Delexamination 3 VT 2013 Klinisk Medicin 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med bägge MEQ-frågorna lämnar Du in kuvertet till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
På vårdcentralen där du tjänstgör som ST-läkare möter du en patient som söker för hudutslag. Det är en 18-årig manlig patient som tidigare varit helt frisk. Nu har han sedan ungefär en vecka noterat rödaktiga hudförändringar främst på armar och ben men också några på bålen. Mår bra för övrigt och tar inga mediciner. Tidigare frisk utom förkylningar någon gång per år senast för ca 3-4 veckor sedan. Snabbt övergående. Röker givetvis inte och mycket måttligt med alkohol. Skall börja på KTH och läsa reglerteknik till hösten. I status noterar du: AT: Adekvat, afebril. Cor: Regelbunden rytm, frekvens ca 70. Inga biljud. Pulm: u.a. Blodtryck: 120/60. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepato-splenomegali. PR: Ej utfört. Perifera lymfkörtlar: Inget patologiskt palpabelt. Temp: 36,8 o C. Hud: Se bild nedan: (Här patientens överarm). (1) Vilket blodprov är absolut viktigast att ordinera akut i denna situation? Motivera även ditt val. (2p) 2
På vårdcentralen där du tjänstgör som ST-läkare möter du en patient som söker för hudutslag. Det är en 18 årig manlig patient som tidigare varit helt frisk. Nu har han sedan ungefär en vecka noterat rödaktiga hudförändringar främst på armar och ben och också några på bålen. Mår bra för övrigt och tar inga mediciner. Tidigare frisk utom förkylningar någon gång per år senast för ca 3-4 veckor sedan. Snabbt övergående. Röker givetvis inte och mycket måttligt med alkohol. Skall börja på KTH och läsa reglerteknik till hösten. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Cor: Regelbunden rytm frekvens ca 70. Inga biljud. Pulm: u.a. Blodtryck: 120/60. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepato-splenomegali. PR: Ej utfört. Perifera lymfkörtlar: Inget patologiskt palpabelt. Du noterar att patienten har rikligt med petechier på huden och ordinerar akut TPK. Utöver TPK ordinerar du Hb, LPK med diff, CRP, PK(INR) och p-apt. När du får provsvaren visar de Hb 143 g/l, LPK 7,2x10 9 /l, diff. u.a., TPK 20x10 9 /l (kontrollerat), CRP 1 mg/l, PK(INR) 1,0 och p-apt 30 s. (2) Vilken sjukdom blir nu din mest sannolika preliminära diagnos? (1p) 3
På vårdcentralen där du tjänstgör som ST-läkare möter du en patient som söker för hudutslag. Det är en 18 årig manlig patient som tidigare varit helt frisk. Nu har han sedan ungefär en vecka noterat rödaktiga hudförändringar främst på armar och ben och också några på bålen. Mår bra för övrigt och tar inga mediciner. Tidigare frisk utom förkylningar någon gång per år senast för ca 3-4 veckor sedan. Snabbt övergående. Röker givetvis inte och mycket måttligt med alkohol. Skall börja på KTH och läsa reglerteknik till hösten. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Cor: Regelbunden rytm frekvens ca 70. Inga biljud. Pulm: u.a. Blodtryck: 120/60. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepato-splenomegali. PR: Ej utfört. Perifera lymfkörtlar: Inget patologiskt palpabelt. Du noterar att patienten har rikligt med petechier på huden och ordinerar akut TPK. Utöver TPK ordinerar du Hb, LPK med diff, CRP, PK(INR) och p-apt. När du får provsvaren visar de Hb 143 g/l, LPK 7,2x109/l, diff. u.a., TPK 20x109/l (kontrollerat), CRP 1 mg/l, PK(INR) 1,0 och p-apt 30 s. Din preliminära diagnos blir idiopatisk (immunologisk) trombocytopen purpura. Du kontaktar den hematologiska kliniken vid det näraliggande sjukhuset och patienten får komma dit redan samma dag. Efter att ha verifierat resultatet av blodproverna från patientens besök hos dig dagen innan påbörjar utredning. (3) Ange de 3 prover/ undersökningar som nu är viktigast! (2p) (4) Man beslutar också inleda behandling vilken behandling (läkemedel) väljer man i första hand. Du behöver inte ange doser. (1p) 4
Din preliminära diagnos blir idiopatisk (immunologisk) trombocytopen purpura. Du kontaktar den hematologiska kliniken vid det näraliggande sjukhuset och patienten får komma dit redan samma dag. Efter att ha verifierat resultatet av blodproverna från patientens besök hos dig dagen innan påbörjar utredning. De viktigaste undersökningarna i utredningen är benmärgsprov, ultraljud mjälte (för mjältstorlek), ANA och RF, hepatit-c serologi och HIV prov. Man inleder behandling med steroider (prednisolon) i hög dos. Patienten behandlas med steroider i nedtrappande doser men så fort man kommer ned till en dos prednisolon som är acceptabel för en längre tids behandling så sjunker TPK till under 30x10 9 /l. Man provar också behandling med hög dos intravenöst gammaglobulin (IVIG) som gav en kortvarig förbättring liksom anti-d. Efter 1 års behandlingsförsök med steroider och IVIG eller anti-d utan varaktig förbättring måste diagnosen bli kronisk ITP. Det är nu dags fundera på annan behandling. Immunsuppression med cytostatika är en möjlighet men valdes bort pga potentiella biverkningar och av samma skäl avstod man från de ovanliga alternativen dapson, danazol, ciklosporin och mycofenolat mofetil. (5) Ange 2 olika alternativ som är förstahandsalternativ till fortsatt behandling och förklara också de sannolika verkningsmekanismerna: (2p) 5
Din preliminära diagnos blir idiopatisk (immunologisk) trombocytopen purpura. Du kontaktar den hematologiska kliniken vid det näraliggande sjukhuset och patienten får komma dit redan samma dag. Efter att ha verifierat resultatet av blodproverna från patientens besök hos dig dagen innan påbörjar utredning. De viktigaste undersökningarna i utredningen är benmärgsprov, ultraljud mjälte (för mjältstorlek), ANA och RF, hepatit-c serologi och HIV prov. Man inleder behandling med steroider (prednisolon) i hög dos. Patienten behandlas med steroider i nedtrappande doser men så fort man kommer ned till en dos prednisolon som är acceptabel för en längre tids behandling så sjunker TPK till under 30x10 9 /l. Man provar också behandling med hög dos intravenöst gammaglobulin (IVIG) som gav en kortvarig förbättring liksom anti-d. Efter 1 års behandlingsförsök med steroider och IVIG eller anti-d utan varaktig förbättring måste diagnosen bli kronisk ITP. Det är nu dags fundera på annan behandling. I samråd med patienten beslutas att genomföra en splenektomi. Varför kan man inte helt enkelt fortsätta med Prednisolon istället? (6) Berätta utförligt om kortikosteroiders (A) akuta påverkan / biverkningar (dagar veckor) (2p) (B) kroniska biverkningar / risker ( månader - år) (2p) 6
Patienten behandlas med steroider i nedtrappande doser men så fort man kommer ned till en dos prednisolon som är acceptabel för en längre tids behandling så sjunker TPK till under 30x10 9 /l. Man provar också behandling med hög dos intravenöst gammaglobulin (IVIG) som gav en kortvarig förbättring liksom anti-d. Efter 1 års behandlingsförsök med steroider och IVIG eller anti-d utan varaktig förbättring måste diagnosen bli kronisk ITP. Det är nu dags fundera på annan behandling. I samråd med patienten beslutas att genomföra en splenektomi för att kunna minska underhållsmedicineringen. Osteoporos är en vanlig komplikation till många års kortisonbehandling, vilket drabbar många patienter med kroniska inflammationssjukdomar som reumatoid artrit, autoimmun hepatit, inflammatoriska tarmsjukdomar etc. Genom att ställa frågor kring eventuella genomgångna frakturer kan man få en uppfattning om osteoporos föreligger eller ej. (7) Nämn ett karakteristika som talar för en sannolik osteoporosfraktur.(1p) (8) Förutom kortisonbehandling finns många riskfaktorer för utveckling av osteoporos. Nämn fyra. (2p) (9) Osteoporosutveckling samt risken med detta, dvs frakturer, kan förebyggas på ickefarmakologisk väg. Berätta hur! (2p) 7
Osteoporos är en vanlig komplikation till många års kortisonbehandling, vilket drabbar många patienter med kroniska inflammationssjukdomar som reumatoid artrit, autoimmun hepatit, inflammatoriska tarmsjukdomar etc. En annan orsak till osteoporos är primär hyperparathyreodism som drabbar 2-3% av postmenopausala kvinnor. Detta är ofta förenat med hyperkalcemi. (10) Ange tre symptom på hyperkalcemi samt den behandling som du inleder akut om du finner en patient med s-ca >2.6 mmol/l och jon s-ca 1,34 mmol/l på akutmottagningen. (3p) 8