Revisionsrapport januari 2013 Genomförd på uppdrag av revisorerna. Grästorps kommun. Granskning av kvalitet inom äldreomsorgen

Revisionsrapport januari 2013 Genomförd på uppdrag av revisorerna Grästorps kommun Granskning av kvalitet inom äldreomsorgen

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 3 2. Inledning... 5 2.1. Bakgrund... 5 2.2. Syfte och avgränsning... 5 2.3. Revisionsfrågor... 5 2.4. Revisionskriterier... 5 2.5. Metod... 5 3. Organisation för kvalitetsarbetet... 6 3.1. Roll- och ansvarsfördelning... 6 3.2. Fora för kvalitetsarbete... 6 3.3. Bedömning... 7 4. Styrning och uppföljning av kvalitet... 8 4.1. Kvalitetsarbetet enligt styrmodellen... 8 4.2. Äldreomsorgsplan... 9 4.3. Kvalitetsledningssystem... 9 4.4. Uppföljning av brukarnöjdhet... 10 4.5. Övrigt arbete för att följa upp kvalitet i äldreomsorgen... 10 4.6. Bedömning... 11 5. Kompetensförsörjning...12 5.1. Framtida utmaningar... 12 5.2. Personalens kompetens idag... 12 5.3. Bedömning... 12 6. Riktlinjer och rutiner för kvalitetsarbete på enhetsnivå...13 6.1. Riktlinjer och rutiner enligt HSL... 13 6.2. Riktlinjer och rutiner för avvikelsehantering... 13 6.3. Riktlinjer och rutiner för arbetet enligt SoL... 14 6.4. Bedömning... 14 7. Sammanfattande bedömning...16 Bilagor: Bilaga 1 Revisionskriterier Bilaga 2 Dokumentförteckning 2

1. Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Grästorps kommun har Ernst & Young genomfört en granskning av kvalitet i äldreomsorgen inom kommunen. Syftet har varit att granska hur kommunstyrelsen säkerställer en hög kvalitet, säkerhet och kompetens inom kommunens äldreomsorg. Nedan följer en sammanfattning av de huvudsakliga resultaten som framkommit i granskningen. I syfte att säkerställa ett fungerande kvalitetsarbete har kommunstyrelsen beslutat om kvalitetsmål och särskilda satsningar för äldreomsorgen i enlighet med kommunens styrmodell. I enheternas verksamhetsplaner framgår vilka åtaganden enheterna ska utföra för att nå kommunstyrelsens mål. Strukturerad uppföljning sker genom att enheterna redovisar måluppfyllelse i tertialvisa verksamhetsrapporter. Kommunstyrelsen har under 2012 även antagit ett nytt kvalitetsledningssystem i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9). Arbetet enligt det nya kvalitetsledningssystemet är ännu inte helt implementerat i verksamheten. Det finns riktlinjer och rutiner framtagna för hur äldreomsorgsarbetet ska bedrivas. Granskningen visar dock alla rutiner inte är kända och implementerade hos baspersonalen. Granskningen visar även att det saknas fungerande rutiner för upprättandet av genomförandeplaner. Därmed lever inte verksamheten upp till kommunstyrelsens mål om att alla brukare ska ha en aktuell genomförandeplan inom 30 dagar efter beviljat biståndsbeslut. Roll- och ansvarsfördelning upplevs tydligt gällande de delar som rör äldreomsorgen enligt hälso- och sjukvårdslagen. Granskningen visar dock att roll- och ansvarsfördelningen inte är lika tydlig inom de områden som rör arbetet enligt socialtjänstlagen (SoL). Exempelvis är de riktlinjer som beskriver biståndshandläggarnas roller och ansvar inte kända i organisationen. Enligt de intervjuade är tydliggörandet av ansvarsfördelningen i arbetet enligt SoL ett utvecklingsområde. Brukarnöjdhet följs upp via årliga brukarundersökningar specifikt framtagna för Grästorps kommun. Brukarnöjdhet mäts även genom de årliga enkätundersökningar som tagits fram av Socialstyrelsen och som resulterar i SKL:s Öppna jämförelser. Från och med årsskiftet kommer brukarnöjdheten enbart att mätas genom Socialstyrelsens undersökning. I syfte att fastställa strategier för kvalitet på lång sikt har kommunstyrelsen fastställt en äldreomsorgsplan. Planen belyser framtida utmaningar och de utvecklingsprojekt som vidtas för att möta dessa. Personalens kompetens och det framtida behovet av nyrekrytering är en av de stora utmaningar som lyfts i äldreomsorgsplanen. Granskningen visar dock att äldreomsorgsplanen ska upphöra att gälla och ersättas med en omsorgsplan. Det bedöms därför vara av vikt att kommunstyrelsen säkerställer strategier för kvalitet på lång sikt inom äldreomsorgen i den nya omsorgsplanen. Utifrån de förbättringsåtgärder som identifierats i granskningen rekommenderas kommunstyrelsen följande: Tillse att roller och ansvar i arbetet enligt socialtjänstlagen förtydligas Säkerställa att kvalitetsarbetet på enhetsnivå prioriteras och implementeras trots ökade besparingskrav Aktivt följa implementeringen av det nya kvalitetsledningssystemet och säkerställa erforderlig uppföljning av det samma Fastställa strategier för kvalitet på lång sikt inom äldreomsorgen i den nya omsorgsplanen Säkerställa strategier för att aktivt följa utvecklingen av personalförsörjningen inom äldreomsorgen 3

Tillse att riktlinjer och rutiner för kvalitetsarbetet är kända och implementerade på enhetsnivå Vidta åtgärder för att säkerställa att samtliga brukare har en aktuell genomförandeplan senast 30 dagar efter beviljat biståndsbeslut 4

2. Inledning 2.1. Bakgrund Grästorps kommuns äldreomsorg står inför ett flertal utmaningar de kommande åren. Pensionsavgångar, ökade krav på äldreomsorgens verksamhet med fokus på individens behov och införande av lagen om valfrihetssystem (LOV) är några exempel. 2.2. Syfte och avgränsning Granskningens syfte är att granska hur kommunstyrelsen säkerställer en hög kvalitet inom kommunens äldreomsorg. Granskningen avser även att undersöka hur kommunstyrelsen säkerställer säkerhet och kompetens inom äldreomsorgen. Kommunstyrelsen, samt dess sociala utskott, är ansvariga för den verksamhet som granskas. Granskningen är avgränsad till att undersöka kvaliteten inom äldreomsorgen. Övriga verksamheter som kommunstyrelsen och det sociala utskottet ansvarar för omfattas inte av denna granskning. 2.3. Revisionsfrågor Utifrån syftet med granskningen besvaras följande revisionsfrågor: 1. Hur säkerställer kommunstyrelsen att det bedrivs ett fungerande kvalitetsarbete inom äldreomsorgen? 2. Finns det fastställda riktlinjer och rutiner för hur kvalitetsarbetet ska bedrivas? 3. Finns det en tydlig roll- och ansvarsfördelning avseende kvalitetsarbetet? 4. Finns det strukturerade system för uppföljning av kvalitet inom äldreomsorgen? 5. I vilken utsträckning sker systematisk uppföljning av kundnöjdhet? 6. Hur säkerställs att personalen har erforderlig kompetens? 7. Har kommunstyrelsen fastställt strategier för att säkerställa kvalitet på lång sikt? 2.4. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen som utgångspunkt för analys, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna för denna granskning är kommunallagen, hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, samt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter. En beskrivning av dessa framgår i Bilaga 1. 2.5. Metod Granskningen har genomförts som en dokument- och intervjustudie. Dokument som granskats återfinns i bilaga 2. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten. Intervjuer har genomförts med följande: Sociala utskottet ordförande Socialchef Kvalitetschef Verksamhetschef HSL/Utvecklingschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Enhetschefer för hemtjänst och särskilt boende 5

3. Organisation för kvalitetsarbetet 3.1. Roll- och ansvarsfördelning Kommunstyrelsen i Grästorps kommun har det övergripande politiska ansvaret för styrning och uppföljning av äldreomsorgsverksamhet. Kommunstyrelsen har delegerat visst beslutsfattande till det sociala utskottet. Äldreomsorgen i kommunen tillhör verksamhetsområdet social verksamhet. Äldreomsorgen delas in i fyra enheter där hemtjänsten utgör en enhet och de två särskilda boendena utgör en enhet vardera. Den fjärde enheten utgörs av en resursenhet. Det praktiska kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen genomförs på tjänstemannanivå och leds av socialchefen. Inom social verksamhet finns en verksamhetschef för hälso- och sjukvård (verksamhetschef HSL) som även innehar posten som utvecklingschef. Verksamhetschef HSL/utvecklingschef har tillsammans med socialchefen det övergripande ansvaret för kvalitetsarbetet i verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har det övergripande ansvaret för den vård och behandling som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Biståndsbedömare ansvarar för att handlägga ärenden enligt socialtjänstlagen (SoL). Äldreomsorgen enheter leds av enhetschefer. Enhetscheferna ansvarar för verksamhetens kvalitetssäkring och har ansvar för verksamhetsutveckling mot uppsatta mål. Inom kommunen finns en kvalitetschef, vars arbetsuppgift är att övergripande arbeta med kvalitets- och utvecklingsarbete i kommunen. Bland annat har kvalitetschefen bistått verksamhetschef HSL/utvecklingschef och MAS i arbetet med att ta fram ett nytt kvalitetsledningssystem. Dokumentet Ansvarsfördelning tydliggör ovan nämnda funktioners strategiska ansvarsområden. Dokumentet uppdaterades senast 2012-04-25. Av intervjuerna framkommer att roll- och ansvarsfördelningen upplevs tydlig inom de delar som rör kommunens ansvar enligt HSL. Däremot menar de intervjuade att roll- och ansvarsfördelningen inom de delar som rör arbetet enligt SoL inte upplevs lika tydlig. Exempelvis är de riktlinjer som beskriver biståndshandläggarnas roller och ansvar inte kända i organisationen. Enligt de intervjuade är tydliggörandet av ansvarsfördelningen i arbetet enligt SoL ett utvecklingsområde. 3.2. Fora för kvalitetsarbete Av granskningen framkommer att det finns ett antal fora där kvalitetsarbetet följs upp. Ett är ledningsgruppen för social verksamhet. Ledningsgruppen består av socialchefen verksamhetschef HSL/utvecklingschef och enhetscheferna. Vid behov deltar även kvalitetschefen och MAS. Eventuella förbättringsområden som identifieras vid ledningsgruppen dokumenteras och följs upp kontinuerligt. Ett annat forum är socialchefens och kvalitetschefens möten med enhetscheferna var för sig. Syftet är att mer ingående kunna fokusera på varje enhets kvalitetsarbete. Detta är ett nytt arbetssätt sedan våren 2012 och målet är att mötena ska ske två gånger/termin. Enhetscheferna genomför arbetsplatsträffar (APT) med personalen en gång i månaden. Syftet med APT är bland annat att förankra och utveckla kvalitetsarbetet inom personalgrupperna. Av intervjuer med enhetscheferna framkommer att kvalitetsfrågor ofta måste nedprioriteras på grund av tidsbrist. Enligt intervjuerna har ökade besparingskrav lett till att tid för förankring och utveckling av kvalitetsarbetet inte prioriteras. Enhetscheferna efterfrågar heldagar där de kan fokusera på kvalitetsarbetet och utvecklingsfrågor. 6

3.3. Bedömning Vi bedömer att det finns en tydlig roll- och ansvarsfördelning avseende kvalitetsarbetet för kommunens ansvar enligt HSL. Det bedöms positivt att det finns ett dokument framtaget som tydliggör olika funktioners ansvarsområden. Vi kan dock konstatera att roll- och ansvarsfördelningen inte upplevs lika tydlig inom de områden som rör arbetet enligt SoL. I syfte att säkerställa kvalitet i vårdkedjan bör arbetet med att förtydliga roller och ansvar för arbetet enligt SoL prioriteras. Det bedöms positivt att kommunstyrelsen tillsett att det finns en kvalitetschef inom kommunen. Positivt är även att kvalitetschefen i samarbete med verksamhetschef HSL/utvecklingschef och MAS arbetat fram ett nytt kvalitetsledningssystem. Det bedöms positivt att det finns ett antal etablerade fora på ledningsnivå där kvalitetsarbetet utvecklas och förankras. Det är dock av vikt att kommunstyrelsen tillser att kvalitetsarbetet på enhetsnivå prioriteras och implementeras trots ökade besparingskrav. 7

4. Styrning och uppföljning av kvalitet 4.1. Kvalitetsarbetet enligt styrmodellen Kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen är organiserat efter Grästorp kommuns styrmodell. Styrmodellen beskriver ett systematiskt arbetssätt gällande planering, rapportering och uppföljning. I enlighet med Grästorps kommuns styrmodell fastställer kommunfullmäktige prioriterade mål och kvalitetsgarantier för mandatperioden. Utifrån kommunfullmäktiges mål formulerar sedan kommunstyrelsen egna mål för verksamheterna och definierar särskilda satsningar som verksamheterna ska vidta för att nå målen. Enheterna bryter i sin tur ner målen och satsningar till åtaganden och aktiviteter i enhetsspecifika verksamhetsplaner. 4.1.1. Kvalitetsgarantier Kommunfullmäktige har beslutat om kvalitetsgarantier som beskriver vad medborgarna kan förvänta sig av kommunens sociala verksamhet. En av kvalitetsgarantierna fastställer att en genomförandeplan för brukaren ska tas fram inom 30 dagar efter att brukaren beviljats insats. Genomförandeplanen ska följas upp inom tre månader och därefter en gång om året. 4.1.2. Kommunstyrelsens mål och särskilda satsningar Av kommunstyrelsens verksamhetsplan för 2012 framgår mål och satsningar för social verksamhet. Ett av målen berör kvalitetsarbete specifikt och lyder: Kvalitetssäkring utifrån insats. I syfte att nå målet ska verksamheten särskilt satsa på att arbeta mer med kvalitetsmätningar samt utveckling och uppföljning av social dokumentation. Av verksamhetsplanen framkommer även att verksamheten särkskilt ska satsa på att redovisa kvalitetsarbetet regelbundet till politiken. Vad som avses med politiken framgår inte av verksamhetsplanen. Den särskilda satsningen är inte direkt kopplat till något mål men har antagits då social verksamhet fått i uppdrag att minska budgeten med 5500tkr för 2012. Enligt intervju med sociala utskottets ordförande framgår att regelbunden uppföljning är ett led i att hantera risken för kvalitetssänkning i och med minskad budget. 4.1.3. Enheternas åtaganden och aktiviteter Enheterna inom äldreomsorgen bryter ner kommunstyrelsens mål och särskilda satsningar till egna åtaganden och aktiviteter. Vi har tagit del av två enheters verksamhetsplaner för 2012. Av dessa framgår att enheterna har antagit ett åtagande för att nå målet om kvalitetssäkring utifrån insats. Åtagandet är att samtliga brukare ska ha en aktuell genomförandeplan. Resultatet ska mätas genom andelen godkända genomförandeplaner vid granskning. Tre genomförandeplaner per enhet ska granskas varje tertial. Dokumentationshandledare som utses vid enheterna ska kontrollera akterna efter en mall och återrapportera resultatet till förvaltningsledningen. 4.1.4. Uppföljning I kommunen används ett IT-verktyg för verksamhetsuppföljning. Genom verktyget tydliggörs hur mål, kvalitetsgarantier samt enheternas åtaganden och aktiviteter följs upp. Då enheterna utfört aktiviteter i enlighet med fastställda åtaganden rapporterar enhetscheferna detta i verktyget. Det framgår av sociala utskottets protokoll (Dnr128/2012) att utskottet löpande tar del av pågående aktiviteter vid sina sammanträden. Enligt intervju med sociala utskottets 8

ordförande framkommer att detta är ett sätt för utskottet att kontinuerligt följa det pågående kvalitetsarbetet enligt kommunstyrelsens särskilda satsning för 2012. I tertialvisa verksamhetsrapporter analyserar enheterna resultatet av genomförda aktiviteter och presenterar måluppfyllelsen. Granskningen visar att sociala utskottet under 2012 har delgivits tertial- och delårsrapporterna (2012-05-09 och 2012-10-03, Dnr 120/2012). Enligt intervju med sociala utskottets ordförande återrapporteras resultatet i tertialrapporterna till kommunstyrelsen. Enligt en av verksamhetsrapporterna för tertial två framgår att enheten inte påbörjat granskningen av genomförandeplaner. Detta uppges bero på att det saknas dokumentationshandledare som ska genomföra granskningarna. Det framgår även av verksamhetsrapporten att enheten inte lever upp till kvalitetsgarantin om att samtliga brukare ska ha en aktuell genomförandeplan inom 30 dagar. 4.2. Äldreomsorgsplan Under 2009 beslutade socialnämnden (idag sociala utskottet) att fastställa en äldreomsorgsplan för 2010-2014 (Dnr 52/09). Äldreomsorgsplanen ska användas i den långsiktiga planeringen av äldreomsorgen och även kunna användas som utgångspunkt för kvalitetssäkring av verksamheten. Av planen framgår visionen för äldreomsorgen i Grästorp: Alla kommuninvånare ska känna sig nöjda med de insatser som kommunen erbjuder inom äldreomsorgen. Ledstjärnor för arbetet med äldreomsorg är tre nyckelord: trygghet, tillit och välbefinnande. Arbetet ska även genomsyras av det som kallas ett salutogent förhållningssätt. Förhållningssättet innebär att fokus ska ligga på hälsobefrämjande faktorer som skapar förutsättningar för en meningsfull vardag för den enskilde. Äldreomsorgsplanen utgörs av ett huvuddokument som redogör för hur arbetet ska struktureras. Av planen framgår att kommunens styrmodell utgör det främsta ramverket för kvalitetssäkring av äldreomsorgen. Planen består även av ett antal underliggande dokument som utgörs av exempelvis utvecklingsprojekt, beskrivning av äldreomsorgens omfattning samt en behovs- och befolkningsprognos. Ett av de underliggande dokumenten redogör för vilka utmaningar kommunens äldreomsorg står inför och beskriver vilka utvecklingsprojekt som pågår för att möta utmaningarna. Av intervjuerna framkommer att äldreomsorgsplanen inte följts upp eller reviderats under 2012. Detta anges bero på att planen ska upphöra att gälla under 2013 och formas om till en omsorgsplan som ska gälla för all social verksamhet. Det är inte fastställt när den nya planen ska antas. 4.3. Kvalitetsledningssystem Kommunstyrelsen beslutade 2012-05-29 (Dnr 112/2012) att upprätta ett ledningssystem för kvalitet enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9). Av intervjuerna framgår att en handlingsplan för implementering av det nya kvalitetsledningssystemet är under framtagande. Ledningssystemet är uppbyggt i ett IT-baserat verktyg för verksamhetsstyrning. Verktyget används för att enheterna ska bygga upp sina verksamhetsplaner genom att identifiera områden, processer, aktiviteter, riskanalyser, egenkontroller och åtgärder. Arbetet enligt det nya kvalitetsledningssystemet ska resultera i en sammanhållen kvalitetsberättelse och en patientsäkerhetsberättelse. Vi har tagit del av 2011 års patientsäkerhetsberättelse som upprättades utifrån föregående ledningssystem. Granskningen visar att patientsäkerhetsberättelsen innehåller den uppföljning som efterfrågades i ledningssystemet. Av sociala utskottets protokoll framgår att utskot- 9

tet beslutat godkänna dokumentet. Det framgår inte om kommunstyrelsen delgivits patientsäkerhetsberättelsen. Verksamheten har inte tagit fram en kvalitetsberättelse för 2011. 4.4. Uppföljning av brukarnöjdhet I syfte att följa upp resultatet av äldreomsorgsverksamheten genomförs årliga brukarundersökningar, specifikt framtagna för Grästorps kommun. Undersökningarna har genomförts och sammanställts av ett externt managementföretag. Fokus har varit att mäta hur brukarna upplever trygghet, bemötande och inflytande. Resultatet analyseras i enheternas tertialrapporter och anges i intervjuerna fungera som underlag till verksamhetsutveckling. Brukarnöjdhet mäts även genom de årliga enkätundersökningar som tagits fram av Socialstyrelsen och som resulterar i Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) Öppna jämförelser. Granskningen visar att avtalet med det externa managementföretaget har sagts upp då kostnaden för tjänsten bedömdes för hög. Brukarundersökningar kommer därmed enbart att utföras genom Socialstyrelsens enkäter från och med 2013. Åtgärder kommer inte vidtas för att följa upp brukarnöjdhet avseende de delar som de nationella undersökningarna inte täcker. I äldreomsorgen finns möjlighet för brukare och anhöriga att lämna synpunkter genom kommunens gemensamma synpunktshanteringssystem. Blanketter finns tillgängliga på de särskilda boendena och hemma hos brukarna inom hemtjänsten. Synpunkter kan även lämnas in via ett formulär på kommunens hemsida. Synpunkterna som inkommer via hemsidan hanteras centralt inom kommunens medborgarkontor och återkopplas till respektive enhetschef. Av intervjuerna framkommer att synpunkter främst lämnas muntligen vid anhörigas samtal med brukarens kontaktperson. 4.5. Övrigt arbete för att följa upp kvalitet i äldreomsorgen Äldreomsorgen i Grästorp deltar i olika nationella kvalitetsregister, bland annat Senior alert, det palliativa registret och registret för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). I ett kvalitetsregister registreras personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Detta gör att varje enhet kan följa sin verksamhet. På så vis ges möjlighet att följa upp hur vården ser ut för alla patienter i landet inom det område registret omfattar. Senior alert syftar till att minska riskerna för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Registreringen innebär att det görs en riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom riskområdena för brukaren. Av intervjuerna framkommer att arbetet med Senior alert har kommit olika långt. Hemtjänsten har inte börjat med arbetet, medan de särskilda boendena har registrerat nästan alla boende. BPSD syftar bland annat till att få struktur i vårdarbetet och att arbeta med kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar i arbetet med demenssjuka personer. Av intervjuerna framkommer att arbetet med registret är implementerat och har fungerat som ett processtöd och kunskapsbank. Kommunen har sedan 2009 deltagit det palliativa registret. Registrets huvudsyfte är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos och typ av vårdenhet. Enligt intervjuer har ett arbete påbörjats för att implementera socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Med anledning av de besparingskrav som social verksamhet ställts inför under 2012 har implementeringen av riktlinjerna inte kunnat genomföras enligt plan menar de intervjuade. 10

4.6. Bedömning Kommunstyrelsen säkerställer kvalitetsarbetet genom att besluta om kvalitetsmål och särskilda satsningar för äldreomsorgen i enlighet med kommunens styrmodell. I enheternas verksamhetsplaner framgår vilka åtaganden enheterna ska utföra för att nå kommunstyrelsens mål. Strukturerad uppföljning sker genom att enheterna redovisar måluppfyllelse i tertialvisa verksamhetsrapporter. Granskningen visar att kommunstyrelsen tar del av resultatet i verksamhetsrapporterna vilket bedöms ändamålsenligt. Vi bedömer det positivt att det sociala utskottet kontinuerligt följer enheternas aktiviteter som löpande rapporteras i IT-stödet för verksamhetsuppföljning. I syfte att säkerställa ett fungerande kvalitetsarbete har kommunstyrelsen antagit ett nytt kvalitetsledningssystem i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9). Arbetet enligt kvalitetsledningssystemet är ännu inte implementerat i verksamheten. Enligt föreskriften ska kvalitetsledningssystemet resultera i att en kvalitetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse redovisas årligen. Vi kan konstatera att en patientsäkerhetsberättelse upprättades för 2011, däremot upprättades ingen kvalitetsberättelse. Det bedöms vara av största vikt att kommunstyrelsen aktivt följer implementeringen av det nya kvalitetsledningssystemet och säkerställer erforderlig uppföljning av det samma. Brukarnöjdhet följs upp via årliga brukarundersökningar specifikt framtagna för Grästorps kommun. Brukarnöjdhet mäts även genom de årliga enkätundersökningar som tagits fram av Socialstyrelsen och som resulterar i SKL:s Öppna jämförelser. Det bedöms positivt att resultatet av undersökningarna analyserats i enheternas verksamhetsrapporter och fungerat som underlag till verksamhetsutveckling. Från och med årsskiftet kommer brukarnöjdheten enbart att mätas genom Socialstyrelsens undersökning. En äldreomsorgsplan finns fastställd av kommunstyrelsen som belyser framtida utmaningar och de utvecklingsprojekt som vidtas för att möta dessa, detta bedöms vara ett viktigt led i att fastställa strategier för kvalitet på lång sikt. Äldreomsorgsplanen ska dock upphöra att gälla och ersättas med en omsorgsplan. Vi bedömer att det är av vikt att kommunstyrelsen säkerställer strategier för kvalitet på lång sikt inom äldreomsorgen i den nya omsorgsplanen. 11

5. Kompetensförsörjning 5.1. Framtida utmaningar Personalens kompetens är en av de stora utmaningarna som lyfts fram i äldreomsorgsplanen. Det framgår att 37 medarbetare kommer gå i pension mellan åren 2010-2020, det innebär nästan 40 % av personalstyrkan. Av granskningen framkommer att det genomförs satsningar för att bemöta behovet av nyrekrytering. Exempel på insatser är deltagande i vård- och omsorgscollege, utveckling av introduktionsprogrammet för nyanställda och vikarier, bredare geografisk rekrytering, samt besök på gymnasieskolor. Det framgår inte hur satsningarna ska följas upp eller hur resultatet av detta ska mätas. 5.2. Personalens kompetens idag Enligt SKL:s Öppna jämförelser år 2011 framgår att 95 % av personalen inom äldreomsorgen i Grästorps kommun har genomgått vård- och omsorgsutbildning på gymnasienivå. Grästorp kommer därmed högt i rankningen i jämförelse med rikets snitt på 79 %. Majoriteten av de anställda har därmed den kompetens som Socialstyrelsen kräver. Granskningen visar att vård- och omsorgsutbildning är ett krav för att anställas inom äldreomsorgen i Grästorps kommun. Av intervjuerna med enhetschefer framkommer att personalen bedöms ha kunskap avseende de krav som ställs i såväl hälso- och sjukvårdslagen som i socialtjänstlagen. Diskussioner om Lex Sarah/Lex Maria förs kontinuerligt på APT. Enhetscheferna följer upp personalens kompetens vid medarbetarsamtal. Vid medarbetarsamtal uppkommer ofta önskemål om fortbildning. Enhetscheferna menar att önskad fortbildning sällan genomförs då det krävs att personalen tar tjänstledigt. 5.3. Bedömning Genom att ställa krav på grundläggande utbildning vid nyanställning säkerställs att personalen har den kompetens som krävs enligt Socialstyrelsen. Personalens kompetens följs även upp vid medarbetarsamtal. Vi bedömer det positivt att en stor del av personalen har den kompetens som krävs. Vi kan konstatera att kommunstyrelsen har påvisat en medvetenhet avseende de utmaningar kommunen står inför gällande personalförsörjning. Vi bedömer det dock vara av vikt att kommunstyrelsen fastställer strategier för att aktivt följa upp utvecklingen av personalförsörjningen inom äldreomsorgen. 12

6. Riktlinjer och rutiner för kvalitetsarbete på enhetsnivå 6.1. Riktlinjer och rutiner enligt HSL En arbetsgrupp bestående av tre medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) från närliggande kommuner har arbetat fram riktlinjer för läkemedelshantering. Av intervju med MAS i Grästorp framgår att riktlinjerna just nu implementeras i kommunen. Riktlinjerna innehåller kvalitetsaspekter vid tillbud/avvikelser, ansvarsfördelning, läkemedelskedjan, förvaring, sköteselanvisning för läkemedelsförråd, iordningställande och administration, hantering av olika typer av läkemedel, samt åtgärder för att förhindra läkemedelsavvikelser. Det framgår inte av dokumentet hur riktlinjerna ska följas upp. I syfte att kvalitetssäkra läkemedelshanteringen har kommunen ingått avtal med Apoteket Farmaci som har en speciell tjänst för kvalitetsgranskning av läkemedelshantering. Enligt avtalet utförs kvalitetsgranskningen minst en gång per år vid äldreomsorgsenheterna Åsevi och Vistegården. Granskningen visar att det finns ett antal rutiner framtagna för hur arbetet ska bedrivas inom ramen för kommunens hälso- och sjukvårdsansvar. Rutinerna gäller bland annat läkemedelshantering, läkemedelsdelegering, hygien, nutrition och egenvård. Rutinerna finns tillgängliga för all personal på kommunens intranät. Av Register Hälso- och sjukvård framgår vem som är ansvarig för rutinerna, när rutinen är antagen samt när senaste uppföljningen av rutinen är gjord. Det framgår av registret samt av intervjuer att flertalet rutiner är framtagna under det senaste året. Enhetscheferna upplever att det har varit svårt att förankra de nya rutinerna i verksamheten och i dagsläget är inte samtliga rutiner kända i verksamheten. 6.1.1. Journalföring Patientsäkerhetsberättelsen för 2011 visar att det finns brister i den strukturerade journalföringen. Bristerna uppmärksammades i MAS journalgranskning av HSL-journaler under 2011 och visade att dokumentationen inte utförs på ett enhetligt sätt. I syfte att utveckla en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation ska Socialstyrelsens klassificeringssystem ICF införas i kommunen under 2013. I väntan på införandet har ytterligare granskning av journaler under 2012 inte genomförts. 6.2. Riktlinjer och rutiner för avvikelsehantering Granskningen visar att det finns ett antal dokument framtagna för hantering av avvikelser. MAS har tagit fram Instruktioner för avvikelserapportering där det ges exempel på vad som ska rapporteras som avvikelser. Det finns en avvikelserutin framtagen för fallrapportering. Av rutinen framgår vad rapporten bör innehålla, hur uppföljning ska ske samt vem/vilka som är ansvariga för att upprätta fallrapporten. Det finns även rutiner framtagna för hantering och rapportering av Lex Maria- och Lex Sarah-ärenden. Granskningen visar att nya bestämmelser för avvikelserapportering har införts under 2012. Nytt är att sociala avvikelser rörande brister i omsorg, tillsyn och bemötande ska rapporteras på samma sätt som medicinska avvikelser. Nytt är även att samtliga avvikelser ska rapporteras i IT-stödet Magna Cura, därefter ska enhetschefen meddelas för att åtgärder ska kunna vidtas. Av granskningen framkommer att de nya rutinerna kring avvikelserapportering inte är fullt implementerade. Exempelvis brister rutinen som ska säkerställa att enhetschefer informeras om genomförda avvikelserapporteringar och därmed finns en risk för att avvikelserna inte 13

hanteras inom utsatt tidsfrist. Av intervjuerna framkommer dock att medvetenheten kring avvikelsehantering har ökat och att antalet rapporter har blivit fler sedan det nya systemet med att använda Magna Cura för alla avvikelser infördes. Sammanställning och uppföljning av avvikelserna görs i patientsäkerhetsberättelsen. 6.3. Riktlinjer och rutiner för arbetet enligt SoL Granskningen visar att det finns riktlinjer för individuell planering och dokumentation av genomförandet av insatser enligt SoL framtagna inom social verksamhet i kommunen. Riktlinjerna är antagna av sociala utskottet. Syftet med riktlinjerna är att ge personalen kunskap och samsyn kring arbetssätt för individuell planering, dokumentation och uppföljning av genomförandet av insatser enligt SoL och LSS. Det framgår inte av dokumentet hur riktlinjerna ska följas upp eller vem som ansvarar för implementeringen av riktlinjerna. 6.3.1. Genomförandeplaner De dagliga rutinerna styrs av individuella genomförandeplaner. Rutiner såsom uppstigning, hygien och utevistelser är därmed individuellt anpassade efter brukarna. Granskning visar att det finns brister i arbetet med genomförandeplaner. Av genomförd dokumentationsstudie framgår att flertalet brukare saknar aktuella genomförandeplaner. Det framgår även att enheterna inte når kommunens kvalitetsgaranti om att alla brukare ska ha en aktuell genomförandeplan inom 30 dagar efter beviljat biståndsbeslut. Genomförandeplaner och övrig social dokumentation ska finnas tillgänglig i IT-verktyget för ärendehantering Magna Cura. Vid intervjuerna framkommer dock att rutinerna för att lägga in genomförandeplanerna i Magna Cura brister i stor utsträckning. Därmed, menar enhetscheferna, måste manuell granskning av samtliga brukares genomförandeplaner göras för att säkerställa att planer är upprättade och aktuella. Vid intervjuerna framkommer att det saknas fungerande rutiner för hur upprättandet av genomförandeplaner ska gå till. Som nämnts i kapitel 4 har kommunstyrelsen antagit en särskild satsning för 2012 om att verksamheten ska arbeta mer med ( ) uppföljning av social dokumentation. Det sociala utskottet har kontinuerligt granskat genomförandeplaner inom social verksamhet sedan våren 2012. Detta har skett genom att tre slumpvis utvalda planer granskas vid utskottets sammanträden. Utskottet följer upp genomförandeplaner vid varje enhet minst en gång om året. Av intervjuerna framkommer att den granskning som gjorts visat ett godkänt resultat. 6.3.2. Meningsfullt dagligt innehåll Av granskningen framkommer att två av enheterna inom äldreomsorgen fått statliga medel för att satsa på det sociala innehållet och för att bidra till en meningsfull vardag hos de äldre utifrån deras önskemål och behov. Medlen användes till att starta ett projekt med målet att genomföra två stora aktiviteter per termin, samt minst en mindre aktivitet per vecka för samtliga boende. Exempel på aktiviteter som genomförts är sittande gymnastik, gudstjänst, fika och spa. Till projektet knöts en ansvarig aktivitetssamordnare samt ett aktivitetsombud per enhet. Projektet avslutas i slutet på 2012 och enhetscheferna menar att de inte kommer kunna erbjuda samma mängd aktiviteter utan en aktivitetssamordnare. 6.4. Bedömning Granskningen visar att det finns riktlinjer framtagna för arbetet enligt HSL och SoL. Det finns rutiner framtagna för hur arbetet HSL ska bedrivas. Detta bedöms positivt. Det bedöms även positivt att det finns rutiner framtagna för avvikelserapportering. Vi bedömer dock att det finns 14

brister i implementeringen av rutinerna då granskningen visar att flera av rutinerna inte är kända hos baspersonalen. Vi bedömer det positivt att arbetet med genomförandeplaner har prioriterats av det sociala utskottet genom aktgranskning vid utskottets sammanträden. Trots särskilda satsningar på uppföljning av social dokumentation bedömer vi att det finns brister i hanteringen av genomförandeplaner. Det saknas även fungerande rutiner för upprättandet av genomförandeplanerna. Kommunstyrelsen bör tillse att samtliga brukare har en aktuell genomförandeplan senast 30 dagar efter beviljat biståndsbeslut. 15

7. Sammanfattande bedömning Vår sammanfattande bedömning är att kommunstyrelsen på en övergripande nivå har fastställt former för ett ändamålsenligt kvalitetsarbete inom äldreomsorgen. Vi bedömer dock att det finns vissa brister i kvalitetsarbetet på verksamhetsnivå. Exempelvis säkerställs inte att samtliga brukare har en aktuell genomförandeplan senast 30 dagar efter beviljat biståndsbeslut. Dessutom upplevs roll- och ansvarsfördelningen i arbetet enligt socialtjänstlagen otydlig. Utifrån de förbättringsåtgärder som identifierats i granskningen rekommenderar vi kommunstyrelsen att vidta följande åtgärder: Tillse att roller och ansvar i arbetet enligt socialtjänstlagen förtydligas Säkerställa att kvalitetsarbetet på enhetsnivå prioriteras och implementeras trots ökade besparingskrav Aktivt följa implementeringen av det nya kvalitetsledningssystemet och säkerställa erforderlig uppföljning av det samma Fastställa strategier för kvalitet på lång sikt inom äldreomsorgen i den nya omsorgsplanen Säkerställa strategier för att aktivt följa utvecklingen av personalförsörjningen inom äldreomsorgen Tillse att riktlinjer och rutiner för kvalitetsarbetet är kända och implementerade på enhetsnivå Säkerställa att samtliga brukare har en aktuell genomförandeplan senast 30 dagar efter beviljat biståndsbeslut Göteborg den 13 mars Caroline Trowald Verksamhetsrevisor Liselott M Daun Certifierad kommunal revisor 16

Bilaga 1 Revisionskriterier Kommunallagen Enligt kommunallagen (1991:900) 6 kap. 7 skall nämnderna var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt, samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig, samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Hälso- och sjukvårdslagen I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges att varje kommun ska erbjuda god hälso- och sjukvård för äldre som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Detta gäller även i samband med hemtjänst, dagverksamhet eller liknande socialtjänst (18 ). Vidare anges att kvaliteten inom hälso- och sjukvård systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. (31 ). Avvikelser i den kommunala hälso- och sjukvården regleras av patientsäkerhetslagen (2010:659). Där står det angivet att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. (6 kap. 4 ). Socialtjänstlagen I socialtjänstlagen (2001:453) anges att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet, att det för utförande av verksamheten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (3 kap. 3 ). För gruppen äldre människor anges att socialtjänstens omsorg ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. (5 kap. 4 ) Denna värdegrund ska fungera som vägledning för alla som arbetar inom äldreomsorgen. Vidare anges att socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (5 kap. 4 ). I 11 kap. 5 stipuleras att handläggning som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser ska dokumenteras. Vidare framgår av 6 att dokumentationen ska utformas med respekt för de enskildes integritet och att den enskilde bör informeras om anteckningar som förs om honom eller henne. Vidare i socialtjänstlagen beskrivs att de som fullgör uppgifter inom socialtjänsten ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet (14 kap. 2 ). Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgen om någon enskild är skyldig att anmäla detta till socialnämnden. Om inte missförhållandet avhjälps utan dröjsmål skall socialnämnden anmäla förhållandet till Socialstyrelsen (14 kap. 3 ). Vidare i paragraf 6 anges att ett missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande ska dokumenteras, utredas och avhjälpas eller undanröjas utan dröjsmål. Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2012:3) om Värdegrunden i socialtjänstens omsorg om äldre syftar till att äldre personer ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Begreppet värdigt liv beskrivs med insatser av god kvalitet, gott bemötande, samt att privatliv 17

och integritet respekteras. Det beskrivs även att de äldre ska vara självbestämmande, delaktighet i hur stöd och hjälp ges, samt att de ska få individanpassad omsorg. I begreppet välbefinnande är ledorden trygghet och meningsfull tillvaro. Socialnämnden ska verka för att äldre personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden, samt att de ska ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beskrivs att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst har ansvar för att inrätta ett ledningssystem för verksamheten. Ett ledningssystem som ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet (3 kap. 1 ). Vårdgivaren ska även utöva egenkontroll, samt ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. (5 kap, 1-3, 6-7 ). Slutligen ska allt med det systematiska och fortlöpande arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten årligen dokumenteras i en kvalitetsberättelse och en patientsäkerhetsberättelse. Personal som arbetar med omsorg av äldre nämns i två allmänna råd från Socialstyrelsen. I den första (SOSFS 2007:17) är fokus Personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer och den andra rör Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg av äldre (SOSFS 2011:12). De som arbetar med handläggning bör ha en socionomexamen eller social omsorgsexamen, de bör ha ett professionellt förhållningssätt och bör få kontinuerlig vidareutbildning inom området. De som arbetar inom socialtjänstens omsorg av äldre ska ha godkända kurser i de programgemensamma karaktärsämnena och 300 poäng i gerontologi och geriatrik i vård- och omsorgsprogrammet eller motsvarande. De ska dessutom ha kunskap om värdegrunden och ha förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet. De ska vid behov få möjlighet till fortbildning. 18

Bilaga 2 Dokumentförteckning Äldreomsorgsplanen 2010-2014 Underliggande dokument till äldreomsorgsplanen 2010-2014 Grästorps kommuns Verksamhetsplanen 2012 Enhetens Åsevis verksamhetsplan 2012 Hemtjänstenhetens verksamhetsplan 2012 Enhetens Åsevis delårsrapport: 2012 (T2) Anvisning styrmodell Grästorp 2012-08-29 Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef HSL, MAS, enhetschefer och legitimerad personal 2012-04-25 Register över rutiner inom hälso- och sjukvård Patientsäkerhetsberättelse för Grästorps kommun 2011 Läkemedelsavstämningar avtal mellan Carema vårdcentral och Grästorps kommunala hälso- och sjukvård 2010-03-09 Samverkan mellan Carema vårdcentral och Grästorps kommun avseende läkarmedverkan 20120101-20121231 HSL ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet 2011-05-30 Ansvar och befogenheter för leg. sjukgymnast 2012-04-25 Ansvar och befogenheter för arbetsterapeuter 2012-04-25 Ansvar och befogenheter sjuksköterskor 2012-04-25 När kontaktas Hälso- och sjukvårdspersonal i Grästorps kommun 2011-06-08 Instruktion för avvikelserapportering 2012-04-25 Rutin för Lex Maria 2012-01-09/version 4 Rutin fallrapportering 2012-01-02 Rutiner för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter 2012-04-25 Riktlinjer för läkemedelshantering inom Hälso- och sjukvården i Grästorps kommun 2012 Riktlinjer för individuell planering och dokumentation av genomförandet av insatser enligt SoL och LSS inom social verksamhet. Antagen november 2011. Lex Sarah Information om Lex Sarah samt rutiner för rapport/anmälan och handläggning av missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden 2012-03-20. Samverkansavtal avseende personer med riskbruk, missbruk, beroendeproblematik, psykisk ohälsa och samsjuklighet Lokal rutin för samverkan mellan Grästorps kommun och Carema vårdcentral Grästorp inför samordnad vårdplanering 2012-05-16 Kvalitetssäkring/avvikelserapportering vid informationsöverföring/samordnad vårdplanering Värdeflödesanalys Process Borta bra men hemma bäst 2012-06-20 Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland 2006-11-14 Samordnad vårdplanering SVPL Gemensam rutin i Västra Götland 2007-11-28 Protokoll från sociala utskottet Dnr 120:2012, Dnr 128/2012 Protokoll från kommunstyrelsen Dnr 112/2012 Avtal mellan Apoteket Farmaci och Grästorps kommun avseende kvalitetsgranskning av läkemedelshantering 19