Revisionsrapport 6/2009 Region Skåne i samverkan med Burlöv, Kävlinge, Landskrona, Svalöv, Vellinge och Åstorps kommun Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg om äldre Bengt Sebring, ordf Tord Sturesson, 1:e v ordf. Bengt Joehns, 2:e v ordf. Stig Andersson Nils Persson
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 3 1. INLEDNING... 4 1.1 Bakgrund... 4 1.2 Syfte... 4 1.3 Tillvägagångssätt... 5 2. REGLER, RUTINER OCH AVTAL AVSEENDE SAMVERKAN... 5 2.1 Lagstiftning... 5 2.2 Rutiner för samordnad vårdplanering... 5 2.3 Avtal... 6 3. IAKTTAGELSER I GRANSKNING 2006... 6 3.1 Rutiner för vårdplanering... 7 3.2 Rutiner för hantering av läkemedel... 8 4. IAKTTAGELSER I GRANSKNING 2009... 8 4.1 Rutiner för vårdplanering... 8 4.2 Samverkan mellan vårdgivarna... 9 4.3 Fax och journalföringssystem... 10 4.4 Läkemedel... 11 5. ANALYS... 12 5.1 Sammanfattande kommentar... 12 6. KÄLLOR... 15 BILAGA 1... 16 Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 2
Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av revisorerna i Burlövs, Kävlinge, Landskrona, Svalövs, Vellinge och Åstorps kommun och Region Skåne genomfört uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre som genomfördes 2006. Syftet med granskningen är att bedöma hur Region Skåne och de skånska kommunerna samverkar kring vårdplanering och informationsöverföring mellan huvudmännen och vilka förändringar som skett sedan granskningstillfället. Iakttagelser som gjorts: Kommunerna och Region Skåne har stärkt och förtydligat sin samverkan inom hemsjukvården genom ramavtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården samt genom lokala avtal om läkarmedverkan. Avtalen har med tydlighet reglerat Region Skånes respektive kommunens åtagande samt rollerna för kontaktläkare/områdesansvarig läkare och sjuksköterska i kommunens hemsjukvård. Lokala avtal har tecknats med utgångspunkt från ramavtalet. Rutinerna för samordnad vårdplanering som upprättats av Kommunförbundet Skåne och Region Skåne har reviderats sedan granskningstillfället. Enligt intervjuerna anges rutinerna över lag fungera bra, men det finns förbättringsmöjligheter. Primärvården har i likhet med vad som konstaterades vid tidigare granskning liten delaktighet i vårdplaneringsprocessen. Ansvarsfördelningen när medicinskt ansvar ska överföras från slutenvård till primärvård framstår emellanåt som oklar. Således kan det förekomma olika synsätt mellan sluten- och öppenvård när patienten är medicinskt utskrivningsklar och när ansvaret ska övergå till primärvården. Det är av vikt att primärvården har god medvetenhet om patientens hälsotillstånd vid justering av vårdplanen. Kommunen har i likhet med tidigare granskning en central roll i vårdplaneringsprocessen. Överföringen av läkemedelsinformation mellan vårdgivarna uppvisar fortsatt brister. I detta avseende förekommer att läkemedelslistor och epikriser inte överensstämmer och att utskick av epikriser fördröjs. Avvikelserapportering vid brister i informationsöverföringen kan genomföras i större utsträckning. Arbetet med att systematisera uppföljningen av vårdtagares läkemedel har förbättrats. I kommunerna pågår arbete med att genomföra årliga läkemedelsgenomgångar. Det sker i samråd med läkare från primärvården avseende vårdtagare med hemsjukvård. Åstorps kommun har inte kommit lika långt i utvecklingen. Det har inte skett några förändringar vad gäller införandet av ett enhetligt journalföringssystem. Fax används fortfarande vid utbyte av information mellan vårdgivarna. Arbetet pågår dock med att implementera ett nytt IT-baserat ärendehanteringssystem som planeras införas inom Regionen under 2010, vilket kommer att förenkla och systematisera den administrativa processen vid vårdplanering. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 3
1. Inledning 1.1 Bakgrund Många äldre är i behov av insatser både från kommunens vård- och omsorgsverksamhet samt från Region Skåne. Det kräver samverkan. En fungerande samverkan förutsätter att informationen som behövs för vårdtagarens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare. Revisorerna i Region Skåne och tretton kommuner i Skåne genomförde 2006 en gemensam granskning av hur Region Skåne och kommunerna samverkar kring vård och omsorg av äldre. Syftet var att granska hur informationsföring sker mellan socialtjänst, slutenvård samt primärvård i samband med vårdplanering. En annan del av granskningen var att bedöma informationsöverföringen avseende läkemedel. Granskningen visade att rutinen för samordnad vårdplanering hade förbättrats över tid men att det fanns utvecklingsområden. Processen upplevdes som tungrodd, tidskrävande och otidsenlig. Vidare framkom att det fanns kvalitetsbrister i informationsöverföringen i samband med inskrivning och utskrivning till och från sjukhus. Primärvårdens roll i processen ansågs otydlig. Revisorerna vill med denna granskning få underlag för att bedöma hur Region Skåne och de skånska kommunerna samverkar kring vårdplanering och informationsöverföring i dagsläget samt vilka förändringar som skett sedan förra granskningstillfället. Utgångspunkt för granskningen är de iakttagelser och utvecklingsområden/svagheter som framkom i revisionsrapporten 2006. 1.2 Syfte Ernst & Young har på uppdrag av revisorerna i Burlövs, Kävlinge, Landskrona, Svalövs, Vellinge och Åstorps kommun respektive Region Skåne genomfört en uppföljning av den granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre som genomfördes 2006. Syftet med uppföljningen är att bedöma hur Region Skåne och de skånska kommunerna samverkar i vårdplaneringsprocessen i dagsläget samt vilka förändringar som skett sedan förra granskningstillfället. Revisionsfrågor: Finns avtal mellan kommunerna och Region Skåne när det gäller samverkan? Hur är innehållet i dessa avtal? Hur fungerar samverkan mellan slutenvård, primärvård och socialtjänst? Hur används rutinerna för samordnad vårdplanering i praktiken? Hur fungerar informationsöverföringen mellan slutenvård, primärvård och socialtjänst? Hur fungerar läkemedelshanteringen? Hur följs medicineringens effekter upp? Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 4
1.3 Tillvägagångssätt Granskningen har sin utgångspunkt i de kritiska områden och utvecklingsmöjligheter som framkom i revisionsrapporten 2006. Uppföljningen har genomförts genom att en enkät har skickats ut till sjukhus, vårdcentraler samt kommunens vård- och omsorgsverksamhet. Enkäten innehåller frågeställningar som har besvarats skriftligen. Enkäterna har därefter följts upp med telefonintervjuer. Sammantaget har ca 20 personer intervjuats (se källförteckning). Granskningen har även tagit del av den dokumentation som finns att tillgå i form av rutinbeskrivningar, avtal om samverkan och annan dokumentation av relevans. 2. Regler, rutiner och avtal avseende samverkan 2.1 Lagstiftning Enligt socialtjänstlagen 1 respektive hälso- och sjukvårdslagen 2 ska huvudmännen samverka i vård och omsorg av äldre. Kommunerna har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för dem som vistas i kommunen samt ansvaret för att ge biståndsinsatser till bland annat äldre. Kommunerna har även betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, som regleras genom betalningsansvarslagen. Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter beträffande samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27 samt föreskrift avseende ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOFS 2005:12. 2.2 Rutiner för samordnad vårdplanering Sedan februari 2004 finns rutiner för samordnad vårdplanering mellan Skånes kommuner och Region Skåne. Dokumentet har tagits fram i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Under 2007 omarbetades och uppdaterades rutinerna. Syftet med rutinen är att fördela ansvaret/insatserna avseende patientens vårdbehov mellan enheterna samt att reglera betalningsansvaret mellan kommunen och Region Skåne. Rutinbeskrivningen är ett förtydligande av Socialstyrelsens riktlinjer och de krav som finns enligt betalningsansvarslagen och innehåller även de blanketter som ska användas vid rapporteringar. Enligt beskrivningen består rutinerna för samordnad vårdplanering 3 av fyra delprocesser: 1. Underrätta om inskrivning i slutenvård 2. Kalla till samordnad vårdplanering 3. Upprätta en samordnad vårdplan 4. Underrätta om utskrivningsklar 1 Socialtjänstlag (SFS 2001:453) 2 Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) 3 Kommer i fortlöpande text att förkortas SVPL. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 5
Slutenvården äger processen för samordnad vårdplanering och avslut sker när utskrivningsmeddelande har skickats och kvittensen är mottagen. 2.3 Avtal Sedan förra granskningen har ramavtal tecknats mellan kommunerna och Region Skåne om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Avtalen är undertecknade 2008 och gäller tills vidare. Målet med avtalet är att tillförsäkra kommunen läkarmedverkan i hemsjukvården. En avtalsförutsättning är att Region Skåne ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i kommunens vård- och omsorgsverksamhet. Läkarinsatserna delas in i sjukvårdande insatser och rådgivning, stöd och fortbildning. Generellt ska läkarinsatserna ha sådan omfattning och kompetens att den enskilde patienten ska kunna vårdas med sådana medicinska behov som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Läkartiden ska anpassas till patientens medicinska behov. I uppdraget ingår även årliga läkemedelsgenomgångar. I avtalet har Region Skånes respektive kommunens åtagande förtydligats. Exempelvis är ett av kommunens åtaganden att ansvarig sjuksköterska ska informera läkaren när en vårdtagare med hälso- och sjukvårdsinsatser flyttat in till kommunens boende. Ansvarig sjuksköterska ska också utföra läkarens ordinationer och återrapportera resultat samt informera läkaren vid förändring i hälsotillstånd och när behov av vårdplanering finns. Region Skåne har åtagit sig tillgänglighet vilket bland annat innebär att ansvarig sjuksköterska har tillgång till telefonnummer för att snabbt nå läkare samt att ansvarig läkare eller jourläkare ska vara tillgänglig för rådgivning och hembesök dygnet runt. Ramavtalet har följts upp av lokala avtal som tecknats mellan vårdcentral /familjeläkarverksamhet och kommunen. De lokala avtalen är tecknade 2009 och gäller tills vidare med årlig uppföljning och revidering. Det lokala avtalet reglerar samarbetet mellan respektive vårdcentral och kommunen. Ett prioriterat mål är exempelvis att läkarmedverkan ska bidra till att hemsjukvården är så väl fungerande att hänvisningar till akutmottagningar och slutenvården undviks. Ett annat mål är att förskrivning av läkemedel ska ske säkert och rationellt. Det lokala avtalet ska regelbundet följas upp i samverkansmöten mellan vårdcentralen och kommunens vård- och omsorg. Avtalet anger hur avvikelser ska hanteras och följas upp samt klargör rollerna för kontaktläkare/områdesansvarig läkare och sjuksköterska i kommunens hemsjukvård. Läkaren ska svara för helheten och ta ansvar för patientens vård och behandling inklusive ett samordningsansvar för patientens läkemedelsbehandling. Läkaren ska också i förekommande fall delta i vårdplaneringen i hemmet och årligen göra läkemedelsuppföljningar. Sjuksköterskan ska exempelvis svara för helheten och ta ansvar för patientens vård och behandling till och med sjuksköterskenivå. Sjuksköterskan ska också bevaka datum och initiera årliga uppföljningar av läkemedelsbehandling. 3. Iakttagelser i granskning 2006 I det följande lämnas en redogörelse för de iakttagelser som gjordes i granskningen 2006. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 6
3.1 Rutiner för vårdplanering Granskningen konstaterade att vårdplaneringsprocessen fungerade i stora delar men att den inte var lika väl utvecklad som det var tänkt enligt rutinbeskrivningen. Informationsöverföringen var mest utvecklad mellan slutenvården och kommunerna. Däremot saknades primärvården som en aktiv part i vårdplaneringen. Kommunen upplevdes som det sammanhållande kittet i vårdplaneringsprocessen och ansågs ha de bästa kunskaperna i hanteringen. Slutenvården kallade till vårdplanering och huvudsakligen var det kommunens biståndsbedömare som kallades men emellanåt kallades även kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. Däremot kallades som regel inte primärvården även om vårdtagaren hade behov av stort medicinskt omhändertagande. Den patientansvarige läkaren i slutenvården är processägare för den samordnade vårdplaneringen men trots det medverkade sällan läkare i vårdplaneringar. Tidsbrist angavs som förklaring. Det var den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan som tog det praktiska ansvaret för vårdplaneringen. Granskningen konstaterade att sjukhusen inte kunde betraktas som en vårdgivare utan som flera eftersom rutiner och erfarenheter beträffande vårdplanering skiljde sig åt mellan olika avdelningar. Några avdelningar hade mera utvecklad kontakt med kommunerna än andra. Dock uppfattade flertalet av de intervjuade inom slutenvården att kontakterna med kommunerna blev allt bättre. Det påtalades även från deras sida att primärvården behövde bli mera delaktig i informationsöverföringen och vårdplaneringen. Primärvården såg vårdplaneringen som en dialog mellan slutenvården och kommunen med syftet att kommunen skulle bistå med insatser inför utskrivningen. Dialogen mellan slutenvården och primärvården sköttes huvudsakligen genom den medicinska epikrisen. Problemet med epikrisen var att primärvården fick den med postgång från slutenvården och ibland långt efter att vårdtagaren blivit utskriven. Förklaringen var att patientärenden hade blivit liggande på hög. Det var inte ovanligt att vårdcentraler fick efterlysa epikriser. Läkarna i slutenvården och primärvården hade sällan telefonkontakt. Var epikrisen informativ och välskriven så var det enligt primärvården inget problem med övertagandet. Granskningen gjorde bedömningen att rutinerna för den medicinska informationsöverföringen behövde tydliggöras och utvecklas. Dock uppfattades kontakten mellan primärvården och kommunens hälso- och sjukvårdspersonal i stort som fungerande. Ofta togs emellertid kontakterna på initiativ av kommunens personal och det kunde vara tidskrävande. Kommunens sjuksköterskor ägnade mycket tid åt att ringa runt till slutenvård och primärvård på grund av bristande information eller oklarheter. Granskningen 2006 konstaterade att kommunens sjuksköterskor tog ett stort ansvar för att förvissa sig om att de har nödvändig medicinsk information och att vårdtagaren fick ett säkert omhändertagande. Granskningen påtalade vikten av en rutin beträffande medicinsk informationsöverföring mellan slutenvården, primärvården och kommunen. Vårdplaneringsprocessen upplevdes som administrativt betungande främst av slutenvården och primärvården. Uppfattningen fanns genomgående att administration och dokumentation/epikriser skulle kunna snabbas upp och effektiviseras genom utökat IT-stöd och enhetliga journalföringssystem. Exempelvis fanns det olika journalföringssystem i primärvården och i slutenvården vilket komplicerar informationsöverföring. Stora delar av Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 7
kommunikationen sköttes genom fax, så var fallet beträffande inskrivnings- och utskrivningsmeddelande samt kallelse till vårdplanering. 3.2 Rutiner för hantering av läkemedel Granskningen konstaterade att det fanns behov av en tydlig rutinbeskrivning för klargörande av hur läkemedelslistor, APO-dos och recept skulle hanteras vid vårdtagares ändrade vårdformer. Oklarhet fanns även beträffande signering av läkemedelslistor i kommunens vård- och omsorgsverksamhet. Granskningen påtalade vikten av att äldres läkemedel regelbundet skulle ses över samt att ett helhetsgrepp behövdes beträffande läkemedelshanteringen. Vid granskningstillfället hade ett uppföljningsprojekt av läkemedel startats i flera kommuner. Det var ett samverkansprojekt mellan vårdcentraler, apotek och kommunens sjuksköterskor. 4. Iakttagelser i granskning 2009 Vid granskningstillfället 2006 gjordes ett antal iakttagelser beträffande utvecklingsmöjligheter. Nedan görs bedömningar av vad som hänt sedan granskningen 2006. Bedömningarna har sin utgångspunkt i de svar som framkommit i enkäter och vid intervjuer. 4.1 Rutiner för vårdplanering Enligt intervjuerna fungerar rutinerna för samordnad vårdplanering generellt sätt bra och anses ha förbättrats sedan granskningstillfället. Enligt enkätsvar och intervjuer är rutinerna kända bland vårdgivarna och personalen är vana användare. Landskrona stad, Vellinge kommun och Åstorps kommun har ett speciellt vårdplaneringsteam som genomför samtliga vårdplaneringar, vilket anses bidragit till ett förbättrat arbete. I Kävlinge och Svalövs kommun finns en vårdplanerare som deltar vid samtliga vårdplaneringar. Rutinerna upprätthålls genom kontinuerliga dialogträffar som anordnas med representanter från kommun, slutenoch öppenvård. Det finns även träffar mellan kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor och primärvårdens läkare. Personal uppdateras kontinuerligt i frågorna genom information och utbildning. Från kommunerna framkommer dock att kunskapen beträffande vårdplanering kan variera mellan olika avdelningar inom slutenvården. Samarbetet med de större sjukhusen såsom Usil och MAS (numera SUS 4 ) anges fungera mindre bra. De stora sjukhusen är personalintensiva och har hög personalomsättning. Det anges försvåra samverkan och att nå rätt personal. De större sjukhusen har även ett stort upptagningsområde där samverkan sker med flera kommuner, vilket ytterligare försvårar samarbetet. I detta avseende framhålls goda relationer mellan vårdgivarna som en viktig faktor för att underlätta vårdplaneringen och informationsöverföringen. Slutenvården och kommunerna efterfrågar fortfarande ökat deltagande av primärvården i vårdplaneringen. 4 Skånes universitetssjukhus som inrymmer verksamheterna: Skånes universitetssjukhus Lund och Skånes universitetssjukhus Malmö Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 8
4.2 Samverkan mellan vårdgivarna I de flesta fallen saknas läkarmedverkan från slutenvården vid SVPL. Således hanteras merparten av vårdplaneringarna i likhet med förra granskningen mellan patientansvarig sjuksköterska inom slutenvården och personal från kommunen. Samarbetet däremellan uppges fungera bra. Primärvården deltar ytterst sällan vid SVPL-möte. Av intervjuerna framkommer att kommunikationen mellan läkare inom slutenvård och läkare inom primärvård kan stärkas beträffande medicinsk informationsöverföring vid utskrivning. Lasarettet i Trelleborg har dock genom nya rutiner infört att läkare ska medverka vid vårdplaneringen. Ansvarsfördelningen mellan läkare inom slutenvården och läkare inom primärvården anges kunna förbättras genom ökad direktkontakt vid komplicerade fall och multisjuka patienter. Det förekommer varierande svar huruvida det finns en tydlig ansvarfördelning när medicinskt ansvar ska överföras från slutenvård till den öppna vården. En del intervjupersoner anger att det finns en tydlig fördelning, medan andra anger att det fortfarande förekommer brister. Det ska alltid finnas en ansvarig läkare för varje patient. Patientansvarig läkare anges i vårdplanen. Efter genomförd vårdplanering skriver slutenvården vad som överenskommit mellan parterna i vårdplanen. I och med detta har slutenvården justerat vårdplanen. Slutenvården skickar sedan vårdplanen via fax till kommun och primärvård, som vardera justerar vårdplanen och faxar tillbaka den till slutenvården. I praktiken är det medicinska ansvaret överfört från slutenvård till primärvård när primärvården justerat och signerat vårdplanen. Enligt intervjuerna kan det dock vara otydligt vilken läkare som ansvarar för vad och vem som ansvarar för den medicinska planeringen. Det kan förekomma delade meningar om när patienten är medicinskt utskrivningsklar. Ansvarsfördelningen kan bli otydlig när primärvården och slutenvården delar på det medicinska ansvaret, vilket uppstår när primärvården inte har möjlighet att utföra vissa medicinska åtgärder. Enligt intervjuerna är det ytterst sällan primärvården deltar i vårdplaneringen. Enligt primärvården förekommer svårigheter att fysiskt kunna delta vid vårdplaneringstillfällena på sjukhusen. Från slutenvården och kommunernas sida är det dock önskvärt med ett ökat deltagande från primärvården, för att öka deras insyn i patientens hälsotillstånd och vilka förutsättningar som finns för att vårda patienten hemma. Av intervjuerna framkommer i detta avseende att primärvården har en god kontakt med kommunen. Primärvården förlitar sig på kommunens bedömningar avseende förutsättningarna att ta över ansvaret för vårdtagaren. Primärvården erhåller skriftlig information från slutenvården genom epikriser och remisser som skickas efter att patienten kommit hem samt genom telefonkontakt med kommunens sjuksköterska/distriktssköterska. Telefonkontakt tas mellan slutenvården och primärvården vid behov. Av intervjuerna framkommer dock att det kan förekomma problem vid informationsöverföring mellan slutenvård och primärvård eftersom det kan ta tid innan epikriserna skickas från sjukhuset till vårdcentralen. I samband med informationsöverföring påtalas följande svagheter: Inskrivningsmeddelandet från slutenvården kommer ofta för sent. Ibland skickas inskrivningsmeddelande och kallelse samtidigt. Det förekommer att slutenvården inte skickar ett utskrivningsmeddelande. Kallelsen till SVPL-möte kan innehålla för lite information om patientens hälsotillstånd och vilka vårdbehov som finns. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 9
Vid den samordnande vårdplaneringen medverkar sällan rehabpersonal från slutenvården, vilket medför att kompletterande information vanligtvis måste inhämtas via telefon efter mötet. Primärvården deltar sällan i vårdplaneringen. Betydelsen av primärvårdens justering av vårplanen upplevs emellanåt som oklar och vilka möjligheter som finns att vårda patienten hemma. Det kan ta tid innan primärvården skickar tillbaka en justerad vårdplan till slutenvården. Slutenvården får i detta avseende eftersöka primärvården för att få in vårdplanen. Patientens hälsostatus kan förändras från planeringstillfället till hemgång utan att det förekommer ny kontakt från sjukhuset. Kommun och slutenvård har svårigheter att nå rätt person inom primärvården. Primärvården har svårt att nå rätt personal inom slutenvården, framförallt vid de stora sjukhusen. Informationsöverföring fungerar bra måndag till fredag. Dock saknar slutenvården kontakt med kommunens biståndshandläggare kväller och helger. Informationsöverföring från kommun till sjukhus kan förbättras exempelvis via kontaktkort. När det gäller faxen är det risk med lång kö innan kl. 12.00. Detta blir sårbart vid strömavbrott eller fel på faxen. Faxen måste bevakas vid frånvaro. Papperskopior som faxas kan hamna fel. Av intervjuerna framgår att avvikelserapportering görs i varierad omfattning vid brister i informationsöverföringen. Synpunkter framförs att det inte finns något forum för feedback och återrapportering av rapporterade avvikelser. 4.3 Fax och journalföringssystem Informationsöverföring sker vid granskningstillfället via fax, telefon och genom personligt möte vid vårdplaneringen. Det har inte skett några förändringar sedan förra granskningstillfället vad gäller införande av ett enhetligt journalföringssystem. Således används fortfarande faxmeddelande vid utbyte av information mellan vårdgivarna. Inom slutenvården används journalföringssystemet Melior, som möjliggör till elektroniskt utskick av blanketter. Ett nytt IT-baserat stöd/ärendehanteringssystem planeras att bli infört inom Regionen under 2010. Landskrona lasarett, Landskrona stad och Svalövs kommun med tillhörande primärvårdsenheter är piloter i projektet SVPL-IT, vilket kommer att testas under våren 2010. Det nya systemet innebär att alla blanketter/utskick som idag faxas mellan vårdgivarna sedermera kommer att skickas elektroniskt via det gemensamma systemet och möjliggör samtidigt till en ökad helhetsbild över vart patienten befinner sig i processen. Samtliga vårdgivare kommer att ha tillgång till samma system och information. Det nya systemet innebär därmed att fax inte behöver användas. Det nya systemet förväntas förenkla och systematisera den administrativa processen vid samordnad vårdplanering. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 10
4.4 Läkemedel Då patienten åker in till sjukhuset skickar kommunen en aktuell läkemedelslista samt information om patienten har APO-dos 5 eller dosett. Vid slutenvården inom internmedicin använder läkare e-dos 6. De enheter inom slutenvården som har läkemedelsmodulen i journalsystemet Melior, skickas läkemedelslista med patienten vid utskrivning. Annars dikteras det i den medicinska epikrisen. Vid Landskrona lasarett får patienten vid utskrivning en patientinformation som anger patientens läkemedel och dosering. Enligt intervjuerna sker alltid en kontroll på sjukhuset om patienten har APO-dos. Kontrollen genomförs av sjuksköterska i samband med inskrivningen. Överföring av läkemedelsinformation mellan slutenvård, primärvård och kommun sker genom läkemedelsberättelsen 7, läkemedelslista, läkemedelsförteckning i epikrisen, genom APO-dos/E-dos samt vid samordnad vårdplanering genom fax och telefonkontakter. Av intervjuerna framkommer dock att arbetet med att dokumentera läkemedelsberättelse kan förbättras på vissa sjukhus. Vid utskrivande av en patient från slutenvården skickas ett utskrivningsmeddelande, omvårdnadsepikris samt patientberättelse. Ibland skickas även en ordinationslista. Kommunens sjuksköterska eller motsvarande tar emot informationen. Primärvården erhåller utskrivningsanteckning med bifogad läkemedelslista och i förekommande fall epikris. Av intervjuerna framkommer att överföringen av läkemedelsinformation fortsatt uppvisar svagheter och att arbetet kan förbättras. Vanligt förekommande är att läkemedelslistor och epikriser inte överensstämmer och att utskick av epikriser fördröjs. Inom Region Skåne finns ingen gemensam läkemedelsmodul eller en standardiserad modell för att dokumentera läkemedelsberättelsen, vilket medför svårigheter att upprätta en gemensam läkemedelslista. Det pågår ett utvecklingsarbete inom slutenvården för att införa obligatorisk läkemedelsberättelse för varje patient samt att läkemedelsgenomgångar ska genomföras av en farmaceut på patienter med multifarmaci. Usil har beslutat att en läkemedelsberättelse skall finnas för samtliga patienter. Det pågår arbete nationellt och regionalt för att inrätta en gemensam läkemedelsmodul. Från och med v. 7 2010 kommer samtliga enheter inom Helsingborgs lasarett ha tillgång till läkemedelsmodulen i Melior, vilket medför att en läkemedelslista kan skickas med respektive patient. Nedan anges olika brister som påtalats i samband med överföring av läkemedelsinformation: Omvårdnadsepikriser och patientberättelser rapporterar om det aktuella vårdtillfället. När epikrisen kommer till primärvård och kommun förekommer att den inte överensstämmer med den läkemedelslista patienten har fått medskickad från slutenvården eftersom läkaren genomfört justeringar av medicinen vid utskrivningen. För att få en helhetsbild av patientens hälsotillstånd måste dokument kompletteras med muntlig information. 5 Läkemedel är förpackade i dospåsar, där varje påse innehåller de läkemedel som ska tas vid ett och samma tillfälle. 6 E-dos är en webbaserad tjänst inom ApoDos. Genom e-dos har alla användare tillgång till den senaste versionen av dosreceptet via e-kommunikation. 7 Är ett redskap för att minska risk för överföringsfel i information om läkemedelsbehandlingen då patienter skrivs ut från slutenvård. Innehåller information om vilka läkemedelsförändringar som genomförts under vårdtiden och varför. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 11
Ändringar i läkemedelslistan sker ofta inte till dos-apoteket, vilket medför att APOdoslistan inte överensstämmer med ordinerade läkemedel. Medicin som ska intas vid behov kommer inte alltid med i medicinlistan. Den medicinska epikrisen saknas oftast när patienten har skrivits ut. Läkemedelslistan kommer inte samtidigt som utskrivningsmeddelandet. Det förekommer att epikrisen dröjer och inte är signerad innan den skickas vidare till primärvård och kommun. I kommunerna pågår arbete med att årligen genomföra läkemedelsgenomgångar för vårdtagare i särskilt boende och i förekommande fall i ordinärt boende tillsammans med läkare från primärvård, kommunens sjuksköterska och undersköterska och i förekommande fall apotekare. Av intervjuerna framkommer att läkemedelsgenomgångar är genomförda på vissa boenden och är i planeringsfasen på andra. Vid Åstorps kommun sker uppföljning av läkemedel vid patientens årliga besök hos vårdcentralen och i samband med förnyande av APO-dosrecept. Under våren 2010 kommer läkemedelsgenomgångar att påbörjas tillsammans med läkare från primärvård och apotekare på samtliga boenden, som ett led i beviljade projektmedel från Region Skåne. Löpande uppföljning av läkemedel sker där läkare från primärvården enligt avtal kontinuerligt besöker vårdboenden. Fortlöpande uppföljningar innebär i praktiken många gånger att kommunens sjuksköterska får påminna läkare om att förnya eller ompröva tidigare föreskrivningar. Kommunens sjuksköterska rapporterar oftast effekten utav pågående behandlingar. Uppföljning av läkemedel sker även vid patientens återbesök till primärvården, vid förnyelse av APO-dos/e-dos eller då nya läkemedel skrivs ut. Arbetet med att löpande följa upp patienters läkemedel anges dock kunna förbättras. Inom slutenvården har vissa sjukhus avtal med apoteket, där läkemedelsgenomgångar genomförs av en farmaceut. Förslag till förbättringar presenteras sedan för ansvarig läkare. Burlövs, Kävlinge Landskrona och Vellinge kommun har upprättat en rutinbeskrivning för läkemedelshantering inom kommunen. Inom slutenvården har Landskrona lasarett upprättat en rutinbeskrivning för läkemedelslistor vid utskrivning av patient. Inom primärvården finns ingen liknande rutinbeskrivning. 5. Analys 5.1 Sammanfattande kommentar Det kan konstateras att en positiv utveckling har ägt rum sedan revisionsrapporten 2006 beträffande rutiner och avtal. För det första har rutinerna för samordnad vårdplanering, som tagits fram av Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, reviderats och utvecklats. Den omarbetade rutinen gäller från 2007. För det andra har kommunerna och Region Skåne stärkt och förtydligat sin samverkan inom hemsjukvården genom ramavtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården samt genom lokala avtal om läkarmedverkan. Avtalen har med tydlighet reglerat Region Skånes respektive kommunens åtagande samt rollen för kontaktläkare/områdesansvarig läkare och sjuksköterska i kommunens hemsjukvård. Tydliga avtal med åtaganden, ansvar Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 12
och roller bör bidra till att samverkan underlättas och att det inte ska behöva bli oklarheter i samverkan framöver. I ramavtalet finns ingen särskild markering att primärvårdens läkare ska medverka vid vårdplaneringar på sjukhusen. Av ramavtalet framgår att kommunens ansvariga sjuksköterska ska hålla läkaren informerad bland annat om när behov av vårdplanering finns. De lokala avtalen markerar vikten av att läkare medverkar i vårdplaneringar inom hemsjukvården om behov finns. Av intervjuerna framkommer att rutinerna och samverkan för samordnad vårdplanering över lag har förbättrats sedan granskningstillfället 2006 genom att de olika vårdgivarna har fått ökad kunskap om rutinerna för vårdplaneringsprocessen. Det genomförs kontinuerligt dialogträffar mellan representanter från kommun, primärvård och slutenvård i syfte att utvärdera och förbättra arbetet. Det är positivt att utvecklingsarbete pågår med att implementera ett nytt IT-baserat ärendehanteringssystem som planeras införas inom Regionen under 2010, vilket kommer att förenkla och systematisera den administrativa processen vid vårdplanering. Dock skickas fortfarande inskrivnings- och utskrivningsmeddelande, kallelse till SVPL samt vårdplanen via fax. Kommunerna har i likhet med tidigare granskning en central roll i vårdplaneringsprocessen. Kommunens sjuksköterskor tar ett stort ansvar för att klargöra att den medicinska informationsöverföringen är korrekt och för att hålla primärvården informerad. Primärvårdens deltagande i processen är fortsatt lågt. Kommunikationen och samverkan mellan slutenvård och primärvård kan fortfarande förbättras genom ökad direktkontakt mellan läkare inom slutenvård och primärvård vid utskrivning av patienter. Uppföljningen av förra granskningen påvisar således att flera av de utvecklingspunkter som identifierades vid granskningstillfället inte har förbättrats. I detta avseende framhålls informationsöverföringen mellan vårdgivarna utgöra en framträdande brist genom att läkemedelslistor och epikriser inte överensstämmer och att utskick av epikriser fördröjs. Avvikelserapportering vid brister i informationsöverföringen genomförs i varierad omfattning. I många fall saknas ett systematiserat system för avvikelserapportering och en tydlig ansvarsfördelning som säkerställer att avvikelserapportering genomförs och att återrapportering med åtgärdsförslag redovisas. Det område som påvisar en positiv utveckling sedan granskningstillfället är uppföljning av vårdtagares läkemedel. I kommunerna pågår arbete med att genomföra årliga läkemedelsgenomgångar. Det sker i samråd med läkare från primärvården avseende vårdtagare med hemsjukvård. Åstorps kommun har inte kommit lika långt i utvecklingen. Sammanfattningsvis kan det konstateras att det finns reviderade rutiner för hur den samordnade vårdplaneringen ska genomföras samt tydliga avtal för hur samverkan ska ske mellan Region Skåne och kommunerna beträffande läkarmedverkan. Däremot saknas tydlig reglering av samverkan mellan den slutna vården och primärvårdsnivån. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 13
Helsingborg den 1 februari 2010 Ida Brorsson Iréne Dahl Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 14
6. Källor Intervjuade Charlotte Müller, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Burlövs kommun Ingrid Henrikz, verksamhetschef, Vårdcentralen Arlöv Eva Persson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Kävlinge kommun Ulla-Britt Andersson, verksamhetschef, Vårdcentralen Kävlinge Stefan Segerman, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Landskrona stad Agneta Löfström, verksamhetschef, Capio citykliniken Landskrona Lena Quittberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Svalövs kommun Margareta Rempling, verksamhetschef, Vårdcentralen Svalöv Gunilla Marcusson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Vellinge kommun Ingert Nilsson, enhetschef USMO M-nämnden, Vellinge kommun Gert-Ingvar Åkesson, verksamhetschef, Vårdcentralen Vellinge Karin Brandt, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Åstorps kommun Marianne Eskilsson, samordnare för sjuksköterskor och paramedicinare, Åstorps kommun Yvonne Johannesson, verksamhetschef, Vårdcentralen Åstorp Marie Nielsen, områdeschef avd. 38 ortopedi, Helsingborgs lasarett Catarina Barth, processledare för hälsofrämjande sjukhus, Landskrona lasarett Anette Johansson, avdelningschef avd. 3, Landskrona lasarett Eva Alfredsson, sjuksköterska avd. 3, delprojektledare för SVPL-IT, Landskrona lasarett Iréne Axman Andersson, enheten för vårdutveckling, Lasarettet Trelleborg Bertil Nygren, utvecklingsavdelningen, Skånes universitetssjukhus Lund Granskade dokument Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27 Rutiner vid samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, mars 2007 Ramavtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården, respektive kommun och Region Skåne Lokala avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården, respektive kommun, primärvården och Region Skåne Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 15
Bilaga 1 Sammanfattande jämförelser utifrån iakttagelser i granskning 2006 och i granskning 2009. Revisionsfrågor Granskning 2006 Granskning 2009 Rutiner för samordnad vårdplanering Avtal Samverkan mellan vårdgivarna Fax och journalföringssystem Läkemedel Kommunförbundet Skåne och Region Skåne har 2004 tagit fram en rutinbeskrivning för samordnad vårdplanering. Ett samverkansavtal mellan Åstorps kommun och Region Skåne har tecknats. Vårdplaneringsprocessen fungerar i huvudsak bra mellan vårdgivarna, men är inte lika utvecklad som det är tänkt enligt rutinbeskrivningen. Primärvården har lågt deltagande i vårdplaneringsprocessen. Fax används primärt vid informationsutbyte mellan vårdgivarna. Det finns inget enhetligt journalföringssystem för samtliga vårdgivare. Det förekommer brister vid överföring av läkemedels- och medicinsk information mellan vårdgivarna. Tydlighet behövs för hur äldres läkemedel regelbundet ska ses över. Rutinerna för samordnad vårdplanering har reviderats 2007. Ett ramavtal har tecknats mellan Åstorps kommun och Region Skåne om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Avtalen har tecknats under 2008 och gäller tills vidare. Lokala avtal har tecknats med utgångspunkt från ramavtalet. Samverkan och rutinerna för samordnad vårdplanering anges generellt sätt fungera bra och anses ha förbättrats sedan granskningstillfället. Primärvården har fortsatt lågt deltagande i vårdplaneringsprocessen. Fax används fortfarande. Det har inte införts något enhetligt journalföringssystem. Arbete pågår med att implementera ett nytt IT-baserat ärendehanteringssystem inom Regionen. Det förekommer fortfarande brister vid överföring av medicinsk information mellan vårdgivarna. Arbetet med att systematisera uppföljningen av vårdtagares läkemedel har förbättrats. Åstorps kommun har inte kommit lika långt i utvecklingen. Uppföljning av granskning av samverkan kring vård och omsorg av äldre, februari 2010 16