Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
2 Övergripande mål och strategier... 3 Patienten i centrum... 3 Ständig förbättring... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 4 Uppföljning genom egenkontroll och resultat... 5 Trycksårmätning... 5 Basala Hygienrutiner... 6 Vårdrelaterade infektioner... 6 Egenkontroll... 7 Identifiering av vårdskador... 7 Kvalitetsregister... 7 MRSA... 7 Kontrollprogram för hantering av livsmedel... 7 Extern och intern revision.... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Riskanalys... 8 Hantering av klagomål och synpunkter... 9 Samverkan med patienter och närstående... 9 Övergripande mål och strategier för kommande år... 9
3 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Under 2014 har Capio Geriatrik Nacka haft följande focusområden: Kommunikation och information till patienter, anhöriga och remittenter. Klinikens externa webplats har omarbetats och skriftlig information till patienter och anhöriga har tagits fram. Uppdelning av en stor vårdavdelning i mindre vårdenheter. Gjordes för att skapa förutsättningar för ett vårdnära ledarskap, reducera risken för vårdrelaterade infektioner samt för att skapa en lugnare och tryggare miljö och arbetsmiljö Internutbildning för personal för att förebygga vårdskador Etiskt diskussionsforum för all personal. Som en hjälp att hantera svåra medicinska beslut och omvårdnadsfrågor samt ett stöd i kommunikationen med patienter och deras anhöriga Månatlig patientnöjdhetsmättning på alla avdelningar Infört månatliga kvalitetsuppföljningsmöten på alla enheter inom kliniken där enhetens resultat följs upp och där man skapar handlingsplan för förbättring För att förbereda oss inför Calicisäsongen har ett lokalt åtgärdsprogram tagits fram och implementerats Patienten i centrum: Alla patienter och närstående ska bemötas med hänsyn, respekt och medmänsklig omtanke. Patienten ska få adekvat information om sin sjukdom och de behandlingsalternativ som finns. Patienten ska ges tillfälle till, samt uppmuntras att delta i de beslut som berör henne/honom. Genom att regelbundet inhämta patienters/anhörigas och vårdgrannars syn på vården ska Capio Geriatrik Nacka få kontinuerlig information som ska ligga till grund för förbättringar. För att se om vi uppfyller dessa krav pågår patientnöjdhetsmätning löpande. Vi vill ha patienternas uppfattning om Bemötande+ den totala upplevelsen om vtf Alla patienter ska ges möjlighet vid utskrivning att svar på frågor via en IPad. Deltagarantalet är cirka 30%. Arbetet pågår för att höja svarsfrekvensen på enkäten. Ständig förbättring Arbetet med att förbättra vårdens kvalitet ska vara en ständigt pågående process och genomsyra all verksamhet. Mål och indikatorer för kvalitet ska inarbetas i verksamhetsplaneringen på alla nivåer och dokumenteras.
4 Ledningens uppgift är att stimulera alla medarbetare till ett ökat kvalitetstänkande samt att ta initiativ till och stödja olika projekt för att förbättra kvaliteten i vårdkedjan inom och utom sjukhuset. Medarbetarna ska dessutom ges stöd och möjligheter att aktivt delta i kvalitetsarbetet. Resultat av detta arbete beskrivs i kvalitetsbokslutet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvar Verksamhetschefen/VD har det yttersta ansvaret för vårdens kvalitet men alla chefer har ansvar för att utveckla/förbättra kvaliteten inom sina områden. Ledningens uppgift är att formulera övergripande mål, följa upp och analysera dem samt se till att åtgärder vidtas för att förbättra vården Verksamhetsutvecklare Ledningens representant och oberoende av annat ansvar ha ansvar och befogenheter för att kunna: försäkra sig om att kraven på ledningssystemet är upprättade, införda och underhållna. rapportera ledningssystemets prestanda till ledningen för granskning och som underlag för förbättring av ledningssystemet se till att arbetsmiljö-, miljö- och kvalitetsfrågorna lyfts fram i ledningens arbete medverkar i den långsiktiga planeringen av arbetsmiljö, miljö- och kvalitetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Uppföljning av verksamheten sköts löpande mellan VD, verksamhetsutvecklare och enhetschefer. Ledningens genomgång hålls två gånger per år. Vid årets första möte analyseras föregående års resultat upp och nya handlingsplaner och mål sätts för kvalité där även patientsäkerhet ingår samt miljö och arbetsmiljö. Varje enhet har dessutom månatliga uppföljningar där kvalitet- och produktionsparametrar gås igenom. Ledningssystemet och dess förankring i verksamheten genomgår intern revision två gånger per år samt en extern revision. Varje månad hålls avvikelsemöte där avvikelser som kan vara till nytta för hela verksamheten tas upp. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Flera av kvalitetsmålen rapporteras i enlighet med vårdavtalet. För att öka säkerheten och säkerställa vårdens jämlikhet för patienterna som vårdas inom Capio Geriatrik Nacka utförs riskbedömningar och åtgärder vidtas. Capio Geriatrik Nackas mål är att alla patienter ska riskbedömas och att de patienter som befinner sig inom riskzonerna ska adekvata åtgärder vidtas.
5 Capio geriatrik Nacka och ASIH rapporterar gjorda riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår till Senior Alert. Täckningsgraden i detta register är för Geriatriken och ASIH närmare 100 %. Cirka 5 % av patienterna avböjde registrering. Registret används inte till kvalitetsuppföljning då sådana parametrar registreras i och följs via journal. Av de patienter som bedömas ha risk enligt ovanstående kriterier har 98 % rapporterats till övertagande vårdgivare med rekommendation om fortsatta åtgärder. Vid utskrivning till hemmet och särskilt boende skrivs ett utskrivningsmeddelande/trygghetskvitto till övertagande vårdgivare om gjorda riskbedömningar och vilka insatser som gjorts. Utskrivningsmeddelande/ trygghetskvitto innehåller även en läkemedelsberättelse där det framgår vilka läkemedelsförändringar som är gjorda och varför under vårdtiden. Uppföljning genom egenkontroll och resultat SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Capio Geriatrik Nacka deltar i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner. Resultatet visas nedan. Dessutom finns avtal med externa leverantörer för kontroll av utrustning som används i verksamheten Trycksårmätning Vid de nationella PPM- som har utförts har ingen patient som vårdats på Capio Geriatrik Nacka haft trycksår som uppstått under vårdtiden Trycksår Arbetet med att förebygga trycksår fortlöper. De åtgärder som är vidtagna visar bra resultat. Vid PPM mätningar som genomförts under vår och höst har ingen patient utvecklat trycksår på Capio Geriatrik Nacka. En del patienter kommer med trycksår så kallade importer. Ungefär för hälften av dessa patienter var såren läkta vid utskrivning. Uppkomst av trycksår under vårdtillfället mäts nu för samtliga patienter. För 2014 var den siffran 0,33% det vill säga att vid sex vårdtillfällen under 2014 har patienterna utvecklat trycksår.
6 Basala Hygienrutiner 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Följsamhet BHK BHK VT 2012 BHK HT 2012 BHK VT 2013 BHK HT 2013 BHK VT 2014 BHK HT 2014 Totalt Nackageriatriken Totalt geriatrik Capio Geriatrik Nacka visar under 2014 en förbättring i följsamheten till basala kläd- och hygienrutiner. Det har även skett en förbättring jämfört med övrig geriatrik. Klädrutiner följs till 100 %. Hygiengruppen omstartades på Nacka 2014. Föreläsningar har hållits för all personal i basala kläd- och hygienrutiner samt även rutiner vid Caliciutbrott. Särskild utbildning har hållits för städpersonal. Vårdrelaterade infektioner 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% Capio Geriatrik Nacka Totalt Geriatrik 4,00% 2,00% 0,00% VT 2013 HT 2013 VT 2014 HT 2014 Resultatet varierar mycket då det är en ögonblicksbild som rapporteras och ett fåtal patienter som utgör underlag för mätningen. Flertalet av de patienter som har en VRI skrivs in hos oss av den orsaken. Totalt vid mätningarna är det 8% av patienterna som har en VRI.
7 Egenkontroll Identifiering av vårdskador Capio Geriatrik Nacka ändrade rutinen för journalgranskning i mitten av 2014. Vid årets första mätning användes Global Trigger Tools och sedan gick vi över till att använda Markör baserad journalgranskning (MBJ). Denna metod är bättre anpassad till svenska förhållanden och är nu den rekommenderade. Journalgranskningen utförs två månader efter att vårdtillfället avslutats. På detta sätt fångas komplikationer som inte gett symtom under vårdtiden upp. Den vanligaste vårdskador som framkom var urinretention efter KAD utsatts. Ett vårdprogram hur dessa patienter ska kontrolleras efter KAD har tagits bort har utarbetats och ska implementeras under 2015. En händelseanalys har redovisats i det nationella verktyget NITHA. Kvalitetsregister Verksamhet rapporterar till Senior alert, Svedem och Palliativt register. MRSA Verksamheten kontrollerar regelbundet följsamheten till vårdprogrammet för MRSA. Även nyanställd personal kontrolleras. Ingen smittspriding har skett på Capio Geriatrik Nacka. Följsamheten till MRSA- screening ligger för hela verksamheten strax över 90%. Det är liknande resultat som tidigare år. Under 2014 ändrades frekvensen för mätning till följsamheten från kvartalsvis till halvårsvis. En patient spårades med nyupptäckt MRSA. Smittspårning utfördes sedan på personal och patienter, den gav inget resultat. Kontrollprogram för hantering av livsmedel För att hindra smittspridning vid hantering av livsmedel finns ett kontrollprogram. Programmet innebär exempelvis regelbundna kontroller av temperaturmätning i mat och kylskåp. Detta för att minska risken för smittspridning via mat. Service av hjälpmedel. Avtal finns för service och regelbundna kontroller av extern enhet för: Service av arbetstekniska hjälpmedel som utförs två gånger per år. Medicinteknisk utrustning som kontrolleras årligen. Apparatur för PNA- analys som kontrolleras månadsvis. Genomgång av akutväskor sker två gånger per år. QPI (Kvalitetsparametrar) Under året har vi börjat arbeta med vissa kvalitetsparametrar enligt Capiomodellen: Vi rapporterar vårdskador (fall, trycksår, VRI) Användning av LCP (Liverpool Care Pathway strukturerat arbete med symtomlindring i livets absoluta slutskede) Andel av patienter som har fått läkemedelsberättelse vid utskrivning
8 Resultatet av patientnöjdhetsmätningar Extern och intern revision. Under 2014 genomfördes en extern revison för samt två interna revisioner Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Capio Geriatrik Nacka deltar regelbundet i OVG- grupper där representanter från primärvård och kommun deltar. Samverkan sker även mellan Capio Geriatrik Nacka, akutsjukhus och andra geriatriska kliniker. Nestor har varit en samarbetspartner för kliniken vad gäller framtagande av vårdplan för nutrition. Nestor är även ett samarbetsforum för oss där vi deltar och utbyter goda erfarenheter med andra geriatriska klinker och kommuner. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser genomförs vid förändring i verksamheten samt vid införande av nya metoder Under 2014 genomfördes riskanalyser inför omorganisation av avd 62 till en storavdelning samt om slutenvårdsdos skulle införas på vårdavdelningarna. Efter riskanalys beslöts det att inte införa slutenvårddos. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal avvikelser 2011 2012 2013 2014 Antalet avvikelser har ökat med cirka 15 % under året. Verksamheten har utökats både i öppen och slutenvård. Andelen anställda har ökat med cirka 9 %. En förändring i rapporteringen gjordes under hösten 2013 då även avvikelser i arbetsmiljön rapporteras i det interna systemet. 2014 visar på ett helt år. Även avvikelserna från den interna revisionen rapporteras nu i systemet. All personal uppmanas att skriva avvikelser. Större delen av dessa avvikelser är fallrelaterade olyckor. Fallolyckor har inte ökat relativt sätt. En patient kan ha flera fall under en vårdperiod som resulterat i en avvikelse per fall.
9 Kliniken har stort focus på att förebygga fall men för patienterna som vårdas på kliniken är det många faktorer som spelar in ex. bedömning av sin egen kapacitet. Extra fallförebyggande åtgärder har vidtagits i form av larmmattor och inköpav låga sängar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna klagomål och synpunkter förs in i avvikelsehanteringssystemet och utreds enligt verksamhetens styrande dokument. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Patientnämnden Under året har inga anmälningar gjorts till patientnämnden. IVO Två anmälningar har kommit från Inspektionen för Vård och Omsorg under 2013. Båda avslutades2014 utan vidare åtgärder från IVO. Inga nya anmälningar gjordes under 2014. Externa avvikelser från andra vårdgivare Fem externa avvikelser har inkommit under 2014. Dessa berör främst kommunikation och/ eller förskrivning av hjälpmedel i samband med hemgång. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och anhöriga uppmanas att vara aktiva och delaktiga i vården och komma med synpunkter på vården. I första hand hanteras dessa lokalt av chefer När en avvikelse/ negativ händelse skett som lett till patientskada tar enhetschefen kontakt med patienten och eller/ närstående och går igenom händelsen och vad som ska göras för att undvika upprepning. En vårdskada är rapporterad under året. Det var en patient som föll och ådrog sig en fraktur. Övergripande mål och strategier för kommande år För Capio geriatrik Nacka är patientsäkerheten en självklar del av det dagliga arbetet. Kommande år kommer kliniken ha följande fokusområden: Minska onödig polyfarmaci hos multisjuka äldre Fortsatt arbete med att förbättra läkemedelsgenomgångar i sluten vård men även i ASIH.
10 Öka användningen av LCP inom geriatriken för att öka strukturerad sätt att jobba med symptomlindring i terminala fas-resultatet mäts via palliativ register Minska komplikationen med urinstämma vid borttagande av kvarliggande kateter. Framtagande av handlingsplan vid borttagande av kvarliggande kateter En vårdplan för att förebygga smärtgenombrott och behandla smärta kommer att implementeras under 2015