produceras. Skola, vård och omsorg ger inte bara välfärd till individen utan till hela samhället. Det ligger i allas intresse att ha en frisk och välutbildad arbetskraft som skapar tillväxt. Det betyder att det är många fler än bara den enskilde som får njuta frukterna av en välfärd av hög kvalitet. Därför finns det ett starkt intresse från samhällets sida att ha inflytande över hur välfärden fungerar. Det är dock långt ifrån säkert att brukarna tar hänsyn till effekterna på samhället när de träffar sina val, och inte heller behöver välfärdsproducenterna göra det. Det kan till och med vara så att individens intresse inte sammanfaller med samhällets intresse. För en enskild elev är det exempelvis rationellt att vilja ha höga betyg, oavsett hur mycket denne verkligen lärt sig. För en skola i ett konkurrensutsatt system kan det också vara rationellt att ge glädjebetyg, för att på så sätt locka till sig fler elever. För samhället som helhet är det dock inte önskvärt att elever slutar skolan med höga betyg men medelmåttiga kunskaper.

17 (22) Hur hanteras frågan i andra länder? Sverige utmärker sig genom att ha en generös inställning till vinstsyftande företag inom skattefinansierad välfärd. Det är särskilt ovanligt att inte ha någon reglering på skolans område. De allra flesta jämförbara länder accepterar inte vinstsyftande skolor, om dessa finansieras med skattemedel. Det bör dock nämnas att det finns svårigheter i att jämföra välfärdssystem mellan olika länder. De flesta länder har inte en lika stor skattefinansierad välfärd som Sverige och de nordiska länderna. I många europeiska länder finns istället en stark tradition av att låta privata men ideella aktörer ta hand om delar av välfärden. Jämfört med många länder i Europa och Nordamerika har Sverige en låg andel välfärd som utförs i non profit-form. Detta har i hög grad historiska orsaker. Källa: SOU 2007:37. I begreppet välfärdstjänster i tabellen inkluderas verksamheter som hälso- och sjukvård, utbildning och social service. Siffran på 27 procent för Sverige utgörs till stor del av studieförbund och folkhögskolor medan hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och skolväsendet i övrigt har en låg andel av den privata ickevinstdrivande verksamheten (siffrorna är relativt gamla, men för Sveriges del har andelen non profit-välfärd snarast minskat sedan 1990-talet). Det vanligaste sättet att begränsa vinstuttag är att helt enkelt inte tillåta associationsformer som syftar till att ge ägarna vinst (aktiebolag, enskilda firmor etc). Istället är det stiftelser, ideella föreningar och motsvarande som står för den privat utförda välfärden. I vissa fall handlar det om lagstadgade förbud, i andra fall om

18 (22) praxis. En annan metod att begränsa vinsterna är att ställa krav på hur offentliga anslag får användas. I länder med låg andel vinstsyftande välfärd behöver det inte alla gånger finnas skarp lagstiftning som reglerar frågan. Istället finns det en tradition av non profit, och starka ideella aktörer som för länge sedan etablerat sig som utförare inom välfärden. Norge Aktiebolag är tillåtna inom skolan, men de offentliga bidragen till de privata skolorna villkoras i lagtext med att de enbart får användas i verksamheten. Ägaren får inte ta ut vinst eller på andra sätt föra ut värden ur verksamheten. Ur den norska privatskolelagen: Alle offentlege tilskot og skolepengar skal kome elevane til gode. Dette inneber mellom anna at skolen ikkje kan a) gi utbytte eller på annan måte overføre overskot til eigarane eller deira nærståande, verken når skolen er i drift eller om drifta blir nedlagd b) pådra seg kostnader i form av leigeutgifter for eigedom eller lokale som tilhører skolens eigarar eller deira nærståande eller på anna måte pådra seg kostnader som kan innebere at alle offentlege tilskot eller eigendelar frå elevane ikkje kjem elevane til gode. 24 John Bauer-koncernen har blivit återbetalningsskyldig gentemot norska staten för att man fört ut pengar på ett sätt som bryter mot lagens intentioner. 25 I den norska barnomsorgen har man nyligen stiftat en liknande, men inte lika långtgående lagstiftning. Bakgrunden är att man på kort tid byggt ut barnomsorgen mycket kraftigt, och i detta tagit hjälp av privata företag. Mer än hälften av den norska barnomsorgen bedrivs i privat regi. Enligt den nya lagstiftningen ska såväl offentliga bidrag som föräldraavgifter komma barnen till godo. Samtidigt garanteras utföraren ett rimligt årsresultat. Detta innebär: 26 Förskolan kan bara belastas med kostnader som direkt rör verksamheten 24 Privatskolelova 6-3 25 John Bauer-skole må betale tilbake offentlig tilskudd, www.regjeringen.no 2009-07-13 26 Prop. 98 L Endringer i barnehageloven (tilskudd og foreldrebetaling i ikke-kommunale barnehager)

19 (22) Förskolan kan inte överföra värden till ägare, ägares närstående, eller företag inom samma koncern som ägaren, om dessa värden avviker från vad som är gängse (man kan alltså inte ta ut överpriser för koncerninterna tjänster och på så sätt föra ut överskott) Förskolan kan inte ha väsentligt lägre personalkostnad per heltidsplats än det som är vanligt i motsvarande kommunala förskolor Förskolan ska kunna dokumentera att offentliga bidrag och föräldrabetalning används på rätt sätt Danmark Danmark har en hundrafemtio år lång tradition av fristående skolor, och drygt 13 procent av alla elever går i en fristående skola. 27 Finansiering och ägande regleras på flera sätt, exempelvis: 28 I lagtexten sägs att skolens midler må alene komme skolens skole- og undervisningsvirksomhed til gode Skolan ska vara en självägande institution. Detta innebär i praxis att aktiebolag inte kan driva friskolor. 29 Skolan ska vara oberoende. Det innebär att samma ägare inte kan driva flera skolor. 30 Skolans byggnader ska ligga i geografisk närhet av varandra. Varje skola ska ha en styrelse som är ansvarig för driften. Det finns flera regler kring vilka som kan sitta i styrelsen. Dessa personer måste exempelvis behärska danska i tal och skrift och får inte samtidigt hyra ut egendom till skolan. Man kan inte heller sitta i flera skolstyrelser samtidigt. Fristående skolor får offentliga bidrag som motsvarar 73 procent av driftskostnaden. Därutöver är föräldraavgifter tillåtna. 31 Finland Skolor får inte drivas med vinstsyfte. Den som ska driva skolan får inte vara en fysisk person utan ska vara en förening, stiftelse eller dylikt. Det måste finnas ett påvisbart behov av den utbildning som en ny privat skola avser ge. 32 27 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008 28 Lov om friskoler og private grundskoler, 2 kap. 29 Information från Sofie Birch, folketinget 30 ibid 31 ibid 32 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008

20 (22) Nederländerna I Nederländerna är mer än 90 procent av sjukhusen, liksom sjukhemmen, privata och icke vinstdrivande. Enligt lag får de inte drivas i vinstsyfte. Detta kan dock vara på väg att ändras. De flesta privata sjukhus har anknytningar till religiösa samfund. 33 På skolans område kan en privat skola få offentlig finansiering enbart om syftet är att erbjuda utbildning utan vinstsyfte. Om skolan uppfyller statens krav får den finansiering enligt samma princip som offentliga skolor. Det förekommer alltså inte terminsavgifter. Utöver detta finns också ett litet fåtal rent privata skolor, med privat finansiering. 34 Alzira, Spanien I sjukvårdsregionen Alzira i Valencia, Spanien fick efter upphandling ett privat konsortium i uppdrag att bygga och driva ett sjukhus inom ramen för en offentligprivat samverkan. Frågan om vinster reglerades särskilt i kontraktet, där ett tak på vinstutdelning infördes. Taket motsvarade 7,5 procent i internränta, det vill säga investeringens procentuella avkastning. Överskott över denna nivå måste återinvesteras i verksamheten. Frågan om vinstutdelning regleras alltså i kontraktet och inte i lagstiftningen. 35 Kanada I Kanada är privata, vinstsyftande sjukhus förbjudna inom den skattefinansierade sjukvården. Det innebär att 95 procent av sjukhusen är icke vinstsyftande. De drivs bland annat av frivilligorganisationer och kommuner. 36 Vad gäller vården är det i många länder vanligt att slutenvården i relativt låg utsträckning drivs i vinstsyftande regi. Däremot är det vanligt att primärvården utförs av privatpraktiserande läkare. 33 Vård med omsorg möjligheter och hinder. SOU 2007:37 34 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008 35 Vinst och den offentliga tjänstemarknaden en rättslig analys. Ardalan Shekarabi, Ny tid rapport 15 36 Vård med omsorg möjligheter och hinder. SOU 2007:37

21 (22) Referenser Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn. Skatteverket, 2012 Den svåra konsten att privatisera. John D Donahue, 1992 Effects of contracting out public sector tasks. AKF, 2011 Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget. Vårdanalys, 2012 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg. SCB, 2012 Gullgraving i sandkassa? Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager. Trond Erik Lunder, TF-notat nr. 51/2011 John Bauer-skole må betale tilbake offentlig tilskudd, www.regjeringen.no 2009-07-13 Konkurrensens konsekvenser. SNS, 2011 Lov om friskoler og private grundskoler (Danmark) Miljardklipp på skattepengar, SvD 2011-03-09 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008 Privatskolelova (Norge) Prop. 98 L Endringer i barnehageloven (tilskudd og foreldrebetaling i ikkekommunale barnehager) (Norge) Rekordvinst för friskolejätte, SVT 2011-12-21 Svenskt kvalitetsindex 2011 Tjäna eller tjäna - om vård eller vinst. Famna, 2011. Triton-ägare: Min mor bor gärna på Carema, Affärsvärlden 2011-12-05

22 (22) Vinst och den offentliga tjänstemarknaden en rättslig analys. Ardalan Shekarabi, Ny tid rapport 15 Visible Learning. John Hattie, 2009 Vård med omsorg möjligheter och hinder. SOU 2007:37

Socialdemokraterna Vinst, valfrihet och kvalitet en analys av dagens välfärd

2 (22) Innehåll Inledning och sammanfattning...3 Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund...4 Regler kring välfärd i Sverige...4 Vård och omsorg - upphandling enligt LOU...4 Vård och omsorg - kundvalssystem enligt LOV...4 Skola och förskola...4 Mångfaldens betydelse...5 Privat välfärd ofta vinstsyftande...6 Ökande andel vinstsyftande välfärd...7 God lönsamhet i den privata välfärden...8 Varför är vinsterna ett problem?...9 Hur uppstår lönsamheten?...9 Lägre kostnader...9 Selektion...10 Hur tas vinsterna ut?...10 Välfärd och marknad vad säger forskningen?...12 Är det skillnad på att ta ut vinst på att bygga en skola, och på att driva den?...12 Ett teoretiskt perspektiv på välfärdsmarknaden...13 Kvasimarknader...14 Externaliteter...16 Hur hanteras frågan i andra länder?...17 Norge...18 Danmark...19 Finland...19 Nederländerna...20 Alzira, Spanien...20 Kanada...20 Referenser...21

3 (22) Inledning och sammanfattning Denna PM syftar till att ge en bakgrundsbeskrivning av hur den vinstsyftande välfärden i Sverige och i andra länder. Promemorian har tre delar som sammanfattas nedan. Den inledande delen, Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund, syftar till att beskriva den vinstsyftande välfärden i Sverige och på vilket sätt vinsterna kan utgöra ett problem. Inledningsvis beskrivs kortfattat de olika regelverk som styr välfärden, det vill säga LOU, LOV och kundvalssystemen i skola och förskola. Därefter följer ett avsnitt som beskriver de positiva konsekvenserna av mångfald inom välfärden. På detta följer beskrivningar av den privat utförda välfärden i Sverige: att andelarna vinstsyftande utförare är större än i många andra länder (och ökande över tid), att lönsamheten jämfört med genomsnittet för det svenska näringslivet är mycket god, hur vinsterna uppkommer samt ett resonemang om att vinsterna ofta tas ut på andra sätt än genom ren vinstutdelning (inte minst vid försäljning). Det är framför allt tydligt att kostnader som är avgörande för kvaliteten, inte minst personalkostnaderna, genomgående är lägre i privat utförd välfärd än i offentlig. Lönsamheten kan också kopplas till att privata utförare i högre grad vänder sig till brukare som är mindre resurskrävande än genomsnittet. Den andra delen består av ett principiellt resonemang kring varför vinster kan utgöra ett problem i den skattefinansierade välfärden, och varför det är skillnad på att göra vinst på att bygga en skola och på att driva den. Sist finns ett teoretiskt resonemang om på vilket sätt välfärden skiljer sig från reguljära marknader. Promemorians tredje och avslutande del beskriver reglerna i ett antal länder som har olika typer av vinstbegränsningar i välfärden. Sammanfattningsvis visar genomgången på vikten av att hitta en reglering som utvecklar kvaliteten i välfärden liksom de positiva aspekterna av mångfald och valfrihet, samtidigt som det säkerställs att skattepengar används på ett effektivt sätt och vinstintressets negativa konsekvenser motverkas.

4 (22) Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund Regler kring välfärd i Sverige Reglerna kring etablering, ersättningssystem, tillsyn etc skiljer sig mycket åt mellan olika sektorer inom välfärden. Reglerna kan också skilja sig mellan olika kommuner och landsting. Nedan beskrivs några av de regelsystem som finns inom välfärden. Fokus ligger på primärvård, äldreomsorg samt förskola och skola. Vård och omsorg - upphandling enligt LOU I princip gäller att vård och omsorg kan upphandlas enligt LOU, lagen om offentlig upphandling. Vårdval enligt LOV (lagen om valfrihetssystem) är numera obligatoriskt inom primärvården, varför denna verksamhet inte längre upphandlas. LOV ersätter också LOU i många kommuner vad gäller äldreomsorg. Grund- och gymnasieskola samt förskola upphandlas inte. När det gäller såväl LOU som LOV är det svårt att ge en samlad bild av vilka krav som ställs, eftersom det ser olika ut i olika kommuner och i olika upphandlingar. Vård och omsorg - kundvalssystem enligt LOV Kundvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt LOU och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt inom hälso- och sjukvårdstjänster. Vårdval enligt LOV är numera obligatoriskt inom primärvården för alla landsting. Vissa landsting har även infört kundvalssystem i andra delar av vården. Centrala delar i lagen är att kommunen/landstinget öppet ska annonsera efter anbudsgivare, godkänna och skriva kontrakt med alla som lever upp till de ställda kraven samt att alla utförare ersätts på samma sätt. Den enskilde kan fritt välja mellan alla godkända leverantörer. Skola och förskola Varken grund- och gymnasieskola eller förskolan omfattas av LOU eller LOV, men fungerar som en sorts kundvalssystem. För de flesta skolformer är det statens Skolinspektion som handlägger frågor om godkännande. Skolinspektionen granskar en ansökan utifrån bestämmelser i skollagen. En bedömning görs om den enskilde huvudmannen har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen. Det innebär bland annat att bedöma om huvudmannen kommer att ha tillgång till ändamålsenliga lokaler, har ekonomi för

5 (22) att garantera en varaktig och stabil verksamhet för eleverna samt om utbildningen kommer att leva upp till de mål som gäller för utbildningen. Skolinspektionen gör också en bedömning av utbildningens följder på längre sikt för det kommunala skolväsendet. Den berörda kommunen (berörda kommuner, om det gäller gymnasieskolor) får tillfälle att yttra sig i frågan. Tillsynen över verksamheten ligger hos Skolinspektionen. För att bedriva en enskild förskola måste huvudmannen godkännas av den kommun där förskolan är belägen. Kommunen måste lämna tillstånd om huvudmannen uppfyller de grundläggande kraven i skollagen. I praktiken innebär detta att kommunens inflytande över etableringar är litet. Tillsyn av förskolan ligger hos kommunen. Kommunens bidrag till fristående skola och enskild förskola ska sedan 2010 beräknas på samma grunder som kommunen tillämpar när resurser fördelas till motsvarande kommunala verksamhet. Ett grundbelopp, eller skolpeng, ska täcka alla kostnader som normalt ingår i undervisning, och följer eleven till den skola denne går i. Mångfaldens betydelse Det finns ett antal svenska forskningsstudier som visar att konkurrens mellan skolor har inneburit bättre resultat totalt sett. 1 Detta tyder på att det fria skolvalet har positiva effekter på den generella nivån. Forskningen pekar på att effekten framför allt kommer sig av att konkurrensen höjer den genomsnittliga nivån, inte att fristående skolor i sig är bättre än kommunala. Valfrihet uppfattas också som ett positivt värde av de flesta medborgare. En majoritet vill välja exempelvis primärvård 2 och skola. 3 Vidare är kundnöjdheten i flera sektorer högre i den privat utförda välfärden än i den offentliga. Det gäller exempelvis förskola, grundskola och sjukvård. 4 1 Konkurrensens konsekvenser 2 Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget 3 Friskolornas riksförbund 4 Svenskt kvalitetsindex 2011

6 (22) Privat välfärd ofta vinstsyftande Den privat utförda välfärden i Sverige är ofta vinstsyftande. Aktiebolag och motsvarande tar hand om en större del än i många andra jämförbara länder, där man ofta har en tradition av att non profit-aktörer står för en stor del av välfärden. Några exempel: De två största bolagen står tillsammans för 50 procent av all privat utförd hemtjänst i Sverige. Fyra företag står för totalt 70 procent av all privat utförd hemtjänst. 5 Knappt två tredjedelar av friskolorna drivs i associationsformer som är vinstsyftande. Tio stora koncerner driver sammanlagt 30 procent av samtliga fristående grundskolor. 6 Tre företag ägde tillsammans ungefär en tredjedel av alla privata vårdmottagningar 2010. 7 Av de stora välfärdskoncernerna ägs vidare en majoritet av riskkapitalbolag. Vad gäller koncerner inom välfärden är det vanligare att riskkapitalfonder står som ägare än inom övriga näringslivet. 8 5 Konkurrensens konsekvenser 6 ibid 7 ibid 8 Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012 i företag inom välfärdssektorn

7 (22) Ökande andel vinstsyftande välfärd Nedanstående diagram visar sysselsättning i vinstsyftande bolagsformer som andel av total privat verksamhet 9 (obs att jämförelseåren varierar mellan diagrammen). 9 Tjäna eller tjäna - om vård eller vinst. Famna, 2011.

8 (22) Som framgår av diagrammen ökar andelen vinstsyftande driftsformer på non profitformernas bekostnad, åtminstone om man ser till antalet sysselsatta. I all välfärd utom hälso- och sjukvården (som hela tiden haft höga andelar) är denna ökning relativt kraftig. På skolans område har det exempelvis skett stora förändringar bara sedan 2006. Till bilden hör också att andelen privata utförare ökat totalt sett under de aktuella tidsperioderna. God lönsamhet i den privata välfärden Avkastning på totalt kapital 2010, privata företag Källa: SCB Lönsamheten är mycket god i den privata välfärden. Avkastningen på totalt kapital är nästan dubbelt så hög (14,9 procent) för företag inom vård, skola och omsorg som för det genomsnittliga svenska företaget (8,4 procent). Värt att uppmärksamma är att spridningen är relativt stor inom sektorerna. Inte minst i skolan finns det uppenbara skalfördelar, där företag med minst 250 anställda har en avkastning på 28,4 procent. 10 10 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010. SCB, 2012

9 (22) Varför är vinsterna ett problem? Det finns huvudsakligen två problem med vinstsyftets effekter inom välfärden: 1. Ineffektiv användning av skattemedel 2. Vinstsyftets styrande effekter på verksamhetens innehåll Stora vinster inom välfärden tyder på ineffektiv användning av skattemedel. Den höga avkastningen pekar på att det finns skattepengar att spara både inom den privat utförda och den offentliga välfärden. I den mån vinsterna motsvaras av effektiviseringar pekar de på ineffektivitet hos offentliga utförare. Det innebär i så fall att såväl offentliga som privata utförare har för höga ersättningar. Det är dock viktigt att påpeka att vinsterna inte nödvändigtvis är ett mått på vilka effektiviseringsvinster som skulle gå att göra i den offentliga välfärden, eftersom villkoren inte är rakt av jämförbara. Som framgår nedan är det exempelvis vanligt att fristående skolor tar sig an mindre resurskrävande elever. Ytterligare en problematisk aspekt av vinstsyftet är att det påverkar verksamhetens innehåll. Det är alltså ett sätt att styra verksamheten. Dagens ersättningssystem, i kombination med ett vinstsyfte, leder till fokus på att pressa kostnaderna. Det är därför inte förvånande att kostnaderna är genomgående lägre i exempelvis fristående skolor än i kommunala. Samtidigt är det inte uppenbart så att ett fokus på sänkta kostnader automatiskt leder till bättre kvalitet. Ett vinstsyfte gör också att utförarna har starka incitament att söka de minst resurskrävande brukarna. Detta leder till segregerande och samhällsekonomiskt ineffektiva utfall. Hur uppstår lönsamheten? Lägre kostnader Som ersättningssystemen är utformade inom välfärden finns det mycket få sätt att åstadkomma vinst. Eftersom priserna är fasta och bestäms politiskt är ett av de viktigaste sätten att göra överskott att helt enkelt hålla nere på kostnaderna. Vi ser också att personaltätheten är 10 procent högre i kommunala än i privata äldreboenden. Vidare fanns fler heltidsanställningar och färre tim-anställningar i den kommunala omsorgen. 11 11 Konkurrensens konsekvenser

10 (22) På skolans område finns ännu tydligare statistik. Ersättningen per elev är i princip lika för kommunala och fristående skolor, men de genomsnittliga kostnaderna är 5 procent lägre i de fristående skolorna. Besparingarna sker bland annat genom att lärartätheten och lärarnas utbildningsnivå är lägre i de fristående skolorna som drivs i vinstsyfte. Kostnad för bland annat undervisning, elevvård och övriga kostnader är lägre i fristående skolor än i kommunala. Andra kostnader är istället högre exempelvis måltider, lokaler (trots att lokalyta per elev i fristående skolor är betydligt mindre än i kommunala) och läromedel. 12 Bilden förstärks av att lärartäthet skiljer sig mellan vinstsyftande och icke vinstsyftande aktörer. I fristående skolor som drivs av ideella föreningar är lärartätheten 9,0 lärare per 100 elever. I fristående skolor som drivs av aktiebolag är lärartätheten betydligt lägre 7,2 lärare per 100 elever. I kommunala skolor är lärartätheten i genomsnitt 8,3 lärare per 100 elever. 13 Selektion Ytterligare ett sätt att åstadkomma vinst är att rikta in sig mot brukare som är mindre resurskrävande. På skolans område visar statistiken att de fristående skolorna har en betydligt större andel av eleverna föräldrar med eftergymnasial utbildning. 14 Eftersom utbildningsbakgrund är starkt korrelerat med skolresultat, är dessa elever, på en aggregerad nivå, mindre resurskrävande. Även om skolorna inte själva får välja sina elever finns möjligheten att via skolans inriktning, pedagogik, kringfaciliteter, marknadsföring och geografiska placering påverka vilka elever som söker sig dit. Hur tas vinsterna ut? Att få en tydlig bild över vinsternas och vinstutdelningens storlek, framför allt i de större koncernerna, är komplicerat. Rena vinstuttag sker framför allt i de mindre företagen, medan överskotten tas ut på andra sätt i koncernerna. Komplicerade koncerninterna transaktioner (räntor, bidrag, hyror etc) minskar transparensen. Troligtvis uppkommer de största vinsterna vid försäljning. Flera av de stora koncernerna har bytt ägare de senaste åren, och riskkapitalbolagen som äger flera av dem har ofta som uttalat syfte att lämna ägandet på bara några års sikt. 12 Skolverket 13 Jonas Vlachos/Konkurrensens konsekvenser 14 Konkurrensens konsekvenser

11 (22) Som exempel kan nämnas att fyra av de största vårdbolagen allihop har bytt ägare de senaste åren. Vinsterna varierar mellan 100 och 440 procent av de tidigare ägarnas insats som följd. Totalt uppgår vinsterna för enbart dessa fyra bolag till 7,2 miljarder kronor 15 pengar som i princip enbart har byggts upp med skattemedel. En norsk forskningsrapport som går igenom möjligheterna att ta ut överskott i privat barnomsorg i Norge visar att bara en mindre del av de norska privata förskolornas överskott tas ut som vinstutdelning. 16 Samtidigt är överskotten per barn betydligt större i de kommersiella förskolorna än i de ideella. Det vanligaste är att överskotten förs över till det egna kapitalet, vilket ökar företagens värde på sikt (och potentiellt kan tas ut i vinst längre fram, exempelvis vid försäljning). Den norska rapporten diskuterar också möjligheterna till dolda vinstuttag, exempelvis: - Lön och arvoden (ofta svårt att kontrollera) - Hyror (förskolan kan hyra lokaler av ett annat bolag inom samma koncern). Rapporten finner att hyrorna i vinstsyftande förskolor genomgående är högre än i andra förskolor. - Köp av tjänster, exempelvis från andra bolag inom samma koncern. Rapporten finner att en mindre del, ca 10 procent, av de vinstsyftande förskolorna har avsevärt högre konsultkostnader än de andra. - Räntor, lån och avskrivningar. Flera av dessa aspekter är svåra att kontrollera. Det är vanligt att de större svenska välfärdskoncernerna har höga räntekostnader på interna lån. 17 Till bilden hör att de riskkapitalfonder som står som ägare till en majoritet av de större svenska välfärdskoncernerna ofta har uttalade avkastningskrav som är mycket höga. Det kan röra sig om mål på 25-30 procent om året. 18 Denna avkastning byggs upp genom ackumulerade överskott av offentliga anslag. 15 Miljardklipp på skattepengar, SvD 2011-03-09 16 Gullgraving i sandkassa? Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager. Trond Erik Lunder, TF-notat nr. 51/2011 17 Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012 18 Se exempelvis Rekordvinst för friskolejätte, SVT 2011-12-21 samt Triton-ägare: Min mor bor gärna på Carema, Affärsvärlden 2011-12-05

12 (22) Välfärd och marknad vad säger forskningen? Är det skillnad på att ta ut vinst på att bygga en skola, och på att driva den? Enligt Harvardprofessorn John Donahue kan konkurrensutsättning av offentligt finansierad verksamhet leda till höjd effektivitet under förutsättning att tre villkor är uppfyllda: 19 1. Det går att skapa reell konkurrens mellan olika producenter 2. Hög kvalitet vad gäller inspektion av kvalitén, samt möjlighet att relativt snabbt stänga av entreprenörer som inte håller måttet 3. Kontrakten måste vara möjliga att precisera i tillräckligt hög utsträckning (enligt Donahue det viktigaste kriteriet) Privatiseringar, konkurrensutsättning och vinstintresse har helt enkelt olika effekter i olika typer av verksamheter. Det är lämpligt i vissa sektorer och mindre lämpligt i andra. De kriterier Donahue räknar upp går att tillgodose i vissa typer av skattefinansierade verksamheter, men är svårare i andra. För att ta ett exempel: det är relativt enkelt att i kontrakt bestämma hur en skolbyggnad ska se ut. Det är också förhållandevis enkelt, när skolan väl har byggts, att kontrollera om avtalet har uppfyllts. Det är betydligt svårare att kontraktsbestämma vad som är en kvalitativ utbildning. Det är inte heller enkelt att i efterhand kontrollera om en elev verkligen fått den bästa utbildningen, eller att särskilja vad i en elevs skolresultat som beror på eleven själv, och vad som beror på utbildningen. De utvärderingar som gjorts av konkurrensutsättningen av skattefinansierad verksamhet verkar också peka i denna riktning. En dansk forskningsöversikt 20 som gått igenom ett 80-tal studier av privatisering och konkurrensutsättning visar att det finns belägg för kostnadsbesparingar när tekniska delar av den skattefinansierade verksamheten kontrakteras ut, såsom avfallshantering, renhållning mm. Däremot, skriver man, finns det inga forskningsrelaterade belägg för att påstå att utkontraktering av social service har medfört några kostnadsbesparingar ( social service omfattar i detta fall såväl omsorg som utbildning). Det verkar alltså som att 19 Den svåra konsten att privatisera. John D Donahue, 1992 20 Effects of contracting out public sector tasks. AKF, 2011

13 (22) privatiseringar har olika effekter inom de hårda respektive mjuka delarna av välfärden. Enligt denna danska forskningsgenomgång finns det inte tillräcklig dokumentation för att visa att utkontraktering medfört högre kvalitet inom varken teknisk eller social verksamhet. Vidare skriver man att många av de undersökta studierna indikerar att det inte är de privata företagen, utan istället själva konkurrenssituationen, som skapar kostnadsbesparingar i de fall då lägre priser uppstår. SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser gör en liknande forskningsgenomgång, men enbart inom de mjuka delarna av välfärden. Slutsatsen är att området inte är tillräckligt beforskat, men att det hittills inte gått att visa på några generella effektivitets- eller kvalitetsvinster av den ökade konkurrensen inom välfärden: Sammanfattningsvis är konsekvenserna av ökad konkurrens anmärkningsvärt outforskade. De befintliga forskningsresultaten visar på varken några entydiga effektivitetsvinster eller -förluster i form av lägre offentliga utgifter för välfärdstjänsterna. De privata utförarna har visserligen lägre kostnader inom flera områden, men verksamheterna är inte alltid jämförbara. Dessutom resulterar besparingen oftast i högre vinst för utföraren, alltså minskar inte det offentligas kostnader. På de flesta områden går det heller inte att belägga några tydliga kvalitetsvinster. De mått som finns att tillgå pekar i stort sett på oförändrade resultat eller så går förändringen åt olika håll beroende på studie. Detta utesluter inte att det kan finnas delar av den mjuka välfärden där Donahues tre kriterier relativt enkelt kan uppfyllas. Det kan exempelvis röra sig om vissa standardiserade kirurgiska ingrepp. Frågan om när vinstsyftet är lämpligt bör prövas från fall till fall. Ett teoretiskt perspektiv på välfärdsmarknaden Konkurrensutsättningen har åtminstone hittills inte varit den mirakelmedicin som många hoppades skulle ge högre effektivitet och kvalitet. Hur kommer det sig? För att förstå varför bör man påminna sig två saker. För det första är dessa marknader inte några»riktiga«marknader utan kan karaktäriseras som kvasimarknader [ ] För det andra är välfärdstjänster en alldeles särskild typ av tjänst i och med att de är komplexa och förknippade med betydande externaliteter. Dessutom är valet ofta oåterkalleligt, dvs. omöjligt att ändra tillbaka. Laura Hartman, Konkurrensens konsekvenser

14 (22) Kvasimarknader Kvasimarknadsteori beskriver situationen där ett offentligt monopol ersätts av konkurrerande leverantörer. Resultatet är visserligen en kommersiell marknad, men inte en normal marknad. På vanliga marknader kan vinst ses som ett tecken på att företag är välskött och deras produkter uppskattade av konsumenterna. Konsumenternas val styr vilka företag som överlever och vilka som slås ut. Det är dock inte säkert att dessa grundläggande samband från den reguljära marknaden också gäller på kvasimarknader. Le Grand och Bartlett lyfter fram tre aspekter som utmärker kvasimarknader jämfört med reguljära marknader: 21 1. Alla aktörer på marknaden är inte vinstmaximerande, vilket gör att det är svårt att förutsäga hur de reagerar på marknadens incitament. Det är inte självklart så att ett föräldrakooperativ eller en ideellt driven vårdenhet reagerar på samma sätt som ett aktiebolag. 2. Efterfrågan på en kvasimarknad bestäms av den offentliga budgeten och inte av kunden som konsumerar tjänsten. Priserna sätts inte heller i mötet mellan utbud och efterfrågan (eller kund och producent), utan av politiska beslut. 3. Valet av utförare görs inte entydigt av konsumenten, utan av den som upphandlat tjänsten för konsumentens räkning. Detta gäller framför allt upphandlad verksamhet, men även i kundvalssystem finns det ett offentligt urval av vilka som får vara utförare. Le Grand och Bartlett listar vidare en rad viktiga förutsättningar som måste vara uppfyllda för att en kvasimarknad ska kunna fungera väl. För ett lyckat utfall krävs en marknadsstruktur (i) som är baserad på konkurrens och priser, (ii) med korrekt och komplett information, (iii) med begränsade transaktionskostnader (inklusive switching-costs), (iv) med en balanserad motivationsstruktur men (v) utan negativa effekter i form av att bara de mest lönsamma kunderna prioriteras. Det är lätt att inse att dessa kriterier aldrig är helt uppfyllda men hur pass väl uppfyllda är de inom dagens välfärdssektor? Le Grands och Bartletts första kriterium handlar om att marknaden ska vara baserad på konkurrens och priser. Detta är långt ifrån fallet inom välfärden. Inom kundvalssystemen är ersättningen per kund fast. Inom upphandlad verksamhet har många kommuner gått över till att använda fast 21 Refererat i Konkurrensens konsekvenser

15 (22) pris och kvalitet som kriterium, eftersom det varit för svårt att specificera exakta kvalitetskrav. I båda fallen leder det till att utförarnas möjlighet att åstadkomma vinst ligger i att pressa kostnaderna. För att verklig konkurrens ska kunna uppstå krävs också att det ska vara enkelt både att etablera sig och att lägga ner. Detta är av flera skäl inte önskvärt inom välfärden, där man dels vill se till att de aktörer som etablerar sig är seriösa, och dels vill undvika snabba nedläggningar. Le Grands och Bartletts andra kriterium handlar om tillgången till information. Även på detta område finns betydande brister. Även om det sedan många år pågår ett arbete med att göra öppna jämförelser tillgängliga för människor, så är den offentliga statistiken fortfarande inte heltäckande. Det är också i grunden svårt att redovisa alla relevanta kvalitetsfaktorer inom välfärden. Fokus riskerar att hamna på det som går att mäta. Ytterligare en komplicerande faktor är att det i flera fall inte är brukaren som väljer, utan anhöriga, som har mindre direkt information om tjänsten. Det gäller exempelvis både förskola och vissa typer av äldreomsorg. Det tredje kriteriet handlar om att en kvasimarknad för att vara välfungerande måste uppvisa begränsade kostnader för att sätta upp och upprätthålla själva marknaden. Här kan konstateras både att det offentliga har kostnader för tillsyn och reglering, och att det för leverantörerna i många fall är förknippat med betydande kostnader att både starta och lägga ner verksamhet. Dessutom finns det ofta kostnader för brukarna att byta utförare. Viss skolforskning visar exempelvis att byte av skola i sig har en starkt negativ inverkan på en elevs studieresultat. 22 Enligt en studie av hemtjänsten i kundvalskommuner var det i genomsnitt 4 procent som bytte utförare under år 2009, vilket förmodligen kan kopplas till att kontinuitet i sig är ett mycket viktigt värde inom äldreomsorgen. 23 Om kontinuitet anses vara viktigare än på vanliga marknader betyder det att det finns starkare hinder att byta utförare, vilket gör att marknadens funktionssätt försvagas. Det fjärde kriteriet om en balanserad motivationsstruktur betyder att drivkrafterna på marknaden ska syfta mot ökad kvalitet och effektivitet. När producenter och brukare inte har samma information om verksamhetens kvalitet är det inte säkert att så blir fallet. Det kan leda till en situation där fokus hamnar på den typ av kvalitet som är lätt att mäta, men att faktorer som är svårare att kvantifiera inte får lika stor uppmärksamhet. Det är mycket svårt att få en korrekt uppfattning om en vårdcentrals sanna kvalitet, och då kan faktorer som telefontider, väntrummets inredning och receptionistens servicebeteende få en stor påverkan på individens val. Det faktum att fristående skolor lägger mer pengar på skolmat än kommunala kan vara ett exempel på detta upplevelsen av skolmaten är förstås viktig för många 22 Visible Learning. John Hattie, 2009 23 Konkurrensens konsekvenser

16 (22) elever, men det är inte nödvändigtvis den viktigaste faktorn när det gäller att bestämma en skolas kvalitet. Ytterligare en aspekt av motivationsstrukturen är att i ett fastprissystem så är enda sättet att åstadkomma vinst att skära på kostnaderna. Detta är alltså en mycket stark drivkraft inom dagens välfärd, vilket kan göra att andra sätt att höja kvaliteten hamnar i skymundan. Le Grands och Bartletts sista kriterium går ut på att systemet inte ska ha starka selekterande effekter, så att bara de mest lönsamma brukarna prioriteras. Det faktum att de privata aktörerna inom såväl skolan, förskolan som äldreomsorgen har en överrepresentation av socioekonomiskt starka kundgrupper, tyder på att det finns segregerande tendenser på välfärdens kvasimarknad. Externaliteter Det finns ytterligare en aspekt av välfärden som gör att den inte fungerar som en vanlig marknad, och det handlar om den starka närvaron av så kallade externa effekter, eller externaliteter. En externalitet uppkommer om en ekonomisk transaktion påverkar nyttan för en tredje part. Detta är svårt att hantera inom ett vanligt marknadssystem. Ett vanligt exempel på en negativ externalitet är den miljöförstöring som uppstår till följd av att varken kunder eller producenter behöver betala för de utsläpp som uppstår då en viss vara produceras. Skola, vård och omsorg ger inte bara välfärd till individen utan till hela samhället. Det ligger i allas intresse att ha en frisk och välutbildad arbetskraft som skapar tillväxt. Det betyder att det är många fler än bara den enskilde som får njuta frukterna av en välfärd av hög kvalitet. Därför finns det ett starkt intresse från samhällets sida att ha inflytande över hur välfärden fungerar. Det är dock långt ifrån säkert att brukarna tar hänsyn till effekterna på samhället när de träffar sina val, och inte heller behöver välfärdsproducenterna göra det. Det kan till och med vara så att individens intresse inte sammanfaller med samhällets intresse. För en enskild elev är det exempelvis rationellt att vilja ha höga betyg, oavsett hur mycket denne verkligen lärt sig. För en skola i ett konkurrensutsatt system kan det också vara rationellt att ge glädjebetyg, för att på så sätt locka till sig fler elever. För samhället som helhet är det dock inte önskvärt att elever slutar skolan med höga betyg men medelmåttiga kunskaper.

17 (22) Hur hanteras frågan i andra länder? Sverige utmärker sig genom att ha en generös inställning till vinstsyftande företag inom skattefinansierad välfärd. Det är särskilt ovanligt att inte ha någon reglering på skolans område. De allra flesta jämförbara länder accepterar inte vinstsyftande skolor, om dessa finansieras med skattemedel. Det bör dock nämnas att det finns svårigheter i att jämföra välfärdssystem mellan olika länder. De flesta länder har inte en lika stor skattefinansierad välfärd som Sverige och de nordiska länderna. I många europeiska länder finns istället en stark tradition av att låta privata men ideella aktörer ta hand om delar av välfärden. Jämfört med många länder i Europa och Nordamerika har Sverige en låg andel välfärd som utförs i non profit-form. Detta har i hög grad historiska orsaker. Källa: SOU 2007:37. I begreppet välfärdstjänster i tabellen inkluderas verksamheter som hälso- och sjukvård, utbildning och social service. Siffran på 27 procent för Sverige utgörs till stor del av studieförbund och folkhögskolor medan hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och skolväsendet i övrigt har en låg andel av den privata ickevinstdrivande verksamheten (siffrorna är relativt gamla, men för Sveriges del har andelen non profit-välfärd snarast minskat sedan 1990-talet). Det vanligaste sättet att begränsa vinstuttag är att helt enkelt inte tillåta associationsformer som syftar till att ge ägarna vinst (aktiebolag, enskilda firmor etc). Istället är det stiftelser, ideella föreningar och motsvarande som står för den privat utförda välfärden. I vissa fall handlar det om lagstadgade förbud, i andra fall om

18 (22) praxis. En annan metod att begränsa vinsterna är att ställa krav på hur offentliga anslag får användas. I länder med låg andel vinstsyftande välfärd behöver det inte alla gånger finnas skarp lagstiftning som reglerar frågan. Istället finns det en tradition av non profit, och starka ideella aktörer som för länge sedan etablerat sig som utförare inom välfärden. Norge Aktiebolag är tillåtna inom skolan, men de offentliga bidragen till de privata skolorna villkoras i lagtext med att de enbart får användas i verksamheten. Ägaren får inte ta ut vinst eller på andra sätt föra ut värden ur verksamheten. Ur den norska privatskolelagen: Alle offentlege tilskot og skolepengar skal kome elevane til gode. Dette inneber mellom anna at skolen ikkje kan a) gi utbytte eller på annan måte overføre overskot til eigarane eller deira nærståande, verken når skolen er i drift eller om drifta blir nedlagd b) pådra seg kostnader i form av leigeutgifter for eigedom eller lokale som tilhører skolens eigarar eller deira nærståande eller på anna måte pådra seg kostnader som kan innebere at alle offentlege tilskot eller eigendelar frå elevane ikkje kjem elevane til gode. 24 John Bauer-koncernen har blivit återbetalningsskyldig gentemot norska staten för att man fört ut pengar på ett sätt som bryter mot lagens intentioner. 25 I den norska barnomsorgen har man nyligen stiftat en liknande, men inte lika långtgående lagstiftning. Bakgrunden är att man på kort tid byggt ut barnomsorgen mycket kraftigt, och i detta tagit hjälp av privata företag. Mer än hälften av den norska barnomsorgen bedrivs i privat regi. Enligt den nya lagstiftningen ska såväl offentliga bidrag som föräldraavgifter komma barnen till godo. Samtidigt garanteras utföraren ett rimligt årsresultat. Detta innebär: 26 Förskolan kan bara belastas med kostnader som direkt rör verksamheten 24 Privatskolelova 6-3 25 John Bauer-skole må betale tilbake offentlig tilskudd, www.regjeringen.no 2009-07-13 26 Prop. 98 L Endringer i barnehageloven (tilskudd og foreldrebetaling i ikke-kommunale barnehager)

19 (22) Förskolan kan inte överföra värden till ägare, ägares närstående, eller företag inom samma koncern som ägaren, om dessa värden avviker från vad som är gängse (man kan alltså inte ta ut överpriser för koncerninterna tjänster och på så sätt föra ut överskott) Förskolan kan inte ha väsentligt lägre personalkostnad per heltidsplats än det som är vanligt i motsvarande kommunala förskolor Förskolan ska kunna dokumentera att offentliga bidrag och föräldrabetalning används på rätt sätt Danmark Danmark har en hundrafemtio år lång tradition av fristående skolor, och drygt 13 procent av alla elever går i en fristående skola. 27 Finansiering och ägande regleras på flera sätt, exempelvis: 28 I lagtexten sägs att skolens midler må alene komme skolens skole- og undervisningsvirksomhed til gode Skolan ska vara en självägande institution. Detta innebär i praxis att aktiebolag inte kan driva friskolor. 29 Skolan ska vara oberoende. Det innebär att samma ägare inte kan driva flera skolor. 30 Skolans byggnader ska ligga i geografisk närhet av varandra. Varje skola ska ha en styrelse som är ansvarig för driften. Det finns flera regler kring vilka som kan sitta i styrelsen. Dessa personer måste exempelvis behärska danska i tal och skrift och får inte samtidigt hyra ut egendom till skolan. Man kan inte heller sitta i flera skolstyrelser samtidigt. Fristående skolor får offentliga bidrag som motsvarar 73 procent av driftskostnaden. Därutöver är föräldraavgifter tillåtna. 31 Finland Skolor får inte drivas med vinstsyfte. Den som ska driva skolan får inte vara en fysisk person utan ska vara en förening, stiftelse eller dylikt. Det måste finnas ett påvisbart behov av den utbildning som en ny privat skola avser ge. 32 27 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008 28 Lov om friskoler og private grundskoler, 2 kap. 29 Information från Sofie Birch, folketinget 30 ibid 31 ibid 32 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008

20 (22) Nederländerna I Nederländerna är mer än 90 procent av sjukhusen, liksom sjukhemmen, privata och icke vinstdrivande. Enligt lag får de inte drivas i vinstsyfte. Detta kan dock vara på väg att ändras. De flesta privata sjukhus har anknytningar till religiösa samfund. 33 På skolans område kan en privat skola få offentlig finansiering enbart om syftet är att erbjuda utbildning utan vinstsyfte. Om skolan uppfyller statens krav får den finansiering enligt samma princip som offentliga skolor. Det förekommer alltså inte terminsavgifter. Utöver detta finns också ett litet fåtal rent privata skolor, med privat finansiering. 34 Alzira, Spanien I sjukvårdsregionen Alzira i Valencia, Spanien fick efter upphandling ett privat konsortium i uppdrag att bygga och driva ett sjukhus inom ramen för en offentligprivat samverkan. Frågan om vinster reglerades särskilt i kontraktet, där ett tak på vinstutdelning infördes. Taket motsvarade 7,5 procent i internränta, det vill säga investeringens procentuella avkastning. Överskott över denna nivå måste återinvesteras i verksamheten. Frågan om vinstutdelning regleras alltså i kontraktet och inte i lagstiftningen. 35 Kanada I Kanada är privata, vinstsyftande sjukhus förbjudna inom den skattefinansierade sjukvården. Det innebär att 95 procent av sjukhusen är icke vinstsyftande. De drivs bland annat av frivilligorganisationer och kommuner. 36 Vad gäller vården är det i många länder vanligt att slutenvården i relativt låg utsträckning drivs i vinstsyftande regi. Däremot är det vanligt att primärvården utförs av privatpraktiserande läkare. 33 Vård med omsorg möjligheter och hinder. SOU 2007:37 34 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008 35 Vinst och den offentliga tjänstemarknaden en rättslig analys. Ardalan Shekarabi, Ny tid rapport 15 36 Vård med omsorg möjligheter och hinder. SOU 2007:37

21 (22) Referenser Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn. Skatteverket, 2012 Den svåra konsten att privatisera. John D Donahue, 1992 Effects of contracting out public sector tasks. AKF, 2011 Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget. Vårdanalys, 2012 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg. SCB, 2012 Gullgraving i sandkassa? Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager. Trond Erik Lunder, TF-notat nr. 51/2011 John Bauer-skole må betale tilbake offentlig tilskudd, www.regjeringen.no 2009-07-13 Konkurrensens konsekvenser. SNS, 2011 Lov om friskoler og private grundskoler (Danmark) Miljardklipp på skattepengar, SvD 2011-03-09 Privat och offentligt. Fristående skolor i andra länder. Skolverket, 2008 Privatskolelova (Norge) Prop. 98 L Endringer i barnehageloven (tilskudd og foreldrebetaling i ikkekommunale barnehager) (Norge) Rekordvinst för friskolejätte, SVT 2011-12-21 Svenskt kvalitetsindex 2011 Tjäna eller tjäna - om vård eller vinst. Famna, 2011. Triton-ägare: Min mor bor gärna på Carema, Affärsvärlden 2011-12-05

22 (22) Vinst och den offentliga tjänstemarknaden en rättslig analys. Ardalan Shekarabi, Ny tid rapport 15 Visible Learning. John Hattie, 2009 Vård med omsorg möjligheter och hinder. SOU 2007:37

Socialdemokraterna Vinst, valfrihet och kvalitet en analys av dagens välfärd

2 (22) Innehåll Inledning och sammanfattning...3 Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund...4 Regler kring välfärd i Sverige...4 Vård och omsorg - upphandling enligt LOU...4 Vård och omsorg - kundvalssystem enligt LOV...4 Skola och förskola...4 Mångfaldens betydelse...5 Privat välfärd ofta vinstsyftande...6 Ökande andel vinstsyftande välfärd...7 God lönsamhet i den privata välfärden...8 Varför är vinsterna ett problem?...9 Hur uppstår lönsamheten?...9 Lägre kostnader...9 Selektion...10 Hur tas vinsterna ut?...10 Välfärd och marknad vad säger forskningen?...12 Är det skillnad på att ta ut vinst på att bygga en skola, och på att driva den?...12 Ett teoretiskt perspektiv på välfärdsmarknaden...13 Kvasimarknader...14 Externaliteter...16 Hur hanteras frågan i andra länder?...17 Norge...18 Danmark...19 Finland...19 Nederländerna...20 Alzira, Spanien...20 Kanada...20 Referenser...21

3 (22) Inledning och sammanfattning Denna PM syftar till att ge en bakgrundsbeskrivning av hur den vinstsyftande välfärden i Sverige och i andra länder. Promemorian har tre delar som sammanfattas nedan. Den inledande delen, Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund, syftar till att beskriva den vinstsyftande välfärden i Sverige och på vilket sätt vinsterna kan utgöra ett problem. Inledningsvis beskrivs kortfattat de olika regelverk som styr välfärden, det vill säga LOU, LOV och kundvalssystemen i skola och förskola. Därefter följer ett avsnitt som beskriver de positiva konsekvenserna av mångfald inom välfärden. På detta följer beskrivningar av den privat utförda välfärden i Sverige: att andelarna vinstsyftande utförare är större än i många andra länder (och ökande över tid), att lönsamheten jämfört med genomsnittet för det svenska näringslivet är mycket god, hur vinsterna uppkommer samt ett resonemang om att vinsterna ofta tas ut på andra sätt än genom ren vinstutdelning (inte minst vid försäljning). Det är framför allt tydligt att kostnader som är avgörande för kvaliteten, inte minst personalkostnaderna, genomgående är lägre i privat utförd välfärd än i offentlig. Lönsamheten kan också kopplas till att privata utförare i högre grad vänder sig till brukare som är mindre resurskrävande än genomsnittet. Den andra delen består av ett principiellt resonemang kring varför vinster kan utgöra ett problem i den skattefinansierade välfärden, och varför det är skillnad på att göra vinst på att bygga en skola och på att driva den. Sist finns ett teoretiskt resonemang om på vilket sätt välfärden skiljer sig från reguljära marknader. Promemorians tredje och avslutande del beskriver reglerna i ett antal länder som har olika typer av vinstbegränsningar i välfärden. Sammanfattningsvis visar genomgången på vikten av att hitta en reglering som utvecklar kvaliteten i välfärden liksom de positiva aspekterna av mångfald och valfrihet, samtidigt som det säkerställs att skattepengar används på ett effektivt sätt och vinstintressets negativa konsekvenser motverkas.

4 (22) Vinster och välfärd i Sverige en bakgrund Regler kring välfärd i Sverige Reglerna kring etablering, ersättningssystem, tillsyn etc skiljer sig mycket åt mellan olika sektorer inom välfärden. Reglerna kan också skilja sig mellan olika kommuner och landsting. Nedan beskrivs några av de regelsystem som finns inom välfärden. Fokus ligger på primärvård, äldreomsorg samt förskola och skola. Vård och omsorg - upphandling enligt LOU I princip gäller att vård och omsorg kan upphandlas enligt LOU, lagen om offentlig upphandling. Vårdval enligt LOV (lagen om valfrihetssystem) är numera obligatoriskt inom primärvården, varför denna verksamhet inte längre upphandlas. LOV ersätter också LOU i många kommuner vad gäller äldreomsorg. Grund- och gymnasieskola samt förskola upphandlas inte. När det gäller såväl LOU som LOV är det svårt att ge en samlad bild av vilka krav som ställs, eftersom det ser olika ut i olika kommuner och i olika upphandlingar. Vård och omsorg - kundvalssystem enligt LOV Kundvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt LOU och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt inom hälso- och sjukvårdstjänster. Vårdval enligt LOV är numera obligatoriskt inom primärvården för alla landsting. Vissa landsting har även infört kundvalssystem i andra delar av vården. Centrala delar i lagen är att kommunen/landstinget öppet ska annonsera efter anbudsgivare, godkänna och skriva kontrakt med alla som lever upp till de ställda kraven samt att alla utförare ersätts på samma sätt. Den enskilde kan fritt välja mellan alla godkända leverantörer. Skola och förskola Varken grund- och gymnasieskola eller förskolan omfattas av LOU eller LOV, men fungerar som en sorts kundvalssystem. För de flesta skolformer är det statens Skolinspektion som handlägger frågor om godkännande. Skolinspektionen granskar en ansökan utifrån bestämmelser i skollagen. En bedömning görs om den enskilde huvudmannen har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen. Det innebär bland annat att bedöma om huvudmannen kommer att ha tillgång till ändamålsenliga lokaler, har ekonomi för

5 (22) att garantera en varaktig och stabil verksamhet för eleverna samt om utbildningen kommer att leva upp till de mål som gäller för utbildningen. Skolinspektionen gör också en bedömning av utbildningens följder på längre sikt för det kommunala skolväsendet. Den berörda kommunen (berörda kommuner, om det gäller gymnasieskolor) får tillfälle att yttra sig i frågan. Tillsynen över verksamheten ligger hos Skolinspektionen. För att bedriva en enskild förskola måste huvudmannen godkännas av den kommun där förskolan är belägen. Kommunen måste lämna tillstånd om huvudmannen uppfyller de grundläggande kraven i skollagen. I praktiken innebär detta att kommunens inflytande över etableringar är litet. Tillsyn av förskolan ligger hos kommunen. Kommunens bidrag till fristående skola och enskild förskola ska sedan 2010 beräknas på samma grunder som kommunen tillämpar när resurser fördelas till motsvarande kommunala verksamhet. Ett grundbelopp, eller skolpeng, ska täcka alla kostnader som normalt ingår i undervisning, och följer eleven till den skola denne går i. Mångfaldens betydelse Det finns ett antal svenska forskningsstudier som visar att konkurrens mellan skolor har inneburit bättre resultat totalt sett. 1 Detta tyder på att det fria skolvalet har positiva effekter på den generella nivån. Forskningen pekar på att effekten framför allt kommer sig av att konkurrensen höjer den genomsnittliga nivån, inte att fristående skolor i sig är bättre än kommunala. Valfrihet uppfattas också som ett positivt värde av de flesta medborgare. En majoritet vill välja exempelvis primärvård 2 och skola. 3 Vidare är kundnöjdheten i flera sektorer högre i den privat utförda välfärden än i den offentliga. Det gäller exempelvis förskola, grundskola och sjukvård. 4 1 Konkurrensens konsekvenser 2 Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget 3 Friskolornas riksförbund 4 Svenskt kvalitetsindex 2011

6 (22) Privat välfärd ofta vinstsyftande Den privat utförda välfärden i Sverige är ofta vinstsyftande. Aktiebolag och motsvarande tar hand om en större del än i många andra jämförbara länder, där man ofta har en tradition av att non profit-aktörer står för en stor del av välfärden. Några exempel: De två största bolagen står tillsammans för 50 procent av all privat utförd hemtjänst i Sverige. Fyra företag står för totalt 70 procent av all privat utförd hemtjänst. 5 Knappt två tredjedelar av friskolorna drivs i associationsformer som är vinstsyftande. Tio stora koncerner driver sammanlagt 30 procent av samtliga fristående grundskolor. 6 Tre företag ägde tillsammans ungefär en tredjedel av alla privata vårdmottagningar 2010. 7 Av de stora välfärdskoncernerna ägs vidare en majoritet av riskkapitalbolag. Vad gäller koncerner inom välfärden är det vanligare att riskkapitalfonder står som ägare än inom övriga näringslivet. 8 5 Konkurrensens konsekvenser 6 ibid 7 ibid 8 Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012 i företag inom välfärdssektorn

7 (22) Ökande andel vinstsyftande välfärd Nedanstående diagram visar sysselsättning i vinstsyftande bolagsformer som andel av total privat verksamhet 9 (obs att jämförelseåren varierar mellan diagrammen). 9 Tjäna eller tjäna - om vård eller vinst. Famna, 2011.

8 (22) Som framgår av diagrammen ökar andelen vinstsyftande driftsformer på non profitformernas bekostnad, åtminstone om man ser till antalet sysselsatta. I all välfärd utom hälso- och sjukvården (som hela tiden haft höga andelar) är denna ökning relativt kraftig. På skolans område har det exempelvis skett stora förändringar bara sedan 2006. Till bilden hör också att andelen privata utförare ökat totalt sett under de aktuella tidsperioderna. God lönsamhet i den privata välfärden Avkastning på totalt kapital 2010, privata företag Källa: SCB Lönsamheten är mycket god i den privata välfärden. Avkastningen på totalt kapital är nästan dubbelt så hög (14,9 procent) för företag inom vård, skola och omsorg som för det genomsnittliga svenska företaget (8,4 procent). Värt att uppmärksamma är att spridningen är relativt stor inom sektorerna. Inte minst i skolan finns det uppenbara skalfördelar, där företag med minst 250 anställda har en avkastning på 28,4 procent. 10 10 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010. SCB, 2012

9 (22) Varför är vinsterna ett problem? Det finns huvudsakligen två problem med vinstsyftets effekter inom välfärden: 1. Ineffektiv användning av skattemedel 2. Vinstsyftets styrande effekter på verksamhetens innehåll Stora vinster inom välfärden tyder på ineffektiv användning av skattemedel. Den höga avkastningen pekar på att det finns skattepengar att spara både inom den privat utförda och den offentliga välfärden. I den mån vinsterna motsvaras av effektiviseringar pekar de på ineffektivitet hos offentliga utförare. Det innebär i så fall att såväl offentliga som privata utförare har för höga ersättningar. Det är dock viktigt att påpeka att vinsterna inte nödvändigtvis är ett mått på vilka effektiviseringsvinster som skulle gå att göra i den offentliga välfärden, eftersom villkoren inte är rakt av jämförbara. Som framgår nedan är det exempelvis vanligt att fristående skolor tar sig an mindre resurskrävande elever. Ytterligare en problematisk aspekt av vinstsyftet är att det påverkar verksamhetens innehåll. Det är alltså ett sätt att styra verksamheten. Dagens ersättningssystem, i kombination med ett vinstsyfte, leder till fokus på att pressa kostnaderna. Det är därför inte förvånande att kostnaderna är genomgående lägre i exempelvis fristående skolor än i kommunala. Samtidigt är det inte uppenbart så att ett fokus på sänkta kostnader automatiskt leder till bättre kvalitet. Ett vinstsyfte gör också att utförarna har starka incitament att söka de minst resurskrävande brukarna. Detta leder till segregerande och samhällsekonomiskt ineffektiva utfall. Hur uppstår lönsamheten? Lägre kostnader Som ersättningssystemen är utformade inom välfärden finns det mycket få sätt att åstadkomma vinst. Eftersom priserna är fasta och bestäms politiskt är ett av de viktigaste sätten att göra överskott att helt enkelt hålla nere på kostnaderna. Vi ser också att personaltätheten är 10 procent högre i kommunala än i privata äldreboenden. Vidare fanns fler heltidsanställningar och färre tim-anställningar i den kommunala omsorgen. 11 11 Konkurrensens konsekvenser

10 (22) På skolans område finns ännu tydligare statistik. Ersättningen per elev är i princip lika för kommunala och fristående skolor, men de genomsnittliga kostnaderna är 5 procent lägre i de fristående skolorna. Besparingarna sker bland annat genom att lärartätheten och lärarnas utbildningsnivå är lägre i de fristående skolorna som drivs i vinstsyfte. Kostnad för bland annat undervisning, elevvård och övriga kostnader är lägre i fristående skolor än i kommunala. Andra kostnader är istället högre exempelvis måltider, lokaler (trots att lokalyta per elev i fristående skolor är betydligt mindre än i kommunala) och läromedel. 12 Bilden förstärks av att lärartäthet skiljer sig mellan vinstsyftande och icke vinstsyftande aktörer. I fristående skolor som drivs av ideella föreningar är lärartätheten 9,0 lärare per 100 elever. I fristående skolor som drivs av aktiebolag är lärartätheten betydligt lägre 7,2 lärare per 100 elever. I kommunala skolor är lärartätheten i genomsnitt 8,3 lärare per 100 elever. 13 Selektion Ytterligare ett sätt att åstadkomma vinst är att rikta in sig mot brukare som är mindre resurskrävande. På skolans område visar statistiken att de fristående skolorna har en betydligt större andel av eleverna föräldrar med eftergymnasial utbildning. 14 Eftersom utbildningsbakgrund är starkt korrelerat med skolresultat, är dessa elever, på en aggregerad nivå, mindre resurskrävande. Även om skolorna inte själva får välja sina elever finns möjligheten att via skolans inriktning, pedagogik, kringfaciliteter, marknadsföring och geografiska placering påverka vilka elever som söker sig dit. Hur tas vinsterna ut? Att få en tydlig bild över vinsternas och vinstutdelningens storlek, framför allt i de större koncernerna, är komplicerat. Rena vinstuttag sker framför allt i de mindre företagen, medan överskotten tas ut på andra sätt i koncernerna. Komplicerade koncerninterna transaktioner (räntor, bidrag, hyror etc) minskar transparensen. Troligtvis uppkommer de största vinsterna vid försäljning. Flera av de stora koncernerna har bytt ägare de senaste åren, och riskkapitalbolagen som äger flera av dem har ofta som uttalat syfte att lämna ägandet på bara några års sikt. 12 Skolverket 13 Jonas Vlachos/Konkurrensens konsekvenser 14 Konkurrensens konsekvenser

11 (22) Som exempel kan nämnas att fyra av de största vårdbolagen allihop har bytt ägare de senaste åren. Vinsterna varierar mellan 100 och 440 procent av de tidigare ägarnas insats som följd. Totalt uppgår vinsterna för enbart dessa fyra bolag till 7,2 miljarder kronor 15 pengar som i princip enbart har byggts upp med skattemedel. En norsk forskningsrapport som går igenom möjligheterna att ta ut överskott i privat barnomsorg i Norge visar att bara en mindre del av de norska privata förskolornas överskott tas ut som vinstutdelning. 16 Samtidigt är överskotten per barn betydligt större i de kommersiella förskolorna än i de ideella. Det vanligaste är att överskotten förs över till det egna kapitalet, vilket ökar företagens värde på sikt (och potentiellt kan tas ut i vinst längre fram, exempelvis vid försäljning). Den norska rapporten diskuterar också möjligheterna till dolda vinstuttag, exempelvis: - Lön och arvoden (ofta svårt att kontrollera) - Hyror (förskolan kan hyra lokaler av ett annat bolag inom samma koncern). Rapporten finner att hyrorna i vinstsyftande förskolor genomgående är högre än i andra förskolor. - Köp av tjänster, exempelvis från andra bolag inom samma koncern. Rapporten finner att en mindre del, ca 10 procent, av de vinstsyftande förskolorna har avsevärt högre konsultkostnader än de andra. - Räntor, lån och avskrivningar. Flera av dessa aspekter är svåra att kontrollera. Det är vanligt att de större svenska välfärdskoncernerna har höga räntekostnader på interna lån. 17 Till bilden hör att de riskkapitalfonder som står som ägare till en majoritet av de större svenska välfärdskoncernerna ofta har uttalade avkastningskrav som är mycket höga. Det kan röra sig om mål på 25-30 procent om året. 18 Denna avkastning byggs upp genom ackumulerade överskott av offentliga anslag. 15 Miljardklipp på skattepengar, SvD 2011-03-09 16 Gullgraving i sandkassa? Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager. Trond Erik Lunder, TF-notat nr. 51/2011 17 Delrapport, Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012 18 Se exempelvis Rekordvinst för friskolejätte, SVT 2011-12-21 samt Triton-ägare: Min mor bor gärna på Carema, Affärsvärlden 2011-12-05

12 (22) Välfärd och marknad vad säger forskningen? Är det skillnad på att ta ut vinst på att bygga en skola, och på att driva den? Enligt Harvardprofessorn John Donahue kan konkurrensutsättning av offentligt finansierad verksamhet leda till höjd effektivitet under förutsättning att tre villkor är uppfyllda: 19 1. Det går att skapa reell konkurrens mellan olika producenter 2. Hög kvalitet vad gäller inspektion av kvalitén, samt möjlighet att relativt snabbt stänga av entreprenörer som inte håller måttet 3. Kontrakten måste vara möjliga att precisera i tillräckligt hög utsträckning (enligt Donahue det viktigaste kriteriet) Privatiseringar, konkurrensutsättning och vinstintresse har helt enkelt olika effekter i olika typer av verksamheter. Det är lämpligt i vissa sektorer och mindre lämpligt i andra. De kriterier Donahue räknar upp går att tillgodose i vissa typer av skattefinansierade verksamheter, men är svårare i andra. För att ta ett exempel: det är relativt enkelt att i kontrakt bestämma hur en skolbyggnad ska se ut. Det är också förhållandevis enkelt, när skolan väl har byggts, att kontrollera om avtalet har uppfyllts. Det är betydligt svårare att kontraktsbestämma vad som är en kvalitativ utbildning. Det är inte heller enkelt att i efterhand kontrollera om en elev verkligen fått den bästa utbildningen, eller att särskilja vad i en elevs skolresultat som beror på eleven själv, och vad som beror på utbildningen. De utvärderingar som gjorts av konkurrensutsättningen av skattefinansierad verksamhet verkar också peka i denna riktning. En dansk forskningsöversikt 20 som gått igenom ett 80-tal studier av privatisering och konkurrensutsättning visar att det finns belägg för kostnadsbesparingar när tekniska delar av den skattefinansierade verksamheten kontrakteras ut, såsom avfallshantering, renhållning mm. Däremot, skriver man, finns det inga forskningsrelaterade belägg för att påstå att utkontraktering av social service har medfört några kostnadsbesparingar ( social service omfattar i detta fall såväl omsorg som utbildning). Det verkar alltså som att 19 Den svåra konsten att privatisera. John D Donahue, 1992 20 Effects of contracting out public sector tasks. AKF, 2011

13 (22) privatiseringar har olika effekter inom de hårda respektive mjuka delarna av välfärden. Enligt denna danska forskningsgenomgång finns det inte tillräcklig dokumentation för att visa att utkontraktering medfört högre kvalitet inom varken teknisk eller social verksamhet. Vidare skriver man att många av de undersökta studierna indikerar att det inte är de privata företagen, utan istället själva konkurrenssituationen, som skapar kostnadsbesparingar i de fall då lägre priser uppstår. SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser gör en liknande forskningsgenomgång, men enbart inom de mjuka delarna av välfärden. Slutsatsen är att området inte är tillräckligt beforskat, men att det hittills inte gått att visa på några generella effektivitets- eller kvalitetsvinster av den ökade konkurrensen inom välfärden: Sammanfattningsvis är konsekvenserna av ökad konkurrens anmärkningsvärt outforskade. De befintliga forskningsresultaten visar på varken några entydiga effektivitetsvinster eller -förluster i form av lägre offentliga utgifter för välfärdstjänsterna. De privata utförarna har visserligen lägre kostnader inom flera områden, men verksamheterna är inte alltid jämförbara. Dessutom resulterar besparingen oftast i högre vinst för utföraren, alltså minskar inte det offentligas kostnader. På de flesta områden går det heller inte att belägga några tydliga kvalitetsvinster. De mått som finns att tillgå pekar i stort sett på oförändrade resultat eller så går förändringen åt olika håll beroende på studie. Detta utesluter inte att det kan finnas delar av den mjuka välfärden där Donahues tre kriterier relativt enkelt kan uppfyllas. Det kan exempelvis röra sig om vissa standardiserade kirurgiska ingrepp. Frågan om när vinstsyftet är lämpligt bör prövas från fall till fall. Ett teoretiskt perspektiv på välfärdsmarknaden Konkurrensutsättningen har åtminstone hittills inte varit den mirakelmedicin som många hoppades skulle ge högre effektivitet och kvalitet. Hur kommer det sig? För att förstå varför bör man påminna sig två saker. För det första är dessa marknader inte några»riktiga«marknader utan kan karaktäriseras som kvasimarknader [ ] För det andra är välfärdstjänster en alldeles särskild typ av tjänst i och med att de är komplexa och förknippade med betydande externaliteter. Dessutom är valet ofta oåterkalleligt, dvs. omöjligt att ändra tillbaka. Laura Hartman, Konkurrensens konsekvenser

14 (22) Kvasimarknader Kvasimarknadsteori beskriver situationen där ett offentligt monopol ersätts av konkurrerande leverantörer. Resultatet är visserligen en kommersiell marknad, men inte en normal marknad. På vanliga marknader kan vinst ses som ett tecken på att företag är välskött och deras produkter uppskattade av konsumenterna. Konsumenternas val styr vilka företag som överlever och vilka som slås ut. Det är dock inte säkert att dessa grundläggande samband från den reguljära marknaden också gäller på kvasimarknader. Le Grand och Bartlett lyfter fram tre aspekter som utmärker kvasimarknader jämfört med reguljära marknader: 21 1. Alla aktörer på marknaden är inte vinstmaximerande, vilket gör att det är svårt att förutsäga hur de reagerar på marknadens incitament. Det är inte självklart så att ett föräldrakooperativ eller en ideellt driven vårdenhet reagerar på samma sätt som ett aktiebolag. 2. Efterfrågan på en kvasimarknad bestäms av den offentliga budgeten och inte av kunden som konsumerar tjänsten. Priserna sätts inte heller i mötet mellan utbud och efterfrågan (eller kund och producent), utan av politiska beslut. 3. Valet av utförare görs inte entydigt av konsumenten, utan av den som upphandlat tjänsten för konsumentens räkning. Detta gäller framför allt upphandlad verksamhet, men även i kundvalssystem finns det ett offentligt urval av vilka som får vara utförare. Le Grand och Bartlett listar vidare en rad viktiga förutsättningar som måste vara uppfyllda för att en kvasimarknad ska kunna fungera väl. För ett lyckat utfall krävs en marknadsstruktur (i) som är baserad på konkurrens och priser, (ii) med korrekt och komplett information, (iii) med begränsade transaktionskostnader (inklusive switching-costs), (iv) med en balanserad motivationsstruktur men (v) utan negativa effekter i form av att bara de mest lönsamma kunderna prioriteras. Det är lätt att inse att dessa kriterier aldrig är helt uppfyllda men hur pass väl uppfyllda är de inom dagens välfärdssektor? Le Grands och Bartletts första kriterium handlar om att marknaden ska vara baserad på konkurrens och priser. Detta är långt ifrån fallet inom välfärden. Inom kundvalssystemen är ersättningen per kund fast. Inom upphandlad verksamhet har många kommuner gått över till att använda fast 21 Refererat i Konkurrensens konsekvenser

15 (22) pris och kvalitet som kriterium, eftersom det varit för svårt att specificera exakta kvalitetskrav. I båda fallen leder det till att utförarnas möjlighet att åstadkomma vinst ligger i att pressa kostnaderna. För att verklig konkurrens ska kunna uppstå krävs också att det ska vara enkelt både att etablera sig och att lägga ner. Detta är av flera skäl inte önskvärt inom välfärden, där man dels vill se till att de aktörer som etablerar sig är seriösa, och dels vill undvika snabba nedläggningar. Le Grands och Bartletts andra kriterium handlar om tillgången till information. Även på detta område finns betydande brister. Även om det sedan många år pågår ett arbete med att göra öppna jämförelser tillgängliga för människor, så är den offentliga statistiken fortfarande inte heltäckande. Det är också i grunden svårt att redovisa alla relevanta kvalitetsfaktorer inom välfärden. Fokus riskerar att hamna på det som går att mäta. Ytterligare en komplicerande faktor är att det i flera fall inte är brukaren som väljer, utan anhöriga, som har mindre direkt information om tjänsten. Det gäller exempelvis både förskola och vissa typer av äldreomsorg. Det tredje kriteriet handlar om att en kvasimarknad för att vara välfungerande måste uppvisa begränsade kostnader för att sätta upp och upprätthålla själva marknaden. Här kan konstateras både att det offentliga har kostnader för tillsyn och reglering, och att det för leverantörerna i många fall är förknippat med betydande kostnader att både starta och lägga ner verksamhet. Dessutom finns det ofta kostnader för brukarna att byta utförare. Viss skolforskning visar exempelvis att byte av skola i sig har en starkt negativ inverkan på en elevs studieresultat. 22 Enligt en studie av hemtjänsten i kundvalskommuner var det i genomsnitt 4 procent som bytte utförare under år 2009, vilket förmodligen kan kopplas till att kontinuitet i sig är ett mycket viktigt värde inom äldreomsorgen. 23 Om kontinuitet anses vara viktigare än på vanliga marknader betyder det att det finns starkare hinder att byta utförare, vilket gör att marknadens funktionssätt försvagas. Det fjärde kriteriet om en balanserad motivationsstruktur betyder att drivkrafterna på marknaden ska syfta mot ökad kvalitet och effektivitet. När producenter och brukare inte har samma information om verksamhetens kvalitet är det inte säkert att så blir fallet. Det kan leda till en situation där fokus hamnar på den typ av kvalitet som är lätt att mäta, men att faktorer som är svårare att kvantifiera inte får lika stor uppmärksamhet. Det är mycket svårt att få en korrekt uppfattning om en vårdcentrals sanna kvalitet, och då kan faktorer som telefontider, väntrummets inredning och receptionistens servicebeteende få en stor påverkan på individens val. Det faktum att fristående skolor lägger mer pengar på skolmat än kommunala kan vara ett exempel på detta upplevelsen av skolmaten är förstås viktig för många 22 Visible Learning. John Hattie, 2009 23 Konkurrensens konsekvenser

16 (22) elever, men det är inte nödvändigtvis den viktigaste faktorn när det gäller att bestämma en skolas kvalitet. Ytterligare en aspekt av motivationsstrukturen är att i ett fastprissystem så är enda sättet att åstadkomma vinst att skära på kostnaderna. Detta är alltså en mycket stark drivkraft inom dagens välfärd, vilket kan göra att andra sätt att höja kvaliteten hamnar i skymundan. Le Grands och Bartletts sista kriterium går ut på att systemet inte ska ha starka selekterande effekter, så att bara de mest lönsamma brukarna prioriteras. Det faktum att de privata aktörerna inom såväl skolan, förskolan som äldreomsorgen har en överrepresentation av socioekonomiskt starka kundgrupper, tyder på att det finns segregerande tendenser på välfärdens kvasimarknad. Externaliteter Det finns ytterligare en aspekt av välfärden som gör att den inte fungerar som en vanlig marknad, och det handlar om den starka närvaron av så kallade externa effekter, eller externaliteter. En externalitet uppkommer om en ekonomisk transaktion påverkar nyttan för en tredje part. Detta är svårt att hantera inom ett vanligt marknadssystem. Ett vanligt exempel på en negativ externalitet är den miljöförstöring som uppstår till följd av att varken kunder eller producenter behöver betala för de utsläpp som uppstår då en viss vara produceras. Skola, vård och omsorg ger inte bara välfärd till individen utan till hela samhället. Det ligger i allas intresse att ha en frisk och välutbildad arbetskraft som skapar tillväxt. Det betyder att det är många fler än bara den enskilde som får njuta frukterna av en välfärd av hög kvalitet. Därför finns det ett starkt intresse från samhällets sida att ha inflytande över hur välfärden fungerar. Det är dock långt ifrån säkert att brukarna tar hänsyn till effekterna på samhället när de träffar sina val, och inte heller behöver välfärdsproducenterna göra det. Det kan till och med vara så att individens intresse inte sammanfaller med samhällets intresse. För en enskild elev är det exempelvis rationellt att vilja ha höga betyg, oavsett hur mycket denne verkligen lärt sig. För en skola i ett konkurrensutsatt system kan det också vara rationellt att ge glädjebetyg, för att på så sätt locka till sig fler elever. För samhället som helhet är det dock inte önskvärt att elever slutar skolan med höga betyg men medelmåttiga kunskaper.

17 (22) Hur hanteras frågan i andra länder? Sverige utmärker sig genom att ha en generös inställning till vinstsyftande företag inom skattefinansierad välfärd. Det är särskilt ovanligt att inte ha någon reglering på skolans område. De allra flesta jämförbara länder accepterar inte vinstsyftande skolor, om dessa finansieras med skattemedel. Det bör dock nämnas att det finns svårigheter i att jämföra välfärdssystem mellan olika länder. De flesta länder har inte en lika stor skattefinansierad välfärd som Sverige och de nordiska länderna. I många europeiska länder finns istället en stark tradition av att låta privata men ideella aktörer ta hand om delar av välfärden. Jämfört med många länder i Europa och Nordamerika har Sverige en låg andel välfärd som utförs i non profit-form. Detta har i hög grad historiska orsaker. Källa: SOU 2007:37. I begreppet välfärdstjänster i tabellen inkluderas verksamheter som hälso- och sjukvård, utbildning och social service. Siffran på 27 procent för Sverige utgörs till stor del av studieförbund och folkhögskolor medan hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och skolväsendet i övrigt har en låg andel av den privata ickevinstdrivande verksamheten (siffrorna är relativt gamla, men för Sveriges del har andelen non profit-välfärd snarast minskat sedan 1990-talet). Det vanligaste sättet att begränsa vinstuttag är att helt enkelt inte tillåta associationsformer som syftar till att ge ägarna vinst (aktiebolag, enskilda firmor etc). Istället är det stiftelser, ideella föreningar och motsvarande som står för den privat utförda välfärden. I vissa fall handlar det om lagstadgade förbud, i andra fall om