Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND www.ltv.se/lk Resistenta bakterier Kan vi behandla patienter med svåra infektioner om tio år? God jul och Gott Nytt År Mjukgörande krämer Stramas 10-punktsprogram för slutenvården TLV om smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel Nationell ordinationsdatabas Ordinerad Fysisk Aktivitet ÅRGÅNG 12 NUMMER 5 DECEMBER 2010
från ordföranden Evidens och ekonomi Det är dags att börja summera ett händelserikt år. Erfarenheterna av det delvis decentraliserade kostnadsansvaret för läkemedel är efter ett halvår övervägande goda. Intresset för en rationell och kostnadseffektiv förskrivning har ökat. Från kommitténs sida hävdar vi med en dåres envishet, att kvalitet och evidens skall stå i första rummet (även om vi självfallet inte kan förneka ekonomiska realiteter) och det är då särskilt glädjande att kunna konstatera, att kvaliteten inte försummats tvärtom har följsamheten till våra rekommendationer ökat under året (dokumenterat med DU90%-instrumentet). Vägen från uteslutande ekonomi till alltmer kvalitet i läkemedelsuppföljningen kommer framdeles att underlättas av individdata och så småningom av förbättrade funktioner i journalsystemet det finns faktiskt ett ljus i Cosmic-tunneln. Fortbildning som kommitténs livsnerv tål att upprepas och denna gång vill vi påminna om Mellansvenskt läkemedelsforum som går av stapeln i Örebro den 2 3 februari 2011. Detta årligen återkommande evenemang är den största producentobundna satsningen från läkemedelskommittéerna i vår virtuella region. Även i år bjuder läkemedelskommittén alla AT-läkare på kursavgiften. Vi tror att det är en fördel att delta i hela kursen inklusive den gemensamma kvällsaktiviteten som bidrar till att knyta kontakter mellan kolleger i regionens olika landsting. Därför betalar vi i år också övernattning i Örebro för våra ATläkare som inte har någon naturlig hemklinik. Vi hoppas att respektive verksamhet uppmuntrar kollegerna att delta och finansierar deras omkostnader som ett led i varje förskrivares kontinuerliga fortbildning. På nationell nivå inser allt fler betydelsen av det lokala nätverk av experter som är ryggraden i läkemedelskommittéernas verksamhet. I fjol var det SBU som påpekade värdet av det lokala arbetet för att förankra nationella riktlinjer och beslut. Nu senast är det TLV, som upptäckt att man inte når fram till förskrivarna med sin information förpackad i plastpåsar. I stället har man aktivt vänt sig till landstingen för att skapa en direktkontakt med kommittéernas experter och på det sättet på ett mer effektivt sätt förmedla sina beslut och samtidigt skapa en dialog. Även Läkemedelsverket hyser tankar om en närmare kontakt med kommittéerna när man nu fått ett ökat informationsuppdrag och etablerar ett Centrum för bättre läkemedelsanvändning. Ytterligare ett exempel på myndigheternas ökade intresse för inspel från lokal expertis är det regionala seminarium om Socialstyrelsens kommande riktlinjer för rörelseapparatens sjukdomar som ordnades i Västerås den 18 november. Här gavs möjlighet för experter från regionen att påverka den slutliga utformningen av riktlinjerna, ur ett praktiskt kliniskt perspektiv. Den utveckling vi ser innebär således att man på nationell nivå utarbetar rekommendationer, men att man i detta arbete alltmer efterfrågar lokal expertis, både i det förberedande arbetet och vid kommunikation och förankring. Läkemedelskommittéernas och deras expertgruppers lokala arbete blir därför ännu viktigare framöver, inte bara när det gäller rekommendationer och fortbildning utan också i samverkan med myndigheter och andra nationella aktörer. Kommitté och enhet vill önska er alla en god jul och ett gott nytt år. Ta vara på julens glädjeämnen och låt oss se fram emot ett intressant år 2011! INGE ERIKSSON Ordförande, Läkemedelskommittén i Västmanland. inge.eriksson@ltv.se 2
Framtidens läkemedelsordinationer På läkarmötet på Centrallasarettet i Västerås den 12 november talade Mikael Hoffman ordförande i NEPI och tidigare ordförande i Läkemedelskommittén i Östergötland om IT och läkemedel. Frustrationer och problem med det nuvarande systemet och tankar mot en framtid som förhoppningsvis ska fungera bättre oavsett vilket journalsystem man arbetar med var saker som han berörde. Utgångspunkten i läkemedelsarbetet måste alltid vara patienten och vi måste se till att aktuell information om ordinerade läkemedel finns tillgänglig för de som behöver den. Läget idag kan illustreras enligt nedan, med flera källor om läkemedel, som inte alltid stämmer överens, och heller inte ska stämma överens eftersom de visar läkemedel från olika perspektiv. Man kan förstå att både patient och läkare blir förvirrade Patienten har en bild över sina läkemedel, hur och när och om de ska tas, dessutom tillkommer receptfria läkemedel och även naturläkemedel som patienten själv har inhandlat. I vården finns läkemedelslistan, som i bästa fall är rätt utifrån den aktuelle läkaren och det aktuella vårdtillfället. Andra läkemedel kan vara förskrivna av andra läkare, doser ändras och utbyten sker på apoteken, den blir därmed snabbt inaktuell. Patienten kan välja att spara sina recept i Receptregistret, och får då en lista utskriven på apoteken Mina Sparade recept som listar vilka recept som är giltiga och kan expedieras. Utifrån den kan man inte se aktuell medicinering, eftersom vissa läkemedel kan vara utsatta, andra kan vara dosändrade. Det kan också saknas recept på aktuella läkemedel om det inte finns ett giltigt recept. Dessutom har vi Läkemedelsförteckningen som listar de läkemedel som patienten hämtat ut från apoteket de senaste 15 månaderna. Även här kan det finnas med läkemedel som är utsatta, dosändrade eller har expedierats med andra namn vid utbytet på apoteket. En framtida målbild är istället att all information hämtas från en ordinationsdatabas, där enbart aktuella ordinationer finns med. Läkaren ordinerar sätter in sätter ut ändrar dosering - anger förmån eller ej, med mera. Apoteken hämtar information om vad som är ordinerat och expedierar antal och vara enligt gällande förmånsriktlinjer. Patienten själv kan gå in i databasen och se vad som gäller just nu. Även kommunala vårdformer, tandläkare och andra vårdgivare/förskrivare kan hämta information efter patientens medgivande. När ordinationsdatabasen blir verklighet kan vi inte säga i dag. En del lagändringar behövs, men förhoppningsvis är det inte alltför avlägset. CARINA WESTBERG Informationsapotekare carina.westberg@ltv.se Dagens bild! Framtidens målbild! Läkemedel som HÄMTATS UT men inte längre behöver vara aktuella Patientens bild Läkemedelsförtekningen Receptregistret? Lista Läkemedelslista/or i journal/er Patientens bild över ordinerade läkemedel gemensamt för patient, vårdgivare och apotek RECEPT som kan expedieras men läkemedlet kan vara utbytt, utsatt eller dosändrat Läkemedel som ORDINERATS från en journal kan vara utbytta, kan finnas andra journaler EN samlad lista för patient, vårdgivare (hälso- och sjukvård, kommunal omsorg) samt apotek. 3
TLV har granskat subventionen för smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel Från den 1 februari 2011 gäller besluten om ändrad subvention för vissa av läkemedlen i gruppen. I genomgången har man fastställt ett maxpris för dygnskostnaden för dessa läkemedel. Gränsen har satts vid 3 kr per dygn, flera läkemedelsproducenter har valt att sänka priset till denna nivå och kvarstår därmed i högkostnadsskyddet. Relifex (nabumeton) är en av de produkter som får sänkt pris. Arcoxia (etoricoxib) och Celebra (celecoxib) kvarstår i högkostnadsskyddet men subventionen begränsas till patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för magtarmbiverkningar (gastrointestinala biverkningar), till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Xefo och Xefo akut (lornoxikam) utesluts ur högkostnadsskyddet, förskrivningen i Västmanland har varit mycket blygsam. Anledningen att Xefo utesluts är bedömningen att det finns flera likvärdiga alternativ till ett lägre pris (under 3 kr per dygn). Geler och sprayer för utvärtes bruk som används i samband med muskel- och ledskador, exempelvis sportskador, kommer inte att ingå i högkostnadsskyddet eftersom tillståndet bedöms vara av låg svårighetsgrad. Under 2009 förskrevs dessa i Västmanland till en kostnad av 170 000 kr. Glukosamin och Hyaluronsyra har sedan tidigare uteslutits ur högkostnadsskyddet. Detta gäller sedan 15 maj respektive 15 juni. I Västmanland har dessa preparat förskrivits för 2,6 miljoner kronor (glukosamin) respektive 300 000 (hyaluronsyra) under 2009. Andra smärtstillande läkemedel som kvarstår i högkostnadsskyddet är paracetamol liksom acetylsalicylsyra och zikonotid (Prialt). Observera att ofta är de förpackningar som finns för receptfri försäljning ej förmånsberättigade. Kostnaden i Västmanland under 2009 för alla preparat i denna grupp uppgick till ca 11 miljoner kronor. TLV:s bedömning är att med dessa åtgärder kan kostnaderna minska med ca 25 %, vilket i Västmanland motsvaras av förmånskostnaderna för glukosamin. Kostnaden i Västmanland under 2009 för alla preparat i denna grupp uppgick till ca 11 miljoner kronor. TLV:s bedömning är att med dessa åtgärder kan kostnaderna minska med ca 25 % CARINA WESTBERG Informationsapotekare carina.westberg@ltv.se 4
Behandling av akut mediaotit Läkemedelsverket anordnade i samarbete med Strama ett expertmöte om akut mediaotit (AOM) den 21 22 april 2010. Syftet var att arbeta fram nya rekommendationer för behandling och uppföljning av akut inflammation i mellanörat. De nya rekommendationerna finns publicerade på Läkemedelsverkets hemsida. Sammanfattning av de nya terapirekommendationerna Barn i åldern ett till tolv år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger. Barn under ett år, ungdomar över tolv år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas. Barn under två år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med AOM och perforerad trumhinna oavsett ålder. Förstahandsval är penicillin V tre gånger dagligen i fem dagar. Barn med recidiverande AOM behandlas med penicillin V, alternativt amoxicillin i tio dagar vid säkerställd ny episod av AOM. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin i tio dagar. Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att eventuell hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas. Barn med rinnande rörotit behandlas i första hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B om är opåverkade för övrigt. Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status på andra örat behöver inte kontrolleras i efterförloppet. Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att eventuell hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas. Rekommendationer gällande antibiotikabehandling Barn Penicillin V 25 mg/kg x 3 i fem dagar Vuxna Penicillin V 1,6 g x 3 i fem dagar Vid säkerställd penicillinallergi Barn Erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 (alternativt 20 mg/kg x 2 )) i sju dagar. Vuxna och barn > 35 kg Erytromycin enterokapslar 250 mg x 4 (alternativt 500 mg x 2) i sju dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. JAN SMEDJEGÅRD Ordförande Strama Västmanland jan.smedjegard@ltv.se 5
2020? Kan vi behandla patienter med svåra infektioner om tio år? Problemet med resistenta bakterier ökar i både omvärlden och i Sverige. En europeisk undersökning bland intensivvårdsläkare i 24 länder 2009 visade att mer än hälften av de tillfrågade hade behandlat minst en patient med infektion orsakad av totalt eller nästan totalt resistenta bakterier under det senaste halvåret. En svensk enkätundersökning utskickad av Strama till de olika Strama-grupperna i landstingen visade att 18 av 19 svarande hade nödgats lägga in patienter med lindriga kliniska åkommor som blåskatarr för att ge intravenös antibiotika för att det saknats perorala alternativ. Samtliga 19 svarande uppgav att de haft patienter som krävt förlängd vårdtid på grund av avsaknad av perorala alternativ. Här i Västmanland har vi inte bara haft ett utbrott av Vancomycin resistenta enterokocker (VRE), utan ser också allt fler infektioner orsakade av resistenta bakterier, framför allt av Gramnegativa tarmbakterier. Nästan inga nya antibiotikaklasser har sett dagens ljus de senaste 40 åren, och läkemedelsindustrin har inga nya preparat i pipeline. Att forska fram nya preparat tar lång tid, ca tio år. Därför måste vi alla gemensamt anstränga oss för att förlänga livstiden på de preparat som finns idag. Förra året på den internationella antibiotikadagen 18 november lanserade Strama sitt mål på 250 recept per 1000 invånare inom öppenvården. Inför årets antibiotikadag har Europeiska smittskyddsenheten (ECDC) bestämt att fokus ska ligga på slutenvården. Därför har Strama och svensk Infektionsläkarförening skrivit ett manifest där vi pekar på tio viktiga punkter som kan leda till att vi använder antibiotika på ett mer rationellt sätt. Genom att ta ett brett grepp på frågan där vi listar punkter som ska leda till ett minskat behov av antibiotika, förbättra diagnostiken av infektioner, och framför allt leda till att antibiotika används mer ändamålsenligt, hoppas vi att Sverige ska kunna fortsätta att vara ett föregångsland inom rationell antibiotikaanvändning och fortsätta att ha ett med internationella mått gynnsamt resistensläge. JESPER ERICSSON Stramaläkare slutenvård jesper.ericsson@ltv.se 6
Lunchmöte om resistenta bakterier I samband med den Europeiska antibiotikadagen den 18 november anordnade Strama Västmanland och Läkemedelskommittén en informationslunch för att presentera Stramas 10-punktsprogram om antibiotikaanvändning i sjukhusvården. Målet är att antibiotika ska användas mer ändamålsenligt, så att Sverige kan fortsätta att vara ett föregångsland inom rationell antibiotikaanvändning. Programmets tre nyckelområden för att motverka resistens är: 1. Minska behovet av antibiotika 2. Förbättra diagnostiken 3. Använda antibiotika rationellt Läs hela 10-punktsprogrammet på Stramas hemsida Jesper Ericsson överläkare på infektionskliniken och Stramaläkare för slutenvården presenterade programmet för politiker och delar av landstingsledningen, samt företrädare för verksamheten. Även om Västmanland i många fall ligger bra till finns utrymme för förbättringar, och det är viktigt att våra Stramaläkare inom sluten- såväl som öppenvård kan fortsätta sitt uppsökande arbete för återkoppling till vården om lokal antibiotikaförbrukning och resistensläge. Mellansvenskt Läkemedelsforum 2011 Örebro 2-3 februari Ur innehållet Hjärtsvikt hos äldre, riskfaktorer/primärprevention, diabetes KOL, astma inkl barn Osteoporos Beroendesjukdomar, ADHD Nedre luftvägsinfektioner inkl influensa Dessutom kommer professor Edzard Ernst och talar om Vilken evidens finns för att komplementär medicin har effekt? Han är professor vid University of Exeter och en världsauktoritet inom området. Han är också medförfattare till boken Salvekvick och kvacksalveri och serverar en syrlig men uppfriskande medicin... Programblad och anmälningsblanketter är utskickade, länkar finns också på vår hemsida www.ltv.se/lk. Välkommen till Örebro 2-3 februari 7
Ordinerad Fysisk Aktivitet Bristen på fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor, tobaksbruk och bruk av alkohol är de största orsakerna till sjuklighet och död i dagens samhälle. Upp till 50% av alla kvinnor och 65% av alla män i Sverige har en ohälsosam levnadsvana. I Sverige beror 20 % av sjukdomsbördan på ohälsosamma levnadsvanor där fysisk inaktivitet är en stor del av orsaken. En stillasittande livsstil medför en kraftigt ökad risk för sjuklighet och förtida död. Det är sedan länge känt att individer i alla åldrar, både män och kvinnor, uppnår hälsovinster och förbättrad livskvalitet genom att öka sin fysiska aktivitet. Därav har samhället och hälso- och sjukvården en stor uppgift i att motivera patienter till att öka deras fysiska aktivitet. Fysisk aktivitet ingår numera som en viktig komponent för att behandla och förhindra olika sjukdomar. Socialstyrelsen har nyligen presenterat nationella riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder där fysisk aktivitet får en framträdande roll. Ett sätt att systematiskt främja fysisk aktivitet är att använda en skriftlig ordination på fysisk aktivitet. Denna arbetsform har blivit allt vanligare och flera studier har visat att följsamheten till denna skriftliga ordination är ungefär densamma som till ett läkemedelsrecept. Inom Landstinget Västmanland benämns detta som Ordinerad Fysisk Aktivitet (OFA). Vintern 2007 presenterade SBU en rapport med titeln Metoder för att främja fysisk aktivitet. Kortfattat kan man sammanfatta slutsatserna från rapporten med att rådgivning leder till att patienter ökar sin fysiska aktivitet med 12 50 % under minst 6 månader efter rådgivningstillfället. Om rådgivning kompletteras med t ex ordination på fysisk aktivitet (OFA) leder det till ytterligare 15 50 % ökning av aktivitetsnivån. Med anledning av det ökade evidensläget för fysisk aktivitet kommer Läkemedelskommittens expertgrupp för levnadsvanor under de närmaste två åren att koncentrera sig på fysisk aktivitet och påbörja utbildningsinsatser inom fysisk aktivitet till framför allt primärvården, AT-läkare och ST-läkare i allmänmedicin. MATTIAS DAMBERG Sammankallande Expertgrupp Levnadsvanor mattias.damberg@ptj.se Ett sätt att systematiskt främja fysisk aktivitet är att använda en skriftlig ordination Visste du att En svensk studie har visat att äldre (>65 år) som är fysiskt aktiva en gång i veckan har 40 % lägre dödlighet än inaktiva. Flera randomiserade studier har visat att regelbunden måttlig fysisk aktivitet (i kombination med kostomläggning) halverar risken för att insjukna i diabetes för individer med nedsatt glukostolerans. Effekten är till och med bättre än med antidiabetesläkemedlet metformin. Den grundläggande preventiva behandlingen av kardiovaskulär sjukdom är livsstilsförändring där fysisk aktivitet har visats minska insjuknande med cirka 30 %. Fysisk aktivitet efter hjärtinfarkt har visats minska uppkomst av ny infarkt samt mortalitet med 20 30 %. Vid perifer arteriell insufficiens har fysiska träningsprogram visats öka gångförmågan med 50 200 %. Medianökning av smärtfri gångsträcka var 82 meter och av maximal gångsträcka 113 meter. Fysisk aktivitet som del i så kallade rehabiliteringsprogram för patienter med KOL har visats medföra mindre trötthet och dyspné samt ökad livskvalitet. 8
Mjukgörande krämer Dermatologens syn på förskrivning av mjukgörande krämer Kostnaden för förskrivning av mjukgörande krämer är relativt hög, och bland dermatologer diskuteras vilka som bör få dessa förskrivet på recept med rabatt. Patienter med eksem och psoriasis är exempel på de som kan förväntas få sin hudsjukdom förvärrad om man inte använder mjukgörande krämer, därför bör de också få det förskrivet inom högkostnadsskyddet. Risken är annars att de kräver mer potent och dyrare behandling. Föreligger inte någon hudsjukdom utan enbart torr hud är det rimligt att patienten själv bekostar sina mjukgörande krämer. Skrivs recept i dessa fall ska de ej rabatteras. MARGARETHA MODÉN överläkare Hudkliniken Mjukgörande i Västmanland Förskrivningen av mjukgörande i Västmanland ligger i princip på samma nivå som riket i stort om man räknar på kostnad per 1000 invånare och dag. I Västmanland används lite mer av propylenglykolberedningar och lite mindre av karbamidberedningar än i riket. Landstingets kostnad för årets tio första månader är 3 miljoner kronor, en minskning på 3,5 % från samma period föregående år. 72 % av recepten kommer från familjeläkare, 12 % från hudkliniken och 16 % från övriga förskrivare. Antal recept på mjukgörande krämer fördelat på förskrivare 14 000 Övriga 12 000 Familjeläkare Hudkliniken 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 D02AE - Karbamidpreparat D02AX - Övriga hudskyddande och uppmjukande 9
SISTA SIDAN SISTA SIDAN SISTA SIDAN SISTA SIDAN sedan sist! Läkemedelsverket nya rekommendationer för läkemedelsbehandling av akut öroninflammation (se separat artikel) SBU -alert hemblodtrycksmätning Socialstyrelsen nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (preliminär) Socialstyrelsen nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (preliminär) TLV genomgång av smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel (se separat artikel) TLV Nexium enterotabletter ingår inte i högkostnadsskyddet från 15 januari SBU = Statens Beredning för medicinsk Utvärdering TLV = Tandvårds- och LäkemedelsförmånsVerket Läkemedelsriksdagen 2011 Temat för mötet är Säkerhet, kostnadseffektivitet och miljö - delar av den nationella läkemedelsstrategin. Det äger rum den 20 januari 2011 i Stockholm. Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Statens beredning för medicinsk utvärdering anordnar denna gemensamma dag - ett forum för diskussion och debatt med viktiga aktörer på läkemedelsområdet. Årets huvudtalare Joakim Larsson, Göteborgs universitet talar om Utsläpp från läkemedelsproduktion - vilka är riskerna och vem tar ansvar i ett globalt perspektiv? Mer information finns på Läkemedelsakademins hemsida. Redaktionen önskar alla läsare en God Jul och ett Gott Nytt År! PRODUKTION: M.A.O. FORM: BILD & FORM REDAKTIONSKOMMITTE: Lars Lööf, Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, Ing 4 Centrallasarettet, Västerås TELEFON: 021-17 56 97 E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se